אבני מרה: סוגים והרכבן

לאבני מרה יכולות להיות הרכבים ומבנים שונים. הסוגים העיקריים של אבני מרה הם:

1. אבני כולסטרול: אבני כולסטרול הן הסוג הנפוץ ביותר של אבני מרה. הן נוצרות כאשר כולסטרול במרה הופך לכמות גדולה מדי ומתגבש. אבני כולסטרול יכולות להיות צהובות או ירוקות.

2. אבני פיגמנט: אבני פיגמנט נוצרות מבילירובין, פיגמנט שנוצר כאשר תאי דם אדומים מתפרקים. הן יכולות להיות בצבע שחור או חום. ישנם שני סוגים של אבני פיגמנט:

   • אבני בילירובין: נוצרות מבילירובין ישיר ושכיחות יותר בחולים עם מחלות מרה.
   • אבני סידן בילירובין: מכילות משקעי סידן ובדרך כלל פחות צפופות.

3. אבנים מעורבות: אבנים מעורבות, כפי שמרמז השם, מורכבות מתערובת של כולסטרול ופיגמנט. הן יכולות להיות במגוון צבעים ומרקמים.

4. אבני בוץ מרה: סוג זה של אבן מורכב מתצורת אבן הלכודה בבוץ המרה. הן יכולות להיות קשות או רכות ולהגיע בגדלים שונים.

אבני מרה יכולות להשתנות בהרכבן ובמבנהן, דבר שיכול להשפיע על התצפית הקלינית שלהן ועל אפשרויות הטיפול האפשריות. אבני מרה יכולות להיות בודדות או מרובות, וגודלן יכול לנוע בין גבישים זעירים לאבנים גדולות. בדיקות כגון אולטרסאונד של כיס המרה ודרכי המרה, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI) משמשות לעתים קרובות כדי לקבוע את סוג האבנים ומאפייניהן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה של היווצרות אבני מרה

הפתוגנזה מורכבת וכוללת מספר נקודות מפתח. השלבים העיקריים של הפתוגנזה של אבני מרה כוללים:

1. חוסר איזון ברכיבי מרה: מרה בריאה מכילה מים, חומצות מרה, פוספוליפידים וכולסטרול. כאשר קיים חוסר איזון בין רכיבים אלה, במיוחד כאשר כולסטרול או חומצות מרה גבוהות מדי, הדבר יכול לתרום להיווצרות גבישי מרה.
2. היווצרות גבישים: כאשר קיים חוסר איזון בין כולסטרול לחומצות מרה, גבישים עשויים להתחיל להיווצר במרה. גבישים אלה עשויים להיות זעירים ובלתי מורגשים, אך אם חוסר האיזון נמשך זמן רב, הם עלולים להתאחד ולהפוך לגדולים יותר.
3. גדילה ועלייה בגודל האבנים: גבישים במרה יכולים לגדול ולהתחבר יחד ליצירת אבנים בגדלים שונים. צמיחת האבנים יכולה להיות הדרגתית ולקחת שנים רבות.
4. דלקת ותסמינים: כאשר אבנים מגיעות לגודל מסוים או חוסמות את צינורות המרה, הדבר עלול להוביל לדלקת בכיס המרה או בצינורות המרה. דלקת עלולה לגרום לתסמינים כגון כאב ברביע הימני העליון של הבטן ותסמינים אחרים של דיספפסיה.
5. סיבוכים: במקרים מסוימים, אבני מרה עלולות לגרום לסיבוכים כגון צהבת, דלקת לבלב (פנקראטיטיס), כולדוכוליטיאזיס (נוכחות אבנים בצינור המרה המשותף), זיהומים ואחרים.

הפתוגנזה של היווצרות אבני מרה יכולה להיות רב-גורמית ותלויה בגורמים שונים, כולל נטייה גנטית, אורח חיים, הרגלי תזונה ומצבים בריאותיים. הבנת תהליך זה מסייעת בפיתוח אמצעים מונעים וטיפוליים עבור אלו הנמצאים בסיכון לפתח אבני מרה או שכבר נתקלו במצב זה.

