פקקת ורידים בכליות

פקקת בווריד הכליה היא נדירה אצל מבוגרים. הפקקת עשויה להופיע בווריד הנבוב התחתון או בענפים קטנים של וריד הכליה.

גורם ל פקקת ורידים כלייתית

הנגע לרוב חד צדדי. הוא מופיע בדרך כלל על רקע:

• פקקת עולה מתמשכת של הווריד הנבוב התחתון;
• גודש ורידי עקב אי ספיקת לב בשלב הפירוק;
• הפרעות במערכת קרישת הדם, מצבים המובילים לעיבוי דם - תסמונת נפרוטית, אריתרמיה;
• נפרופתיה קרומית;
• תסמונת אנטי-פוספוליפידים.

סיבות נוספות לפקקת בווריד הכליה כוללות סרטן בכליות וגושים רטרופריטונליים. אצל ילדים, פקקת בווריד הכליה עלולה להתרחש כתוצאה מהתייבשות קשה עם שלשולים עזים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים פקקת ורידים כלייתית

תסמינים של טרומבוז בווריד הכליה מאופיינים בבצקת, נזק ורידי לכליה ונזק משני לנפרונים. טרומבוז חריף בווריד הכליה מתבטא בכאב חד באזור המותני בצד הפגוע, המטוריה בעוצמה משתנה, עם טרומבוז דו-צדדי אפשרית ירידה בדיאורזה; עם נזק בצד ימין, נצפה כאב בצד ימין.

טרומבוז ורידי כליה כרוני מתפתח לאחר שלב ראשוני חריף עם כאב והמטוריה או כמצב כרוני בעיקרו. הכאב, אם קיים, הוא קל, עמום וכואב; המטוריה אינה מורגשת ויזואלית ברוב המקרים, אך פרוטאינוריה עקב יתר לחץ דם ורידי כלייתי שפותח מגיעה במהירות לרמה הנפרוטית ומובילה לבצקת נפריטית אופיינית; יתר לחץ דם עורקי אפשרי, אך אינו אופייני.

אצל חלק מהחולים עם טרומבוז המתפתח באיטיות, זרימת דם מספקת דרך כלי הדם המשניים מספיקה להיווצר, והחולים אינם מציגים תלונות משמעותיות כלל.

טפסים

טרומבוז בווריד הכליה יכול להיות חד צדדי או דו צדדי, חריף או כרוני.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון פקקת ורידים כלייתית

אם יש חשד למחלה זו, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאיסוף אנמנזה, שכן פקקת ראשונית מבודדת של ורידי הכליה היא כמעט בלתי אפשרית. שאלת הנטייה לפקקת ורידית חוזרת ותרומבואמבוליזם, כמו גם הטיפול הניתן, חשובה מאוד. פקקת יכולה להיגרם על ידי צריכת נוגדי קרישה לא מספקת. עם תמונה קלינית ברורה של אי ספיקת דם, יש לזכור כי פקקת מתפתחת עם אי ספיקת חדר ימין חמורה, מה שמוביל לקיפאון של דם בוורידים של מחזור הדם הסיסטמי. תסמונת נפרוטית, שיכולה להוביל לפקקת ורידית, צריכה להיות מפוצה ביותר.

הן באי ספיקת דם והן בתסמונת נפרוטית, ניתן לעורר טרומבוז בווריד הכליה על ידי ניסיון להשיג פיצוי על ידי מתן משתני לולאה, במיוחד במינונים גדולים ולמשך זמן רב. לבסוף, כל טרומבוז ורידי חוזר ללא סיבה נראית לעין, כולל ורידים בכליות, אופייני מאוד לגידולים ממאירים, והביטוי הראשון של המחלה יכול להיות טרומבוז. תוצאת המחלה היא נפרוסקלרוזיס, אך עם טיפול הולם, ניתן לשחזר את תפקוד הכליות.

בפקקת ורידים חריפה בכליות, שיטות פיזיות יכולות לזהות כאב באזור המותני בצד הפגוע ודם בשתן.

בפקקת כרונית, בצקת מסוג נפרוטי מתגלה על ידי בדיקה ומישוש. חיוני לשים לב לסימנים של גודש ורידי בגפיים התחתונות, נפיחות במחצית התחתונה של הגוף, אשר עשויים להצביע על הפרעה בזרימת הדם דרך הווריד הנבוב התחתון, כמו גם שקיפות ורידיות מפותחות של דופן הבטן הקדמית.

