דלקת כבד נגיפית כרונית אצל ילדים

דלקת כבד נגיפית כרונית היא מחלה הנגרמת על ידי וירוסים הפטוטרופיים עם זיהום פרנטרלי, מלווה בתסמונת הפטוספלנית, פעילות מוגברת של אנזימי כבד והתמדה ארוכת טווח של הווירוסים הסיבתיים.

קודי ICD-10

• B18. דלקת כבד נגיפית כרונית.
• 818.0. דלקת כבד נגיפית כרונית B עם גורם דלתא.
• 818.1. דלקת כבד נגיפית כרונית B ללא גורם דלתא.
• 818.2. דלקת כבד נגיפית כרונית C.
• B18.8. דלקת כבד נגיפית כרונית אחרת.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי ארגון הבריאות העולמי, כ-2 מיליארד בני אדם ברחבי העולם נגועים בנגיף הפטיטיס B, מתוכם יותר מ-400 מיליון נשאים כרוניים של זיהום זה.

מקור ההדבקה בדלקת כבד נגיפית כרונית הוא אדם הסובל מהפטיטיס B, C, D, G חריפה או הפטיטיס נגיפית כרונית מהאטיולוגיה שצוינה, כמו גם נשאים. נגיפי הפטיטיס B, C, D, G מועברים באמצעות מניפולציות פרנטרליות, בתקופות טרום לידתיות ופרינטליות, במהלך עירויי דם ומוצרי דם, התערבויות כירורגיות, שימוש תוך ורידי בחומרים פסיכוטרופיים וקיום יחסי מין. עשרות אלפי מקרים חדשים של הפטיטיס נגיפית כרונית נרשמים באופן קבוע בכל המדינות. ברוסיה, הפטיטיס B ו-C הן הנפוצות ביותר; חלקן של מחלות כבד כרוניות הנגרמות על ידי נגיפי הפטיטיס D ו-G אינו עולה על 2%. נכון לעכשיו, עקב חיסון נרחב נגד הפטיטיס B, מספר האנשים שנדבקו לאחרונה במחלה זו יורד בחדות.

סְרִיקָה

בדיקות לגילוי וירמיה הנגרמת על ידי נגיפי הפטיטיס B ו-C מראות כי נגיפים אלה מופיעים באוכלוסייה בשכיחות של 0.5-10%, ובאנשים מקבוצת הסיכון (חולים עם תהליכים אונקוהמטולוגיים, המופיליה, המקבלים דיאליזה וכו') - בשכיחות של 15-50%. בבדיקה נוספת, ניתן לזהות הפטיטיס B ו-C חריפה וכרונית אצל אנשים עם וירמיה B או C.

סיווג של דלקת כבד נגיפית כרונית

מאז 1994 אומץ סיווג עולמי של דלקת כבד כרונית, לפיו יש לאמת את האטיולוגיה של המחלה בחולה עם דלקת כבד נגיפית כרונית, לקבוע את מידת הפעילות ואת שלב התהליך.

סיווג של דלקת כבד כרונית

סוג של דלקת כבד	סמנים סרולוגיים	רמת פעילות	דרגת הפיברוזיס
דלקת כבד כרונית B	HbsAg, HbeAg, DNA של HBV	מינימלי נמוך בינוני חמור	אין פיברוזיס פיברוזיס קל (פיברוזיס קל) פיברוזיס בינוני פיברוזיס חמור שַׁחֶמֶת
דלקת כבד כרונית D	HbsAg, RNA נגד HDV
דלקת כבד כרונית C	אנטי-HCV, HCV RNA
דלקת כבד כרונית G	אנטי-HGV, RNA של HGV
אוטואימוניות, סוג I	נוגדנים לאנטיגנים גרעיניים
אוטואימוניות, סוג II	נוגדנים למיקרוזומים של כבד וכליות
אוטואימוניות, סוג III	נוגדנים לאנטיגן מסיס בכבד ולאנטיגן הפטופנקרעאטי
סמים מושרה	אין סמנים להפטיטיס נגיפית ונוגדנים עצמיים מתגלים לעיתים רחוקות.
קריפטוגני	אין סמנים של דלקת כבד נגיפית ואוטואימונית

הגורמים האטיולוגיים להפטיטיס נגיפית כרונית הם נגיפי הפטיטיס עם מנגנון זיהום פרנטרלי, בעיקר נגיפי הפטיטיס B ו-C, ובמידה פחותה בהרבה הפטיטיס D ו-G.

