דימום רחמי לא תקין אצל נשים

דימום רחמי לקוי (DUB, דימום רחמי לא תקין) הוא דימום רגולטורי הנגרם עקב תפקוד לקוי של אחת החוליות בוויסות הנוירו-הומורלי של תפקוד הווסת. זהו דימום פתולוגי ממערכת המין, שאינו קשור לנגעים אורגניים באיברים המעורבים במחזור החודשי. יש לשים לב לאופי היחסי של הגדרה זו, למוסכמות מסוימות שלה. ראשית, בהחלט ניתן לחשוב שגורמים אורגניים לדימום רחמי אינם ניתנים לזיהוי על ידי שיטות האבחון הקיימות, ושנית, הנגעים של רירית הרחם שנצפו ב-DUB אינם יכולים להיחשב כדבר אחר מלבד אורגניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

זה קורה לרוב אצל נשים מעל גיל 45 (>50% מהמקרים) ואצל מתבגרים (20% מהמקרים).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל דימום רחמי לא מתפקד

דימום רחמי לא תקין הוא המונח הכללי ביותר לדימום רחמי לא תקין.

הסיבה העיקרית היא ייצור מוגבר של אסטרוגנים וירידה בייצור של פרוגסטרון. ייצור מוגבר של אסטרוגנים יכול להוביל להיפרפלזיה של רירית הרחם. במקרה זה, רירית הרחם נדחתה בצורה לא אחידה, מה שמוביל לדימום רב או ממושך. היפרפלזיה של רירית הרחם, במיוחד היפרפלזיה אדנומטוטית אטיפית, מגבירה את הסיכון להתפתחות סרטן רירית הרחם.

אצל רוב הנשים, דימום רחמי לא מתפקד הוא א-אובולטורי. א-ביוץ הוא בדרך כלל משני, כמו בתסמונת שחלות פוליציסטיות, או אידיופתי; תת פעילות של בלוטת התריס עלולה לעיתים לגרום לא-ביוץ. אצל חלק מהנשים, דימום רחמי לא מתפקד עשוי להיות א-אובולטורי למרות רמות גונדוטרופין תקינות; הגורמים לדימום כזה הם אידיופתיים. כ-20% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מדימום רחמי לא מתפקד ממקור לא ידוע.

[ 10 ]

תסמינים דימום רחמי לא מתפקד

דימום עשוי להופיע בתדירות גבוהה יותר מאשר וסת טיפוסית (פחות מ-21 ימים - פולימנוריאה). הארכת הווסת עצמה או איבוד דם מוגבר (>7 ימים או >80 מ"ל) נקראים מנורגיה או היפרמנוריאה, הופעת דימום תכוף ולא סדיר בין וסתות - מטרורגיה.

דימום רחמי לא תפקודי, בהתאם לזמן הופעתו, מחולק לתקופת נעורים, תקופת הרבייה ודימום שיא. דימום רחמי לא תפקודי יכול להיות ביוץ ואנאביוץ.

דימום ביוץ מאופיין בשימור מחזור דו-פאזי, אך עם הפרעה בייצור הקצבי של הורמוני שחלה מהסוג:

• קיצור השלב הפוליקולרי. מתרחש בתדירות גבוהה יותר במהלך גיל ההתבגרות וגיל המעבר. במהלך תקופת הרבייה, הם יכולים להיגרם על ידי מחלות דלקתיות, הפרעות אנדוקריניות משניות ונוירוזה וגטטיבית. במקרה זה, המרווח בין המחזורים מצטמצם ל-2-3 שבועות, והמחזור החודשי מתרחש כהיפרפולימנוריאה.

בבדיקת טמפרטורת רקטלית בשחלות, עליית הטמפרטורה של פי הטבעת (RT) מעל 37 מעלות צלזיוס מתחילה ביום ה-8-10 למחזור, מריחות ציטולוגיות מצביעות על קיצור של השלב הראשון, בדיקה היסטולוגית של רירית הרחם נותנת תמונה של טרנספורמציות הפרשה מסוג אי ספיקה של השלב השני.

הטיפול מכוון בעיקר למיגור המחלה הבסיסית. טיפול סימפטומטי - המוסטטי (ויקאסול, דיצינון, סינטוצינון, תכשירי סידן, רוטין, חומצה אסקורבית). במקרה של דימום חמור - גלולות למניעת הריון (לא אובלון, אוווידון) לפי תוכנית המניעה (או המוסטטי בתחילה - עד 3-5 טבליות ביום) - 2-3 מחזורים.

• קיצור השלב הלוטאלי מאופיין לעיתים קרובות בהופעת הפרשות דמיות קטנות בדרך כלל לפני ואחרי הווסת.

על פי בדיקת TFD של השחלות, עלייה בטמפרטורת החלחולת לאחר הביוץ נצפית רק במשך 2-7 ימים; מבחינה ציטולוגית והיסטולוגית מתגלה אי ספיקה של טרנספורמציות הפרשה של רירית הרחם.

