דלקת של האוזן הפנימית (Labyrinthitis).

מבוך (דלקת אוזניים תיכונה, דלקת באוזן הפנימית) היא מחלה דלקתית של האוזן הפנימית המתרחשת כתוצאה מחדירת מיקרואורגניזמים פתוגניים או רעלנים שלהם ומתבטאת בתפקוד לקוי משולב של הקולטנים ההיקפיים של מנתחי שיווי המשקל והשמיעה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי סטטיסטיקות מסכמות, עד סוף שנות ה-50, דלקת הלבירינת האוטוגנית היוותה 1.4-5.4% מכלל מקרי דלקת האוזן התיכונה המוגלתית. בהתחשב בכך שמספר המקרים הגדול ביותר של דלקת הלבירינת קשור לדלקת באוזן התיכונה, מניעה היא אבחון בזמן וטיפול יעיל בדלקת האוזן התיכונה, הפוגעת בעיקר בילדים. דלקת האוזן התיכונה בחניכיים היא תוצאה של מעבר התהליך הדלקתי מהאף והלוע דרך צינור השמיעה לחלל האוזן התיכונה. לפיכך, חיטוי קפדני של האף, האף והלוע הוא אמצעי מניעה בין דלקת האוזן התיכונה והסיבוכים האוטוגניים שלהם.

גורם ל דלקת הלבירינת

דלקת של הלבירינת יכולה להיגרם על ידי מגוון וירוסים, חיידקים ורעלים שלהם, טראומה. מקור הזיהום הוא לרוב מרכז דלקת בחללי האוזן התיכונה או בגולגולת הממוקמים בסמיכות למבוך (דלקת אוזניים תיכונה חריפה וכרונית, דלקת מסטואידיטיס, כולסטאטומה, פטרוסיטיס). בדלקת מוגלתית של האוזן התיכונה, הזיהום חודר למבוך.

התפקיד הדומיננטי שייך לחיידקים - סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס, שחפת מיקובקטריום. הגורם לדלקת קרום המוח הוא מנינגוקוקוס, פנאומוקוקוס, שחפת מיקובקטריום, טרפונמה חיוורת, וירוסי שפעת וחזרת.

פתוגנזה

גורמים שונים חשובים להתפתחות דלקת הלבירינת: תגובתיות כללית ומקומית של האורגניזם, אופי ומידת הארסיות של הפתוגן, מאפייני ביטוי התהליך הדלקתי באוזן התיכונה ובחלל הגולגולת, דרכי חדירת הזיהום לאוזן הפנימית. נבדלים הסוגים הבאים של חדירת זיהום לאוזן הפנימית: טימפנוגני (מחלל האוזן התיכונה דרך חלונות הלבירינת, פיסטולה), מנינגוגני (מהחלל התת-עכבישי של המוח), המטוגני (דרך כלי הדם והמסלולים הלימפוגניים בחולים עם מחלות זיהומיות כלליות של אטיולוגיה ויראלית).

המעבר של התהליך הדלקתי מהאוזן התיכונה אפשרי בכל חלק מדופן המבוך, אך בדרך כלל מתרחש דרך התצורות הקרומיות של חלונות המבוך והתעלה החצי-מעגלית הצידית. בדלקת מוגלתית חריפה של האוזן התיכונה ובמזוטימפאניטיס מוגלתית כרונית, התהליך הדלקתי מתפשט דרך החלונות מבלי לפגוע בשלמותם או על ידי פריצה, מה שמוביל להתפתחות של דלקת מבוך סרוטית מפושטת חריפה או מוגלתית. בדלקת מוגלתית כרונית, התפשטות הדלקת מתרחשת באמצעות הרס דופן המבוך העצם על ידי תהליך פתולוגי, לעתים קרובות בשילוב עם פריצה של התצורות הקרומיות של החלונות; הזיהום יכול לעבור לאורך "הנתיבים המחודשים" (כלי דם, אטמים).