אבחון מעבדתי של טרומבוז ורידי כליה

בבדיקת שתן כללית, פקקת ורידים כלייתית חריפה מאופיינת בהמטוריה, שיכולה להיות בולטת מאוד. בפקקת ורידים כלייתית כרונית, מתגלה מיקרוהמטוריה, וחשוב מכל, פרוטאינוריה, שיכולה להגיע לרמות נפרוטיות (מעל 3.5 גרם ליום). בחולים עם פרוטאינוריה, מתגלים באופן טבעי יציקות היאליניות.

קביעת פרוטאינוריה יומית מסומנת עם כל עלייה בהפרשת חלבון כדי להעריך את אובדנה בפועל. עם פרוטאינוריה יומית של 3.5 גרם ומעלה, ההסתברות לפתח תסמונת נפרוטית גבוהה. בדיקת דם כללית עשויה לחשוף טרומבוציטופניה. בדיקת דם ביוכימית עשויה לחשוף רמת קריאטינין מוגברת (במיוחד עם טרומבוז דו-צדדי), ועם תסמונת נפרוטית - היפופרוטאינמיה, היפרליפידמיה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון אינסטרומנטלי של טרומבוז בוורידים הכלייתיים

סקר ואורוגרפיה של הכליה בשלב האקוטי של המחלה מגלים הגדלה של הכליה הפגועה וירידה אופיינית בתפקודה עד להיעדרה המוחלט. לעיתים נראים פגמי מילוי עקב קרישי דם באגן הכליה. לעיתים נראים שקעים התואמים לוורידים אלכסוניים מורחבים לאורך קווי המתאר של החלק הפרוקסימלי של השופכן.

ציסטוסקופיה, המצוינת בנוכחות המטוריה, יכולה לחשוף שחרור של שתן מוכתם בדם דרך אחד השופכנים, מה שמאפשר לקבוע את צד הנגע וגם לשלול בבירור גלומרולונפריטיס.

נדרשת בדיקת קרישה בהקדם האפשרי כדי להעריך את רמת הקרישה. ללא בדיקת קרישה, מתן נוגדי קרישה או תרופות המוסטטיות במקרה של חשד לפקקת ורידים בכליות אינו מומלץ.

אולטרסאונד של הכליות באמצעות דופלרוגרפיה מאפשר הערכה מהירה של מצב הכליות וכלי הדם הכלייתיים העיקריים. ערכה של שיטה זו טמון בפשטותה היחסית ובזמינותה מסביב לשעון.

רנוגרפיה רדיואיזוטופית ונפרוסקינטיגרפיה דינמית מבוצעות באופן שגרתי בעיקר כדי להעריך את הסימטריה של נפרופתיה. בפקקת ורידים כלייתית כרונית, אפילו דו-צדדית, הנזק לכליות הוא תמיד אסימטרי, בעוד שבנפרופתיות חיסוניות הוא תמיד סימטרי.

CT ו-MRI הן שיטות אבחון אינפורמטיביות.

וינוגרפיה כלייתית סלקטיבית היא שיטת האבחון העיקרית המאפשרת את הקביעה האמינה ביותר של אופי והיקף הנזק לוורידי הכליה, אם כי לעיתים ניתן לבצע את האבחון על ידי ביצוע קווגרפיה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

כל אדם עם חשד ליתר לחץ דם ורידי בכליות צריך להתייעץ עם אורולוג (או, אם אינו זמין, עם מנתח כלי דם) ורדיולוג - מומחה לאנגיוגרפיה. אם לחולה יש פרוטאינוריה ואם יש צורך לשלול גלומרולונפריטיס, יש להתייעץ עם נפרולוג.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין טרומבוז ורידי כליה חריף לבין כאבי בטן כלייתיים. ההבדל המהותי הוא פרוטאינוריה. כאבי בטן כלייתיים אינם מאופיינים בפרוטאונוריה משמעותית, בעוד שהם טבעיים בפקקת ורידי כליה. בדרך כלל, המצב נפתר על ידי ביצוע אולטרסאונד (רצוי עם דופלר). המטוריה חמורה, במיוחד עם קרישי דם, עשויה להצביע על גידול אפשרי של הכליה או דרכי השתן.

