קטואצידוזיס סוכרתית ותרדמת קטואצידוטית סוכרתית

קטואצידוזיס סוכרתית היא סיבוך חריף של סוכרת, המאופיינת בהיפרגליקמיה (מעל 14 מילימול/ליטר), קטומיה והתפתחות חמצת מטבולית.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

קטואצידוזיס סוכרתית מתפתחת בדרך כלל בסוכרת מסוג 1. שכיחות הקטואצידוזיס הסוכרתית נעה בין 5 ל-20 מקרים לכל 1000 חולים עם סוכרת.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל קטואצידוזיס סוכרתית ותרדמת קטואצידוטית סוכרתית

התפתחות של קטואצידוזיס סוכרתית מבוססת על מחסור חמור באינסולין.

[ 5 ]

גורמים לחוסר באינסולין

• אבחון מאוחר של סוכרת;
• הפסקת אינסולין או מינון לא מספק;
• הפרה בוטה של תזונה;
• מחלות והתערבויות בין-זמניות (זיהומים, פציעות, ניתוחים, אוטם שריר הלב);
• הֵרָיוֹן;
• שימוש בתרופות בעלות תכונות אנטגוניסטיות לאינסולין (גלוקוקורטיקוסטרואידים, גלולות למניעת הריון, סלורטיקה וכו');
• כריתת לבלב אצל אנשים שלא סבלו בעבר מסוכרת.

[ 6 ]

פתוגנזה

מחסור באינסולין מוביל לירידה בניצול הגלוקוז על ידי רקמות היקפיות, כבד, שרירים ורקמת שומן. תכולת הגלוקוז בתאים יורדת, וכתוצאה מכך מפעילים גליקוגנוליזה, גלוקונאוגנזה וליפוליזה. תוצאתם היא היפרגליקמיה בלתי מבוקרת. חומצות אמינו הנוצרות כתוצאה מקטבוליזם חלבונים מעורבות גם הן בגלוקונאוגנזה בכבד ומחמירות היפרגליקמיה.

יחד עם מחסור באינסולין, הפרשת יתר של הורמונים נגד-אינסולריים, בעיקר גלוקגון (מעורר גליקוגנוליזה וגלוקונאוגנזה), כמו גם קורטיזול, אדרנלין והורמון גדילה, בעלי השפעה על גיוס שומנים, כלומר, מגרים ליפוליזה ומגבירים את ריכוז חומצות השומן החופשיות בדם, הם בעלי חשיבות רבה בפתוגנזה של חמצת קטוטית סוכרתית. היווצרות והצטברות מוגברות של תוצרי פירוק של חומצות שומן חופשיות - גופי קטון (אצטון, חומצה אצטואצטית, חומצה בטא-הידרוקסיבוטירית) מובילות לקטנמיה, הצטברות של יוני מימן חופשיים. ריכוז הביקרבונט בפלזמה יורד, אשר מושקע בפיצוי על תגובת החומצה. לאחר דלדול עתודת הבופר, מאזן חומצה-בסיס מופרע, מתפתחת חמצת מטבולית. הצטברות עודף CO2 בדם מובילה לגירוי של מרכז הנשימה ולהיפר-ונטילציה.

היפר-ונטילציה גורמת לגלוקוזוריה, דיאורזה אוסמוטית עם התפתחות התייבשות. בחמצת קטוטית סוכרתית, הפסדי הגוף יכולים להגיע עד 12 ליטר, כלומר 10-12% ממשקל הגוף. היפר-ונטילציה מגבירה את ההתייבשות עקב אובדן מים דרך הריאות (עד 3 ליטר ביום).

קטואצידוזיס סוכרתית מאופיינת בהיפוקלמיה עקב דיאורזה אוסמוטית, קטבוליזם חלבונים וירידה בפעילות של ATPase התלוי ב-K ⁺ -Na ⁺, מה שמוביל לשינוי בפוטנציאל הממברנה ולשחרור יוני K ⁺ מהתא לאורך מפל ריכוזים. אצל אנשים עם אי ספיקת כליות, בהם הפרשת יוני K ⁺ בשתן לקויה, נורמוקלמיה או היפרקלמיה אפשרית.

