הפטיטיס E

הפטיטיס E נגיפית היא מחלה נגיפית חריפה עם מנגנון העברת הפתוגן דרך הפה-צואה, המאופיין במהלך מחזורי והתפתחות תכופה של אנצפלופתיה חריפה בכבד אצל נשים בהריון.

קיומם של לפחות שני סוגי דלקת כבד נגיפית עם מנגנון הדבקה צואתי-אוראלי של הפתוגן הוצע בשנות ה-50 במהלך ניתוח התפרצויות של דלקת כבד נגיפית הקשורה לזיהום מים. לאחר גילוי נגיף הפטיטיס A והאפשרות לאמת מחלה זו, התברר שבמהלך תקופות מגיפה, יחד עם הפטיטיס A, מתרחשות מחלות הפטיטיס המוניות אחרות עם דרך הדבקה צואתי-אוראלית. ממצא זה אושר במספר מחקרים שנערכו בהודו, נפאל ומדינות מרכז אסיה. תשומת הלב הופנתה לעובדה שדלקת כבד A משפיעה בעיקר על ילדים, בעיקר ילדים בגיל הגן, ושכיחות של דלקת כבד נגיפית אחרת עם דרך הדבקה צואתי-אוראלית התרחשה בעיקר בקרב מבוגרים וילדים גדולים יותר. מחקרים ניסויים על קופים אפשרו לקבוע את העצמאות הנוזולוגית של דלקת הכבד הנגיפית החדשה. תרומה משמעותית לגילוי ולמחקר של נגיף הפטיטיס E נעשתה על ידי חוקרים רוסים בראשות פרופ' מ.ס. באליאן. מחלה זו נקראת דלקת כבד נגיפית "non-A, non-B" עם מנגנון הדבקה צואתי-אוראלי, על פי המלצת ארגון הבריאות העולמי היא מסווגת כהפטיטיס E.

קוד ICD-10

ב17.2.

אפידמיולוגיה של הפטיטיס E

מקור ההדבקה הוא אדם חולה הנושא צורה אופיינית או אטיפית (אניקטרית, סמויה) של המחלה. נשאות כרונית של הנגיף לא תועדה. הנגיף מזוהה בדם החולה שבועיים לאחר ההדבקה, ובצואה - שבוע לפני תחילת המחלה ובמהלך השבוע הראשון של המחלה. וירמיה נמשכת כשבועיים. נגיף HEV מבודד גם מבעלי חיים וציפורים, שיכולים לשמש כמאגרי HEV עבור בני אדם. ישנן עדויות להעברת HEV במהלך עירוי דם מתורם עם צורה אסימפטומטית של המחלה וירמיה.

מנגנון ההדבקה העיקרי הוא צואה-פה; תוארו התפרצויות הנישאות במים הקשורות לשתיית מי מזוהמים בצואה. נצפתה עונתיות, המתרחשת במקביל לתקופה של עלייה בשכיחות הפטיטיס A. בארצנו, עונתיות הפטיטיס E הנגיפית נופלת על תקופת הסתיו-חורף, בנפאל - במהלך גשמי המונסון.

המחלה פוגעת בעיקר במבוגרים, ורוב הנדבקים הם אנשים בגילאי 15 עד 35 שנים. לפיכך, במהלך התפרצות הפטיטיס E במרכז אסיה, 50.9% מהחולים היו בגילאי 15 עד 29 שנים, ורק 28.6% היו ילדים. לא ניתן לשלול כי השכיחות הנמוכה של הפטיטיס זו בילדות נובעת בעיקר מהאופי התת-קליני של המחלה בילדים.

הפטיטיס E מתרחשת בתדירות גבוהה על רקע רמת חסינות גבוהה לנגיף הפטיטיס A.

הפטיטיס E נרשמת בעיקר באזורים של דרום מזרח אסיה; הודו, נפאל, פקיסטן ומרכז אסיה. המחלה מאופיינת באופי מגפה עם מעורבות של קבוצות גדולות של אוכלוסייה בתהליך האפידמיולוגי. מאפיין של הפטיטיס זו הוא שכיחות של צורות קשות וממאירות אצל נשים הרות. במדינות חבר העמים, נגיף הפטיטיס זה נמצא גם בחלק האירופי ובקווקז, כפי שמעיד גילוי נוגדנים ספציפיים ב-y-גלובולינים המיוצרים באופן סדרתי מאזורים אלה. יחד עם זאת, נוגדנים לנגיף הפטיטיס E אינם מזוהים ב-y-גלובולינים המיוצרים בסיביר ובמזרח הרחוק.

