דימום רחמי בגיל ההתבגרות

דימום רחמי בגיל ההתבגרות (PUB) הוא דימום פתולוגי הנגרם כתוצאה מחריגות בדחיית רירית הרחם אצל נערות מתבגרות עם הפרעה בייצור מחזורי של הורמוני סטרואידים מרגע הווסת הראשונה ועד גיל 18.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תדירות הדימום הרחמי במהלך גיל ההתבגרות במבנה של מחלות גינקולוגיות בילדות ובגיל ההתבגרות משתנה בין 10 ל-37.3%. למעלה מ-50% מכלל הביקורים אצל גינקולוג של נערות מתבגרות קשורים לדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות. כמעט 95% מכלל הדימום הנרתיקי במהלך גיל ההתבגרות נובע מ-MCPP. דימום רחמי מתרחש לרוב אצל נערות מתבגרות במהלך 3 השנים הראשונות לאחר הווסת החודשית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל דימום רחמי הקשור לגיל ההתבגרות.

הסיבה העיקרית לדימום רחמי בגיל ההתבגרות היא חוסר בגרות של מערכת הרבייה בגיל קרוב לתחילת הווסת החודשית (עד 3 שנים). נערות מתבגרות הסובלות מדימום רחמי סובלות מפגם במשוב השלילי של השחלות ואזור ההיפותלמוס-יותרת המוח של מערכת העצבים המרכזית. העלייה ברמות האסטרוגן האופייניות לגיל ההתבגרות אינה מובילה לירידה בהפרשת FSH, אשר בתורה מגרה את הצמיחה וההתפתחות של זקיקים רבים בו זמנית. שמירה על הפרשת FSH גבוהה מהרגיל משמשת כגורם המעכב את הבחירה וההתפתחות של זקיק דומיננטי מתוך זקיקים ציסטיים רבים המתבגרים בו זמנית.

היעדר ביוץ וייצור פרוגסטרון לאחר מכן על ידי הגופיף הצהוב מוביל להשפעה מתמדת של אסטרוגנים על איברי המטרה, כולל רירית הרחם. כאשר רירית הרחם המתרבה עולה על גדותיה בחלל הרחם, מתרחשות הפרעות טרופיות באזורים מסוימים עם דחייה ודימום מקומיים לאחר מכן. הדימום נשמר על ידי היווצרות מוגברת של פרוסטגלנדינים ברירית הרחם המתרבה זמן רב. היעדר ביוץ ממושך והשפעת פרוגסטרון מגבירים משמעותית את הסיכון לדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות, בעוד שאפילו ביוץ מקרי אחד מספיק לייצוב זמני של רירית הרחם ולדחייה מלאה יותר שלו ללא דימום.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים דימום רחמי הקשור לגיל ההתבגרות.

נבחנים הקריטריונים הבאים לדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות.

• משך הדימום מהנרתיק הוא פחות מ-2 ימים או יותר מ-7 ימים על רקע קיצור (פחות מ-21-24 ימים) או הארכה (יותר מ-35 ימים) של המחזור החודשי.
• אובדן הדם הוא יותר מ-80 מ"ל או באופן סובייקטיבי בולט יותר בהשוואה לווסת רגילה.
• נוכחות של דימום בין-וסתי או לאחר קיום יחסי מין.
• היעדר פתולוגיה מבנית של אנדומטריום.
• אישור מחזור וסת ללא ביוץ במהלך תקופת הדימום הרחמי (ריכוז הפרוגסטרון בדם ורידי ביום ה-21-25 של המחזור החודשי נמוך מ-9.5 ננומול/ליטר, טמפרטורת בסיס חד-פאזית, היעדר זקיק טרום-ביוץ לפי אקווגרפיה).

טפסים

אין סיווג בינלאומי מקובל רשמית של דימום רחמי בתקופת ההתבגרות. בקביעת סוג הדימום הרחמי אצל נערות מתבגרות, כמו גם אצל נשים בגיל הפוריות, נלקחים בחשבון המאפיינים הקליניים של דימום רחמי (פולימנוריאה, מטרוראגיה ומנומטרוראגיה).

• מנורגיה (היפרמנוריאה) היא דימום רחמי אצל חולות עם קצב וסת תקין, בהן משך הפרשת הדם עולה על 7 ימים, אובדן הדם עולה על 80 מ"ל ויש מספר קטן של קרישי דם בהפרשת הדם השופעת, הופעת הפרעות היפווולמיות בימי המחזור ונוכחות אנמיה של חוסר ברזל בינונית וחמורה.
• פולימנוריאה היא דימום רחמי המתרחש על רקע מחזור חודשי מקוצר וקבוע (פחות מ-21 ימים).
• מטרורגיה ומנומטרורגיה הם דימום רחמי חסר קצב, המתרחש לעתים קרובות לאחר תקופות של אוליגומנוריאה ומאופיין בעלייה תקופתית בדימום על רקע הפרשות דם דלות או בינוניות.