בפתוגנזה של דלקת הלבירינת כתוצאה מטראומה, חשובים הדברים הבאים: הפרה של שלמות העצם והמבוך הקרום, מידת הבצקת, דימום בחלל הפרי- ואנדולימפטי. אם, בנוסף לדלקת הלבירינת, יש הפרעה במחזור הדם באחד הענפים הסופיים של עורק השמיעה הפנימי (דחיסה, קיפאון דם), אז מתפתחת דלקת לבירינת נמקית. דחיסה של עורקים בקוטר קטן כמו עורק השמיעה הפנימי מקלה על ידי בצקת אנדולימפטית, המתבטאת לרוב בדלקת סרוזית. דלקת לבירינת מוגבלת נצפית רק באפיטימפאניט מוגלתי כרוני עם עששת וכולסטאטומה. באפיטימפאניט מוגלתי כרוני, הרס דופן מבוך העצם מתרחש תחת השפעת תהליך דלקתי או כולסטאטומה, אשר, על ידי לחץ, תורם ליצירת פיסטולה של המבוך.

לרוב, הפיסטולה ממוקמת באזור התעלה החצי-מעגלית הצידית, אך היא יכולה להיווצר באזור בסיס האוזן, הצוק ותעלות חצי-מעגליות אחרות. במהלך תקופת החמרה של הדלקת, מופיעה תרבית באוזן התיכונה, שבגללה דלקת מבוך מוגבלת הופכת למפושטת. בעגבת, כל נתיב מעבר של תהליך דלקתי ספציפי לתוך המבוך אפשרי, כולל המטוגני.

מחלל הגולגולת בצד קרומי המוח, הזיהום חודר לאוזן הפנימית דרך אמת השבלול ותעלת השמיעה הפנימית.

בפתוגנזה של דלקת הלבירינת שהתפתחה כתוצאה מטראומה, חשובים הדברים הבאים: שיבוש שלמות המבוך הקרום והגרמי, זעזוע מוח ודימום בחללים הפריאולימפטיים והאנדולימפטיים.

שינויים מורפולוגיים באוזן הפנימית בדלקת סרוטית, מוגלתית ונמקית שונים.

דלקת הלבירינת הסרוסית מאופיינת בבצקת אנדולימפתית, נפיחות, וואקואליזציה והתפוררות הנוירואפיתל. דלקת לבירינת מוגלתית מאופיינת בהצטברות של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים וחיידקים בחלל הפרילימפתי על רקע כלי דם מורחבים. לאחר מכן, שינויים אלה מתרחשים בחלל האנדולימפתי, הבצקת מתקדמת ונמק של דפנות הקרומים ומאוחר יותר של העצם של המבוך. עם תוצאה חיובית, פיברוזיס ויצירת רקמה סיבית חדשה אפשריים, מה שמוביל להרס כל האלמנטים הרפקטוריים והעצביים. דלקת לבירינת נמקית מאופיינת באזורים מתחלפים של דלקת מוגלתית ונמק של רקמות רכות וקפסולת הלבירינת. התהליך הדלקתי יכול להשפיע על המבוך כולו או להיות מוגבל לאחד מחלקיו. התהליך מסתיים בטרשת מבוך.

במקרה של זיהום ספציפי, לדלקת הלבירינת יש כמה מאפיינים מורפולוגיים. לפיכך, שינויים בדלקת הלבירינת השחפת מתבטאים בשתי צורות: פרוליפרטיביות ותפליטות-נמקיות. נזק לאוזן הפנימית בעגבת מתבטא כדלקת מנינגונאורולבירינת, עם דלקת אוסטים של העצם הטמפורלית הכוללת את המבוך הקרום. התמונה המורפולוגית מאופיינת בבצקת, ניוון גובר של המבוך הקרום, אזורים של התפשטות רקמה סיבית, יחד עם ספיגת עצם.

[ 5 ]

תסמינים דלקת הלבירינת

במקרים אופייניים, דלקת לבירינת חריפה מתבטאת כהתקף מבוך של סחרחורת פתאומית קשה בשילוב עם בחילות והקאות, הפרעה באיזון אופטי ודינמי, רעש באוזן ואובדן שמיעה. הסחרחורת היא מערכתית, בולטת מאוד; המטופל אינו יכול להרים את ראשו או לסובב אותו הצידה; התנועה הקלה ביותר מגבירה את הבחילה וגורמת להקאות, הזעה מרובה ושינויים בצבע עור הפנים. עם דלקת לבירינת סרוזית, התסמינים נמשכים 2-3 שבועות, ובהדרגה מאבדים מחומרתם ונעלמים. עם דלקת לבירינת מוגלתית, לאחר שהדלקת החריפה שוככת, המחלה יכולה להפוך לממושכת.