הזיהום מאופיין בעונתיות: העלייה בשכיחות קשורה לתחילתה או סופה של עונת הגשמים בדרום מזרח אסיה, ובמדינות מרכז אסיה שיא השכיחות מתרחש בסתיו. עליות תקופתיות בשכיחות באזורים אנדמיים נרשמות כל 7-8 שנים. תוארו מקרים חוזרים של הפטיטיס E נגיפית, שעשויים להיות תוצאה של ההטרוגניות האנטיגנית של הנגיף. HEV יכול להיות מועבר לעובר מהאם בשליש השלישי של ההריון. באירופה ובצפון אמריקה, שכיחות הפטיטיס E נגיפית היא ספורדית ונרשמת אצל אנשים החוזרים מאזורים אנדמיים. יש לציין כי לחולים עם הפטיטיס כרונית (ויראלית, אוטואימונית), תורמים, חולי המופיליה ואנשים שעברו השתלת כליה יש שכיחות גבוהה של גילוי IgG אנטי-HEV, דבר המאשר את ההשערה של הסיכון להעברה פרנטרלית של הנגיף מתורמים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם להפטיטיס E?

נגיף הפטיטיס E (HEV) הוא כדורי, בקוטר של כ-32 ננומטר, ודומה בתכונותיו לנגיף caliciviruses (משפחת Caliciviridae). גנום הנגיף הוא RNA חד-גדילי. הנגיף מושמד במהירות על ידי חומרי חיטוי המכילים כלור. הוא פחות יציב בסביבה מאשר HAV.

פתוגנזה של הפטיטיס E

הפתוגנזה של הפטיטיס E לא נחקרה מספיק. ההערכה היא שנגיף הפטיטיס E נכנס לגוף האדם עם מים או מזון מזוהמים. מהמעי דרך הווריד הפורטלי, נגיף הפטיטיס E נכנס לכבד ונספג על קרום תאי הכבד, חודר לציטופלזמה, שם הוא מתרבה. לנגיף אין השפעה ציטופתוגנטית. רבים מאמינים כי נזק לכבד בהפטיטיס E הוא בתיווך חיסוני. לאחר עזיבת תאי הכבד הנגועים, נגיף הפטיטיס E נכנס לדם ולמרה, ואז הנגיף מופרש מהמעי עם הצואה. בעת מודל הפטיטיס E על בעלי חיים (קופים, חזירים), התקבלו נתונים המצביעים על כך שנגיף הפטיטיס E יכול להתרבות בבלוטות הלימפה של המעי.

הפטיטיס E נגיפית מאופיינת במהלך חמור של המחלה בשליש השלישי של ההריון, אך הגורמים לתופעה זו אינם ידועים. הבסיס למהלך החמור של המחלה הוא נמק מסיבי של הפטוציטים, התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית עקב מחסור חד בגורמי המוסטאזיס בפלזמה, כמו גם המוליזה, המובילה לאי ספיקת כבד חריפה. במקרים אלה, בצקת מוחית ותסמונת DIC עלולות להוביל למוות.

פתומורפולוגיה

התמונה הפתומורפולוגית של הפטיטיס E אינה שונה מזו של הפטיטיס נגיפית אחרת. מתגלה נמק מוקדי עם חדירת תאי קופפר ולויקוציטים, כולסטזיס ציטופלזמי ואונתי, ובצורה הפולמיננטית מתגלה נמק מחובר עם שיבוש מוחלט של מבנה רקמת הכבד.

תסמינים של הפטיטיס E

להפטיטיס E תקופת דגירה של 15-40 ימים, בממוצע כחודש.

ישנן צורות איקטריות ואניקטריות של המחלה (יחס 1:9).

