ליקוריאה: סימנים, כיצד לטפל

בפרקטיקה הקלינית, ליקוריאה מאובחנת כאשר הנוזל השדרתי (liquor cerebrospinalis) מסיבה זו או אחרת חורג ממערכת הנוזל השדרתי, שם נוזל ביולוגי זה מסתובב ברציפות, ומספק הגנה למוח ולחוט השדרה, הזנה לרקמותיהם וסילוק תוצרים מטבוליים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בחולים בוגרים עם פגיעה מוחית טראומטית, שכיחות דליפת נוזל מוחי שדרתי מהאף היא 1.7-6.5% והיא שכיחה פי שלושה מדליפת נוזל מוחי שדרתי מהאוזן.

סטטיסטיקות קליניות מצביעות על שיעור גבוה יותר - עד 10% - של דליפת נוזל מוחי שדרתי פוסט-טראומטי בשברים בעצמות בסיס הגולגולת. יחד עם זאת, דליפת נוזל מוחי שדרתי מהאף מלווה לפחות 40 מקרים של שבר בעצמות גולגולת הפנים מתוך 100.

בממוצע, זית ספונטנית של נוזל מוחי שדרתי מהאף מהווה 3.5% מכלל מקרי זית של נוזל מוחי שדרתי.

בנוירוכירורגיה ואף אוזן גרון-אנדוכירורגיה, שכיחות פיסטולות בנוזל השדרה ודליפות נוזל שדרה לאחר ניתוח עולה על 50% ומהווה בעיה חמורה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל ליקוריאה

מומחים מקשרים את הגורמים העיקריים לדליפת נוזל מוחי שדרתי, כמו גם גורמי סיכון לדילול חלקי של נוזל מוחי שדרתי, עם שברים ופגיעות בעמוד השדרה, שבהם ניזוק הדורה מאטר של חוט השדרה ונקבעת דליפת נוזל מוחי שדרתי פוסט-טראומטית.

ישנה גם ליקוריאה בסיסית פוסט-טראומטית הקשורה לסיבוכים והשלכות של פגיעה מוחית טראומטית, בפרט, שברים בעצמות הקשת הגולגולתית (פרונטלית) או בבסיסה (עצמות אתמואיד, טמפורליות, ספנואיד, עורפיות).

בהתאם למיקום של דליפת נוזל מוחי שדרתי ב-TBI, ישנם סוגים כגון ליקווריאה מהאף, כלומר, ליקווריאה מהאף (רינוליקוריאה או ליקווריאה מהאף), ו-otoliquorhea - ליקווריאה מהאוזן או ליקווריאה שמיעתית.

לעיתים קרובות למדי, לדליפת נוזל מוחי שדרתי החוצה יש אטיולוגיה יאטרוגנית, כאשר דליפת נוזל מוחי שדרתי לאחר הניתוח מתרחשת עקב היווצרות פיסטולות של נוזל מוחי שדרתי (פיסטולות) במהלך התערבויות כירורגיות במוח, על כל אחד מהסינוסים הפראנזליים (במהלך הסרת ציסטות, פוליפים, גידולים), במהלך ניתוח אף וכו'.

בין הגורמים לדליפת נוזל שדרתי לאחר ניתוח אוזניים נמצאת התקנת שתלי שבלול אצל אנשים עם בעיות שמיעה. והתפתחות דליפת נוזל שדרתי בעמוד השדרה יכולה לסבך את ביצוע ניקור מותני אבחנתי וטיפולי (הקוד לדליפת נוזל שדרתי במהלך ניקור שדרתי הוא G97.0) או הרדמה אפידורלית - אם לא מקפידים על הטכניקה לביצוע מניפולציות אלו.

דליפת נוזל מוחי שדרתי (cisternae subarachnoidales) סימפטומטית נצפית עקב שיבוש שלמות החדרים המוחיים או ציסטרנות התת-עכבישיות (cisternae subarachnoidales) הנכנסים למערכת הנוזל השדרתי במהלך דלקת של המוח (אנצפליטיס) וקרומי המוח (דלקת קרום המוח). סוג זה של דליפת נוזל מוחי שדרתי מאפיין גם אנומליות מולדות בצורת בקעים במוח - מנינגוצלה, ומומים מולדים במבוך האוזן, וגידולים בחוט השדרה ובמוח (במיוחד בבלוטת יותרת המוח).