במקרה של פרוטאינוריה חמורה, יש צורך לשלול תחילה צורות שונות של גלומרולונפריטיס כרונית המתרחשות עם תסמונת נפרוטית. נושא זה מורכב למדי, שכן תסמונת נפרוטית עצמה יכולה להיות הגורם לפקקת ורידית. פרוטאינוריה חמורה עם משקעי שתן דלים עשויה לדרוש אבחנה מבדלת עם עמילואידוזיס כלייתי, במיוחד אם לחולה יש ירידה קלה לפחות בסינון גלומרולרי. ביופסיה כלייתית, שבדרך כלל מאפשרת להבחין בבירור בין צורות שונות של גלומרולונפריטיס, עמילואידוזיס, אם קיים חשד למחלה, הופכת למסוכנת עקב הסיכון הגבוה לדימום מוורידים תוך-כלייתיים מורחבים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

יַחַס פקקת ורידים כלייתית

אינדיקציות לאשפוז

פקקת חריפה בווריד הכליה היא אינדיקציה מוחלטת לאשפוז. אם יש חשד לפקקת כרונית בווריד הכליה, יש צורך גם באשפוז לצורך בדיקה פנימית.

בנוסף, חומרת מצבם של חולים כאלה עם המחלה הבסיסית, שנגדה מתרחשת טרומבוז בוורידים הכלייתיים, ככלל, דורשת גם טיפול באשפוז.

במקרה של המטוריה חמורה, מומלץ לבצע מנוחה קפדנית במיטה.

טיפול תרופתי בפקקת ורידים בכליות

אם האבחנה מאושרת, לגיטימי לחלוטין לנסות טרומבוליזה באמצעות נוגדי קרישה ישירים - הפרין נתרן או הפרינים מולקולריים נמוכים, כגון אנוקספרין נתרן (קלקסאן) 1-1.5 מ"ג/(ק"ג x יום). ברור שטיפול כזה בפקקת ורידים בכליות אינו מומלץ בנוכחות המטוריה אפילו קלה. טרומבוליזה יעילה גם כן, שיכולה להוביל לשיקום תפקוד הכליות. בנוסף לטיפול נוגדי קרישה, ילדים מקבלים תיקון של הפרעות מים ואלקטרוליטים.

המטוריה חמורה היא אינדיקציה להתחלה מיידית של טיפול המוסטטי, גם למרות הסתברות מסוימת להתקדמות של פקקת ורידית. בדרך כלל, מתחילים אתמסילאט 250 מ"ג 3-4 פעמים ביום תוך שרירית או תוך ורידית.

טיפול תרופתי בפקקת ורידים כלייתית כרונית הוא קשה ביותר. אם פרוטאינוריה אינה חסינת יתר לחץ דם ורידי בכליות, אז טיפול מדכא חיסון (גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטיקה) יהיה בבירור לא יעיל. מתן תרופות משתנות מסוכן למדי, מכיוון שהעיבוי של הדם שהם גורמים באופן טבעי מגביר את הסיכון להתקדמות הפקקת. במידת הצורך, ניתן לרשום תרופות משתנות בשילוב עם נוגדי קרישה. טיפול נוגד קרישה לפקקת כרונית צריך להתבצע בכל החולים שאין להם המטוריה חמורה.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

טיפול כירורגי של טרומבוז ורידים בכליות

טיפול כירורגי בפקקת בווריד הכליה כרוך בהסרת הפקקת מווריד הכליה ושיקום פטילותה. אם מתרחשים שינויים בלתי הפיכים בכליה, עם המטוריה חמורה, וגם אם מצבו של המטופל חמור עקב המחלה הבסיסית, ייתכן שיהיה צורך בניתוח כריתת כליה. ברור כי כריתת כליה היא התווית נגד במקרה של פקקת דו-צדדית.

לחולה שסבל מפקקת בווריד הכלייתי רשום נטילה ארוכת טווח (כמעט לכל החיים) של נוגדי קרישה עקיפים - קומדין 2.5-5 מ"ג תחת שליטה ביחס מנורמל בינלאומי (INR, רמת INR יעד 2-3). ראוי לציין כי לכל קבוצת נוגדי הקרישה העקיפים, כולל קומדין, יש אינטראקציות רבות בין תרופות, אותן יש לקחת בחשבון בעת מרשם תרופות כלשהן.

מְנִיעָה

לא מתבצעת בדיקה משום שהמצב כה נדיר.

ניתן למנוע טרומבוז בוורידים הכלייתיים על ידי טיפול הולם במחלות המסובכות באופן טבעי על ידי מצב זה - תסמונת נפרוטית, תסמונת אנטי-פוספוליפידים, דה-קומפנסיה של אי ספיקת דם, אריתרמיה וכו'.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

תַחֲזִית

בפקקת ורידים בכליות, הפרוגנוזה נקבעת בדרך כלל על ידי המחלה הבסיסית שהובילה לסיבוך כזה. יש לציין כי פתולוגיה זו מתפתחת רק עם מהלך חמור ושלילי ביותר של המחלה הבסיסית.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]