לעיתים דלקת הלבירינת מתפתחת כמחלה כרונית ראשונית ומאופיינת בתסמינים תקופתיים ברורים או פחות בולטים של הפרעות מבוך, דבר המסבך אבחון מדויק בזמן. כיום, במקרים כאלה, כדאי לערוך מחקר של העצם הטמפורלית באמצעות שיטות הדמיה נוירולוגית ברזולוציה גבוהה.

תסמיני שבלול - רעש ואובדן שמיעה עד חירשות - נצפים הן בדלקת סרוטית מפושטת והן בדלקת מוגלתית. חירשות מתמשכת מצביעה לעתים קרובות יותר על דלקת מוגלתית במבוך.

זיהום מנינגוקוקלי משפיע בדרך כלל על שני המבוכים, מלווה בהפרעות קלות של שיווי המשקל ההיקפיים; הפרעת שיווי המשקל שכיחה יותר. אובדן דו-צדדי מוחלט בו-זמני של עירור שיווי המשקל מלווה לעיתים קרובות בירידה חדה בתפקוד השמיעה.

דלקת הלבירינת השחפתית מאופיינת במהלך סמוי כרוני ובתפקוד לקוי מתקדם של המבוך.

התמונה הקלינית של דלקת הלבירינת העגבתית מגוונת. מקרים אופייניים מאופיינים באירועים משתנים של אובדן שמיעה וסחרחורת. בעגבת נרכשת, מבחינות בין שלוש צורות של דלקת הלבירינת:

• אפופלקטיפורם - אובדן פתאומי ובלתי הפיך משולב או מבודד של תפקודי הלבירינת באחת האוזניים או בשתיהן. לעיתים קרובות יש נזק בו זמנית לעצב הפנים (תהליך בזווית הפונטינה-צרבלרית). מתרחש בכל שלבי העגבת, אך לרוב בשנייה.
• צורה חריפה (בעגבת) - רעש לסירוגין באוזניים וסחרחורת - עלייה חדה עד סוף השבוע השני-שלישי, דיכוי חד של תפקודי הלבירינת מתרחש במהירות. נצפה בשלבים השני והשלישי של העגבת.
• צורה כרונית - טינטון, אובדן שמיעה הדרגתי ורגישות שיווי משקל שאינה מורגשת על ידי המטופל, אשר ניתן לאבחן רק בבדיקה נוספת של המטופל. נצפה בשלב השני של המחלה.

[ 6 ], [ 7 ]

טפסים

דלקת הלבירינת מובחנת.