אבני מרה של כולסטרול

אבני כולסטרול, הסוג הנפוץ ביותר של אבני מרה, מורכבות מכולסטרול בלבד או שכולסטרול הוא המרכיב העיקרי של האבנים. אבני מרה המכילות כולסטרול בלבד הן בדרך כלל גדולות, בצבע לבן או צהבהב, רכות, מתפוררות בקלות יחסית, ולעתים קרובות בעלות מבנה שכבתי. מבחינה מיקרוסקופית, אבני כולסטרול טהורות מיוצגות על ידי גבישים דקים וארוכים רבים של כולסטרול מונוהידרטי, המחוברים זה לזה על ידי מוקין-גליקופרוטאינים עם סיבים כהים המורכבים ממלחי סידן של בילירובין לא מצומד.

אבני כולסטרול מעורבות מכילות יותר מ-50% כולסטרול והן שכיחות יותר מאבני כולסטרול טהורות. הן בדרך כלל קטנות יותר בגודלן ולעתים קרובות יותר מרובות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבני מרה פיגמנטיות

אבני פיגמנט מהוות 10-25% מכלל אבני המרה בחולים באירופה ובארצות הברית, אך שכיחותן גבוהה משמעותית באוכלוסיות אסייתיות. כמו אבני כולסטרול, אבני פיגמנט שכיחות יותר בקרב נשים, ובדרך כלל קטנות, שבירות, בצבע שחור או חום כהה, ושכיחותן עולה עם הגיל.

אבני פיגמנט שחורות

אבני פיגמנט שחורות מורכבות מפולימר שחור - סידן בילירובינט, או מתרכובות דמויות פולימר של סידן, נחושת וכמות גדולה של גליקופרוטאינים של מוקין. הן אינן מכילות כולסטרול. לא ניתן לזהות מבנה גבישי ברור באבנים. הן שכיחות יותר בחולים עם שחמת הכבד, מצבים המוליטיים כרוניים (אנמיה ספרוציטית תורשתית או אנמיה חרמשית, תותבות כלי דם, מסתמי לב מלאכותיים וכו'). הן מהוות כ-20-25% מאבני המרה ויכולות לנדוד לצינורות המרה.

במנגנון היווצרות אבני פיגמנט שחורות, תפקיד ידוע מיוחס לרוויה יתר של מרה בבילירובין לא מצומד ולשינויים ברמת החומציות שלה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבני פיגמנט חומות

אבני פיגמנט חום מורכבות בעיקר ממלחי סידן של בילירובין לא מצומד (סידן בילירובינט, פחות פולימריזציה מאשר באבני פיגמנט שחורות) עם הכללת כמויות משתנות של כולסטרול וחלבון. היווצרות אבני פיגמנט חום קשורה לנוכחות זיהום (דלקת כיס מרה, דלקת כיס מרה עולה); בדיקה מיקרוסקופית מגלה בהן שלדים חיידקיים. אבנים יכולות להיווצר הן בכיס המרה והן בצינורות, ובאחרונים הן נוצרות בתדירות גבוהה יותר מאבנים בעלות הרכב אחר. בעשורים האחרונים נצפתה ירידה בתדירות אבני מרה פיגמנטיות, אשר חוקרים רבים מקשרים לירידה ברמת המחלות הזיהומיות של דרכי המרה.

במנגנון היווצרות האבנים, חשיבות רבה מיוחסת להידרוליזה של גלוקורוניד בילירובין שכבר נמצא בצינורות המרה תחת פעולת בטא-גלוקורונידאז חיידקי עם משקעים שלאחר מכן של בילירובין.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

היווצרות אבני פיגמנט

אבני פיגמנט שחורות, ככלל, נוצרות בכיס המרה של חולים עם שחמת הכבד (עד 30% מהתצפיות), המוליזה כרונית, דלקת לבלב כרונית. הרכב האבנים כולל בעיקר סידן בילירובינט, כמו גם סידן פחמתי, סידן פוספט, מוקין-גליקופרוטאין (עד 20% מהמסה) וכו'.

כידוע, בילירובין הוא חומר הידרופובי (לא מסיס במים) ובעל פוטנציאל רעיל, המסתובב בפלזמה בתרכובת קשורה היטב עם אלבומין ואינו מופרש בשתן. יכולתו של הגוף להפריש בילירובין קשורה לסילוקו מפלזמת הדם על ידי תאי הכבד באמצעות צימוד עם חומצה גלוקורונית ולאחר מכן הפרשת תרכובת מסיסה במים למרה - בילירובין קשור או ישיר (בילירובין דיגלוקורוניד, בילירובין מונוגלוקורוניד). הגורם המאחד הגורם להיווצרות אבני הפיגמנט הראשונות הוא הפרשה מוגברת של תרכובות בילירובין (במיוחד בילירובין מונוגלוקורוניד) למרה. לדוגמה, במהלך המוליזה, הפרשת תרכובות בילירובין למרה יכולה לגדול פי 10.

