יתר לחץ דם ורידי בכליות

יתר לחץ דם ורידי בכליות הוא עלייה בלחץ במערכת הוורידים הכלייתית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל יתר לחץ דם ורידי כלייתי

שכיחות יתר לחץ דם ורידי בכליות קשורה לאנומליות בכלי הדם הכלייתיים ולמצבים פתולוגיים אחרים המובילים לחסימת הזרימה הוורידית מהכליה.

הסיבה הנפוצה ביותר ליתר לחץ דם ורידי בכליות היא "פינצטה" אבי העורקים. מבין אנומליות כלי הדם הוורידיות גרידא, יתר לחץ דם ורידי בכליות נגרם לרוב על ידי וריד הכליה השמאלי הטבעתי (17% מהמקרים), וריד הכליה השמאלי הרטרואורטלי (3%). סיבות נדירות ביותר הן היעדר מולד של החלק הפריקוואלי של וריד הכליה והיצרות מולדת שלו. יתר לחץ דם ורידי בכליות מוביל לגודש בכליה, חלבון בשתן, מיקרו- או מקרו-המטוריה. דליות גם מצביעות על יתר לחץ דם ורידי בכליות. לפעמים, על רקע גודש בכליה, יש עלייה ביצירת רנין ומתרחש יתר לחץ דם עורקי בעל אופי נפרוגני.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתוגנזה

בהתבסס על תוצאות מחקרים פלבונומטריים ופלבוגרפיים כלייתיים שבוצעו בחולים עם לחץ דם עורקי תקין ויתר לחץ דם ממקור כלייתי ולא כלייתי, הוצעה התפיסה הבאה של מנגנוני יתר לחץ דם ורידי בכליות.

המודינמיקה ורידית בכליה נקבעת על ידי הזרימה העורקית לכליה ומצב הזרימה הוורידית היוצאת בכיוון מהכליה ללב. זרימה לקויה דרך וריד הכליה כתוצאה מהיצרות של לומן הגזע הוורידי או ענפו מובילה ליתר לחץ דם ורידי כלייתי. זהו מנגנון של לחץ ורידי מוגבר בכליה במצבי נפרופטוזיס, טרומבוז בווריד הכליה, דחיסה על ידי גזעי עורקים לא תקינים, רקמת צלקת וכו'.

כל חסימה בעלת אופי דינמי או אורגני המשבשת את הזרימה החוצה דרך הווריד הנבוב התחתון מעל מפגש ורידי הכליה (אי ספיקת לב, דחיסה של הווריד הנבוב התחתון על ידי אונות פיברוטיות של הכבד, חסימה קרומית או צלקת של הווריד הנבוב התחתון בגובה הכבד או הסרעפת, טרומבוז של הווריד הנבוב התחתון וכו') מובילה ליתר לחץ דם במערכת הווריד הנבוב התחתון ויכולה לגרום לגודש ורידי בשתי הכליות. צורה זו של יתר לחץ דם כלייתי נקבעת כולה על ידי תנאי הזרימה הוורידית החוצה מהכליה.

מנגנון שונה לחלוטין של העלאת לחץ ורידי בכליה אופייני ליתר לחץ דם עורקי סיסטמי. הוא מבוסס על המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של מיטת כלי הדם הכלייתיים. לחץ גבוה בעורק הכליה ביתר לחץ דם עורקי סיסטמי, טונוס מוגבר של המערכת הסימפתוטרדנרלית הגורם להתכווצות כלי דם בקליפת המוח, זרימת דם מדולרית מוגברת בכליה, הרבגוניות של שאנטינג עורקי-ורידי המבטיח קליטה של מסה גדולה של דם על ידי הרשת הוורידית בתנאים של אספקת דם עורקית מוגברת, הם המרכיבים העיקריים בפתוגנזה של לחץ ורידי מוגבר בשתי הכליות של חולים עם יתר לחץ דם עורקי שאינו כלייתי, כמו גם בכליה השלמה הנגדית בחולים עם יתר לחץ דם עורקי נפרוגני. כאשר חלק מהדם הכלייתי משוחרר על ידי קצר חשמלי לוורידים המקושתים או מעבר למסלול מחזור הדם הלא-גלומרולרי, נוצרת התנגדות הרבה פחותה לזרימת הדם מאשר במחזור דרך רשת כלי הדם הגלומרולרית. עבור הכליה, זהו מנגנון פיצוי-אדפטיבי המבטיח הגנה על הגלומרולי מפני הלחץ ההרסני של דם עורקי.