• לפי הגורם האטיולוגי - ספציפי ולא ספציפי.
• לפי הפתוגנזה - טימפנוגני, מנינגוגני, המטוגני וטראומטי.
  • דלקת הלבירינת התימפנוגנית נגרמת מחדירת הגורם המדבק לאוזן הפנימית מחלל האוזן התיכונה דרך חלונות הלבירינת.
  • דלקת הלבירינת המנינגוגנית מתפתחת עם דלקת קרום המוח עקב חדירת חומרים זיהומיים מהחלל הסאבארכנואידי דרך אמת השבלול או תעלת השמיעה הפנימית.
  • דלקת הלבירינת המטוגנית נגרמת על ידי חדירת גורמים זיהומיים לאוזן הפנימית עם זרם הדם: היא מתרחשת בתדירות גבוהה יותר במחלות זיהומיות ויראליות.
  • דלקת הלבירינת הטראומטית נגרמת על ידי טראומה (לדוגמה, שבר בבסיס הגולגולת, פצע ירי).
• מטבעו של התהליך הדלקתי - סרוזי, מוגלתי ונמק.
  • דלקת הלבירינת הסרוסית מאופיינת בעלייה בכמות הפרילימפה, נפיחות באנדוסטאום של המבוך, הופעת פיברין ואלמנטים נוצרים של הדם באנדו ובפרילימפה.
  • דלקת מבוך מוגלתית נגרמת על ידי פתוגנים של זיהום מוגלתי ומאופיינת בחדירת לויקוציטים לפרי- ואנדולימפה, ויצירת גרנולציות.
  • דלקת נמקית של הלבירינת מאופיינת בנוכחות אזורים של נמק של רקמות רכות ומבוך העצם, בדרך כלל לסירוגין עם מוקדי דלקת מוגלתית.
• על פי המהלך הקליני - אקוטי וכרוני (גלוי וסמוי).
  • דלקת הלבירינת היא דלקת לבירינת סרוטית או מוגלתית חריפה, המתבטאת בתסמינים פתאומיים של תפקוד לקוי של האוזן הפנימית (סחרחורת עם בחילות והקאות, הפרעה באיזון סטטי ודינמי של הגוף, רעש באוזן, אובדן שמיעה); עם דלקת לבירינת סרוטית, התסמינים נעלמים בהדרגה לאחר 2-2 שבועות, עם דלקת לבירינת מוגלתית, המחלה יכולה להפוך לכרונית.
  • דלקת לבירינת כרונית, המאופיינת בהתפתחות הדרגתית של תפקוד לקוי של האוזן הפנימית (סחרחורת עם בחילות והקאות, טינטון, הפרעה באיזון סטטי ודינמי של הגוף, אובדן שמיעה), נוכחות של תסמין פיסטולה, רפלקסים וסטיבולו-ווגטיביים ספונטניים, וסטיבולוסנסוריים ווסטיבולוסומטיים.
• לפי שכיחות - מוגבל ומפוזר (כללי).
  • דלקת הלבירינת המוגבלת היא נגע של שטח מוגבל של דופן המבוך הגרמי; היא נצפית בדלקת אוזניים כרונית ונגרמת על ידי דלקת אוסטאיטיס גרנולטורית או לחץ של כולסטאטומה.
  • דלקת מבוך מפושטת היא דלקת מבוך מוגלתית או סרוטית שהתפשטה לכל חלקי המבוך הגרמי והקרומי.
• דלקת הלבירינת הנגיפית מתפתחת לרוב על רקע הרפס זוסטר אוטיקוס, החל מכאבים באוזן ומאחורי האוזן, פריחה שלפוחיתית בתעלת השמיעה החיצונית. השילוב של הפרעות שמיעה ושיווי משקל מלווה לעיתים קרובות בשיתוק עצבי הפנים. הזיהום הנגיפי מתפשט לעצב שיווי המשקל, לתעלה החצי-מעגלית האחורית ולשקקולוס.

אבחון דלקת הלבירינת

הבסיס לאבחון בזמן של דלקת הלבירינת הוא אנמנזה אמינה שנאספה בקפידה.

דלקת הלבירינת התוף היא הנפוצה ביותר. כדי לאבחן אותה, יש צורך לבצע אוטוסקופיה, וסטיבולומטריה ואודיומטריה, רדיוגרפיה או CT של העצמות הרקה. אם מתגלה דלקת אוזניים חריפה או כרונית אצל המטופל, נבדק תסמין הפיסטולה.

הסימן הפתוגנומוני של דלקת מבוך מוגבלת עם פיסטולה, אך על רקע תפקוד שמור של הנוירואפיתל של האוזן הפנימית, הוא תסמין הפיסטולה, כלומר, הופעת סחרחורת וניסטגמוס לכיוון האוזן החולה כאשר אוויר נדחס בתעלת השמיעה החיצונית.

הסימנים האבחוניים העיקריים של דלקת הלבירינת הם תגובות וסטיבולריות ספונטניות המתרחשות בהתאם לסוג ההיקפי. הערכה נכונה של ניסטגמוס ספונטני בשילוב עם רפלקס וסטיבולוספינלי המתרחש בהרמוניה היא בעלת חשיבות אבחנתית מכרעת. כיוון ועוצמת הניסטגמוס משתנים בהתאם לחומרת התהליך הדלקתי ולשלב המחלה.