הסיבות לכך שליקוריאה ספונטנית - לא טראומטית מהאף עשויה להתרחש ולהפסיק מדי פעם עשויות להיות קשורות הן לעלייה אידיופטית בלחץ התוך גולגולתי והן לפגמים בעצמות הסינוס הספנואידי או הלבירינת האתמואידית, בפרט, עצם האתמואידית - במקרים של מיקום גבוה יחסית של הסינוס המקסילרי.

[ 9 ], [ 10 ]

גורמי סיכון

על פי נתוני מחקר, בנוסף להתערבות כירורגית נוירוכירורגית או אף אוזן גרון והמניפולציות המפורטות, גורמי סיכון עשויים לכלול גידולי מוח הגדלים תוך-גולגולתיים (עומק החלל הסאבארכנואידי) וציסטות מולדות מלאות בנוזל מוחי שדרתי.

כמו כן, נוכחות של הידרוצפלוס ואקרומגליה הקשורות להתפתחות אדנומה של בלוטת יותרת המוח; אנומליות אנטומיות שנקבעו גנטית במבני העצם של הגולגולת או קרומי המוח; תסמונת סלה ריקה, כמו גם קולגנוזיס תורשתית, המכונה תסמונת מרפן, ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות של נזלת ספונטנית של נוזל מוחי-שדרתי באף.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה

בשברים בעצמות או בניתוחים במוח ובחוט השדרה, הפתוגנזה של ליקוריאה נובעת מהעובדה שנזק לקליפה הקשה שלהם יכול להוביל להיווצרות פיסטולה או שק בקע באזור השבר (או כזה עם פגם בסגירת תפר כירורגי). בשני המקרים, מערכת הלקיריות מפסיקה להיות הרמטית.

דרך הפיסטולה, נוזל מוחי שדרתי דולף בחופשיות מהחלל הסאבארכנואידי של השדרה, וזוהי דליפת נוזל מוחי שדרתי שדרתי.

תחת השפעת לחץ תוך גולגולתי, הבקע מתנקב, ולאחר מכן נוזל השדרה זורם לחלל האפידורלי של תעלת השדרה או עוזב את החלל התת-עכבישי של המוח כשהוא מלא בנוזל שדרה (הנמצא מתחת לקרום העכבישי). משם, דרך קומיסורה האף של המוח, נוזל השדרה נכנס לסינוסים וזורם החוצה דרך מעברי האף, ובמקרה של נוזל שדרה אוריקולי - מתעלת השמיעה החיצונית.

בנוסף, מסיבות שונות, שלמות תעלות נוזל השדרה של הפיא מאטר במוח עלולה להיפגע, מה שמגביר את הסיכון לדליפה ספונטנית של נוזל שדרה מהאף.

התדירות הגבוהה יותר של דליפת נוזל מוחי שדרתי בשברים בעצמות בסיס הגולגולת מוסברת על ידי מיקום של ציסטרנות מלאות בנוזל מוחי שדרתי בחלל הסאבארכנואידי של אזור זה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים ליקוריאה

הסימנים הראשונים של דליפת אוזן הם שחרור של נוזל שקוף כמעט חסר צבע דרך אחד מעברי האף. הדליפה מתעצמת בדרך כלל אם הראש מוטה קדימה. עם דליפת אוזן קשבת, נוזל השדרה זורם בצורה אינטנסיבית יותר מתעלות האוזן כאשר הראש מוטה הצידה, והשמיעה באוזן זו עלולה לרדת.

גוון ורדרד של הנוזל השדרתי המופרש מעיד על נוכחות דם בו.

תסמינים של דליפת נוזל מוחי שדרתי מהאף יכולים להתבטא גם כשיעול לילי, המוסבר בזרימת נוזל מוחי שדרתי לדרכי הנשימה במצב שכיבה.

מכיוון שלחץ תוך גולגולתי עשוי לרדת, כאבי ראש אינם נכללים. וליקוראה עזה של השדרה מלווה בהתייבשות כללית של הגוף וביובש מוגבר של העור.