[ 8 ]

אבחון דימום רחמי הקשור לגיל ההתבגרות.

אבחון דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות נעשה לאחר שלילת המחלות המפורטות להלן.

• הפסקת הריון ספונטנית (אצל נשים פעילות מינית).
• מחלות רחם (מיומה, פוליפים של רירית הרחם, דלקת רירית הרחם, אנסטומוזות עורקיות-ורידיות, אנדומטריוזיס, נוכחות של מכשיר למניעת הריון תוך רחמי, לעיתים רחוקות מאוד אדנוקרצינומה וסרקומה של הרחם).
• פתולוגיה של הנרתיק וצוואר הרחם (טראומה, גוף זר, תהליכים ניאופלסטיים, קונדילומות אקסופיטיות, פוליפים, דלקת נרתיק).
• מחלות שחלות (שחלות פוליציסטיות, כשל מוקדם, גידולים ותצורות דמויות גידול).
• מחלות דם [מחלת פון וילברנד וחסר בגורמי המוסטאזיס אחרים בפלזמה, מחלת ורלהוף (פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית), טרומבסטניה גלאנצמן-נגלי, ברנרד-סולייה, גושה, לוקמיה, אנמיה אפלסטית, אנמיה של חוסר ברזל].
• מחלות אנדוקריניות (היפותירואידיזם, היפרטירואידיזם, מחלת אדיסון או קושינג, היפרפרולקטינמיה, צורה לאחר גיל ההתבגרות של היפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה, גידולי בלוטת יותרת הכליה, תסמונת סלה ריקה, וריאנט פסיפס של תסמונת טרנר).
• מחלות סיסטמיות (מחלת כבד, אי ספיקת כליות כרונית, היפרספלניזם).
• סיבות יאטרוגניות - שגיאות יישום: אי עמידה במשטר המינון והמתן, מרשם תרופות לא מוצדק המכילות סטרואידים למין הנשי, ושימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), חומרים נוגדי טסיות ונוגדי קרישה, תרופות פסיכוטרופיות, נוגדי פרכוסים וורפרין, כימותרפיה.

[ 9 ], [ 10 ]

היסטוריה ובדיקה גופנית

• איסוף אנמנזה.
• בְּדִיקָה גוּפָנִית.
  • השוואה בין מידת ההתפתחות הפיזית וההתבגרות המינית לפי טאנר לבין סטנדרטים של גיל.
  • נתוני וגינוסקופיה ובדיקה מאפשרים לשלול נוכחות של גוף זר בנרתיק, קונדילומות, ליכן פלנוס, גידולים בנרתיק ובצוואר הרחם. נערכים הערכה של מצב רירית הנרתיק ורוויית האסטרוגן.
    • סימנים של היפראסטרוגניזם: קיפול בולט של רירית הנרתיק, קרום בתולים עסיסי, צורה גלילית של צוואר הרחם, תסמין "אישון" חיובי, פסים שופעים של ריר בהפרשה דמית.
    • היפואסטרוגנמיה מאופיינת ברירית נרתיק ורודה בהירה; קיפולה חלש, קרום הבתולים דק, צוואר הרחם בצורת תת-קוני או חרוטי, והפרשות דמיות אינן מעורבבות עם ריר.
• הערכת לוח השנה החודשי (מנוציקלוגרם).
• בירור המאפיינים הפסיכולוגיים של המטופל.

[ 11 ]