הטיפול מורכב ממתן תרופות לקורפוס צהוב - פרוגסטרון (פרוגסטרון, 17-OPK, דופסטון, אוטרוז'סטן, נורתיסטרון, נורקולוט).

• הארכת השלב הלוטאלי (התמדה של הגופיף הצהוב). מתרחשת כאשר בלוטת יותרת המוח אינה מתפקדת כראוי, ולעתים קרובות קשורה להיפרפרולקטינמיה. מבחינה קלינית, זה יכול להתבטא כעיכוב קל במחזור החודשי ואחריו היפרפולימנוריאה (מנו-, מנומטרורגיה).

TFD: הארכת עליית הטמפרטורה של פי הטבעת לאחר הביוץ ל-14 יום או יותר; בדיקה היסטולוגית של גירוד הרחם - טרנספורמציה הפרשית לא מספקת של אנדומטריום, גירוד לרוב בינוני.

הטיפול מתחיל בגירוד רירית הרחם, מה שעוצר את הדימום (הפרעה למחזור הנוכחי). לאחר מכן - טיפול פתוגנטי באגוניסטים של דופמין (פרלודל), פרוגסטרון או גלולות למניעת הריון.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

דימום אנובולטורי

דימום רחמי אנובולטורי דיספונקציונלי, המאופיין בהיעדר ביוץ, שכיח יותר. המחזור הוא חד פאזי, ללא היווצרות של קורפוס צהוב פעיל, או שאין מחזוריות.

במהלך גיל ההתבגרות, ההנקה וטרום-מנופאוזה, מחזורי אנאבולטורציה תכופים עשויים שלא להיות מלווים בדימום פתולוגי ואינם דורשים טיפול פתוגנטי.

בהתאם לרמת האסטרוגן המיוצרת על ידי השחלות, נבדלים מחזורי anovulatory:

1. עם התבגרות לא מספקת של הזקיק, אשר לאחר מכן עובר התפתחות הפוכה (אטרזיה). מאופיין במחזור ממושך ואחריו דימום דל וממושך; מתרחש לעתים קרובות אצל צעירים.
2. הישארות ארוכת טווח של הזקיק (מטרופתיה דימומית של שרודר). הזקיק הבוגר אינו מבייץ, ממשיך לייצר אסטרוגנים בכמויות מוגברות, הגופיף הצהוב אינו נוצר.

המחלה מאופיינת לעיתים קרובות בדימום כבד וממושך של עד שלושה חודשים, אשר עלולים להיות קודמים לו עיכובים במחזור החודשי של עד 2-3 חודשים. היא מופיעה בתדירות גבוהה יותר אצל נשים מעל גיל 30 עם תהליכים היפרפלסטיים נלווים של איברי המטרה של מערכת הרבייה או בתחילת טרום-מנופאוזה. היא מלווה באנמיה, לחץ דם נמוך ותפקוד לקוי של מערכות העצבים והלב וכלי הדם.

אבחון מבדל: בדיקת רירית הרחם - חד פאזי, קולפוציטולוגיה - השפעה אסטרוגנית מופחתת או מוגברת, רמת E2 בסרום רב כיוונית, פרוגסטרון - ירידה חדה. אולטרסאונד - אנדומטריום הטרוגני ליניארי או מעובה בחדות (מעל 10 מ"מ). בדיקה היסטולוגית מגלה את עמידת האנדומטריום בתחילת השלב הפוליקולרי של המחזור או התפשטות בולטת שלו ללא טרנספורמציות הפרשה. מידת התפשטות האנדומטריום משתנה מהיפרפלזיה בלוטית ופוליפים באנדומטריום ועד להיפרפלזיה אטיפית (מבנית או תאית). אטיפיה תאית חמורה נחשבת לסרטן רירית הרחם טרום פולשני (שלב קליני 0). כל החולות עם דימום רחמי לא מתפקד בגיל הפוריות סובלות מאי פוריות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון דימום רחמי לא מתפקד

אבחנה של דימום רחמי לא מתפקד היא אבחנה של שלילה וניתן לשקול אותה אצל חולות עם דימום וגינאלי בלתי מוסבר. יש להבדיל בין דימום רחמי לא מתפקד לבין הפרעות הגורמות לדימום כזה: הריון או הפרעות הקשורות להריון (למשל, הריון חוץ רחמי, הפלה ספונטנית), הפרעות גינקולוגיות אנטומיות (למשל, שרירנים, סרטן, פוליפים), גופים זרים בנרתיק, תהליכים דלקתיים (למשל, דלקת צוואר הרחם) או הפרעות במערכת המוסטטית. אם למטופלות יש דימום ביוץ, יש לשלול שינויים אנטומיים.