פתוגנזה של דלקת כבד נגיפית כרונית

דלקת כבד נגיפית כרונית נוצרת כתוצאה מכשל של מערכות החיסון T ו-B, כמו גם מחוסר יעילות של מערכת הפגוציטים המונונוגרעיניים, מה שמוביל להתמדה יציבה של פתוגנים ולשמירה על התהליך הדלקתי בכבד עקב תגובת ציטוליזה חיסונית.

תסמינים של דלקת כבד נגיפית כרונית

התסמינים העיקריים של דלקת כבד נגיפית כרונית נחשבים לתסמונות אסתנווגטטיביות ותסמונות הפטוספלניות; ב-50% מהמקרים, סימנים חוץ-כבדיים נמצאים בצורה של טלנגיאקטזיות, דלקת קפילרית ואריתמה של כף היד. צהבת בדלקת כבד נגיפית כרונית כמעט ולא נראית, למעט מקרים של הפטוזיס פיגמנטי במקביל (בדרך כלל בצורת תסמונת גילברט), כמו גם תסמונת כולסטזיס.

אבחון של דלקת כבד נגיפית כרונית

אנמנזה

היסטוריה משפחתית חשובה (הורים ואחים עשויים לחלו או סובלים מהפטיטיס B, C, D, G חריפה או כרונית). דרכי הדבקה של הילד אפשריות הן טרום לידתיות, סב-לידתיות ופרנטרליות.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

נלקחים בחשבון מצבו הכללי של המטופל, סימנים של תסמונת אסתנודיספפטית, הגדלה ושינוי בעקביות הכבד, הגדלת הטחול, סימנים חוץ-כבדיים ואלמנטים דימומיים.

מחקר מעבדתי

מבוצעת בדיקת דם ביוכימית (בילירובין כולל וחלקיו, פעילות טרנסאמינאז, ספקטרום חלבונים בסרום, בדיקות שקיעת דם), בדיקת דם קלינית (המוגרמה, ספירת תאי דם לבנים, ספירת טסיות דם, מדד פרותרומבין). בדיקות סרולוגיות לסמני וירוס הן חובה: עבור נגיף הפטיטיס B - HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; עבור נגיף הפטיטיס C - anti-HCV, HCV RNA; עבור נגיף הפטיטיס D - HBsAg, anti-HDV, HDV RNA; עבור נגיף הפטיטיס G - HGV RNA.

מחקר אינסטרומנטלי

מבוצעת סריקת אולטרסאונד של הכבד, כיס המרה, הטחול והלבלב.

אבחון דיפרנציאלי

במחלת כבד כרונית, לבדיקות סרולוגיות יש חשיבות מכרעת לאיתור סמנים של נגיפי הפטיטיס B, C, D, G. אבחון דיפרנציאלי מתבצע במחלות כבד הנגרמות על ידי פתולוגיה תורשתית (מחלת וילסון-קונובלוב, גליקוגנוזה, מחסור ב-α1-אנטיטריפסין, תסמונת אלגיל, מחלת גושה, נזק לכבד בסיסטיק פיברוזיס, ניוון כבד שומני).

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

הצורך בהתייעצות עם כירורג-הפטולוג מתעורר כאשר קיימת אפשרות להיווצרות שחמת הכבד. פתולוגיה סומטית נלווית דורשת גם פנייה ליועצים תוך התחשבות בפרופיל הפתולוגיה הסומטית.

מטרת הטיפול בהפטיטיס ויראלית כרונית

דיכוי שכפול הנגיף הסיבתי, הפחתת דלקת ופיברוזיס של הכבד.

אינדיקציות לאשפוז

חולים עם דלקת כבד נגיפית כרונית לאחר אבחון ראשוני של המחלה מאושפזים במחלקת דלקת כבד נגיפית. לאחר בדיקה מקיפה ומרשם טיפול, ניתן לבצע מעקב אמבולטורי נוסף. במקרה של תלונות קשות בעלות אופי אסתנודיספטי או התפתחות כולסטזיס, יש לאשפז שוב את החולים.

טיפול לא תרופתי

חולים עם דלקת כבד נגיפית כרונית מקפידים על תזונה דומה לתזונה מספר 5.