מחקר מעבדתי

• בדיקת דם כללית לקביעת ריכוז ההמוגלובין ומספר טסיות הדם מבוצעת בכל החולים עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות.
• בדיקת דם ביוכימית: בדיקת ריכוז הגלוקוז, קריאטינין, בילירובין, אוריאה, ברזל בסרום וטרנס-פרין בדם.
• המוסטאזיס (קביעת זמן תרומבופלסטין חלקי מופעל, מדד פרותרומבין, זמן הסתיידות מחדש מופעל) והערכת זמן דימום מאפשרים לשלול פתולוגיה גסה של מערכת קרישת הדם.
• קביעת תת-היחידה β של גונדוטרופין כוריוני אנושי בדם של נשים פעילות מינית.
• בדיקת ריכוז הורמוני דם: TSH ו-T חופשי לבירור תפקודי בלוטת התריס; אסטרדיול, טסטוסטרון, דהידרואפיאנדרוסטרון סולפט, LH, FSH, אינסולין, C-פפטיד לשלילת תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS); 17-הידרוקסיפרוגסטרון, טסטוסטרון, דהידרואפיאנדרוסטרון סולפט, קצב צירקדי של הפרשת קורטיזול לשלילת היפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה; פרולקטין (לפחות 3 פעמים) לשלילת היפרפרולקטינמיה; פרוגסטרון בסרום ביום 21 (עם מחזור וסת של 28 יום) או ביום 25 (עם מחזור וסת של 32 יום) לאישור אופי א-ביוץ של דימום רחמי.
• בדיקת סבילות לפחמימות עבור תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS) ועודף משקל (מדד מסת גוף שווה 25 ק"ג/מ"ר ^ומעלה ).

מחקר אינסטרומנטלי

• מיקרוסקופיה של משטח נרתיק (צביעת גראם) ו-PCR של חומר המתקבל על ידי גירוד מדפנות הנרתיק מבוצעות לאבחון כלמידיה, זיבה ומיקופלזמוזיס.
• אולטרסאונד של איברי האגן מאפשר לקבוע את גודל הרחם ומצב רירית הרחם כדי לשלול הריון, מומים ברחם (רחם דו-קרני, רחם בצורת אוכף), פתולוגיות של גוף הרחם ורירית הרחם (אדנומיוזיס, מיומה רחמית, פוליפים או היפרפלזיה, אדנומטוזיס וסרטן רירית הרחם, דלקת רירית הרחם, מומים בקולטנים של רירית הרחם והידבקויות תוך רחמיות), להעריך את גודל, מבנה ונפח השחלות, לשלול ציסטות פונקציונליות (ציסטות זקיקות, ציסטות של הגופיף הצהוב המעוררות הפרעות במחזור החודשי כמו דימום רחמי הן על רקע מחזור חודשי מקוצר והן על רקע עיכוב ראשוני במחזור החודשי של עד 2-4 שבועות עם ציסטות של הגופיף הצהוב) ותצורות נפחיות בנספחי הרחם.
• היסטרוסקופיה אבחנתית וגירוד של חלל הרחם אצל מתבגרים משמשים לעיתים רחוקות ומשמשים להבהרת מצב אנדומטריום כאשר מתגלים סימני אולטרסאונד של פוליפים אנדומטריום או תעלת צוואר הרחם.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• התייעצות עם אנדוקרינולוג מסומנת אם יש חשד לפתולוגיה של בלוטת התריס (תסמינים קליניים של תת פעילות של בלוטת התריס או פעילות יתר של בלוטת התריס, הגדלה מפושטת או תצורות גושים של בלוטת התריס בעת מישוש).
• התייעצות עם המטולוג הכרחית עם תחילת דימום רחמי בתקופת ההתבגרות עם וסת ראשונה, סימנים לדימומים תכופים מהאף, הופעת פטכיות והמטומות, דימום מוגבר מחתכים, פצעים ומניפולציות כירורגיות, וכאשר מתגלה עלייה בזמן הדימום.
• התייעצות עם רופא פטיזיאטרי מסומנת במקרים של דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות על רקע חום תת-חום מתמשך, אופי אציקלי של דימום, שלעתים קרובות מלווה בתסמונת כאב, בהיעדר גורם זיהומי פתוגני בהפרשה של מערכת השתן, לימפוציטוזיס יחסית או מוחלטת בבדיקת דם כללית, בדיקות טוברקולין חיוביות.
• יש להתייעץ עם מטפל במקרה של דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות על רקע מחלות מערכתיות כרוניות, כולל מחלות של הכליות, הכבד, הריאות, מערכת הלב וכלי הדם וכו'.

אבחון דיפרנציאלי

המטרה העיקרית של אבחון דיפרנציאלי של דימום רחמי בגיל ההתבגרות היא להבהיר את הגורמים האטיולוגיים העיקריים המעוררים את התפתחות המחלה. המחלות מהן יש להבדיל דימום רחמי בגיל ההתבגרות מפורטות להלן.

