היווצרות הכבד ודרכי המרה במהלך העובר

הכבד, יחד עם מערכת צינורותיו וכיס המרה שלו, מתפתחים מהדיוורטיקולום הכבדי של האנדודרם הגחוני של המעי האמצעי הראשוני. התפתחות הכבד מתחילה בשבוע הרביעי של התקופה התוך-רחמית. צינורות המרה העתידיים נוצרים מהחלק הפרוקסימלי של הדיוורטיקולום, וקורות הכבד מהחלק הדיסטלי.

תאי אנדודרמה מתרבים במהירות של החלק הגולגולתי (pars hepatica) מוחדרים למזנכימה של מזנטריום בטני. ככל שהדיוורטיקולום הכבדי גדל, היריעות המזותרמיות של מזנטריום בטני יוצרות קפסולת רקמת חיבור של הכבד עם הכיסוי המזותליאלי ורקמת החיבור הבין-אונתית שלו, כמו גם שרירים חלקים ומסגרת צינורות הכבד. בשבוע השישי, נראים לומנים של קורות הכבד - "נימי מרה". במפגש הצינורות, החלק הזנבי של הצמיחה הראשונית מתרחב (ductus cystica), ויוצר את ראש כיס המרה, אשר מתארך במהירות, מקבל צורה של שק. מהחלק הפרוקסימלי הצר של ענף זה של הדיוורטיקולום, מתפתח צינור שלפוחית השתן, אליו נפתחים צינורות כבד רבים.

מאזור הדיוורטיקולום הראשוני בין נקודת הכניסה של צינורות הכבד לתריסריון, מתפתח צינור המרה המשותף (ductus choledochus). האזורים הדיסטליים, המתרבים במהירות, של האנדודרם מסתעפים לאורך ורידי המרה-מזנטריה של עוברים מוקדמים, החללים בין קורות הכבד מלאים במבוך של נימים רחבים ולא סדירים - סינוסואידים, וכמות רקמת החיבור קטנה.

רשת נימים מפותחת ביותר בין גדילי תאי הכבד (קורות) קובעת את מבנה הכבד המתפתח. החלקים הדיסטליים של תאי הכבד המסתעפים הופכים למקטעים הפרשיים, וגדילי התאים הציריים משמשים כבסיס למערכת הצינורות שדרכם זורם נוזל מאונה זו לכיוון כיס המרה. מתפתחת אספקת דם כפולה מביא לכבד, החיונית להבנת תפקודיו הפיזיולוגיים והתסמונות הקליניות המתעוררות כאשר אספקת הדם שלו מופרעת.

תהליך התפתחות הכבד התוך-רחמי מושפע במידה רבה מהיווצרות מערכת הדם האלנטואית, אשר מאוחרת מבחינה פילוגנטית ממערכת הדם החלמון, בעובר אנושי בן 4-6 שבועות.

ורידים אלנטואיים או ורידים טבוריים, החודרים לגוף העובר, מוקפים בכבד הגדל. ורידי הטבור העוברים ורשת כלי הדם של הכבד מתמזגים, ודם השליה מתחיל לזרום דרכם. זו הסיבה שבמהלך התקופה התוך-רחמית הכבד מקבל את הדם העשיר ביותר בחמצן ובחומרים מזינים.

לאחר רגרסיה של שק החלמון, הוורידים המזווגים של החלמון-מזנטריה מחוברים זה לזה באמצעות גשרים, וחלקים מסוימים מתרוקנים, מה שמוביל להיווצרות וריד הפורטל (זיגוס). הצינורות הדיסטליים מתחילים לאסוף דם מהנימים של מערכת העיכול המתפתחת ולהפנות אותו דרך וריד הפורטל לכבד.

מאפיין של זרימת הדם בכבד הוא שהדם, לאחר שעבר דרך נימים במעי, נאסף בווריד הפורטלי, עובר שוב דרך רשת הנימים הסינוסואידים ורק אז דרך ורידי הכבד, הממוקמים בסמוך לאותם חלקים של ורידי החלמון-מזנטריה שבהם צמחו אליהם קורות הכבד, הולך ישירות ללב.

לפיכך, קיימת תלות הדדית הדוקה בין רקמת הכבד הבלוטה לכלי הדם. יחד עם מערכת הפורטלים, מתפתחת גם מערכת אספקת הדם העורקית, שמקורה בגזע עורק הצליאק.

הן אצל בוגרים והן אצל עוברים (ועוברים), חומרים מזינים, לאחר שנספגים מהמעיים, נכנסים תחילה לכבד.

נפח הדם במחזור הדם הפורטלי והשליה גדול משמעותית מנפח הדם היוצא מעורק הכבד.