בשלבים הראשוניים של דלקת הלבירינת הסרוזית והמוגלתית כאחד, ניסטגמוס ספונטני מופנה לכיוון המבוך הפגוע ויש לו דרגות ביטוי I, II, III. ניסטגמוס זה משולב עם סטייה של הזרועות והגוף לכיוון הרכיב האיטי, נצפה במשך מספר שעות, לפעמים ימים, ומשנה בהדרגה את כיוונו לכיוון ההפוך (לכיוון המבוך הבריא). הופעת ניסטגמוס ספונטני בכיוון ההפוך היא תוצאה של התפתחות מנגנוני פיצוי בחלקים המרכזיים של המנתח הווסטיבולרי, שמטרתם להשוות את המצב התפקודי של שני המבוכים. סוג זה של ניסטגמוס נצפה ומתגלה לעיתים רחוקות, מכיוון שהוא נמשך זמן קצר.

לעיתים קרובות, ניסטגמוס ספונטני, שאינו קיים במהלך הערכה חזותית, נרשם באמצעות אלקטרוניסטגמוגרפיה. לאחר 2-3 שבועות, הניסטגמוס הספונטני נעלם. תגובות וסטיבולריות ניסיוניות במהלך תקופה זו של דלקת הלבירינת הן התווית נגד ואינן מתאימות, מכיוון שהן עלולות לגרום לסחרחורת מוגברת ואינן מסייעות באבחון. עם זאת, בדיקות וסטיבולריות ניסיוניות לאחר מכן מאפשרות לנו לזהות אסימטריה של ניסטגמוס לאורך המבוך, את שלב הדיכוי, ולהעריך את התפתחותן של תגובות פיצוי וסטיבולריות מרכזיות. בתחילה, ירידה בעירור וסטיבולרי בצד המבוך הפגוע מלווה בהיפר-רפלקסיה בצד המבוך הבריא, ובתקופה החוזרת של המחלה, וסטיבולומטריה מגלה היפר-רפלקסיה סימטרית והיעדר ניסטגמוס ספונטני. בנוסף לניסטגמוס הספונטני, מתגלים גם תסמינים נוספים של המבוך - הפרעה בהליכה וסטייה של הראש והגוף לצד הבריא. חשוב לדעת כי סיבוב הראש לצדדים אצל חולה עם דלקת הלבירינת מלווה בשינוי בכיוון הניסטגמוס הספונטני, מה שמוביל לשינוי בכיוון סטיית פלג הגוף העליון של החולה. בפתולוגיה מוחית, החולה תמיד סוטה לכיוון הנגע.

בבדיקת שמיעה בחולים עם דלקת הלבירינת, צוין אובדן שמיעה מסוג מעורב, לרוב עם דומיננטיות של אובדן שמיעה חושי-עצבי.

בעגבת מולדת, מהלך המחלה והתסמינים תלויים בחומרת הזיהום ובשינויים ספציפיים בגוף. המחלה מתחילה בילדות ומתבטאת בתסמינים של תפקוד לקוי של האוזן הפנימית. בעגבת מולדת מאוחרת, תסמין פיסטולה לא טיפוסי מתגלה לעיתים קרובות בנוכחות עור התוף שלם ובהיעדר פיסטולה בתעלה החצי-מעגלית הצידית. שלא כמו תסמין פיסטולה טיפוסי, ניסטגמוס עם דחיסה בתעלת השמיעה החיצונית מופנה לצד הבריא, ועם דקומפרסיה - לכיוון האוזן המגורה.

הייחודיות של מהלך דלקת הלבירינת הטראומטית היא אופי וחומרת הפגיעה עצמה.

סְרִיקָה

לא בוצע.

[ 8 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בהתאם לאטיולוגיה של המחלה, במקרים מסוימים נדרשת התייעצות עם נוירולוג, נוירוכירורג או דרמטו-ונרולוג.

אבחון דיפרנציאלי

בדלקת לבירינת התוף והטראומטית, זיהום מוגלתי יכול לחדור לחלל הגולגולת ולגרום לסיבוכים תוך גולגולתיים - דלקת קרום המוח ומורסה. אבחון סיבוכים תוך גולגולתיים יכול להיות קשה. הידרדרות במצב הכללי, חום, כאב ראש, סחרחורת מוגברת ותסמינים של המוח הקטן אופייניים. לזיהוי סיבוכים, יש צורך ב-CT של המוח ובפנייה לנוירולוג ונוירו-אופתלמולוג.

