אבנים נפוצות בדרכי המרה (choledocholithiasis): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

ברוב המקרים, האבנים של צינור המרה המשותף נודדות מן כיס המרה משולבים עם cholecystitis חצוב. תהליך ההגירה תלוי ביחס של גודל האבן והסילוק של כיס המרה וערוצי המרה המשותפים. העלייה בגודל האבן בצינור המרה המשותף גורמת לקליטתם של האחרונים ומקדמת את ההגירה של אבנים חדשות מכיס המרה.

אבנים משני (לא נוצר כיס המרה) מזוהה בדרך כלל עם חסימת חלקית של צינור המרה בבית אבן unremoved, stricture טראומטי, cholangitis sclerosing ו מומים מולדים של דרכי המרה. נקודת המוצא להיווצרות של אבן יכולה להיות זיהום. האבנים חומות, יכול להיות יחיד או מרובים, יש צורה אליפסה מכוונים לאורך ציר הצינור. הם מופרים בדרך כלל בלבלב הכבד (fater) אמפולה.

שינויים choledocholithiasis

בגלל אפקט שסתום, האספקה אבן עם החלק האחרון של צינור המרה המשותף הוא בדרך כלל חלקי וחולף. בהעדר צהבת, התמונה ההיסטולוגית בכבד לא השתנתה; צהבת מלווה סימנים של cholestasis. ב choledocholithiasis כרונית, צלקות קונצנטריות של צינורות המרה נמצא, וכתוצאה מכך, cholangitis chlerangitis כרונית שחמת המרה של Holangitis לפתח. קיפאון של מרה מעלה את הזיהום שלה, ובמיוחד עם microflora במעי, בעוד מרה הופך עכור, חום כהה (מרק מרה), במקרים נדירים - מבושל. צינור המרה המשותף הוא מורחב, הקירות שלה מעובה, sloughing וכיב של הקרום הרירי הם ציין, במיוחד אמפולה hepatic-pancreatic. Cholangitis רשאי להאריך צינורות מרת intrahepatic וב זיהומים חמורים בכבד ממושך מוביל להיווצרות של מורסות, אשר חתכו נראית שבילי zholchnymi מתקשרים עם החלל מלא מוגלה ו מר. לרוב עם cholangitis, Escherichia coli הוא נזרע , ועוד יותר לעתים נדירות Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

הפגיעה או המעבר של הפצעים דרך הפטמות הפטמות יכול לגרום לבלב חריף או כרוני.

תסמונות קליניות

Choledocholithiasis יכול להיות אסימפטומטי ניתן לאתר רק בעזרת שיטות להדמיה cholecystectomy, שבוצעו לגבי כרוני cholecystitis כרונית. במקרים אחרים, choledocholithiasis מסובך על ידי cholangitis חריפה עם צהבת, כאב וחום. אצל אנשים מבוגרים, המחלה יכולה להתבטא רק בתשישות נפשית וגופנית. אבנים לא מוצלחות של צינור המרה המשותף לקבוע את הסימנים הקליניים בתקופות המוקדמות או המאוחרות לאחר הניתוח או להישאר "אילם".

Cholangitis עם צהבת

התמונה הקלינית הקלאסית מאופיינת צהבת, כאבי בטן, צמרמורות וחום אצל נשים מבוגרות עם השמנת יתר וכאב באזור ברום הבטן בהיסטוריה, גזים, קשיי עיכול, חוסר סובלנות למזונות שומניים. צהבת כולסטטית אינה מתפתחת בכל החולים, היא עלולה להיות קלה או אינטנסיבית. השלם השלם של צינור המרה המשותף הוא ציין לעתים נדירות, אשר מזוהה עם תנודות ברמה של פיגמנטים מרה בצואה.

כ -75% מהחולים מתלוננים על כאבים ברבע העליון הימני של הבטן או באזור האפיגסטרי, שיש להם אופי התכווצות חזק עם מרווחי אור ודורשים שימוש בכאבים. במקרים מסוימים, מתמיד, כאבים עזים חמור נצפו. הכאב מקרין על הגב והצלף הימנית, מלווה בהקאות. אזור אפיגסטרי עם מישוש הוא כואב. שליש מהחולים חווים חום, לפעמים עם צמרמורת. שתן הוא כהה, צבעו תלוי במידת הקליטה של צינור המרה המשותף.

