חיסון נגד שעלת

שעלת אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם חמורה במיוחד - עם התקפי דום נשימה, דלקת ריאות, אטלקטזיס (25%), עוויתות (3%), אנצפלופתיה (1%). חיסון נגד שעלת, שבוצע בילדים עם כיסוי של יותר מ-95% ברוסיה, הוביל לירידה בשכיחות מ-19.06 לכל 100,000 נפש ו-91.46 לכל 100,000 ילדים מתחת לגיל 14 בשנת 1998 ל-3.24 ו-18.86 בשנת 2005 ו-5.66 ל-34.86 בשנת 2007, בהתאמה.

עם זאת, שעלת אצל ילדים גדולים יותר ובני נוער, למרות שלעתים קרובות אינה מאובחנת, מהווה חלק משמעותי מהתחלואה. בשנת 2006 ברוסיה, מתוך 7681 מקרים של שעלת אצל ילדים בגילאי 0-14 שנים (35.83:100,000), 1170 מקרים היו אצל ילדים מתחת לגיל שנה (79.8:100,000), 878 בגילאי 1-2 שנים (30.42:100,000), 1881 בגילאי 3-6 שנים (36.64:100,000) ו-2742 בגילאי 7-14 שנים (72.8:100,000), כלומר, 1/3 מכלל המקרים הרשומים מתרחשים אצל תלמידי בית ספר.

שכיחות שעלת בכמה מדינות לכל 100,000 תושבים

אנגליה - 0.5	ספרד - 0.7	אוסטריה 1.8
איסלנד - 3.6	מלטה - 3.7	אירלנד -4.5
איטליה - 6.1	גרמניה 10.1	שבדיה - 22.3
הולנד - 32.7	נורבגיה -57.1	שוויץ -124
ארה"ב - 2.7	קנדה - 30.0	אוסטרליה - 22-58

בשנים 1998-2002 במספר מדינות, המקסימום שלו התרחש אצל ילדים מתחת לגיל שנה (דנמרק 253.1 לכל 100,000, שוויץ - 1039.9, נורבגיה - 172.5, איסלנד - 155.3). העלייה הגדולה ביותר חלה בקבוצת הגיל מעל גיל 14, הגיל הממוצע של אנשים החולים בעלת השעלת באירופה עלה מ-7 שנים בשנת 1998 ל-11 שנים בשנת 2002 עקב ירידה בשיעור האנשים החולים בגילאי 5-9 שנים (מ-36% בשנת 1998 ל-23% בשנת 2002) עם עלייה בשיעור האנשים מעל גיל 14 (מ-16% ל-35%). בארה"ב בשנת 2005, 30% מכלל מקרי שעלת נרשמו בקבוצת האנשים בגיל 21 ומעלה.

שכיחות השעלת האמיתית גבוהה בהרבה מהנרשם: חלק ניכר ממחלותיהם של ילדים ובני נוער, המלוות בשיעול ממושך (יותר משבועיים), נגרמות משעלת. גם ילדים מחוסנים חלקית וגם ילדים מחוסנים כראוי חולים, וברור שהחסינות מתחילה להיחלש מגיל 5. על פי הערכות חדשות, 600,000 מבוגרים בארה"ב חולים בשעלת מדי שנה - כאשר השיעול נמשך 2-4 חודשים וביקורים חוזרים אצל הרופא.

חולים עם שיעול ממושך מספקים זרימת דם פעילה של הפתוגן, 90-100% מהאנשים הרגישים שהיו במגע משפחתי קרוב עם המטופל חולים בשיעול, התפקיד היחסי של מתבגרים ומבוגרים כמקורות הדבקה גדל. עבור ילדים, במיוחד בני שנה; מתבגרים, על פי הספרות, נדבקים לרוב בבית הספר (39%), מחברים (39%), בני משפחה (9%), ומבוגרים - מעמיתים לעבודה (42%), בתוך המשפחה (32%), מחברים (14%).

התוכנית הקיימת של חיסון נגד שעלת (3 חיסונים וחיסון חוזר אחד) יוצרת רמת חסינות גבוהה, אשר יורדת עם גיל בית הספר. זה מה שהניע מדינות רבות לבצע את החיסון החוזר השני בגילאי 5-11 (בלגיה, צרפת, גרמניה, ספרד, פורטוגל, ארה"ב, יפן וכו'), ואוסטריה, פינלנד ושוויץ - גם את החיסון החוזר השלישי בגילאי 11-15. באנגליה מתבצע רק חיסון חוזר אחד - אך בגיל 3, בניו זילנד - בגיל 4, ובדנמרק - בגיל 5.