הפתוגנזה של הפרעת התודעה אינה מובנת במלואה. פגיעה בתודעה קשורה ל:

• השפעה היפוקסית של גופי קטון על המוח;
• חמצת נוזל מוחי שדרתי;
• התייבשות של תאי מוח; עקב היפר-אוסמולריות;
• היפוקסיה במערכת העצבים המרכזית עקב עלייה ברמת HbA1c בדם וירידה בתכולת 2,3-דיפוספוגליצרט בכדוריות הדם האדומות.

לתאי המוח אין עתודות אנרגיה. תאי קליפת המוח והמוח הקטן רגישים ביותר להיעדר חמצן וגלוקוז; זמן ההישרדות שלהם בהיעדר חמצן וגלוקוז הוא 3-5 דקות. כפיצוי, זרימת הדם המוחית פוחתת ורמת התהליכים המטבוליים יורדת. תכונות הבופר של נוזל השדרה שייכות גם למנגנוני פיצוי.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים קטואצידוזיס סוכרתית ותרדמת קטואצידוטית סוכרתית

קטואצידוזיס סוכרתית מתפתחת בדרך כלל בהדרגה, במשך מספר ימים. תסמינים נפוצים של קטואצידוזיס סוכרתית הם תסמינים של סוכרת לא מפוצה, כולל:

• צָמָא;
• עור יבש וריריות;
• פוליאוריה;
• ירידה במשקל;
• חולשה, אדינמיה.

לאחר מכן מצטרפים תסמינים של קטואצידוזיס והתייבשות. תסמינים של קטואצידוזיס כוללים:

• ריח של אצטון מהפה;
• נשימתו של קוסמאול;
• בחילות, הקאות.

תסמיני התייבשות כוללים:

• ירידה בתרגור העור,
• ירידה בטונוס של גלגלי העיניים,
• הורדת לחץ דם וטמפרטורת גוף.

בנוסף, לעיתים קרובות נצפים סימנים של בטן חריפה, הנגרמים מהשפעה מגרה של גופי קטון על רירית מערכת העיכול, דימומים קטנים בצפק, התייבשות הצפק והפרעות אלקטרוליטים.

בחמצת קטוטית סוכרתית חמורה ולא מתוקנת, מתפתחות הפרעות תודעה, כולל קהות ותרדמת.

הסיבוכים הנפוצים ביותר של קטואצידוזיס סוכרתית כוללים:

• בצקת מוחית (מתפתחת לעיתים רחוקות, לעתים קרובות יותר אצל ילדים, בדרך כלל מובילה למוות של חולים);
• בצקת ריאות (לעתים קרובות נגרמת עקב טיפול אינפוזיה שגוי, כלומר הכנסת נוזלים עודפים);
• פקקת עורקים (בדרך כלל נגרמת על ידי עלייה בצמיגות הדם עקב התייבשות, ירידה בתפוקת הלב; אוטם שריר הלב או שבץ עלולים להתפתח בשעות או בימים הראשונים לאחר תחילת הטיפול);
• הלם (הוא מבוסס על ירידה בנפח הדם במחזור הדם וחמצת, גורמים אפשריים הם אוטם שריר הלב או זיהום במיקרואורגניזמים גרם-שליליים);
• תוספת של זיהום משני.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון קטואצידוזיס סוכרתית ותרדמת קטואצידוטית סוכרתית

אבחון של קטואצידוזיס סוכרתית מבוסס על היסטוריה של סוכרת, בדרך כלל מסוג 1 (עם זאת, יש לזכור כי קטואצידוזיס סוכרתית יכולה להתפתח גם אצל אנשים עם סוכרת שלא אובחנה בעבר; ב-25% מהמקרים, תרדמת קטואצידוטית היא הביטוי הראשון של סוכרת איתה המטופל מגיע לרופא), ביטויים קליניים אופייניים ונתוני אבחון מעבדתיים (בעיקר עלייה ברמת הסוכר ובטא-הידרוקסיבוטיראט בדם; אם לא ניתן לנתח גופי קטון בדם, גופי קטון נקבעים בשתן).