בשנת יבולים של מרה הייתה עלייה של המיקרופלורה במעי המעורבת, רצוי Escherichia coli .

הפעילות של phosphatase אלקליין, GGTP, ואת רמת bilirubin מצומדות בסרום הם הגדלת, אשר אופייני cholestasis. ב הקליטה חריפה, עלייה משמעותית לטווח קצר בפעילות transaminases ניתן לראות.

ההשתלבות באבן של צינור הלבלב הראשי מובילה לעלייה מהירה בפעילות של עמילאז, לעיתים בנוכחות סימפטומים קליניים של דלקת הלבלב.

שינויים המטולוגיים. מספר leukocytes polyorphonuclear הוא גדל בהתאם לחומרת וחומרת cholangitis.

תרבויות הדם חוזרות על עצמן לאורך תקופת החום. יש לקבוע את הרגישות של מיקרואורגניזמים זוהה לאנטיביוטיקה. למרות השכיחות של גידולים של המיקרופלורה במעיים ( Escherichia coli , סטרפטוקוקוס אנאירובי), יש צורך לחפש כיוונית זנים יוצאי דופן אחרים ( Pseudomonas spp .). בעת ביצוע ERCPH, אתה צריך לקחת מרה עבור זריעה.

על רדיוגרף הסקר של חלל הבטן, אתה יכול לראות אבני מרה או אבני מרה של צינור המרה המשותף, אשר ממוקמים יותר מדינית ואחורית מן היטל של כיס המרה.

אולטראסאונד עשוי לחשוף הגדלה של צינורות מרה תוך רחמיים, למרות שהם לעתים קרובות לא מוגדל. אבנים של החלק המסוף של צינור המרה המשותף ניתן לאתר בעזרת אולטראסאונד.

נוכחות אבנים מאושש על ידי cholangiography (עדיף אנדוסקופית).

אבחון

האבחנה היא בדרך כלל קלה אם צהבת קדמה על ידי כאבי כבד וחום. עם זאת, וריאנטים קליניים עם הפרעות עיכול לא ברורות נתקלים לעתים קרובות, אך ללא כאב של כיס המרה, חום, שינויים בנוסחת לויקוציטים, או צהבת (לפעמים גירוד), אבל ללא כאב. במקרים אלה, אבחנה דיפרנציאלית מבוצעת עם צורות אחרות של כולסטזיס (כולל כולסטרזיס בשל הגידול) ודלקת כבד נגיפית חריפה. עם חסימת הגידול של צינור המרה, זיהום של מרה ו cholangitis הוא נדיר בדרך כלל מתפתח לאחר cholangiography אנדוסקופי או stenting.

אבנים לא מוצלחות של צינור המרה משותף

כ 5-10% מהחולים עם cholecystectomy עם עדכון של צינור המרה המשותף לא יכול להסיר את כל האבנים. לרוב, האבנים של תעלות מרה תוך-רחמית נותרות בלתי מזוהות במהלך הניתוח. הכאב המתרחש כאשר ניקוז בצורת T הוא הידק מאפשר אחד לחשוד בנוכחות אבנים בצינורות המרה, שנראים כמו cholangiograms כמו פגמים מילוי. בתקופה שלאחר הניתוח, אלח דם ו cholangitis עשוי להתפתח, אבל ברוב המקרים, אבני אבן לא מפותחות לא מופיעים במשך שנים רבות.

טקטיקות טיפוליות תלויים בתמונה הקלינית, בגילו ובמצבו הכללי של המטופל, בציוד של המתקן הרפואי ובזמינות כוח אדם מוסמך. מטרת האנטיביוטיקה ממוקדת יותר בטיפול ומניעה של ספיטיקמיה מאשר על עיקור של המרה, ועם הקליטה unresolved של צינור המרה המשותף ניתן להשיג רק השפעה זמנית. יש צורך לנקז את צינור המרה המשותף, לתקן vodnoelektrolitnynye הפרות, בנוכחות צהבת באופן שרירני לנהל ויטמין ק.