צורות איקטריות מאופיינות במהלך מחזורי חריף, בעיקר קל של המחלה (60% מכלל המקרים). מבחינים בין התחלה חריפה להדרגתית של המחלה. התקופה הטרום-איקטרית היא לרוב קצרה ונמשכת 2-5 ימים, כאשר ביטויים של תסמונת דיספפטית שולטים. תסמינים של הפטיטיס E כגון חום לטווח קצר (בדרך כלל תת-חום) מופיעים ב-10-20% מהחולים. בכ-20% מהחולים, הפטיטיס E מתחילה בשינוי בצבע השתן ובהתפתחות צהבת. משך התקופה האיקטרית נע בין מספר ימים לחודש (בממוצע שבועיים), והתפתחות של צורה כולסטטית עם צהבת ממושכת וגירוד בעור אפשרית.

ב-1% מהחולות עם צורות איקריות של הפטיטיס E נגיפית, מתפתחת הפטיטיס פולמיננטית. מהלך חמור של הפטיטיס E נגיפית נצפה אצל נשים הרות (במיוחד בשליש השלישי), כמו גם אצל נשים בלידה במהלך השבוע הראשון לאחר הלידה. מבשרים למהלך כזה אפילו בתקופה הטרום-איקרית של המחלה עשויים להיות תסמינים בולטים של הפטיטיס E: שכרות, חום, תסמונת דיספפטית, כאבים בהיפוכונדריה הימני. לאחר הופעת צהבת, תסמינים של אנצפלופתיה בכבד עולים במהירות עד להתפתחות תרדמת. במקרה זה, נצפות המוליזה בולטת, המוגלובינוריה, אוליגוריה, כמו גם תסמונת דימומית חדה, הנגרמת על ידי ירידה בפעילות (עד 2-7% מהערכים הרגילים) של גורמי המוסטאזיס הכלולים בקומפלקס פרותרומבין (II, VII, X). עם התפתחות תסמונת הדימומית, מתרחש דימום מסיבי במערכת העיכול, ברחם ובאחרים, שלעתים קרובות מוביל למוות. ההריון מסתיים ברוב המקרים במוות תוך רחמי של העובר, הפלה, לידה מוקדמת. מבין אלו שנולדו חיים, כל שנייה מתה תוך חודש. באזורים אנדמיים, הפטיטיס E נגיפית אצל נשים הרות היא שכיחתית ב-70% מהמקרים. התמותה היא יותר מ-50%, במיוחד בשליש השלישי של ההריון.

אבחון הפטיטיס E

בעת ביצוע אבחון, יש צורך לקחת בחשבון סט של נתונים אפידמיולוגיים ותסמינים קליניים בתקופות הטרום-איקטריות והאיקטריות.

נוכחות של הפטיטיס E נגיפית עשויה להתבטא על ידי:

• הנחה לגבי העברה של המחלה דרך המים:
• ביקור במדינה שבה הפטיטיס E נגיפית אנדמית;
• ביטויים קליניים דומים לאלה של הפטיטיס A נגיפית;
• גילוי של צורות חמורות עם תסמינים של אנצפלופתיה כבדית, במיוחד אצל נשים בהריון במחצית השנייה של ההריון, בתקופה המוקדמת לאחר הלידה או אצל אמהות מניקות.

אבחון הפטיטיס E כרוך בזיהוי של IgM נוגד HEV בסרום הדם, המופיע בדם 3-4 שבועות לאחר ההדבקה ונעלם לאחר מספר חודשים.

לתוצאות המחקרים הסרולוגיים לסמנים של הפטיטיס נגיפית A, B ו-C יש חשיבות מכרעת. בהיעדר נוגדנים לנגיף הפטיטיס A (אנטי-HAV IgM), סמנים של נגיף הפטיטיס B (HBsAg אנטי-HBcore IgM), נגיף הפטיטיס C (אנטי-HCV) בסרום הדם ובהיעדר היסטוריה פרנטרלית (ב-6 החודשים הקרובים לפני המחלה הנוכחית), ההנחה של הפטיטיס E תהיה מוצדקת.