• סיבוכי הריון אצל מתבגרים פעילים מינית. ראשית, מבהירים תלונות והיסטוריה, מה שמאפשר לשלול הריון מופרע או דימום לאחר הפלה, כולל אצל בנות שמכחישות מגע מיני. דימום מתרחש בתדירות גבוהה יותר לאחר עיכוב קצר של המחזור החודשי מעל 35 יום, בתדירות נמוכה יותר עם מחזור חודשי מקוצר של פחות מ-21 יום או לעיתים קרוב לווסת הצפויה. ההיסטוריה, ככלל, מצביעה על מגע מיני במחזור החודשי הקודם. מטופלות מציינות תלונות על גודש בבלוטות החלב, בחילות. הפרשות דמיות, בדרך כלל שופעות, עם קרישי דם, עם פיסות רקמה, לעתים קרובות כואבות. בדיקות הריון חיוביות (קביעת תת-יחידה β של גונדוטרופין כוריוני בדם של המטופלת).
• פגמים במערכת קרישת הדם. כדי לשלול פגמים במערכת קרישת הדם, מתקבלים נתוני היסטוריה משפחתית (נטיית הורים לדמם) ונתוני היסטוריה משפחתית (דימומים מהאף, זמן דימום ממושך במהלך ניתוחים, הופעה תכופה ובלתי מוסברת של פטכיות והמטומות). דימום רחמי, ככלל, נושא אופי של מנורגיה, החל מהופעת וסת ראשונה. נתוני בדיקה (חיוורון העור, חבורות, פטכיות, הצהבה של כפות הידיים והחך העליון, שיעור יתר, סטריא, אקנה, ויטיליגו, כתמי לידה מרובים וכו') ושיטות מחקר מעבדתיות (בדיקת קרישה, בדיקת דם כללית, תרומבולסטוגרמה, קביעת ריכוז גורמי קרישת הדם העיקריים) מאפשרים לאשר את הפתולוגיה של מערכת המוסטאזיס.
• פוליפים של צוואר הרחם וגוף הרחם. דימום רחמי הוא בדרך כלל א-מחזורי, עם מרווחי זמן קצרים וקלים; הפרשות בינוניות, לעתים קרובות עם גדילי ריר. אולטרסאונד מגלה לעיתים קרובות היפרפלזיה של רירית הרחם (עובי רירית הרחם על רקע דימום הוא 10-15 מ"מ) עם תצורות היפר-אקואיות בגדלים שונים. האבחנה מאושרת על ידי היסטרוסקופיה ובדיקה היסטולוגית לאחר מכן של תצורת רירית הרחם שהוסרה.
• אדנומיוזיס. דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות על רקע אדנומיוזיס מאופיין בדיסמנוריאה חמורה, כתמים ממושכים של דם עם גוון חום אופייני לפני ואחרי הווסת. האבחנה מאושרת על ידי תוצאות אולטרסאונד בשלבים הראשון והשני של המחזור החודשי והיסטרוסקופיה (בחולים עם תסמונת כאב חמורה ובהיעדר השפעה של טיפול תרופתי).
• מחלות דלקתיות של איברי האגן. ככלל, דימום רחמי הוא א-מחזורי, מתרחש לאחר היפותרמיה, יחסי מין לא מוגנים, במיוחד יחסי מין מזדמנים או פרומסקיוים (פרומסקיויטיים) אצל מתבגרים פעילים מינית, על רקע החמרה של כאבי אגן כרוניים. כאבים בבטן התחתונה, דיסוריה, היפרתרמיה, לויקוריאה פתולוגית שופעת מחוץ למחזור החודשי, ריח חד ולא נעים על רקע דימום, מדאיגים. בדיקה רקטלית-בטנית מגלה רחם מרוכך מוגדל, פסטוסיות של רקמות באזור תוספות הרחם; הבדיקה שנערכה בדרך כלל כואבת. נתוני בדיקה בקטריולוגית (מיקרוסקופיה של מריחות עם צביעת גראם, בדיקת הפרשות מהנרתיק לנוכחות זיהומים המועברים במגע מיני באמצעות PCR, בדיקה בקטריולוגית של חומר מהפורניקס האחורי של הנרתיק) מסייעים להבהיר את האבחנה.
• טראומה לאיברי המין החיצוניים או גוף זר בנרתיק. נדרשים נתוני אנמנזה ותוצאות בדיקת פות-ווגינוסקופיה לצורך אבחון.
• תסמונת שחלות פוליציסטיות. אצל חולות עם תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS), דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות, יחד עם תלונות על עיכוב במחזור החודשי, צמיחת שיער מוגזמת, אקנה בפנים, בחזה, בכתפיים, בגב, בישבן ובירכיים, ישנם סימנים לתחילת וסת מאוחרת עם הפרעות מתקדמות במחזור החודשי כגון אוליגומנוריאה.
• תצורות שחלות המייצרות הורמונים. דימום ברחם במהלך גיל ההתבגרות עשוי להיות התסמין הראשון של גידולים המייצרים אסטרוגן או תצורות דמויות גידול של השחלות. אבחון מדויק יותר אפשרי לאחר בדיקת אולטרסאונד של איברי המין עם קביעת נפח ומבנה השחלות וריכוז האסטרוגנים בדם הוורידי.
• תפקוד לקוי של בלוטת התריס. דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות מתרחש בדרך כלל אצל חולות עם תת פעילות של בלוטת התריס תת-קלינית או קלינית. חולות מתלוננות על צמרמורות, נפיחות, עלייה במשקל, אובדן זיכרון, נמנום ודיכאון. במצב של תת פעילות של בלוטת התריס, מישוש ואולטרסאונד עם קביעת נפח ומאפיינים מבניים של בלוטת התריס מאפשרים לזהות את הגדלתה, ובדיקת חולות - נוכחות של עור תת-בקטרי יבש, פסטוסיות של רקמות, נפיחות בפנים, הגדלת לשון, ברדיקרדיה וזמן הרפיה מוגבר של רפלקסים עמוקים של גידים. קביעת תכולת TSH ו-T4 חופשי בדם מאפשרת להבהיר את המצב התפקודי של בלוטת התריס.
• היפרפרולקטינמיה. כדי לשלול היפרפרולקטינמיה כסיבה לדימום רחמי בתקופת ההתבגרות, מסומנים בדיקה ומישוש של בלוטות החלב עם בירור אופי ההפרשה מהפטמות, קביעת תכולת הפרולקטין בדם, רנטגן של עצמות הגולגולת עם מחקר ממוקד של גודל ותצורת הסלה טורצ'יקה או MRI של המוח. ביצוע טיפול ניסיוני בתרופות דופמינומימטיות בחולים עם דימום רחמי בתקופת ההתבגרות הנגרם על ידי היפרפרולקטינמיה מסייע בשיקום קצב ואופי הווסת תוך 4 חודשים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

