טימומה אצל מבוגרים וילדים

בקרב ניאופלזמות די נדירות, המומחים מבחינים בתימומה, שהיא גידול ברקמת האפיתל של התימוס - אחד האיברים הלימפה-בלוטתית העיקרית של מערכת החיסון.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בקרב כל סוגי הסרטן, שיעור גידולי התימוס הוא פחות מ- 1%. שכיחות התימומה מוערכת על ידי ארגון הבריאות העולמי ב- 0.15 מקרים לכל 100 אלף איש. לדוגמא, בסין, השכיחות הכוללת של תימומה ממאירה היא 6.3 מקרים לכל 100 אלף איש. [1]

טימומה של המדיאסטינום הקדמי, המהווה 90% מכלל גידולי התימוס, מהווה 20% מהגידולים של לוקליזציה זו - בחזה העליון, תחת עצם החזה.

במקרים אחרים (לא יותר מ- 4%) הגידול יכול להופיע באזורים אחרים, וזו התימומה המדיסטינלית. 

גורם ל תימומות

הביולוגיה והסיווג של neoplasias תימית הם סוגיות רפואיות מורכבות, והיא עדיין לא יודעת מה הסיבות המדויקות לתימומה של התימוס. גידול זה מתגלה בתדירות שווה אצל גברים ונשים, ותימומה נפוצה לעתים קרובות יותר אצל מבוגרים.

אולם גידול תימוס בקרב צעירים, כמו גם תימומה אצל ילדים, הוא נדיר. אמנם  התימוס (בלוטת התימוס)  פעיל ביותר דווקא בילדות, מכיוון שמערכת החיסון היוצרת דורשת מספר רב של לימפוציטים מסוג T, המיוצרים על ידי בלוטה זו.

בלוטת התימוס, המגיעה לגודלה הגדול ביותר בגיל ההתבגרות, מערבת בהדרגה אצל מבוגרים (מתכווצת בגודל), ופעילותה התפקודית היא מינימלית.

מידע נוסף בחומר -  פיזיולוגיה של בלוטת התימוס (תימוס)

גורמי סיכון

לא זוהו גורמי סיכון תורשתיים או סביבתיים המועדים להתפתחות תימומה. והיום גורמי סיכון, המאושרים על ידי נתונים סטטיסטיים קליניים, נחשבים לגיל ומוצא אתני.

הסיכון לניאופלזמה מסוג זה גדל עם הגיל: התימומות נצפות לעתים קרובות יותר אצל מבוגרים בני 40-50, וגם לאחר 70 שנה.

לפי אונקולוגים אמריקנים, בארצות הברית גידול זה נפוץ בעיקר בקרב נציגי הגזע האסייתי, אפריקאים-אמריקאים ואנשים מאיי האוקיאנוס השקט; ככל הנראה, תימומה נמצא בעור לבן ובהיספני. [2]

פתוגנזה

כמו הגורמים, פתוגנזה של תימומה נותרה בגדר תעלומה, אך החוקרים לא מאבדים תקווה לפתור אותה ושוקלים גרסאות שונות, כולל קרינת UV וקרינה.

הלימפוציטים מסוג T מיוצרים על ידי התימוס, נדידתם לאיברי הלימפה היקפיים מובטחת, וכן נוצר ייצור נוגדנים על ידי לימפוציטים B. בנוסף, איבר לימפואידי-בלוטתי זה מפריש הורמונים המווסתים את הבידול של לימפוציטים ואת האינטראקציות המורכבות של תאי T בתימוס וברקמות של איברים אחרים.

טימומה מתייחס לגידולים באפיתל וגדל לאט - עם התפשטות תאי אפיתל מדולריים רגילים או משתנים (בדומה לנורמלי). מומחים מציינים כי ייתכן שתאי האפיתל המרכיבים את התימומה הממאירה אינם סובלים מסימנים אופייניים לממאירות, הקובעת את התכונות הציטולוגיות של גידול זה. והתנהגותו הממאירה, שנצפתה ב 30-40% מהמקרים, היא פלישה לאברים ומבנים מסביב.