מסת הכבד תלויה בתקופת ההתפתחות של העובר האנושי (על פי VG Vlasova ו-KA Dret, 1970)

גיל, שבועות	מספר המחקרים	משקל כבד גולמי, גרם
5-6	11	0.058
7-8	16	0.156
9-11	15	0.37
12-14	17	1.52
15-16	15	5.10
17-18	15	11.90
19-20	8	18:30
21-23	10	23.90
24-25	10	30,40
26-28	10	39.60
29-31	16	48.80
31-32	16	72.10
40	4	262,00

העלייה במסת הכבד היא עזה במיוחד במחצית הראשונה של התפתחות טרום לידתית אנושית. מסת הכבד של העובר מכפילה או משולשת כל 2-3 שבועות. במהלך 5-18 שבועות של התפתחות תוך רחמית, מסת הכבד גדלה פי 205, ובמחצית השנייה של תקופה זו (18-40 שבועות) היא גדלה פי 22 בלבד.

במהלך תקופת ההתפתחות העוברית, מסת הכבד היא בממוצע כ-596% ממסת הגוף. בתקופות המוקדמות (5-15 שבועות), מסת הכבד היא 5.1%, באמצע ההתפתחות התוך-רחמית (17-25 שבועות) - 4.9%, ובמחצית השנייה (25-33 שבועות) - 4.7%.

בלידה, הכבד הוא אחד האיברים הגדולים ביותר. הוא תופס 1/3-1/2 מנפח חלל הבטן, ומסתו היא 4.4% ממסת הגוף של הילוד. האונה השמאלית של הכבד מסיבית מאוד בלידה, דבר המוסבר על ידי המוזרויות של אספקת הדם שלה. עד 18 חודשים של התפתחות לאחר הלידה, האונה השמאלית של הכבד קטנה. אצל יילודים, אונות הכבד אינן מסומנות בבירור. הקפסולה הפיברינוטית דקה, יש בה קולגן עדין וסיבים דקים של אלסטין. באונטוגנזה, קצב העלייה במסת הכבד מפגר אחרי מסת הגוף. לפיכך, מסת הכבד מכפילה את עצמה ב-10-11 חודשים (מסת הגוף משולשת), משולשת ב-2-3 שנים, עולה פי 5 ב-7-8 שנים, פי 10 ב-16-17 שנים, ופי 13 ב-20-30 שנים (מסת הגוף עולה פי 20).

משקל כבד (גרם) בהתאם לגיל (ללא E. Boyd)

גִיל	בנים		בנות
	נ	X	נ	X
יילודים	122	134.3	93	136.5
0-3 חודשים	93	142.7	83	133.3
3-6 חודשים	101	184.7	102	178.2
6-9 לקוחות פרטיים	106	237.8	87	238.1
9-12 חודשים	69	293.1	88	267.2
1-2 שנים	186	342.5	164	322.1
2-3 שנים	114	458.8	105	428.9
3-4 שנים	78	530.6	68	490.7
4-5 שנים	62	566.6	32	559,0
5-6 שנים	36	591.8	36	59 יו
6-7 שנים	22	660.7	29	603.5
7-8 שנים	29	691.3	20	682.5
בני 8-9	20	808,0	13	732.5
9-10 שנים	21	804.2	16	862.5
10-11 שנים	27	931.4	11	904.6
בני 11-12	17	901.8	8	840.4
גילאי 12-13	12	986.6	9	1048.1
בני 13-14	15	1103	15	997.7
גילאי 14-15	16	1L66	13	1209

משטח הסרעפת של כבד היילוד קמור, האונה השמאלית של הכבד שווה בגודלה לימנית או גדולה יותר. הקצה התחתון של הכבד קמור, מתחת לאונה השמאלית שלו נמצא המעי הגס היורד. הגבול העליון של הכבד לאורך קו הבריח האמצעי הימני נמצא בגובה הצלע החמישית, ולאורך השמאל - בגובה הצלע השישית. האונה השמאלית של הכבד חוצה את קשת הצלעות לאורך קו הבריח האמצעי השמאלי. אצל ילד בן 3-4 חודשים, הצומת של קשת הצלעות עם האונה השמאלית של הכבד, עקב ירידה בגודלו, כבר נמצא על הקו הפרהסטרנלי. אצל יילודים, הקצה התחתון של הכבד לאורך קו הבריח האמצעי הימני בולט מתחת לקשת הצלעות ב-2.5-4.0 ס"מ, ולאורך קו האמצע הקדמי - 3.5-4.0 ס"מ מתחת לזרז הצ'יפואידי. לפעמים הקצה התחתון של הכבד מגיע לכנף של עצם הכסל הימנית. אצל ילדים בגילאי 3-7 שנים, הקצה התחתון של הכבד ממוקם מתחת לקשת הצלעית ב-1.5-2.0 ס"מ (לאורך קו הבריח האמצעי). לאחר 7 שנים, הקצה התחתון של הכבד אינו יוצא מתחת לקשת הצלעית. רק הקיבה ממוקמת מתחת לכבד: מרגע זה ואילך, השלד שלו כמעט ואינו שונה משלד של מבוגר. אצל ילדים, הכבד נייד מאוד, ומיקומו משתנה בקלות כאשר תנוחת הגוף משתנה.