אנמנזה ובדיקה גופנית מתמקדות באיתור סימני דלקת וגידול. עבור נשים בגיל הפוריות, יש צורך בבדיקת הריון. אם יש דימום רב, נקבעים המטוקריט והמוגלובין. נבדקת גם רמת TGG. מבוצעת אולטרסאונד טרנס-נרתיקי לגילוי שינויים אנטומיים. כדי לקבוע דימום אנאבולוטורי או ביוץ, נקבעות רמות פרוגסטרון בסרום; אם רמת הפרוגסטרון היא 3 ננוגרם/מ"ל ומעלה (9.75 ננומול/ליטר) במהלך השלב הלוטאלי, מניחים שהדימום הוא ביוץ. על מנת לשלול היפרפלזיה של רירית הרחם או סרטן, יש צורך לבצע ביופסיה של רירית הרחם בנשים מעל גיל 35, במקרה של השמנת יתר, במקרה של תסמונת שחלות פוליציסטיות, בנוכחות דימום ביוץ, וסת לא סדירה המצביעה על נוכחות דימום אנאבולוטורי כרוני, עם עובי רירית הרחם של יותר מ-4 מ"מ, עם נתוני אולטרסאונד מפוקפקים. בנשים ללא המצבים הנ"ל עם עובי רירית הרחם של פחות מ-4 מ"מ, כולל חולות עם מחזור חודשי לא סדיר, עם תקופת אנובולציה מקוצרת, אין צורך בבדיקה נוספת. בחולות עם היפרפלזיה אדנומטוטית אטיפית, יש צורך לבצע היסטרוסקופיה וגרידה אבחנתית נפרדת.

בדיקות המשמשות לשלילת הגורם לדימום אנאובולטורי:

• גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG).
• ספירת דם מלאה.
• בדיקת פאפ.
• בדיקת רירית הרחם.
• בדיקות תפקודיות של בלוטת התריס ופרולקטין.
• בדיקות תפקודי כבד.
• קרישה.
• מחקרים הורמונליים נוספים.
• מחקרים היסטולוגיים.
• אצל חולות הסובלות מהשמנת יתר ועם חשד לסרטן השחלות או הרחם, שרירנים ברחם, מבוצעת אולטרסאונד של איברי האגן.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

יַחַס דימום רחמי לא מתפקד

בנוכחות דימום רחמי שאינו נוטה לתפקוד לקוי, השימוש היעיל ביותר הוא גלולות למניעת הריון. עבור דימום כבד, ניתן לרשום גלולות למניעת הריון לפי משטר הנטילה הבא: טבליה אחת 4 פעמים ביום במשך 3 ימים; לאחר מכן טבליה אחת 3 פעמים ביום במשך 3 ימים; לאחר מכן טבליה אחת פעמיים ביום במשך 3 ימים; ולאחר מכן טבליה אחת פעם ביום. עבור דימום כבד מאוד, ניתן לרשום אסטרוגנים במינון של 25 מ"ג דרך הווריד כל 6-12 שעות עד שהדימום פוחת. לאחר שהדימום פוחת, יש לרשום גלולות למניעת הריון בשילוב אסטרוגן-פרוגסטין למשך 3 חודשים כדי למנוע הישנות.

אם למטופלות יש התוויות נגד לשימוש באסטרוגנים או אם הווסת הרגילה אינה חוזרת לאחר 3 חודשי טיפול דרך הפה ואין צורך בהריון, ניתן לרשום פרוגסטין (לדוגמה, מדרוקסיפרוגסטרון 510 מ"ג פעם ביום דרך הפה במשך 10-14 ימים בכל חודש). אם המטופלת מעוניינת להיכנס להריון והדימום אינו כבד, ניתן לרשום קלומיפן 50 מ"ג דרך הפה מהיום החמישי עד התשיעי של המחזור החודשי כדי לגרום לביוץ.

אם דימום רחמי לא מתפקד אינו מגיב לטיפול הורמונלי, יש צורך בהיסטרוסקופיה עם גרידה אבחנתית נפרדת. ניתן לבצע כריתת רחם או אבלציה של רירית הרחם.

אבלציה של רירית הרחם היא אלטרנטיבה עבור מטופלות המעוניינות להימנע מכריתת רחם או שאינן מועמדות לניתוח גדול.

בנוכחות היפרפלזיה אדנומטוטית אטיפית של רירית הרחם, ניתן מדרוקסיפרוגסטרון אצטט במינון של 20-40 מ"ג דרך הפה פעם ביום למשך 36 חודשים. אם ביופסיה תוך רחמית חוזרת מגלה שיפור במצב רירית הרחם בהיפרפלזיה, ניתן מרשם מדרוקסיפרוגסטרון אצטט ציקלי (5-10 מ"ג דרך הפה פעם ביום במשך 10-14 ימים בכל חודש). אם רוצים הריון, ניתן לרשום קלומיפן ציטרט. אם ביופסיה אינה מגלה השפעה מהטיפול בהיפרפלזיה או שנצפית התקדמות של היפרפלזיה אטיפית, יש לבצע כריתת רחם. בהיפרפלזיה ציסטית או אדנומטוטית שפירה של רירית הרחם, יש לרשום מדרוקסיפרוגסטרון אצטט ציקלי; הביופסיה חוזרת על עצמה לאחר כ-3 חודשים.