לכן, כדי לזהות דלקת של הלבירינת יש צורך:

• לקבוע את עובדת מחלת האוזן הפנימית (אנמנזה);
• כדי לוודא שהמחלה היא מדבקת באופייה;
• להבהיר את הגורם האתנולוגי;
• לקבוע את שכיחות התהליך במבוך.

האבחון אינו קשה אם ישנן הפרעות ויטיבולו-שמיעתיות אופייניות הנגרמות על ידי הזיהום. נלקחים בחשבון נתונים אנמנסטיים, תוצאות אוטוסקופיה, בדיקות שמיעה ווסטיבולומטריה ותוצאות חיוביות של בדיקת פיסטולה. חשיבות משמעותית כיום אינה רנטגן של העצמות הרקה, כפי שהיה בעבר, אלא CT ו-MRI של המוח והאוזן הפנימית. MRI ו-CT ברזולוציה גבוהה עם הדמיה של מבני האוזן הפנימית הפכו לשיטות האבחון החשובות ביותר לבדיקת פתולוגיות של האוזן הפנימית, כולל דלקת של הלבירינת שמקורה דלקתי.

אודיומטריה ווסטיבולומטריה מסייעות בזיהוי האופי ההיקפי של הפרעות שמיעה ושיווי משקל. אופייני שבמקרה של פתולוגיה של האוזן הפנימית שאינה מוגלתית, חירשות היא נדירה (אוטם של האוזן הפנימית). הערכה מקיפה של תוצאות כל שיטות הבדיקה של המטופל תורמת לאבחון מוצלח של דלקת הלבירינת. יש לבצע אבחון מבדל גם עם פכימנינגיטיס אוטוגנית מוגבלת (ארכנואידיטיס) של גומת הגולגולת האחורית וזווית הצרבלופונטינה, פקקת חריפה של עורק השמיעה. ארכנואידיטיס אוטוגנית מאופיינת בתסמינים אוטונוירולוגיים החושפים נגע משולב של שורש עצבי הגולגולת VIII, V ו-VII. פקקת חריפה של עורק השמיעה הפנימי מאופיינת בתסמינים חריפים של אובדן תפקוד קולטנים שמיעתיים ושיווי משקל על רקע פתולוגיה של כלי דם (יתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים).

יַחַס דלקת הלבירינת

הטיפול מתבצע בבית חולים, תוך התחשבות באטיולוגיה ובפתוגנזה של המחלה,

טיפול תרופתי בדלקת הלבירינת

טיפול שמרני כולל שימוש באנטיביוטיקה תוך התחשבות ברגישות לפתוגן ובחדירתם דרך מחסום ההמטולבירינטין. חולים עם דלקת הלבירינת מקבלים תרופות בעלות השפעה אנטי דלקתית, היפו-סנסיטיזציה, המנרמלת תהליכים מטבוליים באוזן הפנימית ובמוח. במהלך התקף הלבירינת - תרופות וסטיבולוליטיקה המשפרות את אספקת הדם לאוזן הפנימית.

טיפול כירורגי של דלקת הלבירינת

טיפול כירורגי בדלקת הלבירינת אוטוגנית כרוך בהסרה חובה של המוקד המוגלתי מחללי האוזן התיכונה ובתיקון זהיר של דופן הצוק. ניתוח אוזן סניטרי מבוצע עבור כל צורה של דלקת הלבירינת. התערבויות כירורגיות במבוך מסומנות עבור דלקת לבירינת מוגלתית וקיבוע מבוך. לבירינתוטומיה מוגבלת לניקוז המוקד המוגלתי באוזן הפנימית על ידי פתיחתו והוצאת התוכן הפתולוגי. כריתת מסטואיד עבור דלקת לבירינת חריפה ולא מסובכת מבוצעת רק במקרים בהם תהליך המסטואיד מעורב בתהליך. סיבוכים תוך-גולגולתיים של לבירינת דורשים כריתת לבירינת: כל המבוך מוסר, הדורה מאטר של גומת הגולגולת האחורית נחשפת, ונוצר ניקוז טוב של חלל הגולגולת.

מְנִיעָה

תברואה של מוקדי זיהום בחלל האוזן התיכונה.

תַחֲזִית

תקופות משוערות של אי כושר עבודה נעות בין 3 שבועות ל-3 חודשים. התקופות נקבעות על ידי שיקום איטי של תפקוד שיווי המשקל.