יַחַס דימום רחמי הקשור לגיל ההתבגרות.

אינדיקציות לאשפוז:

• דימום רחמי כבד (שופע) שאינו חולף על ידי טיפול תרופתי.
• ירידה מסכנת חיים בריכוז ההמוגלובין (מתחת ל-70-80 גרם/ליטר) ובהמטוקריט (מתחת ל-20%).
• הצורך בטיפול כירורגי ועירוי דם.

טיפול לא תרופתי בדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות

אין נתונים התומכים בשימוש בטיפול לא תרופתי בחולים עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות, למעט במצבים הדורשים התערבות כירורגית.

טיפול תרופתי לדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות

המטרות הכלליות של טיפול תרופתי בדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות הן:

• עצירת דימום כדי למנוע תסמונת דימום חריפה.
• ייצוב ותיקון המחזור החודשי ומצב רירית הרחם.
• טיפול אנטי-אנמי.

התרופות הבאות משמשות:

בשלב הראשון של הטיפול, מומלץ להשתמש במעכבי המרה מפלסמינוגן לפלסמין (חומצות טרנקסמיות ואמינוקפרואיות). עוצמת הדימום יורדת עקב ירידה בפעילות הפיברינוליטית של פלזמת הדם. חומצה טרנקסמית ניתנת דרך הפה במינון של 5 גרם 3-4 פעמים ביום לדימום רב עד להפסקת הדימום לחלוטין. מתן תוך ורידי של 4-5 גרם של התרופה אפשרי במהלך השעה הראשונה, ולאחר מכן מתן טפטוף של תרופות במינון של 1 גרם/שעה למשך 8 שעות. המינון היומי הכולל לא יעלה על 30 גרם. במינונים גדולים, הסיכון לפתח תסמונת קרישה תוך-וסקולרית עולה, ועם שימוש בו-זמני באסטרוגנים, ההסתברות לסיבוכים תרומבואמבוליים גבוהה. ניתן להשתמש בתרופה במינון של 1 גרם 4 פעמים ביום מהיום הראשון עד הרביעי של הווסת, מה שמפחית את נפח אובדן הדם ב-50%.

ירידה משמעותית באיבוד דם אצל חולות עם מנורגיה נצפית בשימוש ב-NSAIDs, גלולות לשילוב של תרופות מונופאזיות ודנזול.

