אבחון של כולליתיאסיס

מחלת אבני מרה היא לרוב אסימפטומטית (מהלך סמוי נצפה ב-60-80% מהאנשים עם אבני מרה וב-10-20% מהאנשים עם אבנים בצינור המרה המשותף), והאבנים מתגלות בטעות במהלך אולטרסאונד. אבחון מחלת אבני מרה מבוסס על נתונים קליניים (הגרסה הנפוצה ביותר ב-75% מהחולים היא כאבי מרה) ותוצאות אולטרסאונד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

התייעצות עם מנתח נחוצה אם יש אינדיקציות לטיפול כירורגי במחלת אבני מרה כדי להחליט על שיטת ההתערבות הכירורגית.

יש להפנות מטופלים עם חשד לליקוי תפקודי לייעוץ נוירופסיכיאטר.

תוכנית בדיקה לחשד למחלת אבני מרה

אנמנזה יסודית ובדיקה גופנית (זיהוי סימנים אופייניים לקוליק בילארי, תסמינים של דלקת בכיס המרה).

ביצוע אולטרסאונד כשיטת קו ראשון או מחקרים אחרים המאפשרים ויזואליזציה של אבני מרה. עם זאת, גם אם אבנים אינן מזוהות בשיטות הקיימות, ההסתברות להימצאותן בצינור המרה המשותף מוערכת כגבוהה בנוכחות הסימנים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

• צַהֶבֶת;
• הרחבת צינורות המרה, כולל צינורות תוך-כבדיים, על פי נתוני אולטרסאונד;
• שינויים בבדיקות תפקודי כבד (בילירובין כולל, ALT, AST, גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז, פוספטאז אלקליין; האחרון עולה כאשר מתרחשת כולסטזיס עקב חסימה של צינור המרה המשותף).

בדיקות מעבדה נחוצות כדי לזהות חסימה מתמשכת של דרכי המרה או התפתחות של דלקת כיס מרה חריפה.

אחת ממטרות האבחון החשובות צריכה להיחשב כהבחנה בין מהלך לא מסובך של כולליתיאסיס (נשיאת אבנים אסימפטומטיות, כאבי בטן מרה לא מסובכים) לבין תוספת של סיבוכים אפשריים (דלקת כיס מרה חריפה, דלקת כיס מרה חריפה וכו'), הדורשות טקטיקות טיפול אגרסיביות יותר.

אבחון מעבדתי של מחלת אבני מרה

עבור כולליתיאסיס לא מסובך, שינויים בפרמטרי מעבדה אינם אופייניים.

עם התפתחות של דלקת כיס מרה חריפה ודלקת כיס מרה נלווית, ייתכן הופעת לויקוציטוזה (11-15x10 ⁹ /l), עלייה ב-ESR, עלייה בפעילות של אמינוטרנספראזות בסרום, אנזימי כולסטזיס - פוספטאז אלקליין, y-גלוטמיל טרנספפטידאז (GGT) ורמות בילירובין [עד 51-120 מיקרומול/ליטר (3-7 מ"ג%)].

בדיקות מעבדה חובה

מחקרים קליניים כלליים:

• בדיקת דם קלינית. לויקוציטוזיס עם תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה אינה אופיינית לקוליק בילארי. זה קורה בדרך כלל עם תוספת של דלקת כיס מרה חריפה או דלקת כיס מרה;
• רטיקולוציטים;
• קו-תוכנית;
• ניתוח שתן כללי;
• גלוקוז בפלזמת הדם.

מדדי מטבוליזם של שומנים: כולסטרול כללי בדם, ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה, ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד.

בדיקות תפקודי כבד (העלייה בהן קשורה לכולדוכוליטיאזיס וחסימת מרה):

• חוֹק;
• ALT;
• y-גלוטמיל טרנספפטידאז;
• מדד פרותרומבין;
• פוספטאז אלקליין;
• בילירובין: כולל, ישיר.

אנזימי לבלב: עמילאז בדם, עמילאז בשתן.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

בדיקות מעבדה נוספות

בדיקות תפקודי כבד:

• אלבומין בסרום;
• אלקטרופורזה של חלבון בסרום;
• בדיקת תימול;
• מבחן סובלימטי.

סמני נגיף הפטיטיס:

• HB _s Ag (אנטיגן פני שטח של נגיף הפטיטיס B);
• נוגדנים נגד HB _c (אנטיגן הליבה של הפטיטיס B);
• נוגדנים לנגיף הפטיטיס C (אנטי-HCV).

אנזימי לבלב:

• ליפאז בדם.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון אינסטרומנטלי של מחלת אבני מרה

אם קיים חשד קליני מוצדק לכולוליתיאזיס, יש צורך תחילה בסריקת אולטרסאונד. אבחנת הכולוליתיאזיס מאושרת על ידי טומוגרפיה ממוחשבת (CT), כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית ו-ERCP.

לימודי נגינה חובה

אולטרסאונד של איברי הבטן הוא השיטה הנגישה ביותר בעלת רגישות וספציפיות גבוהות לגילוי אבני מרה: עבור אבנים בכיס המרה ובצינור הציסטיס, רגישות האולטרסאונד היא 89%, הספציפיות היא 97%; עבור אבנים בצינור המרה המשותף, הרגישות היא פחות מ-50%, הספציפיות היא 95%. יש צורך בחיפוש ממוקד:

• הרחבת צינורות מרה תוך-כבדיים וחוץ-כבדיים; אבנים בלומן כיס המרה ודרכי המרה;
• סימנים של דלקת כיס מרה חריפה בצורת עיבוי דופן כיס המרה ביותר מ-4 מ"מ וזיהוי "קווי מתאר כפולים" של דופן כיס המרה.