האבחון האטיולוגי המדויק ביותר של מחלה זו מבוסס על גילוי חלקיקים נגיפיים באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים חיסוני בדגימות צואה. ניתן לזהות חלקיקים נגיפיים בצואה החל מהשבוע האחרון של תקופת הדגירה ועד היום ה-12 מתחילת הביטוי הקליני של המחלה. עם זאת, קיים גם אבחון סרולוגי של הפטיטיס E על ידי גילוי נוגדנים ספציפיים (אנטי-HEV ו-IgG) בסרום הדם באמצעות שיטת ELISA. במידת הצורך, נעשה שימוש בקביעת RNA של HEV בסרום הדם באמצעות PCR.

גילוי סמנים שונים של זיהום HEV הרחיב את יכולות האבחון המודרניות. בהתאם לגילוי סמנים מסוימים בסרום הדם, ניתן לשפוט את נוכחותם או עברו של הפטיטיס E.

סמנים ספציפיים לזיהום בנגיף הפטיטיס E ופרשנות גילוי שלהם (Mikhailov MI et al., 2007)

סמן זיהום בנגיף הפטיטיס E	פירוש תוצאות גילוי סמני הפטיטיס E נגיפי
IgM נגד HEV	דלקת כבד E חריפה
IgG אנטי-HEV (סך הנוגדנים כנגד HEV)	הפטיטיס E קודמת, הגנה מפני הפטיטיס E
IgA נוגד HEV	הפטיטיס E קודמת
אנטיגן HEV	שכפול וירוסים
RNA HEV	שכפול וירוסים

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחנה מבדלת של הפטיטיס E

אבחון דיפרנציאלי של הפטיטיס E מתבצע בין הפטיטיס E נגיפית לבין הפטיטיס נגיפית אחרת, כמו גם הפטוזיס שומני חריף (אצל נשים בהריון). שלא כמו הפטוזיס שומני חריף, הפטוזיס E נגיפית מאופיינת בעלייה משמעותית (מעל 20 נורמות) בפעילות ALT ו-AST. בהפטוזיס שומני חריף, נצפית פעילות טרנסאמינאז כמעט תקינה, רמה נמוכה של חלבון כולל עם תוצאה שלילית בבדיקה עבור IgM נגד HEV.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול בהפטיטיס E

אין טיפול אתיוטרופי להפטיטיס E.

בדלקת כבד נגיפית E, נעשה שימוש באותו קומפלקס של אמצעים טיפוליים כמו בדלקת כבד נגיפית חריפה אחרת בדרגת חומרה קלה ובינונית. במקרה של מהלך חמור של המחלה, הטיפול בדלקת כבד E מתבצע ביחידות טיפול נמרץ (מחלקות) תוך שימוש בכל האמצעים והשיטות שמטרתן מניעה וטיפול באנצפלופתיה בכבד, תסמונת תרומבוהמורגית, כולל שימוש בקורטיקוסטרואידים, מעכבי פרוטאז, טיפול בחמצן, טיפול בניקוי רעלים, קריופלזמה, ושיטות ניקוי רעלים חוץ-גופיות.

המטופלים משוחררים מבית החולים לאחר נורמליזציה של פרמטרים קליניים וביוכימיים, ולאחר מכן נמצאים במעקב מרפאה 1-3 חודשים לאחר השחרור.

כיצד למנוע הפטיטיס E?

מניעה ספציפית של הפטיטיס E

חיסון נגד הפטיטיס E נגיפית נמצא כעת בניסויים קליניים. אצל נשים הרות המתגוררות באזורים אנדמיים, מומלץ להשתמש באימונוגלובולינים ספציפיים למטרות פרופילקטיות.

פרופילקסיס לא ספציפי של הפטיטיס E

אמצעים לשיפור אספקת המים לאוכלוסייה, יישום אמצעים היגייניים להפחתת שכיחות הפטיטיס A נגיפית יעילים גם כנגד הפטיטיס E נגיפית. ניתן למנוע הפטיטיס E על ידי ביצוע עבודת חינוך לבריאות בקרב האוכלוסייה שמטרתה להסביר את הסכנות שבשימוש במים מגופי מים פתוחים (תעלות, תעלות השקיה, נהרות) לשתייה, שטיפת ירקות ללא טיפול בחום וכו'.