יתר לחץ דם ורידי כללי בחולים עם יתר לחץ דם עורקי סיסטמי, כגון יתר לחץ דם נפרוגני, משחק גם תפקיד מסוים בהגברת הלחץ הוורידי בכליות.

כפי שהראו מחקרים, לחץ הורידי בכליות של חולים עם יתר לחץ דם עורקי תלוי ברמת לחץ העורקים הסיסטמי בזמן בדיקת פלבוטונמטריה כלייתית. בשלב החולף של יתר לחץ דם עורקי, תנודות בלחץ העורקי תואמות ליתר לחץ דם ורידי כלייתי לסירוגין. צורה זו של יתר לחץ דם ורידי כלייתי היא משנית ליתר לחץ דם עורקי סיסטמי. זוהי תגובה פיצוי-אדפטיבית של מיטת כלי הדם הכלייתית לזרימת דם עורקית של האיבר תחת לחץ מוגבר. סוג זה של יתר לחץ דם מכונה "יתר לחץ דם ורידי כלייתי משני מגזע עורקי סיסטמי".

אם ביתר לחץ דם עורקי סיסטמי, הלחץ הוורידי בכליה עולה תחת פעולת מנגנוני שאנטינג פיזיולוגיים של זרימת הדם הכלייתית, אז בפיסטולות עורקיות-ורידיות מולדות או נרכשות, הגורמות לשינוי מבנה כלי הדם של הכליה, הלחץ במיטת הוורידים הכלייתית עולה עקב שאנטינג של זרימת הדם לאורך צינורות עורקיים-ורידיים פתולוגיים. דם ממיטת העורקים מוזרם למיטת הוורידים תחת לחץ חריג עבור ורידים. מתפתחת פיסטולה, המכונה יתר לחץ דם ורידי כלייתי - יתר לחץ דם ורידי כלייתי משני שמקורו עורקי מקומי.

התהליך הפתולוגי בכליה מוביל לשינויים מורכבים בהמודינמיקה התוך-איברית, מה שיוצר הפרעות משולבות במחזור הדם הוורידי בכליה. נוצרות צורות מעורבות של יתר לחץ דם ורידי בכליה, במנגנון שלהן משתתפים גם גורמים מקומיים וגם גורמים כלליים, הקיימים לפני המחלה או הנובעים בקשר אליה.

[ 12 ], [ 13 ]

תסמינים יתר לחץ דם ורידי כלייתי

תסמינים של יתר לחץ דם ורידי בכליות תלויים במצבים הנובעים כתוצאה ממחלה אורולוגית זו.

עם דליות, מטופלות מתלוננות על נפח, נפיחות של מחצית שק האשכים המתאים לצד הפגוע. תלונות על כאב מציק אפשריות. לעתים קרובות התלונה היחידה היא אי פוריות. אצל נשים עם דליות בשחלה, אי סדירות במחזור החודשי אפשריות.

המטוריה ביתר לחץ דם ורידי בכליות יכולה להיות בעוצמה ובאופי משתנים. לרוב, נצפית המטוריה ללא כאבים, המתרחשת ללא התגרות (במיוחד בנוכחות פיסטולה עורקית-ורידית) או במהלך מאמץ פיזי. המטוריה עזה יכולה להיות מלווה בהיווצרות קרישי דם בצורת תולעת. מעבר קרישי דם יכול לעורר כאבי בטן כלייתיים קלאסיים.

בפקקת ורידים חריפה בכליה, מופיע כאב בהקרנה של הכליה הפגועה והמטוריה.

בעת איסוף אנמנזה, יש לשים לב למספר מצבים בהם ניתן לחשוד ביתר לחץ דם ורידי בכליות ברמת סבירות גבוהה.