אצל ילדים בגילאי 5-7 הראשונות לחייהם, הקצה התחתון של הכבד תמיד יוצא מתחת להיפוכונדריה הימנית וניתן למישוש בקלות. בדרך כלל הוא בולט 2-3 ס"מ מתחת לקצה קשת הצלע לאורך קו הבריח האמצעי אצל ילד בגיל 3 הראשונות לחייהם. מגיל 7, הקצה התחתון אינו מוחש, ולאורך קו האמצע אסור שיעבור את השליש העליון של המרחק מהטבור ועד לזרז הצ'יפואידי.

היווצרותן של אונות כבד מתרחשת בתקופה העוברית של ההתפתחות, אך ההתמיינות הסופית שלהן הושלמה עד סוף החודש הראשון לחיים. אצל ילדים בלידה, כ-1.5% מההפטוציטים מכילים 2 גרעינים, בעוד שאצל מבוגרים - 8%.

כיס המרה אצל יילודים מוסתר בדרך כלל על ידי הכבד, מה שמקשה על מישושו והופך את התמונה הרדיולוגית שלו לבלתי ברורה. יש לו צורה גלילית או אגסית, פחות שכיחה היא צורה בצורת ציר או S. האחרונה נובעת ממיקום יוצא דופן של עורק הכבד. עם הגיל, גודל כיס המרה גדל.

אצל ילדים מעל גיל 7, הבליטה של כיס המרה ממוקמת בנקודת החיתוך של הקצה החיצוני של שריר הרקטוס הבטן הימני עם קשת הצלע ולרוחב (במצב שכיבה). לעיתים, כדי לקבוע את מיקום כיס המרה, משתמשים בקו המחבר את הטבור עם קודקוד גומת בית השחי הימני. נקודת החיתוך של קו זה עם קשת הצלע תואמת את מיקום קרקעית המרה של כיס המרה.

מישור האמצע של גוף הילוד יוצר זווית חדה עם מישור כיס המרה, בעוד שבמבוגר הם מקבילים. אורך צינור המרה הציסטית אצל יילודים משתנה מאוד, והוא בדרך כלל ארוך יותר מצינור המרה המשותף. צינור המרה הציסטית, המתמזג עם צינור הכבד המשותף בגובה צוואר כיס המרה, יוצר את צינור המרה המשותף. אורך צינור המרה המשותף משתנה מאוד גם אצל יילודים (5-18 מ"מ). עם הגיל הוא גדל.

גודל ממוצע של כיס המרה אצל ילדים (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

גִיל	אורך, ס"מ	רוחב בבסיס, ס"מ	רוחב צוואר, ס"מ	נפח, מ"ל
יָלוּד	3.40	1.08	0.68	-
1-5 לקוחות פרטיים	4.00	1.02	0.85	3.20
6-12 חודשים	5.05	1.33	1.00	1
1-3 שנים	5.00	1.60	1.07	8.50
4-6 שנים	6.90	1.79	1.11	-
7-9 שנים	7.40	1.90	1.30	33.60
10-12 שנים	7.70	3.70	1.40
מבוגרים	-	-	-	1-2 מ"ל לכל 1 ק"ג משקל גוף

הפרשת המרה מתחילה כבר בתקופה התוך-רחמית של ההתפתחות. בתקופה שלאחר הלידה, בקשר עם המעבר לתזונה אנטרלית, כמות המרה והרכבה עוברים שינויים משמעותיים.

במהלך המחצית הראשונה של השנה, הילד מקבל בעיקר תזונה שומנית (כ-50% מערך האנרגיה של חלב אם מכוסה על ידי שומן), סטיאטוריאה מתגלה לעתים קרובות למדי, דבר המוסבר, יחד עם פעילות הליפאז המוגבלת של הלבלב, במידה רבה על ידי חוסר במלחי מרה הנוצרים על ידי הפטוציטים. פעילות יצירת המרה נמוכה במיוחד אצל פגים. מדובר בכ-10-30% מיצירת המרה אצל ילדים בסוף שנת החיים הראשונה. חוסר זה מתפצה במידה מסוימת על ידי אמולסיה טובה של שומן חלב. הרחבת מגוון מוצרי המזון לאחר הכנסת מזונות משלימים ולאחר מכן בעת המעבר לתזונה רגילה מציבה דרישות גוברות לתפקוד יצירת המרה.