כתוצאה מהפרעה בחמצון בכיס המרה (למשל, במהלך דלקת שלו), המרה הופכת לרוויה יתר על המידה בסידן פחמתי ופוספט, דבר שאינו מתרחש בסביבה חומצית, מה שבתורו מקל על תהליך שקיעת תרכובות הבילירובין ויצירת האבנים לאחר מכן. חשוב לציין כי אצל חולים עם אבני מרה שחורות לא נמצאה הפרעה כלשהי בתפקוד המוטורי של כיס המרה.

היווצרות אבני פיגמנט חום נחשבת כתוצאה מזיהום אנאירובי, כאשר באבנים נמצאים שלדי תאים חיידקיים. נוכחות של סטאזיס של מרה עשויה להקל על זיהום חיידקי, הצטברות של ריר ושלד תאים חיידקיים בצינורות. תחת פעולת אנזימים המיוצרים על ידי אנטרובקטריה, נוצרות חומצות מרה לא מצומדות (חומצה הידרולאז), וחומצות פלמיטיות וסטאריות (פוספטאז A) מופקות מפוספוליפידים.

התוצרים האניוניים של התהליך האנזימטי המתואר יכולים להיקשר לסידן, וליצור מלחי סידן בלתי מסיסים ולהוביל להיווצרות אבני מרה.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

סיבוכים

אבני מרה עלולות לגרום למגוון סיבוכים שיכולים להיות חמורים ולדרוש התערבות רפואית. חלק מהסיבוכים הנפוצים ביותר כוללים:

1. צהבת: אבן החוסמת את צינורות המרה (צינורות המרה) עלולה לגרום לצהבת. צהבת מאופיינת בשינוי צבע צהוב של העור והלובן (לובן העיניים) עקב הפרעה בזרימה התקינה של מרה ורמות מוגברות של בילירובין בדם.
2. דלקת הלבלב: דלקת בלבלב (pancreatitis) יכולה להיגרם על ידי אבני מרה החוסמות את צינור המרה המשותף ומפריעות לזרימה התקינה של אנזימי עיכול. דלקת הלבלב יכולה לגרום לכאבים עזים בבטן העליונה, הקאות ותסמינים אחרים.
3. כולדוכוליטיאזיס: אבנים יכולות לנוע מכיס המרה אל צינור המרה המשותף, הנקרא כולדוכוליטיאזיס. מצב זה יכול לגרום לחסימה של צינור המרה, מה שמוביל בתורו לסיבוכים כמו צהבת ודלקת הלבלב.
4. דלקת כיס מרה: דלקת בכיס המרה (דלקת כיס מרה) יכולה להתפתח אם אבן מרה חוסמת או מגרה את כיס המרה. זה יכול לגרום לכאב חריף או כרוני ברבע הימני העליון של הבטן.
5. מורסה בכבד: לעיתים, זיהום יכול לחדור לכבד דרך צינורות המרה, ולגרום להיווצרות מורסה בכבד. זהו סיבוך חמור הדורש טיפול רפואי מיידי.
6. ניקוב כיס המרה: במקרים נדירים, אבני מרה עלולות לגרום לניקוב (קרע) של דופן כיס המרה, וכתוצאה מכך לתסמונת כאבי בטן חריפים הדורשים ניתוח.
7. אבנים פיואסטטיות: חלק מהאבנים יכולות לנוע מכיס המרה אל צינורות המרה ולגרום להתקפים חוזרים ונשנים של כאבי אבני מרה.
8. אלח דם: אם מתרחש זיהום או שהזיהום מתפשט עקב חסימה של צינורות המרה, עלול להתפתח אלח דם (מצב זיהומי חמור).

סיבוכי אבני מרה יכולים להיות מסוכנים, לכן חשוב לפנות לרופא אם יש לך תסמינים או שאתה נמצא בסיכון לפתח סיבוכים אלה. הטיפול עשוי לכלול הסרת אבני המרה וניהול מצבים קשורים.