מצב טיפוסי הוא כאשר נער בריא לכאורה, אתלטי, הסובל מדליות, מתגלה עם פרוטאינוריה קלה של 600-800 מ"ג/ליטר (בדרך כלל לא יותר מ-1 גרם/יום) במהלך בדיקה רפואית או בדיקה אמבולטורית לפני טיפול כירורגי מתוכנן. מטופל כזה, למרות היעדר מוחלט של ביטויים קליניים אופייניים, מאובחן בדרך כלל עם "נפריטיס?" ומוצעת לו בדיקה באשפוז. פרוטאינוריה באשפוז מתגלה כפחותה משמעותית או נעדרת לחלוטין, מה שמאלץ את האבחנה להידחות. המצב המתואר מוסבר בקלות על ידי העובדה שפרוטאנוריה ביתר לחץ דם ורידי כלייתי קל קשורה באופן הדוק לפעילות גופנית, אשר מגבירה את זרימת הלימפה הכלייתית וגורמת לעלייה בלחץ במערכת הוורידים הכלייתית, וכתוצאה מכך נצפות פרוטאינוריה ולעיתים המטוריה. טיפול באשפוז בדרך כלל מאלץ נער פעיל לשכב יותר מאשר לזוז. דליות אצל חולים כאלה קיימת מילדות ומתקדמת לאט מאוד.

וריקוצלה המופיעה בבגרות, במיוחד בצד ימין, ומתקדמת במהירות, מחשידה מאוד ליתר לחץ דם ורידי בכליות עקב דחיסה של וריד הכליה על ידי גידול בכליות או רטרוצפק.

המטוריה חוזרת, לרוב ללא סיבה נראית לעין, אצל ילד בגיל הגן או אצל כל אדם שסבל לאחרונה מטראומה מותנית חמורה, מצביעת על פיסטולה עורקית-ורידית בכליות.

הופעת כאב בהקרנה של הכליה והמטוריה בחולה עם תסמונת נפרוטית חמורה, אריתרמיה או אי ספיקת דם לא מפוצה, בנוסף לסיבה הנפוצה ביותר - כאבי בטן כלייתיים - מחייבת שלילת טרומבוז בווריד הכלייתי. ההסתברות לטרומבוז בווריד הכלייתי עולה על רקע טרומבוז שכבר התפתח של ורידים ממיקום אחר. ראוי לשים לב לחלבון בשתן: חלבון בשתן משמעותי אינו אופייני לקוליק הכלייתי, אך טבעי בטרומבוז בווריד הכלייתי.

ניתן לקבוע בקלות את נוכחותה וחומרתה של וריקוצלה באמצעות מישוש.

חומרת ההמטוריה ונוכחות וצורת קרישי הדם בשתן מוערכים ויזואלית.

טפסים

יתר לחץ דם ורידי בכליות מחולק לארבע קבוצות בהתאם למאפייני הפתוגנזה.

• יתר לחץ דם ורידי בכליות הקשור לפגיעה בזרימת הדם דרך הווריד הכליתי עקב ירידה בלומן שלו במצבים הבאים:
  • אנומליות בהתפתחות כלי דם - "פינצטה" אבי העורקים (האנומליה הנפוצה ביותר), וריד כליה שמאלי טבעתי, וריד כליה שמאלי רטרואורטי, היעדר מולד של החלק הפריקוואלי של וריד הכליה, היצרות מולדת של וריד הכליה וכו';
  • דחיסה של וריד הכליה על ידי גידול, צלקות או המטומה מאורגנת;
  • נפרופטוזיס;
  • טרומבוז בווריד הכליה.
• יתר לחץ דם ורידי פיסטולרי כתוצאה מהיווצרות פיסטולות עורקיות-ורידיות במצבים הבאים:
• אנומליות התפתחותיות של כלי דם (הסיבה הנפוצה ביותר);
• גידולי כליות;
• פגיעות בכליות.
• ביתר לחץ דם עורקי שאינו כלייתי (דו-צדדי);
• ביתר לחץ דם עורקי כלייתי הנגרם מנזק חד-צדדי לכליה הנגדית.
• יתר לחץ דם ורידי משני של כלי דם ממוצא עורקי מערכתי:
• צורה מעורבת של יתר לחץ דם ורידי בכליות.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון יתר לחץ דם ורידי כלייתי

אבחון מעבדתי של יתר לחץ דם ורידי בכליות

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

ניתוח שתן כללי

פרוטאינוריה בין 300 ל-600 מ"ג/ליטר היא אופיינית, מספר קטן של צילינדרים עשוי להופיע. המטוריה יכולה להיות בכל דרגת חומרה - החל מאריתרוציטוריה קלה ועד דימום שופע.