לצורך חיסון חוזר, כל המדינות מלבד ברזיל משתמשות בחיסון א-תאי נגד שעלת. ברור שגם ברוסיה יש צורך בחיסון חוזר שני.

בעת ביצוע החיסון החוזר השני לפני גיל 6, ניתן להשתמש בחיסון הא-תאי AaDDS, אך בגיל מבוגר יותר יש לתת מינון מופחת של טוקסואיד דיפתריה. חיסונים כאלה (AaDDS) נוצרו, אך אינם רשומים ברוסיה: Boostrix (GlaxoSmithKline) לגילאי 11-18 שנים ו-Ldasel (Sanofi Pasteur). הם ניתנים גם בתקופה שבין המנה הקודמת של ADS (ADS-M) ועד 5 שנים.

חיסוני שעלת רשומים ברוסיה

אנטוקסין	תוכן, חומר משמר
DPT - חיסון נגד שעלת-דיפתריה-טטנוס של תאים שלמים - מיקרוגן, רוסיה	במנה אחת (0.5 מ"ל) >30 יחב"ל דיפתריה, >60 יחב"ל טוקסואידים טטנוס, חיסון שעלת >4 יחב"ל. אלומיניום הידרוקסיד, חומר משמר תימרוסל
אינפנריקס (AaDTP) - חיסון שעלת תלת-רכיבי נגד דיפתריה-טטנוס, גלקסוסמית'קליין, אנגליה	במנה אחת >30 ME דיפתריה, >40 ME טטנוס, 25 מק"ג טוקסואיד שעלת והמגלוטינין פילמנטי, 8 מק"ג פרטקטין. אלומיניום הידרוקסיד 0.5 מ"ג. חומרים משמרים - 2-פנוקסיאתנול, פורמלדהיד עד 0.1 מ"ג.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - חיסון דיפטריה-טטנוס-תאי שעלת-פוליו וחיסון Hib, סנופי פסטר, צרפת	במנה אחת >30 יחב"ל דיפתריה, >40 יחב"ל טטנוס, 25 מק"ג טוקסואידים שעלת, 25 מק"ג FHA, 10 מק"ג פוליסכריד Hib, אנטיגן D של נגיפי פוליו: סוג 1 (40 יחידות), סוג 2 (8 יחידות) וסוג 3 (32 יחידות). אלומיניום הידרוקסיד 0.3 מ"ג. חומרים משמרים 2-פנוקסיאתנול (2.5 מיקרוליטר). פורמלדהיד (12.5 מק"ג).
טטרקסים (AaDTP + IPV) - חיסון נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת א-תאית-פוליו, סנופי פסטר, צרפת (הוגש לרישום)
אינפנריקס-פנטה (DTP+IPV+HeaV) - חיסון נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת א-תאית-פוליו ו-Hib, גלקסוסמית'קליין, בלגיה (הוגש לרישום)
אינפנריקס-הקסה (DTP+Hib+IPV+HepB) - חיסון נגד דיפתריה-טטנוס-שעלת א-תאית-פוליו, Hib והפטיטיס B, גלקסוסמית'קליין, בלגיה (הוגש לרישום)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מטרת חיסון נגד שעלת

חיסון השעלת מונע למעלה מ-35 מיליון מקרים של המחלה ולמעלה מ-600,000 מקרי מוות ברחבי העולם מדי שנה. עם זאת, סביר להניח שהיעד של ארגון הבריאות העולמי באירופה, להפחית את שכיחות השעלת לפחות מ-1 לכל 100,000 תושבים עד שנת 2010, לא יושג ללא הכנסת חיסון חוזר שני. שמירה על רמת כיסוי גבוהה בקרב ילדים צעירים חשובה גם היא; הירידה בה הובילה לעלייה בשכיחות המחלה ברוסיה בשנות ה-90. באנגליה, ירידה בכיסוי מ-77% בשנת 1974 ל-30% בשנת 1978 הובילה למגפת שעלת עם 102,500 מקרים. ביפן בשנת 1979, 4 שנים לאחר הפסקת החיסונים (עקב התקפות על החיסון של התאים המלאים), נרשמו 13,105 מקרים עם 41 מקרי מוות.