• דנאזול משמש לעיתים רחוקות מאוד אצל חולות עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות עקב תופעות לוואי קשות (בחילה, העמקת הקול, נשירת שיער ועלייה בשמנוניות, אקנה ושיעור יתר).
• NSAIDs (איבופרופן, דיקלופנק, אינדומטצין, נימסוליד וכו') משפיעים על חילוף החומרים של חומצה ארכידונית, מפחיתים את ייצור הפרוסטגלנדינים והתרומבוקסנים באנדומטריום, ומפחיתים את נפח איבוד הדם במהלך הווסת ב-30-38%. איבופרופן נרשם במינון של 400 מ"ג כל 4-6 שעות (מינון יומי 1200-3200 מ"ג) בימי הווסת. עם זאת, עלייה במינון היומי עלולה לגרום לעלייה לא רצויה בזמן הפרותרומבין ובריכוז יוני הליתיום בדם. יעילותם של NSAIDs דומה ליעילותם של חומצה אמינוקפרואית ו-COCs. על מנת להגביר את יעילות הטיפול המוסטטי, השימוש המשולב ב-NSAIDs וטיפול הורמונלי מוצדק. עם זאת, סוג זה של טיפול משולב אינו מומלץ לחולים עם היפרפרולקטינמיה, אנומליות מבניות של איברי המין ופתולוגיה של בלוטת התריס.
• גלולות למניעת הריון במינון נמוך עם פרוגסטוגנים מודרניים (דזוגסטרל במינון של 150 מק"ג, גסטודן במינון של 75 מק"ג, דיאנוגסט במינון של 2 מ"ג) משמשות לעתים קרובות יותר בחולים עם דימום רחמי שופע ואציקלי. אתניל אסטרדיול בכדורי COC מספק אפקט המוסטטי, ופרוגסטוגנים - ייצוב הסטרומה והשכבה הבסיסית של רירית הרחם. רק גלולות COC חד-פאזיות נקבעות לעצירת דימום.
  • ישנן תוכניות רבות לשימוש בכדורי COC למטרות המוסטטיות אצל חולות עם דימום רחמי. לעיתים קרובות מומלץ להשתמש בתוכנית הבאה: טבליה אחת 4 פעמים ביום במשך 4 ימים, לאחר מכן טבליה אחת 3 פעמים ביום במשך 3 ימים, לאחר מכן טבליה אחת פעמיים ביום, ולאחר מכן טבליה אחת ביום עד סוף החבילה השנייה של התרופה. מחוץ לדימום, כדורי COC נקבעים למשך 3-6 מחזורים לוויסות המחזור החודשי, טבליה אחת ביום (21 ימי שימוש, 7 ימי מנוחה). משך הטיפול ההורמונלי תלוי בחומרת האנמיה הראשונית מחוסר ברזל ובקצב שיקום תכולת ההמוגלובין. השימוש בכדורי COC במשטר זה כרוך במספר תופעות לוואי חמורות: עלייה בלחץ הדם, טרומבופלביטיס, בחילות והקאות, אלרגיות. בנוסף, קיימים קשיים בבחירת הטיפול האנטי-אנמי המתאים.
  • חלופה היא שימוש בכדורי גלולות משולבים מונופאזיים במינון נמוך במינון של חצי טבליה כל 4 שעות עד להמוסטאזיס מלא, מכיוון שהריכוז המרבי של התרופה בדם מושג 3-4 שעות לאחר מתן התרופה דרך הפה ויורד משמעותית ב-2-3 השעות הבאות. המינון הכולל של EE במקרה זה נע בין 60 ל-90 מק"ג, שהוא פחות פי 3 מאשר במשטר הטיפול המסורתי. בימים שלאחר מכן, המינון היומי של כדורי גלולות משולבים מצטמצם - חצי טבליה ליום. בעת הפחתת המינון היומי לטבליה אחת, מומלץ להמשיך ליטול את התרופה, תוך התחשבות בריכוז ההמוגלובין. ככלל, משך המחזור הראשון של נטילת כדורי גלולות משולבים לא צריך להיות פחות מ-21 ימים, מהיום הראשון מתחילת ההמוסטאזיס ההורמונלי. ב-5-7 הימים הראשונים של נטילת התרופה, עלייה זמנית בעובי רירית הרחם אפשרית, אשר נסוגה ללא דימום עם המשך הטיפול.