האדום הציטים אינם עוברים דרך המסנן הגלומרולרי, ולכן הם מתוארים כלא משתנים. ביתר לחץ דם ורידי בכליות, הספיגה החוזרת נפגעת מעט.

קביעת חלבון בשתן היומי

אינפורמטיבי יותר להערכת הפרשת חלבון מאשר ניתוח שתן כללי. פרוטאינוריה אופיינית אינה עולה על 1000 מ"ג/יום, ועולה עם פעילות גופנית אינטנסיבית. בפקקת ורידים בכליות, פרוטאינוריה יכולה להיות בכל חומרה, כולל רמות נפרוטיות.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

מבחנים פרובוקטיביים

לאבחון יתר לחץ דם ורידי בכליות, קביעת פרוטאינוריה היא שיטת אבחון רגישה יותר מקביעת אריתרוציטוריה. זאת בשל העובדה שאחד המנגנונים העיקריים של פרוטאינוריה ביתר לחץ דם ורידי בכליות הוא עלייה בלחץ התוך-גלומרולרי, בעוד שנדרש פגם בכלי הדם כדי ליצור המטוריה בולטת. ברור שלא תהיה פרוטאינוריה אם יתר לחץ הדם הורידי הכלייתי מפצה לחלוטין בזמן הניתוח, למשל, על ידי פריקת דם לווריד האשך. זה מכתיב את הצורך בבדיקות פרובוקטיביות היוצרות תנאים.

לפירוק פיצוי של מחזור הדם הכלייתי.

• מבחן צעידה. בדיקת שתן כללית מבוצעת לפני ואחרי פעילות גופנית. הופעה או עלייה של חלבון בשתן או המטוריה מצביעים על יתר לחץ דם ורידי בכליות. הבדיקה קלה לביצוע, אך תוצאותיה קשות למדי לפירוש, מכיוון שברוב המקרים פעילות גופנית ניתנת באופן רשמי או לא ניתנת כלל, וסבילותה תלויה במידה רבה בכשירות הגוף.
• בדיקת דופמין מבוצעת במקרים שנויים במחלוקת. התרופה ניתנת כעירוי קבוע בקצב של 1.5 מק"ג/(ק"ג x דקות) למשך שעתיים. מינון כה קטן של דופמין אינו משנה את ההמודינמיקה הסיסטמית, אך מגביר את זרימת הדם הכלייתית ומגדיל את ה-SCF ב-10-15% (בדרך כלל). אם זרימת הדם דרך וריד הכליה נפגעת, זרימת דם מוגברת בכליה יכולה להוביל להופעה או עלייה של פרוטאינוריה או אפילו המטוריה. יש צורך בבדיקת קרישה בהקדם האפשרי כדי להעריך את מערכת קרישת הדם. ללא בדיקת קרישה, מתן נוגדי קרישה או תרופות המוסטטיות אינו רצוי ביותר.

אבחון אינסטרומנטלי של יתר לחץ דם ורידי בכליות

ציסטוסקופיה

המטוריה של אטיולוגיה לא ברורה היא אינדיקציה לציסטוסקופיה. שחרור שתן מוכתם בדם דרך אחד השופכנים מאפשר לקבוע את צד הנגע, וכן לשלול בבירור גלומרולונפריטיס.

[ 34 ]

בדיקת אולטרסאונד של הכליות באמצעות דופלרוגרפיה

מאפשר להעריך את מצב הכליות וכלי הדם העיקריים של הכליה. המחקר מומלץ במיוחד אם יש חשד לפקקת של כלי הדם הכלייתיים. לעיתים, דופלרוגרפיה יכולה לזהות פיסטולה עורקית-ורידית.

רנוגרפיה רדיואיזוטופית ונפרוסצינטיגרפיה דינמית

מחקרים אלה מבוצעים כדי להעריך את הסימטריה של נפרופתיה. יתר לחץ דם ורידי בכליות מאופיין בנזק אסימטרי, בעוד שבנפרופתיות חיסוניות הוא תמיד סימטרי.

וינוגרפיה כלייתית סלקטיבית

שיטת האבחון העיקרית המאפשרת לקבוע באופן מהימן את אופי והיקף הנזק לוורידים הכלייתיים.