אקוטי חריפה cholangitis ההנשמה

התופעות הקליניות של תסמונת זו הן חום, צהבת, כאב, בלבול ולחץ דם של העורקים (הפנטדה של ריינולד). מאוחר יותר, אי ספיקת כליות מתפתח וכתוצאה של תסמונת DIC - thrombocytopopenia. התנאי דורש התערבות רפואית דחופה.

בדיקות מעבדה כוללות תרבויות דם, קביעת מספר leukocytes ו טסיות, זמן prothrombin ותפקוד הכליות. כאשר אולטראסאונד מגלה את הרחבת דרכי המרה, אשר יכול להכיל אבנים. גם עם תוצאות שליליות של אולטראסאונד, cholangiography אנדוסקופי צריך להתבצע אם סימפטומטולוגיה מציין פתולוגיה של דרכי המרה.

הטיפול מורכב מינוי אנטיביוטיקה של מגוון רחב של פעילות, לחץ דם חירום של דרכי המרה וטיפול אינפוזיה מסיבית. החישוב עבור מיקרופלורת המעי גרם שליליים שימושי לשלב אמינוגליקוזידים (גנטמיצין או netilmicin) עם ureidopenitsillinami (piperacillin או azlocillin) ו metronidazole (עבור אנאירוביים). בנוכחות אבנים בצינור המרה כוללת, שבה ברוב המקרים, לייצר ERCP עם הסרת sphincterotomy ואבן, אם זה לא מפריע המבנה ומצבו של מערכת הקרישה דרכי המרה. כאשר אתה לא יכול להסיר את האבן, לעזוב את ניקוז nasobiliary.

המנתח חייב להבטיח את הלחץ של צינוריות המרה על ידי כל שיטה זמינה לו. נכון לעכשיו, שיטת הבחירה היא לחץ דם אנדוסקופי, למרות שהיא קשורה קטלני משמעותי (5-10%). אם שחרור לחץ אנדוסקופי אינו אפשרי, לפנות לניקוז transhepatic percutaneous של דרכי המרה. עם ניקוז "פתוח", התמותה גבוהה באופן משמעותי מאשר עם מינימלי פולשנית, והוא 16-40%. בדרך כלל, לאחר לחץ לחץ דם, ספטימיה ו toxemia נעלמים במהירות. אם זה לא קורה, אתה צריך לבדוק את הפטנט של הניקוז, כמו גם להוציא סיבות אחרות של אלח דם, כגון empyema של כיס המרה ואת הכבד.

הטיפול באנטיביוטיקה נמשך שבוע, וזה חשוב במיוחד עבור gallstones, כמו cholangitis יכול להיות מסובך על ידי empyema של gallbladder.

התערבויות כגון cholangiography ללא ניקוז או endoprosthetics של האזור המהפנט יכול להוביל להתפתחות של cholangitis כבד על רקע קפדנית הגידול של צינור המרה המשותף. טקטיקות טיפוליות אלה סיבוכים גם מורכב מרשם אנטיביוטיקה decompressing את דרכי המרה.

דלקת כלבית חריפה

סימפטומים של cholangitis חריפה:

Malaise ו קדחת מוחלפים על ידי צמרמורת עם הזעה פזרני (לסירוגין המרה קדחת מרה). רכיבים מסוימים של שלישיה של Charcot (חום, כאב, צהבת) עשויים להיעדר. מחקר המעבדה כולל קביעת מספר לויקוציטים, אינדיקטורים לתפקוד הכליות, תרבויות כבד ודם. עם אולטרסאונד, אתה יכול לזהות את התבוסה של דרכי המרה.