  • לאחר מכן, על מנת לווסת את קצב הווסת ולמנוע הישנות של דימום רחמי, נרשמות גלולות לשילוב של קולטנים (COC) לפי התוכנית הסטנדרטית (קורסים בני 21 יום עם הפסקות של 7 ימים ביניהם). כל המטופלות שנטלו את התרופות לפי התוכנית המתוארת ציינו הפסקת דימום תוך 12-18 שעות מתחילת מתן התרופה וסבילות טובה בהיעדר תופעות לוואי. השימוש ב-COC בקורסים קצרים (10 ימים בשלב השני של המחזור המווסת או במשטר של 21 יום למשך עד 3 חודשים) אינו מוצדק מבחינה פתוגנית.
• אם נדרשת עצירה מהירה של דימום מסכן חיים, תרופות קו ראשון הבחירה הן אסטרוגנים מצומדים הניתנים דרך הווריד במינון של 25 מ"ג כל 4-6 שעות עד להפסקת הדימום לחלוטין, המתרחשת בתוך 24 השעות הראשונות. ניתן להשתמש בצורת טבליות של אסטרוגנים מצומדים במינון של 0.625-3.75 מק"ג כל 4-6 שעות עד להפסקת הדימום לחלוטין, עם הפחתה הדרגתית של המינון במהלך 3 הימים הבאים למינון של 0.675 מ"ג/יום, או אסטרדיול לפי תוכנית דומה עם מינון התחלתי של 4 מ"ג/יום. לאחר הפסקת הדימום, נקבעים פרוגסטוגנים.
• מחוץ לדימום, על מנת לווסת את המחזור החודשי, נקבעים אסטרוגנים מצומדים דרך הפה במינון של 0.675 מ"ג/יום או אסטרדיול במינון של 2 מ"ג/יום למשך 21 ימים עם תוספת חובה של פרוגסטרון למשך 12-14 ימים בשלב השני של המחזור המווסת.
• במקרים מסוימים, במיוחד אצל חולות עם תופעות לוואי קשות, חוסר סבילות או התוויות נגד לשימוש באסטרוגנים, ניתן לרשום פרוגסטרון בלבד. יעילות נמוכה של מינונים נמוכים של פרוגסטרון נצפתה על רקע דימום רחמי רב, בעיקר בשלב השני של המחזור החודשי עם מנורגיה. חולות עם דימום רב מקבלות מינונים גבוהים של פרוגסטרון (מדרוקסי-פרוגסטרון אצטט במינון של 5-10 מ"ג, פרוגסטרון מיקרוני במינון של 100 מ"ג או דידרוגסטרון במינון של 10 מ"ג), או כל שעתיים במקרה של דימום מסכן חיים, או 3-4 פעמים ביום במקרה של דימום רב אך לא מסכן חיים עד להפסקת הדימום. לאחר הפסקת הדימום, התרופות ניתנות פעמיים ביום, 2 טבליות למשך לא יותר מ-10 ימים, מכיוון ששימוש ממושך עלול לגרום לדימום חוזר. התגובה של גמילה מפרוגסטרון מתבטאת בדרך כלל בדימום רב, שלעתים קרובות דורש שימוש בהמוסטזיס סימפטומטי. על מנת לווסת את המחזור החודשי במנורגיה, ניתן לרשום מדרוקסיפרוגסטרון במינון של 5-10-20 מ"ג ליום, דידרוגסטרון במינון של 10-20 מ"ג ליום, או פרוגסטרון מיקרוני במינון של 300 מ"ג ליום בשלב השני (במקרה של חסר בשלב הלוטאלי), או במינון של 20, 20 ו-300 מ"ג ליום, בהתאמה, מהיום ה-5 עד ה-25 של המחזור החודשי (במקרה של מנורגיה מבייצת). בחולים עם דימום רחמי א-ביוץ, יש לרשום פרוגסטוגנים בשלב השני של המחזור החודשי על רקע שימוש מתמיד באסטרוגנים. ניתן להשתמש בפרוגסטרון בצורה מיקרוניזציה במינון יומי של 200 מ"ג למשך 12 ימים בחודש על רקע טיפול רציף באסטרוגן.