פלבוטונומטריה

המחקר מתבצע במהלך אנגיוגרפיה. השיטה מאפשרת להעריך את המשמעות ההמודינמית של השינויים שזוהו.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

לכל אדם עם חשד ליתר לחץ דם ורידי בכליות מומלץ להתייעץ עם אורולוג (אם אינו זמין, מנתח כלי דם) ורדיולוג - מומחה לאנגיוגרפיה. אם לחולה יש פרוטאינוריה ואם יש צורך לשלול גלומרולונפריטיס, מומלץ להיבדק על נפרולוג.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין יתר לחץ דם ורידי בכליות לבין כל המחלות המופיעות באופן טבעי עם המטוריה ללא כאבים, אך ללא שיכרון גסה.

גלומרולונפריטיס כרונית (במיוחד מזנגיופרוליפרטיבית) עלולה להתרחש עם המטוריה מבודדת ללא כאבים. ההבדל המהותי בין כל הנפרופתיות החיסוניות הוא הסימטריה של נזק כלייתי. לעיתים נצפה קשר ברור בין התקפי נפריטיס לבין זיהום נגיפי נשימתי חריף, דלקת שקדים ומחלות חריפות דומות אחרות. עם זאת, לא המטוריה ולא פרוטאינוריה אינן מעוררות לעולם על ידי מאמץ פיזי. פרוטאינוריה גבוהה מאוד, המובילה לתסמונת נפרוטית, עלולה להפוך לגורם סיכון להתפתחות פקקת ורידים בכליות.

גידולים בכליות ובדרכי השתן. גידולים בכליות נצפים לעתים קרובות יותר אצל קשישים או, להיפך, בילדות המוקדמת. מאפיין הוא נוכחות של תצורה מוחשית בהקרנה של הכליה, המטוריה מוגברת בעת נקישה על האזור המותני בצד הנגע, תסמינים אפשריים של הרעלת סרטן - חולשה, ירידה במשקל, תיאבון מופחת או מעוות. אנמיה עקב הרעלת סרטן היא היפופלסטית (היפורגנרטיבית), בעוד שאנמיה פוסט-המורגית קלאסית מתרחשת עם רטיקולוציטוזה גבוהה, כלומר, היא היפר-רגנרטיבית. ברוב המקרים, ניתן לשלול גידול בכליה באמצעות אולטרסאונד. עם גידולים בדרכי השתן, זה קשה יותר - יש צורך בבדיקת רנטגן מלאה, CT, לפעמים אורתרוציסטוסקופ ואורטרופיאלוסקופיה עם ביופסיה של אזורים חשודים.

המטוריה משפחתית שפירה היא הפרעת כליות תורשתית שפירה נדירה ולא מתקדמת שאינה מגיבה לטיפול ספציפי. הבסיס לפתולוגיה הוא דילול מולד של קרומי הבסיס של הגלומרולוס. לעתים קרובות, לאחר בדיקות רבות, חולים כאלה עוברים אנגיוגרפיה, שאינה מגלה שינויים במיטת כלי הדם הכלייתית, או ביופסיה של כליה, שאינה מגלה שינויים דומים לדלקת כליות. כדי לאשר את האבחנה, יש צורך במיקרוסקופ אלקטרונים עם מדידת עובי קרום הבסיס של הגלומרולוס. מחקר זה מבוצע רק במרפאות הנפרולוגיה הגדולות ביותר.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

יַחַס יתר לחץ דם ורידי כלייתי

מטרות טיפול ביתר לחץ דם ורידי בכליות

מטרת הטיפול ביתר לחץ דם ורידי בכליות תלויה בביטוי המחלה - החל ממניעת אי פוריות בווריוצלה ועד להצלת חייו של חולה עם דימום פורני שופע.

אינדיקציות לאשפוז

אם יש חשד ליתר לחץ דם ורידי בכליות, ניתן לבצע את השלב הראשוני של הבדיקה באופן אמבולטורי. יש לאשפז את המטופל לצורך ביצוע בדיקה אנגיוגרפית ולאחר מכן טיפול כירורגי.

אשפוז חירום הכרחי לכל החולים עם דימום מזדמן והמטוריה מאטיולוגיה לא ידועה.

טיפול ללא תרופות ביתר לחץ דם ורידי בכליות

הגבלת פעילות גופנית נחוצה אם היא מעוררת המטוריה. במקרה של המטוריה חמורה, מומלץ לנוח במיטה קפדנית.