ביטויים מעבדתיים של קטואצידוזיס סוכרתית כוללים:

• היפרגליקמיה וגלוקוזוריה (אצל אנשים עם קטואצידוזיס סוכרתית, רמת הגליקמיה היא בדרך כלל מעל 16.7 מילימול/ליטר);
• נוכחות גופי קטון בדם (הריכוז הכולל של אצטון, חומצות בטא-הידרוקסיבוטיריות וחומצות אצטואצטיות בסרום הדם בחמצת קטוטית סוכרתית עולה בדרך כלל על 3 מילימול/ליטר, אך יכול להגיע ל-30 מילימול/ליטר עם נורמה של עד 0.15 מילימול/ליטר. היחס בין חומצות בטא-הידרוקסיבוטיריות וחומצות אצטואצטיות בחמצת קטוטית סוכרתית קלה הוא 3:1, ובחמורה - 15:1);
• חמצת מטבולית (חמצת קטוטית סוכרתית מאופיינת בריכוז ביקרבונט בסרום של < 15 mEq/l ו-pH בדם העורקי של < 7.35. בחמצת קטוטית סוכרתית חמורה, pH < 7.
• חוסר איזון אלקטרוליטים (לעתים קרובות היפונתרמיה בינונית עקב מעבר נוזל תוך תאי לחלל החוץ תאי והיפוקלמיה עקב דיאורזה אוסמוטית. רמת האשלגן בדם עשויה להיות תקינה או מוגברת כתוצאה משחרור אשלגן מתאים במהלך חמצת);
• שינויים אחרים (ייתכן לויקוציטוזיס של עד 15,000-20,000/μl, לא בהכרח קשור לזיהום, רמות מוגברות של המוגלובין והמטוקריט).

כמו כן, חשיבות רבה להערכת חומרת המצב וקביעת טקטיקות הטיפול היא לימוד מאזן חומצה-בסיס ואלקטרוליטים בדם. אק"ג מאפשר לזהות סימנים של היפוקלמיה והפרעות קצב לב.

[ 13 ], [ 14 ]

אבחון דיפרנציאלי

בחמצת קטוטית סוכרתית ובמיוחד בתרדמת קטואצידוטית סוכרתית, יש צורך לשלול סיבות אחרות לפגיעה בתודעה, כולל:

• שיכרון אקסוגני (אלכוהול, הרואין, תרופות הרגעה וסמים פסיכוטרופיים);
• שיכרון אנדוגני (תרדמת אורמית וכבתית);
• לב וכלי דם:
  • הִתמוֹטְטוּת;
  • התקפות אדמס-סטוקס;
• הפרעות אנדוקריניות אחרות:
  • תרדמת היפר-אוסמולרית;
  • תרדמת היפוגליקמית;
  • תרדמת חומצית לקטית,
  • היפוקלמיה חמורה;
  • אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה;
  • משבר תירוטוקסי או תרדמת תת פעילות של בלוטת התריס;
  • סוכרת תפלה;
  • משבר היפרקלצמי;
• פתולוגיה מוחית (לעתים קרובות עם היפרגליקמיה תגובתית אפשרית) והפרעות נפשיות:
  • שבץ מוחי דימומי או איסכמי;
  • דימום תת-עכבישי;
  • אפי-תסמונת;
  • דלקת קרום המוח,
  • פגיעה מוחית טראומטית;
  • דַלֶקֶת הַמוֹחַ;
  • פקקת סינוסים מוחית;
• הִיסטֵרִיָה;
• היפוקסיה מוחית (עקב הרעלת פחמן חד-חמצני או היפרקפניה בחולים עם אי ספיקת נשימה חמורה).

לרוב, יש צורך להבדיל בין פריקומה ותרדמת קטואצידוטית והיפר-אוסמולרית סוכרתית לבין פריקומה ותרדמת היפוגליקמית.

המשימה החשובה ביותר היא להבחין בין מצבים אלה לבין היפוגליקמיה חמורה, במיוחד בשלב טרום אשפוז, כאשר לא ניתן לקבוע את רמת הסוכר בדם. אם יש ספק קלוש לגבי סיבת מצב התרדמת, טיפול ניסיוני באינסולין הוא התווית נגד לחלוטין, שכן בהיפוגליקמיה, מתן אינסולין יכול להוביל למותו של המטופל.

יַחַס קטואצידוזיס סוכרתית ותרדמת קטואצידוטית סוכרתית

חולים עם קטואצידוזיס סוכרתית ותרדמת קטואצידוטית סוכרתית זקוקים לאשפוז דחוף ביחידה לטיפול נמרץ.

לאחר האבחון ותחילת הטיפול, המטופלים זקוקים למעקב מתמיד אחר מצבם, כולל ניטור של פרמטרים המודינמיים מרכזיים, טמפרטורת גוף ופרמטרים מעבדתיים.