דימום מתמשך על רקע המוסטאזיס הורמונלי משמש כאינדיקציה להיסטרוסקופיה כדי להבהיר את מצב רירית הרחם.

כל החולים הסובלים מדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות מקבלים תכשירי ברזל כדי למנוע התפתחות אנמיה מחוסר ברזל. יעילות גבוהה של שימוש בברזל גופרתי בשילוב עם חומצה אסקורבית במינון של 100 מ"ג ברזל דו-ערכי ליום הוכחה. המינון היומי של ברזל גופרתי נבחר תוך התחשבות בריכוז ההמוגלובין בדם. הקריטריון לבחירה נכונה של תכשירי ברזל לאנמיה מחוסר ברזל הוא התפתחות משבר רטיקולוציטים (עלייה של פי 3 או יותר במספר הרטיקולוציטים 7-10 ימים לאחר תחילת המתן). טיפול אנטי-אנמי מתבצע במשך 1-3 חודשים לפחות. יש להשתמש במלחי ברזל בזהירות בחולים עם פתולוגיה גסטרואינטסטינלית במקביל.

לנתרן אתמסילאט במינונים המומלצים יש יעילות נמוכה בעצירת דימום רחמי שופע.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול כירורגי

גירוד הגוף וצוואר הרחם (בנפרד) תחת פיקוח היסטרוסקופ מבוצע לעיתים רחוקות מאוד אצל בנות. אינדיקציות לטיפול כירורגי הן:

• דימום רחמי שופע חריף שאינו מפסיק למרות טיפול תרופתי;
• נוכחות סימנים קליניים ואולטרסאונד של פוליפים ברירית הרחם ו/או תעלת צוואר הרחם.

אם יש צורך להסיר ציסטה שחלתית (אנדומטריואידית, דרמואידית פוליקולרית או ציסטה צהובה שנמשכה יותר מ-3 חודשים) או כדי להבהיר את האבחנה אצל חולות עם תצורה נפחית באזור נספחי הרחם, מצוין לפרוסקופיה טיפולית ואבחנתית.

חינוך מטופלים

• יש לספק למטופלת מנוחה, ובמקרה של דימום כבד - מנוחת מיטה. יש להסביר לנערה המתבגרת את הצורך בבדיקה חובה אצל רופא מיילד-גינקולוג, ובמקרה של דימום כבד - אשפוז במחלקה הגינקולוגית של בית החולים בימים הראשונים של הדימום.
• מומלץ ליידע את המטופלת ואת משפחתה הקרובה על סיבוכים והשלכות אפשריים של חוסר תשומת לב למחלה.
• מומלץ לנהל שיחות שבמהלכן מוסברים הגורמים לדימום, ונעשה ניסיון להפיג את תחושת הפחד וחוסר הוודאות לגבי תוצאות המחלה. יש להסביר לנערה, בהתחשב בגילה, את מהות המחלה וללמד אותה כיצד לפעול נכון לפי ההוראות הרפואיות.

ניהול נוסף של המטופל

מטופלות עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות זקוקות לניטור דינמי מתמיד פעם בחודש עד למחזור החודשי הנורמלי, ולאחר מכן ניתן להגביל את תדירות הבדיקות לפעם ב-3-6 חודשים. יש לבצע אולטרסאונד של איברי האגן לפחות פעם ב-6-12 חודשים. יש להכשיר את כל המטופלות בכללי ניהול לוח הזמנים של המחזור החודשי והערכת עוצמת הדימום, מה שמאפשר להעריך את יעילות הטיפול.

יש ליידע את המטופלים על כדאיות תיקון ושמירה על משקל גוף אופטימלי (הן במקרה של חוסר והן במקרה של עודף), ועל נרמול משטרי עבודה ומנוחה.

תַחֲזִית

רוב הבנות המתבגרות מגיבות לטיפול תרופתי ומפתחות מחזורי ביוץ מלאים ווסת תקינה במהלך השנה הראשונה.

אצל חולות עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות, על רקע טיפול שמטרתו לעכב היווצרות תסמונת השחלות השחלות הפוליציסטיות (PCOS) במהלך 3-5 השנים הראשונות לאחר הווסת החודשית, הישנות של דימום רחמי הן נדירות ביותר. הפרוגנוזה לדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות הקשורה לפתולוגיה של מערכת המוסטאזיס או מחלות כרוניות מערכתיות תלויה במידת הפיצוי על הפרעות קיימות. בנות שנותרות בעלות עודף משקל וחווות הישנות של דימום רחמי במהלך תקופת הרחם בגילאי 15-19 צריכות להיכלל בקבוצת הסיכון להתפתחות סרטן רירית הרחם.

הסיבוכים החמורים ביותר של דימום רחמי בגיל ההתבגרות הם תסמונת אובדן דם חריף, אשר, עם זאת, לעיתים רחוקות מובילה לתוצאה קטלנית אצל בנות בריאות מבחינה סומטית, ותסמונת אנמית, שחומרתה תלויה במשך הזמן שלה ובעוצמת הדימום הרחמי בגיל ההתבגרות. תמותה בקרב נערות מתבגרות עם דימום רחמי בגיל ההתבגרות נובעת לרוב מתפקוד לקוי של איברים מרובים כתוצאה מאנמיה חמורה והיפוולמיה, סיבוכים של עירוי דם מלא ומרכיביו, והתפתחות הפרעות מערכתיות בלתי הפיכות על רקע אנמיה כרונית של חוסר ברזל אצל בנות עם דימום רחמי ממושך וחוזר.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]