טיפול תרופתי ביתר לחץ דם ורידי בכליות

תפקיד הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם ורידי בכליות קטן. במקרה של דימום פורני, מומלץ טיפול המוסטטי. בדרך כלל, הטיפול מתחיל במתן תוך שרירי או תוך ורידי של אתמזילאט במינון של 250 מ"ג 3-4 פעמים ביום. אם הדימום לא נעצר, ניתן לרשום תרופות בעלות פעילות אנטי-פיברינוליטית - אפרוטינין (קונטריקל, גורדוקס), חומצה אמינומתילבנזואית (אמבן) וכו'. השימוש בתרופות אנטי-פיברינוליטיות מסוכן, במיוחד עם המטוריה עזה, בשל העובדה שאם הן לא מצליחות לעצור את הדימום במהירות, התרופה תעבור דרך פגם בכלי הדם יחד עם הדם - המטופל יפתח טמפונדה של אגן הכליה, חסימה של השופכן עם קרישי דם, ולפעמים אפילו טמפונדה של שלפוחית השתן.

במקרה של פקקת ורידים בכליות מאומתת, הגיוני למדי לרשום נוגדי קרישה ישירים - הפרין או הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך, למשל, אנוקספרין נתרן (קלקסאן) במינון יומי של 1-1.5 מ"ג/ק"ג.

ניהול נכון של המטופל לאחר ניתוח שחזור ורידים עקב יתר לחץ דם ורידי בכליות חשוב. על מנת למנוע טרומבוז אנאסטומוטי, נרשמים נוגדי קרישה ישירים מדי יום במינונים פרופילקטיים (למשל, נתרן אנוקספרין בווריד 20 מ"ג/יום תוך-עורי) ממועד הניתוח ועד לשחרור מבית החולים. לאחר השחרור, משתמשים בתרופות נוגדות טסיות למשך חודש או יותר - חומצה אצטילסליצילית במינון של 50-100 מ"ג/יום לאחר הארוחות.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

טיפול כירורגי ביתר לחץ דם ורידי בכליות

השיטה העיקרית לטיפול ביתר לחץ דם ורידי בכליות היא ניתוח.

מטרת הטיפול הכירורגי ביתר לחץ דם ורידי בכליות

בהתאם למצב הספציפי, ניתן לקבוע מטרות שונות - נורמליזציה של ההמודינמיקה הכלייתית ומניעת התקדמות נפרוסקלרוזיס בצד הפגוע, מניעה וטיפול בפוריות, עצירת דימום.

סוגי טיפול כירורגי ליתר לחץ דם ורידי בכליות

• ניתוחים שחזוריים שמטרתם יצירת אנסטומוזיס רנו-קבאלית מעקפת: אנסטומוזיס אשכים-איליאקית, אשכים-אספנית או אשכים-אפיגסטרית.
• כריתת כליה עבור פיסטולה עורקית-ורידית אחת.
• כריתת כליה עבור פיסטולות עורקיות-ורידיות מרובות ודימום זנותי עמיד לכל שאר הטיפולים.
• תרומבקטומיה עקב טרומבוז ורידי כליה וכישלון טיפול שמרני.

וריקוצלה היא סימן לאנומליה או מחלה של הווריד הנבוב התחתון או אחד מוורידי הכליה, לכן ניתוחים שאינם מבטיחים פריקת דם ורידי מהכליה אינם מוצדקים מבחינה פתוגנית. הם תורמים ליתר לחץ דם ורידי ויכולים לעורר הופעת דימום פורניקלי, הידרדרות בתפקוד הכליות וכו'. לכן, אם לחולה אובחן יתר לחץ דם ורידי כלייתי ודליות, ניתוח איבניסביץ' וחסימה אנדווסקולרית של וריד האשך באמצעות צילום רנטגן אינם מומלצים, מכיוון שזה הורס את האנסטומוזה הטבעית של הרנו-קבאל. כתוצאה מההתערבויות המפורטות, ההמודינמיקה הכלייתית מתפרקת בחדות. סיבוכים אפשריים. במקרה הטוב, מתפתחת הישנות של וריקוצלה, במקרה הגרוע, יתר לחץ דם ורידי ארוך טווח יכול להוביל לנפרוסקלרוזיס מתקדמת או המטוריה פורניקלית חוזרת.