פרופילקסיס לאחר חשיפה לשעלת

למניעת שעלת בחירום בילדים לא מחוסנים, ניתן להשתמש באימונוגלובולין אנושי רגיל - פעמיים במרווח של 24 שעות במינון יחיד של 3 מ"ל בהקדם האפשרי לאחר מגע עם המטופל. יעיל יותר הוא כימופרופילקסיס עם מקרוליד במינונים המתאימים לגיל למשך 14 ימים (אזיתרומיצין - 5 ימים); בילודים יש להשתמש במקרולידים בעלי 16 חברים (וילפרפן סולוטאב, מקרופן, ספירמיצין), מכיוון שמקרולידים בעלי 14 ו-15 חברים עלולים לגרום להיצרות פילורית אצלם.

חיסון נגד שעלת אינו ניתן לילדים לא מחוסנים הנמצאים במגע; חיסון ילדים מחוסנים חלקית ממשיך לפי לוח השנה. אם ילד קיבל את המנה השלישית של DPT לפני יותר מ-6 חודשים, מומלץ לבצע חיסון חוזר.

חיסונים נגד שעלת

חיסונים של תאים שלמים, המכילים את כל רכיבי התא המיקרוביאלי, מומלצים על ידי ארגון הבריאות העולמי כאמצעי העיקרי למניעת שעלת. מספר מדינות מפותחות משתמשות בחיסונים א-תאיים (ללא תאים), נטולי ליפופוליסכרידים בקרום החיידקי הגורמים לתגובות. כל החיסונים מאוחסנים בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס, ואין להשתמש בהם לאחר הקפאה. בובה-קוק.

חיסון שעלת-דיפתריה-טטנוס הא-תאי Infanrix (AaDPT) מוכר היטב לרופאי ילדים; מאז רישומו (2004), נעשה שימוש ביותר ממיליון מנות של החיסון ברוסיה. חיסונים ממשפחת Infanrix רשומים ב-95 מדינות, עם סך של 221 מיליון מנות בשימוש. הוא מכיל שלושה אנטיגנים של B. pertussis: רעלן שעלת, המגלוטינין פילמנטי ופרטקטין; האימונוגניות הגבוהה והריאקטוגניות הנמוכה שלו מאפשרות הגדלת כיסוי החיסונים על ידי חיסון ילדים שיש להם התוויות נגד ל-DPT של תאים שלמים.

בשנת 2008 נרשם חיסון הפנטקסים ברוסיה. בנוסף לטוקסואידים נגד דיפתריה וטטנוס, הוא מכיל IPV משופר, Hib ו-2 רכיבים של חיסון שעלת א-תאי. פנטקסים רשום ב-71 מדינות ונכלל בלוח השנה של 15 מדינות אירופאיות ומספר מדינות ביבשות אחרות. האימונוגניות של חיסון זה תואמת את זו במתן חיסונים נפרדים; היא נשארת ברמה טובה גם בגיל 5 שנים. לדוגמה, בשוודיה, במחוזות שבהם נעשה שימוש רק בחיסון הפנטקסים (על פי לוח הזמנים של 3-5-12 חודשים), יעילותו נגד שעלת הייתה 91% לאחר 2 מנות ו-99% לאחר 3 מנות.

כל החיסונים ניתנים עמוק לתוך שריר הירך החיצוני במינון של 0.5 מ"ל לפי לוח השנה - בגיל 3, 4, 6 ו-18 חודשים.

חסינות לאחר חיסון נגד שעלת

סדרת חיסונים מלאה נגד שעלת עם חיסון תאי שלם מספקת הגנה, במיוחד מפני צורות קשות של שעלת, ל-80% מהמחוסנים, נגד דיפתריה וטטנוס - יותר מ-95% מהמחוסנים. יעילות ההגנה של חיסון אינפנריקס דומה, נוכחותו של פרטקטין בו חשובה לשמירה על רמה גבוהה של חסינות לשעלת. החסינות לשעלת עם שימוש בכל החיסונים פוחתת לאחר 5-7 שנים, מה שמצדיק את החיסון החוזר השני.