במידת הצורך, המטופלים עוברים הנשמה מלאכותית, צנתור שלפוחית השתן, התקנת קטטר ורידי מרכזי, צינור נזוגוסטרי והזנה פרנטרלית.

ביחידה לטיפול נמרץ הם מבצעים.

• בדיקת גלוקוז בדם מהירה פעם בשעה עם מתן גלוקוז תוך ורידי או פעם ב-3 שעות בעת המעבר למתן תת עורי;
• קביעת גופי קטון בסרום דם פעמיים ביום (אם לא ניתן, קביעת גופי קטון בשתן פעמיים ביום);
• קביעת רמת K, Na בדם 3-4 פעמים ביום;
• בדיקת מאזן חומצה-בסיס 2-3 פעמים ביום עד לנורמליזציה יציבה של ה-pH;
• ניטור שעתי של דיאורזה עד לביטול התייבשות;
• ניטור א.ק.ג.;
• ניטור לחץ דם, קצב לב (HR), טמפרטורת גוף כל שעתיים;
• צילום רנטגן של חזה;
• בדיקות דם ושתן כלליות אחת ל-2-3 ימים.

כיווני הטיפול העיקריים בחולים הם: טיפול באינסולין (לדיכוי ליפוליזה וקטוגנזה, עיכוב ייצור גלוקוז על ידי הכבד, גירוי סינתזת גליקוגן), התייבשות, תיקון הפרעות אלקטרוליטים והפרעות באיזון חומצה-בסיס, חיסול הגורם לחמצת קטוטית סוכרתית.

התייבשות טרום אשפוז

כדי למנוע התייבשות, מנוהלים ההוראות הבאות:

נתרן כלורי, תמיסת 0.9%, בטפטוף תוך ורידי בקצב של 1-2 ליטר/שעה בשעה הראשונה, ולאחר מכן 1 ליטר/שעה (בנוכחות אי ספיקת לב או כליות, קצב העירוי מופחת). משך ונפח התמיסה הניתנת נקבעים באופן אינדיבידואלי.

אמצעים נוספים מבוצעים ביחידות טיפול נמרץ.

טיפול באינסולין

מכשיר ICD מותקן ביחידה לטיפול נמרץ.

• אינסולין מסיס (מהונדס גנטית או סינתטי למחצה) דרך הווריד באמצעות זרם סילון איטי 10-14 יחידות, לאחר מכן דרך הווריד בטפטוף (בתמיסת נתרן כלורי 0.9%) בקצב של 4-8 יחידות/שעה (כדי למנוע ספיחה של אינסולין על הפלסטיק, עבור כל 50 יחידות של אינסולין, יש להוסיף 2 מ"ל של אלבומין 20% ולהביא את הנפח הכולל ל-50 מ"ל עם תמיסת נתרן כלורי 0.9%. כאשר רמת הגליקמיה יורדת ל-13-14 מילימול/ליטר, קצב עירוי האינסולין מופחת פי 2).
• אינסולין (מהונדס גנטית או סינתטי למחצה) בטפטוף תוך ורידי בקצב של 0.1 יחידות/ק"ג/שעה עד לביטול חמצת סוכרתית (125 יחידות מדוללות ב-250 מ"ל של נתרן כלורי 0.9%, כלומר 2 מ"ל של תמיסה מכילים יחידה אחת של אינסולין); כאשר רמת הגליקמיה יורדת ל-13-14 מילימול/ליטר, קצב עירוי האינסולין מופחת פי 2.
• אינסולין (מהונדס גנטית או סינתטי למחצה) תוך שרירי 10-20 יחידות, זיטם 5-10 יחידות כל שעה (רק אם לא ניתן ליצור מערכת עירוי במהירות). מכיוון שמצבים של תרדמת וטרום-תרדמת מלווים בפגיעה במיקרו-סירקולציה, גם ספיגת האינסולין הניתן תוך שרירי נפגעת. יש לשקול שיטה זו רק כחלופה זמנית למתן תוך ורידי.

כאשר רמת הגליקמיה יורדת ל-11-12 מילימול/ליטר ו-pH מעל 7.3, יש לעבור למתן אינסולין תת עורי.

• אינסולין (מהונדס גנטית או סינתטי למחצה) - תת עורי 4-6 יחידות כל 2-4 שעות; מתן תת עורי ראשון של אינסולין מתבצע 30-40 דקות לפני סיום עירוי התרופות תוך ורידי.