ניתוח הקשר של תימומה עם מחלות אחרות הראה שכמעט כולם בעלי אופי חיסוני, מה שעשוי להעיד על סובלנות לקויה של תאים אימונוקומנטנטיים ויצירת תגובה אוטואימונית מתמשכת (תגוביות אוטו-תאית). המצב הקשור ביותר (אצל שליש מהחולים) הוא  מיאסטניה גרביס  עם תימומה. מיאסטניה גרביס קשורה לנוכחות נוגדנים אוטומטיים לקולטני אצטילכולין של סינפסות עצביות או לשריר האנזים טירוזין קינאז.

המתאם של גידולים מסוג זה עם מחלות אוטואימוניות המתרחשות בו זמנית כמו polymyositis ו dermatomyositis, זאבת אריתמטוס מערכתית, אפלזיה של תאי הדם האדומים (אצל מחצית מהמטופלים), היפוגמגלובולינמיה (אצל 10% מהמטופלים), דרמטוזות בולוביות (פמפיגוס), אנמיה pernicious או מגאל מחלת אדיסון), קוליטיס כיבית, מחלת קושינג, סקלרודרמה, זרע רעיל מפוזר, Hashimoto thyroiditis, aortoarteritis לא ספציפי (תסמונת טאקאסו), תסמונת סיוגרן, היפר-פרטיה ראואידיזם (עודף הורמון פרתירואידי), מחלת סימונדס (panhypopituitarism), תסמונת גוד (בשילוב מחסור חיסוני B- ותאי T).

תסמינים תימומות

ב 30-50% מהמקרים, אין סימפטומים של צמיחת גידול ברקמת האפיתל התימית, וכפי שציינו רדיולוגים, התימומה מתגלה בטעות ברנטגן החזה (או CT) - במהלך בדיקה שנערכה מסיבה אחרת.

אם הגידול בא לידי ביטוי, אז הסימנים הראשונים מורגשים בצורה של אי נוחות ולחץ בחלל החזה והחזה, אליהם יכולים להצטרף קוצר נשימה, שיעול מתמשך, כאבים בחזה בעלי אופי בלתי מוגדר וסימנים אחרים  לתסמונת הוונה קאווה המעולה .

חולים שיש להם מיאסטניה גרביס בזמן תימומה מתלוננים על עייפות וחולשה (למשל קשה להם להרים את הידיים כדי לסרק את שיערם), ראייה כפולה (דיפלופיה), קשיי בליעה (דיספגיה), צניחת עפעפיים עליונים (פטוזיס). [3], [4]

שלבים

גידול התימומה ומידת הפולשנות שלו נקבעים על ידי השלבים:

אני - הגידול עטוף לחלוטין ואינו צומח לרקמת השומן של המדיסטינום;

IIA - נוכחות תאי גידול מחוץ לקפסולה - חדירה מיקרוסקופית דרך הקפסולה לרקמת השומן הסובבת;

IIB - פלישה מקרוסקופית דרך הקפסולה;

III - פלישה מקרוסקופית לאיברים שכנים;

IVA - ישנם גרורות pleural או קרום הלב;

IVB - נוכחות של גרורות לימפה או המטוגניות באזור החיצוני.

טפסים

התנהגותם של גידולים אלה אינה ניתנת לחיזוי, ורובם מסוגלים להתפתח כמו סרטן ולהתפשט מעבר לבלוטה. אז תימומות יכולות להיות שפירות או ממאירות; תימומה ממאירה (או פולשנית) הם גידולים שמתנהגים באגרסיביות. מרבית המומחים המערביים מייחסים תימומה לניאופלזיה ממאירה. [5]

על ידי שילוב ושיטתיות של הסיווגים הקיימים של גידולים תימיים, חילקו מומחי WHO את כל סוגי התימוס לפי סוגם ההיסטולוגי.

סוג A - תימומה מדולרית, המורכבת מתאי אפיתל גידולים של התימוס (ללא אטיפיה גרעינית); ברוב המקרים, הגידול מכוסה, סגלגל.

סוג AB הוא תימומה מעורבת בה יש תערובת של תאי אפיתל מעוגלים בצורת ציר או רכיבים לימפוציטים ואפיתליים.

סוג B1 הוא תימומה קליפת המוח המורכבת מתאים הדומים לתאי האפיתל של הברזל וקליפת המוח שלו, כמו גם אזורים הדומים למדולה של התימוס.

סוג B2 - תימומה של קליפת המוח, ברקמה החדשה שנוצרה יש תאים רשתיים אפיתליים עם גרעינים שלדיים ומערכי תאי T ו- זקיקי תאי B. תא גידול יכול להצטבר ליד כלי התימוס.