האימונוגניות ההשוואתית של חיסונים א-תאיים עם מספרים שונים של רכיבים נדונה בספרות. מחקר אחד שהשווה מחקרים שנערכו לפני 2001 הראה כי לחיסונים בעלי 1-2 רכיבים הייתה יעילות של 67-70%, בעוד שאלו המכילים 3 רכיבים או יותר היו יעילים של 80-84%, כאשר יעילותם של חיסוני תאים שלמים הייתה 37-92%. ממצאים אלה ספגו ביקורת משום שההשוואה כללה חיסון ניסיוני בעל 2 רכיבים שהוצא לאחר מכן מהייצור. מספר חיסונים בעלי 2 רכיבים שנותחו על ידי המחברים קיבלו רישיון לאחר מכן במדינות כמו שבדיה, יפן וצרפת ונמצאים בשימוש בהצלחה מאז. בתגובה, המחברים הודו כי האימונוגניות הנמוכה יותר של חיסוני 2 הרכיבים אכן נבעה מהכללת נתונים על החיסון הניסיוני וכי עם הדרתו, לא היו הבדלים באימונוגניות בהתאם למספר הרכיבים.

נקודה אחרונה בדיון זה הועלתה במאמר שפורסם לאחרונה על ידי וידור א. ופלוטקין ס.א. נתונים על חיסונים דו-רכיביים שהתקבלו על ידי 75 קבוצות מחקר ב-36 פרויקטים במדינות שונות בשנים 1987-2006 הראו את יעילותם הגבוהה, כולל בהשוואה לחיסונים של תאים שלמים. יש לציין כי השוואות של יעילות חיסונים, כולל כאלה עם מספר שונה של רכיבים, נחשבות כבלתי תקפות על ידי רשויות לאומיות המסדירות סוגיות של אימונופרופילקסיס, מכיוון שחיסונים אלה נבדקו ונרשמו לשימוש במדינה. יחד עם זאת, המגמה העיקרית בהגברת יעילותם של חיסוני שעלת היא פיתוח תכשירים עם 3-5 רכיבים.

התוויות נגד וחיסונים נגד שעלת לילדים עם מחלות כרוניות

תגובות וסיבוכים חמורים, רגישות יתר ידועה לאחד ממרכיבי החיסון או רגישות יתר למנה קודמת של חיסון זה מהווים התוויות נגד למתן אותו חיסון נגד שעלת. מחלות מתקדמות של מערכת העצבים המרכזית מהוות התווית נגד ל-DPT וחיסון פנטקסים, היסטוריה של התקפי אפרברי - ל-DPT. עבור חיסון אינפנריקס, התווית נגד היא אנצפלופתיה שהתפתחה תוך 7 ימים לאחר מתן החיסון הקודם.

במקרה של תגובה חזקה או סיבוך לחיסון שעלת של כל התא, ניתן להמשיך בחיסונים באמצעות חיסונים א-תאיים או טוקסואידים. אם לילד יש תגובה חזקה למתן הראשון של DPT, בהיעדר חיסון א-תאי, מהלך החיסון נגד דיפתריה וטטנוס ממשיך באמצעות ADS, הניתן פעם אחת, לא לפני 3 חודשים; לאחר המנה השנייה של DPT, מהלך החיסונים נגד דיפתריה וטטנוס נחשב להשלם, בשני המקרים החיסון החוזר הראשון באמצעות ADS מתבצע 12 חודשים לאחר החיסון האחרון. לאחר החיסון השלישי באמצעות DPT, חיסון חוזר באמצעות ADS מתבצע 12-18 חודשים לאחר מכן.

ילדים עם פתולוגיה פחות בולטת של מערכת העצבים המרכזית, אם יש חששות לגבי מתן DPT, עדיף לחסן בחיסונים עם מרכיב שעלת א-תאי. פגות, תופעות אלרגיות יציבות (עור מקומי, ברונכוספזם סמוי או בינוני וכו') אינן התוויות נגד לחיסון, שניתן לבצע על רקע טיפול מתאים. עבור ילדים עם התקפי חום, חיסון שעלת מתבצע על רקע תרופות להורדת חום.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ריאקטוגניות של חיסון נגד שעלת

לאחר חיסון נגד שעלת, ילד עלול לפתח חום (עם התקפי חום אצל ילדים רגישים), חולשה, כאב, היפרמיה ונפיחות באתר ההזרקה שכיחים. מתן פרצטמול 2-3 שעות לאחר החיסון ולמחרת מונע עלייה חדה בטמפרטורה והתקפים.

הריאקטוגניות של אינפנריקס מבחינת טמפרטורה, כאב מקומי ואדמומיות, כמו גם עצבנות, נמנום וירידה בתיאבון נמוכה מזו של חיסונים שלמים, מה שמאפשר להשתמש בו בילדים עם בעיות בריאות.