רנטגן רגיל של אזור כיס המרה: רגישות השיטה לגילוי אבני מרה נמוכה מ-20% עקב רמת הבהירות הרדיואקטיבית התכופה שלהן.

FEGDS: מבוצע להערכת מצב הקיבה והתריסריון, לבדיקת הפפילה התריסריונית העיקרית אם יש חשד לכולדוכוליטיאזיס.

[ 17 ], [ 18 ]

לימודים אינסטרומנטליים נוספים

כולציסטוגרפיה דרך הפה או תוך ורידית. תוצאה משמעותית של המחקר יכולה להיחשב ככיס מרה "מנותק" (צינורות מרה חוץ-כבדיים מנוגדים, ושלפוחית השתן אינה נקבעת), דבר המצביע על מחיקה או חסימה של צינור הציסטה.

CT של איברי הבטן (כיס מרה, צינורות מרה, כבד, לבלב) עם קביעה כמותית של מקדם ההנחתה של אבני מרה על פי Hounsfield; השיטה מאפשרת לשפוט בעקיפין את הרכב האבנים על סמך צפיפותן.

ERCP היא שיטה אינפורמטיבית ביותר לחקר צינורות חוץ-כבדיים כאשר קיים חשד לאבן בצינור המרה המשותף או לשלילת מחלות וסיבות אחרות לצהבת מכנית.

כולסצינטיגרפיה דינמית מאפשרת להעריך את הפטינות של צינורות המרה במקרים בהם קשה לבצע ERCP. בחולים עם כיס מרה, נקבעת ירידה בקצב הכניסה של חומר רדיואקטיבי לכיס המרה ולמעי.

כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית מאפשרת לזהות אבנים בצינורות המרה שאינן נראות באולטרסאונד. רגישות 92%, ספציפיות 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

אבחנה מבדלת של כולליתיאזיס

יש להבדיל בין כאבי ביליאריים לבין המצבים הבאים:

בוצה מרה: לעיתים נצפית תמונה קלינית אופיינית של כאבי בטן מרה. נוכחות של משקעי מרה בכיס המרה במהלך אולטרסאונד אופיינית.

מחלות תפקודיות של כיס המרה ודרכי המרה: הבדיקה אינה מגלה אבנים, סימנים של התכווצות לקויה של כיס המרה (היפו- או היפרקינזיה), עווית של מנגנון הסוגר לפי מנומטריה ישירה (תפקוד לקוי של הסוגר של אודי). פתולוגיות ושט: דלקת ושט, עווית ושט, בקע של פתח הסרעפת בוושט. מאפיינים הם כאב באזור האפיגסטרי ומאחורי עצם החזה בשילוב עם שינויים אופייניים ב-FGDS או בבדיקת רנטגן של מערכת העיכול העליונה.

כיב קיבה ותריסריון. מאופיין בכאב באזור האפיגסטרי, לעיתים מקרין לגב ופוחת לאחר אכילה, נטילת תרופות נוגדות חומצה ותרופות נוגדות הפרשה. FEGDS הוא הכרחי.

מחלות לבלב: דלקת לבלב חריפה וכרונית, פסאודוציסטות, גידולים. כאב אופייני באזור האפיגסטרי, מקרין לגב, נגרם על ידי צריכת מזון ולעתים קרובות מלווה בהקאות. האבחון נעזר בזיהוי פעילות מוגברת של עמילאז וליפאז בסרום הדם, כמו גם שינויים אופייניים בתוצאות שיטות אבחון קרינתיות. יש לקחת בחשבון כי כולליתיאסיס ובוץ מרה עלולים להוביל להתפתחות דלקת לבלב חריפה.

מחלות כבד: מאופיינות בכאב עמום בהיפוכונדריה הימנית, המקרין לגב ולשכמות הימנית. הכאב לרוב קבוע (שאינו אופייני לתסמונת כאב בקוליק בילארי) ומלווה בכבד מוגדל וכואב במישוש. האבחון נעזר בקביעת אנזימי כבד בדם, סמנים של דלקת כבד חריפה ובדיקות הדמיה.

מחלות המעי הגס: תסמונת המעי הרגיז, נגעים דלקתיים (במיוחד כאשר כיפוף הכבד של המעי הגס מעורב בתהליך הפתולוגי). תסמונת הכאב נגרמת לעיתים קרובות מהפרעות מוטוריות. הכאב פוחת לעיתים קרובות לאחר עשיית צרכים או פריקת גזים. קולונוסקופיה או איריגוסקופיה מסייעות להבחין בין שינויים תפקודיים לשינויים אורגניים.

מחלות ריאות ופלאורה. ביטויים אופייניים של דלקת פלאורה, הקשורים לעיתים קרובות לשיעול וקוצר נשימה. יש צורך לבצע בדיקת רנטגן של בית החזה.

פתולוגיות של שרירי השלד. כאב ברבע הימני העליון של הבטן עשוי להיות קשור לתנועות או לנקיטת תנוחה מסוימת. מישוש הצלעות עשוי להיות כואב; הכאב עשוי להתגבר עם מתח שרירי דופן הבטן הקדמית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]