ההתערבויות הכירורגיות הפיזיולוגיות ביותר עבור וריקוצלה הן אלו שמטרתן ליצור אנסטומוזות וסקולריות (אנסטומוזות אשך-כסל פרוקסימליות ואנסטומוזות אשך-ספניות), תוך שמירה על אנסטומוזה ורידית רנו-קבאלית ביתר לחץ דם כלייתי ורידי. הוצעו וריאציות שונות של אנסטומוזות וסקולריות בין הקצה הדיסטלי של וריד האשך לחלק הפרוקסימלי של הווריד העמוק המקיף את עצם הכסל (אנסטומוזה אשך-אפיגסטרית פרוקסימלית).

כדי לשפר את תוצאות ניתוחי כלי הדם, מוצע להשתמש בשיטה מיקרוכירורגית. באמצעות חתך עורי במקביל לרצועה המפשעה, בצעד אחורה ממנה 1.5-2 ס"מ כלפי מעלה, מבודד חבל הזרע. לאחר מכן מבודדים את החלק הפרוקסימלי של הווריד העמוק המקיף את הכסל ואת הווריד האפיגסטרי התחתון לאורך 2-3 ס"מ. נקבעים מיקום והתאמה של המסתמים בפתחי הווריד, כלי הדם מוצלבים במרחק 10-12 ס"מ דיסטלי ממיקום המסתמים. מוריד האשך ומחוברים אנסטומוזות בין החלק הדיסטלי שלו לחלק הפרוקסימלי של הווריד העמוק המקיף את הכסל, וכן בין החלקים הפרוקסימליים של וריד האשך לווריד האפיגסטרי התחתון. על הווריד להיות בקוטר מתאים ולהכיל התאמה של המסתמים. מתבצעת בדיקה יסודית וקשירה של ורידים נוספים שעשויים להיות הגורם לדליות. תיקון מיקרוכירורגי של זרימת הדם בווריוצלה מאפשר להפריד את הזרימה הוורידית הצדדית מהאשך ולהפחית את השפעת זרימת הדם הרטרוגרדית לאורך הגזע הראשי של וריד האשך.

ניהול נוסף

מומלץ לחולה שעבר ניתוח שחזור ורידים ליטול תרופות נוגדות טסיות במשך חודש לפחות לאחר השחרור מבית החולים (חומצה אצטילסליצילית במינון של 50-100 מ"ג/יום) על מנת למנוע טרומבוז אנאסטומוטי.

מְנִיעָה

בדיקות סקר אינן מתבצעות משום שאין שיטות אבחון זולות ולא פולשניות שיאפשרו להסיק מסקנה לגבי נוכחות או היעדר יתר לחץ דם ורידי בכליות באמינות מקובלת.

יתר לחץ דם ורידי בכליות נמנע על ידי פרופילקטיקה של טרומבוז בווריד הכליה. זה כולל טיפול הולם במחלות המסובכות באופן טבעי על ידי טרומבוז (תסמונת נפרוטית, תסמונת אנטי-פוספוליפיד, דה-קומפנסציה של אי ספיקת דם, אריתרמיה וכו').

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

תַחֲזִית

עם טיפול הולם ביתר לחץ דם ורידי בכליות, הפרוגנוזה חיובית. המחלה אינה נוטה להישנות. קיום ארוך טווח של יתר לחץ דם ורידי קל בכליות ללא טיפול מוביל להתקדמות איטית אך יציבה של נפרוסקלרוזיס בצד הפגוע. עם טיפול כירורגי הולם בפיסטולות עורקיות-ורידיות, הפרוגנוזה חיובית. אם טיפול כירורגי אינו אפשרי מבחינה טכנית (לדוגמה, במקרה של פיסטולות מרובות), הפרוגנוזה גרועה משמעותית. היא נקבעת על ידי תדירות וחומרת אירועי ההמטוריה. בפקקת ורידים כלייתיים, הפרוגנוזה נקבעת בדרך כלל על ידי המחלה הבסיסית שהובילה לסיבוך כזה. ראוי לציין כי פקקת ורידים כלייתיים מתפתחת רק עם מהלך חמור ושלילי ביותר של המחלה הבסיסית.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]