במקרים נדירים, עלולות להתפתח תגובות אלרגיות ( בצקת קווינקה, אורטיקריה, פריחה רב-תכליתית), בעיקר במינונים חוזרים של DTP, בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים שהיו להם תגובות דומות למינונים קודמים; מומלץ לרשום אנטי-היסטמינים באופן פרופילקטי לילדים כאלה. עם זאת, הדעה לגבי ההשפעה ה"אלרגנית" של DTP אינה נתמכת על ידי מחקרים שבוצעו בשיטות שונות: חיסון לא הגביר את שכיחות האסתמה או האקזמה. יתר על כן, ישנם נתונים על ההשפעה המגנה של חיסון שעלת תאי שלם על שכיחות האסתמה, ובמידה פחותה, אקזמה.

צרחה חודרת (חריקה) במשך 1-3 שעות או יותר לאחר החיסון נקשרה בעבר ללחץ תוך גולגולתי מוגבר; כיום הדעה הרווחת היא שזו תוצאה של תגובה כואבת לזריקה, שאינה מותירה השלכות.

תגובות כלליות חזקות במיוחד כוללות היפרתרמיה (40° ומעלה), עבור תגובות מקומיות - חדירות צפופות בקוטר של יותר מ-8 ס"מ, היפרמיה חדה של העור עם נפיחות של רקמות רכות באתר ההזרקה (לפעמים כל הישבן עם מעבר לירך ולגב התחתון). תגובות כאלה נרשמו לעיתים רחוקות בשנים האחרונות.

סיבוכים לאחר חיסון נגד שעלת

נתוני רישום כלל-רוסיים דוחים את הדעה לגבי שכיחות הסיבוכים הגבוהה של טיפול DPT: במשך 6 שנים (1998-2003) הוגשו רק 85 דיווחים על תופעות לוואי של DPT, מתוכם רק 60 אושרו. לא היו מקרים קטלניים לאחר DPT ב-10 השנים האחרונות.

הלם אנפילקטי מתפתח תוך מספר דקות לאחר החיסון, בתדירות נמוכה יותרלאחר 3-4 שעות. אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, המקבילה להלם אנפילקטי היא מצב קולפטואידי: חיוורון חמור, עייפות, אדינמיה, ירידה בלחץ הדם, לעיתים רחוקות ציאנוזה, זיעה קרה, אובדן הכרה. חסימת סימפונות, קרופ לאחר מתן DPT, נגרמים בדרך כלל על ידי זיהומים ויראליים נשימתיים חריפים.

התקפי אפרבריליים עם אובדן הכרה, לעיתים בצורת "נשירות", היעדרויות, עצירת מבט, נצפים בתדירות של 1:30-40 אלף חיסונים ולעתים קרובות מסווגים בטעות כתגובה אנצפלית. בדרך כלל זהו הביטוי הראשון של אפילפסיה, אך קשה להכחיש את הקשר שלו לחיסון כגורם מעורר.

אנצפלופתיה (תגובה אנצפלית) מאופיינת לא רק בנוכחות התקפים, אלא גם בהפרעה בתודעה ו/או בהתנהגות במשך יותר מ-6 שעות, וכן בהופעת גלים איטיים ב-EEG. היא נצפית בתדירות נמוכה בהרבה מהתקפים אפריבריליים בודדים, והפרוגנוזה שלה חיובית.

דלקת המוח בתקופה שלאחר החיסון היא נדירה ביותר (1:250-500 אלף מנות חיסון), בדרך כלל מדובר במחלה בימים הראשונים לאחר החיסון, המתרחשת עם היפרתרמיה, הקאות, עוויתות, אובדן הכרה, היפרקינזיס, התפתחות אוטומטיזם, שיתוק, תסמינים מוקדיים אחרים, בדרך כלל עם השפעות שיוריות חמורות. כיום מקרים אלה מוגדרים כמחלות של מערכת העצבים המרכזית שאינן קשורות לחיסון (דלקת קרום המוח מדבקת, לויקודיסטרופיה תורשתית וכו'), שהביטויים הראשוניים שלהן חפפו לה בזמן. מתוך 4 דיווחים על דלקת המוח לאחר טיפול DPT בשנים 1997-2002, היו 3 מקרים של דלקת מוח נגיפית, מקרה אחד של דלקת ריאות עם בצקת מוחית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]