התייבשות

לשימוש בהתייבשות:

• נתרן כלורי, תמיסת 0.9%, בטפטוף תוך ורידי בקצב של ליטר אחד במהלך השעה הראשונה, 500 מ"ל במהלך השעות השנייה והשלישית של העירוי, ו-250-500 מ"ל בשעות שלאחר מכן.

אם רמת הגלוקוז בדם נמוכה מ-14 מילימול/ליטר, מוסיפים גלוקוז לתמיסת הנתרן כלורי או מחליפים את תמיסת הנתרן כלורי בתמיסת גלוקוז:

• דקסטרוז, תמיסה 5%, בטפטוף תוך ורידי בקצב של 0.5-1 ליטר/שעה (בהתאם לנפח הדם במחזור הדם, לחץ דם ושתן)
• אינסולין (מהונדס גנטית או סינתטי למחצה) תוך ורידי באמצעות זרם סילון 3-4 יחידות לכל 20 גרם של דקסטרוז.

תיקון הפרעות אלקטרוליטים

חולים עם היפוקלמיה מקבלים תמיסת אשלגן כלורי. קצב מתן התמיסה בחמצת סוכרתית תלוי בריכוז האשלגן בדם:

אשלגן כלורי בטפטוף תוך ורידי של 1-3 גרם/שעה, משך הטיפול נקבע באופן אינדיבידואלי.

עבור היפומגנזמיה, יש לתת:

• מגנזיום גופרתי - 50% pp, תוך שרירי 2 פעמים ביום, עד לתיקון היפומגנזמיה.

רק אצל אנשים עם היפופוספטמיה (עם רמת פוספט בדם < 0.5 mmol/l) יינתן ההוראות הבאות:

• אשלגן פוספט חד-בסיסי דרך הווריד בטפטוף 50 מילימול זרחן/יום (לילדים 1 מילימול/ק"ג/יום) עד לתיקון היפופוספטמיה או
• אשלגן פוספט דיבסיסי בטפטוף תוך ורידי של 50 מילימול זרחן/יום (לילדים 1 מילימול/ק"ג/יום) עד לתיקון היפופוספטמיה.

במקרה זה, יש לקחת בחשבון את כמות האשלגן המוכנסת כחלק מהפוספט.

[ 15 ]

תיקון של חמצת

לא הוכח כי השימוש בביקרבונט מאיץ את הנורמליזציה של פרמטרים מטבוליים והופך את הטיפול למוצלח יותר.

רק במקרים של חמצת חמורה (pH < 6.9), חמצת לקטית חמורה או היפרקלמיה מסכנת חיים, ניתנים התרופות הבאות:

• סודיום ביקרבונט בזריקה תוך ורידית באמצעות זרם סילון 44-50 מק"ג/שעה עד להגעה ל-pH של 7.1-7.15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

הערכת יעילות הטיפול

סימנים לטיפול יעיל בקטואצידוזיס סוכרתית כוללים את ביטול הביטויים הקליניים של קטואצידוזיס סוכרתית, השגת רמות גלוקוז בדם המטרה, והיעלמות הקטואצידוזיס והפרעות אלקטרוליטים.

[ 20 ], [ 21 ]

טעויות ומינויים לא מוצדקים

הכנסת תמיסה היפוטונית בשלבים הראשונים של הטיפול בקטואצידוזיס סוכרתית יכולה להוביל לירידה מהירה באוסמולריות הפלזמה ולהתפתחות בצקת מוחית (במיוחד אצל ילדים).

מתן אשלגן, אפילו עד היפוקלמיה בינונית, אצל אנשים עם אוליגו- או אנוריה עלול לגרום להיפרקלמיה מסכנת חיים.

השימוש בפוספט באי ספיקת כליות הוא התווית נגד.

מתן ביקרבונטים ללא הצדקה (בהיעדר היפרקלמיה מסכנת חיים, חמצת לקטית חמורה, או ב-pH > 6.9) עלול להוביל לתופעות לוואי (אלקלוזיס, היפוקלמיה, הפרעות נוירולוגיות, היפוקסיה ברקמות, כולל במוח).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של קטואצידוזיס סוכרתית תלויה ביעילות הטיפול. התמותה בקטואצידוזיס סוכרתית נותרה גבוהה למדי ועומדת על 5-15%, אצל אנשים מעל גיל 60 היא מגיעה ל-20%.