הבחירה של אנטיביוטיקה תלוי במצבו של החולה ואת המתקנים של המוסד הרפואי. בדרך כלל זה מספיק כדי למנות ampicillin, ciprofloxacin או הכנה של סדרת cephalosporin. העיתוי של cholangiography נקבע על סמך התגובה לאנטיביוטיקה ומצבו של המטופל. הסרת האבנים מתבצעת לאחר ספייקטרוטומיה אנדוסקופית. אם אתה לא יכול להסיר את האבנים, לספק זרם של המרה דרך ניקוז nasibiliary או endoprosthesis, ללא קשר אם כיס המרה הוסר או לא. שאלות הנוגעות cholecystectomy נדונים להלן.

שימוש בניתוח רב משתנים בקבוצה מעורבת של חולים שעברו ניתוח וטיפול פולשנית היו תכונות מזוהות, בשילוב עם cholangitis תוצאה גרוע: אי ספיקת כליות חריפה, מורסה או שחמת מזוהות, cholangitis נגד היצרות גידול גבוהות של דרך מרה או לאחר Cholangiography chrespechonochnoy מלעורית ( CHCHKH), cholangitis אצל נשים וגיל מעל 50 שנים.

Choledocholithiasis ללא cholangitis

עם choledocholithiasis ללא cholangitis, cholangiography אנדוסקופית מתוכננת, papillosphincterotomy, הסרת אבן אנטיביוטיקה מונעת מוצגים. אבן ניתן להסיר מבלי להזדקק papillosphincterotomy, לרוב עם התרחבות בלון של הספינקטר. ב 4-10% מהמקרים, pancreatitis מפתחת. התוצאות של ניסויים אקראיים צפויים, אשר עד כה מצביעים על חוסר יכולת של papillosphincterotomy.

מחלת גאלסטון ודלקת בלבלב חריפה

להיכנס לאמבט של אמפולה, האבנים של צינור המרה המשותף יכול לגרום לבלב חריף. הם מגיעים לעתים רחוקות לגדלים גדולים ובדרך כלל עוברים לתוך התריסריון, ולאחר מכן דלקת. אם האבנים מופרות בתוך הפפיליה, הסימפטומים של הגידול בלבלב. דלקת הלבלב קשורה אבני מרה מאובחן על ידי שינויים בדגימות כבד תפקודית, במיוחד כדי להגדיל את הפעילות transaminase ו אולטרסאונד. הוכח כי מוקדם ERCP ו papillosphincterotomy עם הסרת אבן להפחית את מספר cholangitis וסיבוכים אחרים בחולים עם דלקת הלבלב חמורה. שאלות על העיתוי של התערבות זו ועל הבחירה של חולים צריכים ללמוד עוד.

מרק צהוב יכול גם לגרום להתקפה של דלקת הלבלב חריפה.

אבנים גדולות של צינור המרה המשותף

לאחר papillosphincterotomy, אבנים גדול מ 15 מ"מ קוטר יכול להיות קשה או בלתי אפשרי להסיר עם סל רגיל או קטטר בלון. ואף על פי האבנים בודדים לעזוב באופן עצמאי, המנתח יכול ליישם את זה או טכניקה חלופית בהתאם כישוריו והעדפותיו.

אתה יכול להרוס את האבן באופן מכני, אבל האפשרות של הסרת שברי תלוי בגודל שלהם ואת הצורה, כמו גם את העיצוב של הסל. עם דגמים חדשים של סלים, lithotripsy מכני מצליח ב 90% מהמקרים.

השיטה הפשוטה ביותר, במיוחד בחולים בסיכון גבוה, היא המבוא של קבוע או זמני (עבור דקומפרסיה לפני שינוי "פתוח" או אנדוסקופית של צינור המרה המשותף) של endoprosthesis. סיבוכים מוקדמים הם נצפו 12% מהמקרים, קטלני הוא 4%. סיבוכים מאוחרים כוללים קוליק מרה, cholangitis ו cholecystitis.

גל זעזוע גל אקסטרה קורפורלי יכול להרוס 70-90% של אבנים גדולות של צינור המרה המשותף, ולאחר מכן ברוב החולים, פונות הם פונו דרך חור sphincterotomy. התמותה ב -30 הימים הראשונים לאחר ההליך אינו עולה על 1%.

האבנים יכול להיות מומס עם אתר בוטיל מתיל, אם כי המבוא של התרופה באמצעות בדיקה nasobiliary קשורה קשיים טכניים מסוימים.