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה בליקוראה? כאשר נפח הליקוראה פוחת ואינו מפוצה, ספיגתו, לחץ התוך-גולגולתי ומילוי הדם בכלי הדם המוחיים פוחתים, דבר כרוכה באטרופיה של רקמות ופגיעה במבני המוח, המובילים להפרעות תפקודיות של מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית - עד להתפתחות מצב סופני.

בנוסף, סוגים שונים של ליקוריאה מאופיינים בהשלכות וסיבוכים הקשורים לתוספת זיהום. לפיכך, בהיעדר טיפול מתאים, ליקוריאה באף עלולה להוביל לדלקת קרום המוח, דלקת המוח, דלקת של חדרי המוח (ependymitis), הצטברות אוויר תוך גולגולתי (pneumocephalus), כמו גם דלקת של הסמפונות והקיבה (אם החולה בולע את הנוזל השדרתי הדולף).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון ליקוריאה

אבחון מקיף של ליקוריאה כולל ניתוח של דליפת נוזל מוחי שדרתי, וכן בדיקה לאיתור כתם השמן שנותר כאשר רקמה עם דגימת נוזל המופרשת מהאף או מהאוזן מתייבשת.

אבחון אינסטרומנטלי משמש באמצעות רינוסקופיה, אוטוסקופיה, רנטגן, CT ו- MRI של המוח (חוט השדרה).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון דיפרנציאלי

כדי לזהות נזלת אפשרית ( אלרגית או סרוזית), דלקת במבוך האוזן הפנימית, כמו גם גידולים במוח או בסינוסים פאראנזליים, מתבצעת אבחון דיפרנציאלי.

יַחַס ליקוריאה

טיפול שמרני בנזלת כתוצאה מנזלת מוחי-שדרתי – במסגרת בית חולים, עם מנוחת מיטה (עם ראש המיטה מורם במקרה של נזלת או אוטוליקווריאה) – כרוך בנטילת תרופות המסייעות בהפחתת לחץ תוך גולגולתי, ולשם כך נקבעים משתנים (אוסמוטיים או לולאליים), כמו גם נגזרות אצזולאמיד המאטות את ייצור הנוזל השדרתי – דיאקארב או דיומריד (0.25 גרם ליום).

בנוסף, נעשה שימוש בתרופות נוגדות בצקת ונוגדות דלקת מקבוצת הקורטיקוסטרואידים (פרנטרלית), אנטיביוטיקה מקבוצת הצפלוספורין (בהתאם למצב המטופל - פרנטרלית או דרך הפה), וכן תרופות משככות כאבים ונוגדות דלקת מקבוצת NSAID (בטבליות או תוך שרירית).

אם תרופות משתנות ודיאקארב אינן יעילות מספיק ולחץ הנוזל השדרתי עולה, נעשה שימוש בניקור שדרתי עם התקנת ניקוז מותני.

ייתכן שיידרש ניתוח במקרה של דליפת נוזל מוחי שדרתי - פוסט-טראומטי, לאחר ניתוח או ספונטני. והמשימות העיקריות של התערבות כירורגית (אנדוסקופית דרך האף או דרך הגולגולת) הן להסיר את הציסטה, לתקן את הפגם או לסגור את הפיסטולה של נוזל מוחי שדרתי כדי לעצור את דליפת הנוזל ולשקם את המצב ההרמטי של הגולגולת.

מְנִיעָה

אין אמצעים ספציפיים למניעת דליפת נוזל מוחי שדרתי בחולים, וההמלצות הרפואיות נוגעות לטיפול נוירוכירורגי בפגיעות גולגולתיות ולטכניקות לביצוע ניתוחים בעמוד השדרה, במוח, בסינוסים פאראנזליים, ופרוצדורות כגון ניקור שדרה.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

תַחֲזִית

עם כל ההשלכות השליליות של דליפת נוזל מוחי שדרתי והסיבוכים האפשריים של פתולוגיה זו, קשה לחזות את תוצאותיה. עם זאת, טיפול בדליפת נוזל מוחי שדרתי הנגרמת על ידי טראומטיקה ראשונית בינונית מצליח בשני שלישים מהמקרים ומוגבל לטיפול תרופתי.