טיפול תרופתי

על פי הסכמים בינלאומיים ומקומיים קיימים, חולים עם דלקת כבד נגיפית כרונית מקבלים טיפול אנטי-ויראלי לטיפול בווירמיה ובפעילות טרנסאמינאז מוגברת. בדלקת כבד כרונית מסוג B, וירמיה נחשבת לגילוי בסרום הדם של HBsAg יחד עם DNA של HBeAg או HBV; בדלקת כבד כרונית מסוג D - HBsAg, RNA של HDV; בדלקת כבד כרונית מסוג C - RNA של HCV; בדלקת כבד כרונית מסוג G - RNA של HGV.

התרופה העיקרית היא אינטרפרון-א, הניתנת לילדים מתחת לגיל 3 אך ורק בצורת ויפרון (פתילות רקטליות), ולילדים מעל גיל 3 - בצורת ויפרון או בצורות פרנטרליות (ריפרון, ריאלדירון וכו') בקצב של 3 מיליון יחידות בינלאומיות/מ"ר משטח הגוף ^של הילד ליום למשך 6-12 חודשים. בדלקת כבד כרונית B, אם אינטרפרון-א אינו יעיל, ילדים מעל גיל שנתיים מקבלים את האנלוג הנוקלאוזידי למיבודין במינון יומי של 2 מ"ג/ק"ג משקל גוף. פוספוגליב בכמוסות נרשם כמגן כבד למשך 6 חודשים.

טיפול כירורגי

כאשר נקבעה שחמת כבד, מתקבלת החלטה לגבי כדאיות הטיפול הכירורגי.

ניהול נוסף

ילדים עם דלקת כבד נגיפית כרונית נמצאים במעקב מתמיד במרפאות חוץ. לאחר הטיפול בבית החולים, יש צורך בבדיקת בקרה לאחר חודש ולאחר מכן כל 3 חודשים במשך שנה. לאחר מכן, אם המצב לא מחמיר, מומלץ לבצע מעקב מרפאה כל 6 חודשים. במידת הצורך, הטיפול מותאם ונקבעות בדיקות נוספות.

תַחֲזִית

דלקת כבד נגיפית כרונית מאופיינת בהתמדה ארוכת טווח של הנגיף הסיבתי, אולי בשילוב עם תהליך פתולוגי פעיל. דלקת כבד B כרונית מאופיינת בירידה מתמדת בפעילות המחלה במשך 5-10 שנים; 10% מהחולים משתחררים מהנגיף עקב הצטברות נוגדנים לאנטיגן השטחי (אנטי-HBS), עם נורמליזציה יציבה של פעילות AST ו-ALT, מתרחשת החלמה. שחמת מתפתחת ב-1-1.5% מהמקרים, והפוגה ארוכת טווח עם נשאות HBsAg מתרחשת ב-89% הנותרים. לדלקת כבד D כרונית יש פרוגנוזה שלילית - ב-20-25% מהמקרים התהליך מתפתח לשחמת הכבד; שחרור מהפתוגן אינו מתרחש. דלקת כבד C כרונית היא מחלה ארוכת טווח, "רכה", ללא הפסקה של וירמיה במשך שנים רבות, עם עלייה תקופתית בפעילות טרנסאמינאז ונטייה בולטת מאוד לפיברוזיס.

מניעת דלקת כבד נגיפית כרונית

על פי לוח החיסונים הלאומי, החלו החיסונים נגד הפטיטיס B. ילדים מחוסנים ביום הראשון לחייהם, ולאחר מכן לאחר 3 ו-6 חודשים. ילדים שלא חוסנו לפני גיל שנה ואינם שייכים לקבוצות סיכון מחוסנים לפי לוח הזמנים "0-1-6 חודשים". מתבגרים בגילאי 11-13 שנים נדרשים להתחסן נגד הפטיטיס B לפי אותו לוח זמנים. יילודים מאמהות עם כל וריאנט של הפטיטיס B מחוסנים מלידה לפי לוח הזמנים "0-1-2 חודשים" עם חיסון חוזר בגיל 12 חודשים.

עובדי שירותי בריאות ואנשים הנמצאים בסיכון להידבק בצהבת B מחוסנים באופן נרחב. חיסון נגד צהבת B מוביל לירידה הדרגתית ברמת ההדבקה של האוכלוסייה בנגיף הצהבת B.

חיסון נגד הפטיטיס C טרם פותח, ולכן מניעת הפטיטיס C מבוססת על מניעת כל האפשרויות של זיהום פרנטרלי (כולל עירוי).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]