אלקטרו-הידראולי לייזר lithotripsy דרך אנדוסקופ נמצאים בפיתוח.

הסרת אבנים דרך תעלת ניקוז בצורת T

באמצעות תעלת צינור ניקוז בצורת T, ניתן להסיר אבנים ב-77-96% מהחולים. ב 2-4% מהמקרים, מניפולציה מסובכת על ידי cholangitis, לבלב, קרע של התעלה. צינור T בצורת לאחר המבצע יש להשאיר במשך 4-5 שבועות, כך סביבו נוצר ערוץ סיבי. שיטה זו של הסרת האבנים היא בנוסף papillosphincterotomy אנדוסקופי ומגביר את האפקטיביות שלה ל 75%. בחולים קשישים, כמו גם עם חוסר סובלנות ניקוז בצורת T, בקוטר מספיק או בכיוון שלילי של התעלה שלו, נבחרה טכניקה אנדוסקופית.

אבנים תוך - רחמיות

אבנים של תעלות intrahepatic נפוצים במיוחד באזורים מסוימים, למשל בברזיל ובמזרח הרחוק, שם הם נגרמים על ידי infasations טפיליות. כמו כן אבנים נוצרות חסימה של דרכי המרה כרונית עקב stricture השקה biliodigestive, מחלת כבד כרונית חסימתית, או מחלת קארולי, וכן להתייחס לסוג של אבנים פיגמנט חום. תוספת של זיהום משני מוביל להיווצרות של מורסות כבד מרובים.

הזרקת transhepatic Percutaneous של קטטרים בקוטר גדול, במידת הצורך בשילוב עם מבצע "פתוח", מאפשר הסרת אבנים ב 90% מהחולים, אשר ברוב המקרים מוביל היעלמות של סימפטומים. Cholangioscopy transhepatic transhepatic מאפשר הסרת אבנים של צינורות intrahepatic ביותר מ 80% מהחולים. ב 50% מהחולים עם מחסור של צינורות המרה, אבנים לחזור.

תסמונת מיריזי

הפרת האבן בצינור שלפוחית השתן או בצוואר של כיס המרה יכולה להוביל לקיבוע חלקי של צינור הכבד הנפוץ, מה שמוביל להתפתחות של cholangitis חוזרים. בשל bedore, הודעה יכולה להיווצר עם צינור hepatic משותף.

המצב מאובחן עם cholangiography אנדוסקופי או percutaneous. כאשר אולטראסאונד נקבע על ידי האבנים מחוץ צינור hepatic. הטיפול כולל הסרת כיס המרה, צינור שלפוחית השתן ואבנים.

המוביולוגיה

דימום לתוך צינור ההמרה יכול להתפתח לאחר הפעלת ביופסיה בכבדה כמו עורק כבד מפרצת סיבוך או סניפים שלה, חוּץ וגידולים מרים intrahepatic, מחלות מרה, מכת helminth ואבצס הכבד, לעתים רחוקות - דליות ויתר לחץ דם פורטל לפעמים עם סרטן הכבד העיקרי. נכון לעכשיו, 40% של הטבע iatrogenic הם hemobilia (לאחר ביופסיה בכבד, chrespechonochnoy Cholangiography מלעורית - CHCHHG וניקוז מרה).

ישנם כאבים הנגרמים על ידי מעבר של קרישי דם, דלקות, הקאות דמים ומלנה. כמות קטנה של דימום יכולה לגלות ניתוח של צואה עבור דם סמוי.

השילוב של דימום במערכת העיכול עם כאבי מרה, צהבת, כאב או היווצרות מוחשית ברביע הימני העליון של הבטן גורם אחד לחשוב על hemobiology.

עם ERCPH או CHCHHG ניתן לקבוע קרישי בערוצי המרה. לעתים קרובות טחורים מפסיק מעצמו, במקרים אחרים embolization תחת שליטה של אנגיוגרפיה מוצג. אם דימום התקפי כאבי המרה לא לעצור, "פתוח" תיקון וניקוז של צינור המרה המשותף עשוי להידרש.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]