מרה אצל יילודים (עד 8 שבועות) מכילה 75-80% מים (אצל מבוגרים - 65-70%); יותר חלבון, שומן וגליקוגן מאשר אצל מבוגרים. רק עם הגיל עולה תכולת החומרים הצפופים. הפרשת ההפטוציטים היא נוזל זהוב, איזוטוני עם פלזמת הדם (pH 7.3-8.0). היא מכילה חומצות מרה (בעיקר כוליות, פחות כנודאוקסיכוליות), פיגמנטים של מרה, כולסטרול, מלחים אנאורגניים, סבונים, חומצות שומן, שומנים ניטרליים, לציטין, אוריאה, ויטמינים A, BC, וכמה אנזימים בכמויות קטנות (עמילאז, פוספטאז, פרוטאז, קטלאז, אוקסידאז). רמת החומציות של מרה בכיס המרה יורדת בדרך כלל ל-6.5 לעומת 7.3-8.0 של מרה בכבד. היווצרות הרכב המרה הסופית הושלמה בצינורות המרה, שם כמות גדולה במיוחד (עד 90%) של מים נספגת מחדש מהמרה הראשונית, ויוני Mg, Cl ו-HCO3 נספגים גם הם מחדש, אך בכמויות קטנות יחסית, מה שמוביל לעלייה בריכוז של רכיבים אורגניים רבים של המרה.

ריכוז חומצות המרה בכבד אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם גבוה, לאחר מכן הוא יורד עד גיל 10, ובמבוגרים הוא עולה שוב. שינוי זה בריכוז חומצות המרה מסביר את התפתחות כולסטזיס תת-כבדי (תסמונת עיבוי מרה) אצל ילדים בתקופת היילוד.

בנוסף, לילודים יש יחס גליצין/טאורין שונה בהשוואה לילדים בגיל בית ספר ולמבוגרים, בהם חומצה גליקוכולית שולטת. חומצה דאוקסיכולית לא תמיד ניתנת לגילוי במרה אצל ילדים צעירים.

התכולה הגבוהה של חומצה טאורוכולית, בעלת תכונה חיידקית בולטת, מסבירה את ההתפתחות הנדירה יחסית של דלקת חיידקית של דרכי המרה אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם.

למרות שהכבד גדול יחסית בלידה, הוא אינו בשל מבחינה תפקודית. הפרשת חומצות המרה, אשר ממלאות תפקיד חשוב בתהליך העיכול, קטנה, וזו כנראה הסיבה לעתים קרובות לסטיאטוריאה (כמות גדולה של חומצות שומן, סבון ושומן ניטרלי מזוהים בקופרוגרם) עקב הפעלה לא מספקת של ליפאז בלבלב. עם הגיל, היווצרות חומצות המרה עולה עם עלייה ביחס בין גליצין לטאורין עקב האחרון; יחד עם זאת, לכבד של ילד בחודשים הראשונים לחייו (במיוחד עד גיל 3 חודשים) יש "קיבולת גליקוגן" גדולה יותר מזה של מבוגרים.

תכולת חומצות מרה בתכולת התריסריון אצל ילדים (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

גִיל	תכולת חומצות מרה, מ"ג-אקווריום/ליטר		יחס גליצין/טאורין		יחס בין חומצי כולית/כנודאוקסיכולית/דסוקסיכולית
	מְמוּצָע	גבולות התנודות	מְמוּצָע	גבולות התנודות
מרה בכבד
1-4 ימים	10.7	4.6-26.7	0.47	0.21-0.86	2.5:1:-
5-7 ימים	11.3	2.0-29.2	0.95	0.34-2.30	2.5:1:-
7-12 חודשים	8.8	2.2-19.7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4-10 שנים	3.4	2.4-5.2	1.7	1.3-2.4	2.0-1:0.9
20 שנה	8.1	2.8-20.0	3.1	1.9-5.0	1.2:1:0.6
מרה בכיס המרה
20 שנה	121	31.5-222	3.0	1.0-6.6	1:1:0.5

גם לעתודות התפקודיות של הכבד יש שינויים בולטים הקשורים לגיל. בתקופה הטרום לידתית נוצרות מערכות האנזימים העיקריות. הן מספקות מטבוליזם מספק של חומרים שונים. עם זאת, עד הלידה, לא כל מערכות האנזימים בוגרות מספיק. רק בתקופה שלאחר הלידה הן מתבגרות, ויש הטרוגניות בולטת בפעילות מערכות האנזימים. עיתוי ההתבגרות שלהן משתנה במיוחד. יחד עם זאת, קיימת תלות ברורה באופי ההזנה. מנגנון ההתבגרות התורשתי של מערכות אנזימים מבטיח את מהלך התהליכים המטבוליים האופטימלי במהלך ההזנה הטבעית. הזנה מלאכותית מגרה את התפתחותן המוקדמת יותר, ובמקביל מתעוררים חוסר פרופורציות בולט יותר של האחרונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]