סוג B3 - תימומה של אפיתל או סקמואידי; מורכב מתאי אפיתל מצולע הגדלים באופן מלאמאלי עם או בלי אטיפיה, וכן לימפוציטים שאינם גידולים. זה נחשב לקרצינומה מופשטת היטב.

סוג C - קרצינומה תימית עם אטיפיה היסטולוגית של תאים.

כאשר התימומה מתנהגת באגרסיביות עם פלישה, זה נקרא לעיתים ממאיר.

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים של תימומה נובעות מהיכולת של גידולים אלה לצמוח לאיברים סמוכים, מה שמוביל לפגיעה בתפקודם.

גרורות מוגבלות בדרך כלל לבלוטות לימפה, צלקת, קרום לב או סרעפת, ומעט גרורות בחזה החזה (extrathoracic) - לעצמות, שרירי השלד, הכבד, דופן הבטן - כמעט ולא נצפות.

בנוכחות תימומה, הסיכון לפתח סרטן גבוה כמעט פי ארבעה, וניתן למצוא ניאופלזמות ממאירות משניות בריאות, בלוטת התריס ובלוטות הלימפה.

בנוסף, תימומה - גם לאחר כריתה מלאה - עלולה לחזור. כפי שעולה מהפרקטיקה הקלינית, 10 שנים לאחר ההסרה מתרחשות הישנות של תימומה ב 10-30% מהמקרים.

אבחון תימומות

בנוסף לאנמנזיס ובדיקה, אבחנת התימומה כוללת מגוון שלם של בדיקות. בדיקות שהוקצו מכוונות הן לאיתור מחלות קשורות והן לנוכחות  תסמונת פאראנופלסטית , והן לקביעת התפשטות הגידול האפשרית. זו בדיקת דם קלינית כללית ומלאה, ניתוח לנוגדנים, לרמת הורמוני בלוטת התריס והורמון פרתירואידי, ACTH וכו '. [6]

אבחון מכשיר כרוך בהדמיה על ידי צילום רנטגן חזה (בהקרנה ישירה ורוחבית), אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת. יתכן שיהיה צורך לבצע MTR או בית החזה (טומוגרפיה פליטת פוזיטרון).

התימומה ברואנטגנוגרם היא בצורת צל סגלגל באופן אחיד או מעט גלי - צפיפות אונות של רקמות רכות, מעט שונה לצד בינוני לחזה.

טימומה ב- CT היא בעלת הצטברות משמעותית של רקמה ניאו-פלסטית במדיסטיאנום.

בעזרת ביופסיה של שאיפה דק עם מחט (תחת בקרת CT) מתקבלת דגימת רקמת גידול לבדיקה ההיסטולוגית שלה. אם כי היכולת לקבוע את סוג הניאופלזמה בצורה מדויקת ככל האפשר ניתנת רק על ידי היסטולוגיה לאחר הניתוח - לאחר הסרתה: עקב ההטרוגניות ההיסטולוגית של התימוס, מה שמסבך את סיווגם לסוג מסוים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית צריכה לקחת בחשבון את ההסתברות של החולה: תימומגאליה, היפרפלזיה של התימוס, תימוליפומה, לימפומה, צורה נודולית של זפק רטרו-חיצוני, ציסטה קרום לב או שחפת של בלוטות הלימפה intrathoracic .

יַחַס תימומות

ככלל, טיפול בגידול אפיתל של בלוטת התימוס משלב I מתחיל עם הניתוח להסרת התימומה (באמצעות סטרנוטומיה חציונית מוחלטת) עם כריתה סימולטנית של התימוס - כריתת האימאיקה. [7]

טיפול כירורגי בגידול בשלב II מורכב גם בהסרה מוחלטת של התימוס בעזרת טיפול קרינתי מסייע (לניאופלזמה בסיכון גבוה).

בשלבים IIIA-IIIB ו- IVA, משולבים הבאים: ניתוח (כולל הסרת גרורות בחלל ה pleural או הריאות) - לפני או אחרי  קורס של כימותרפיה  או הקרנות. ניתן להשתמש בטיפול כימותרפי בזילוף, ממוקד והקרנות במקרים בהם הסרת הגידול אינה נותנת את האפקט הצפוי, או שהגידול פולשני במיוחד. [8]

לטיפול כימותרפי משתמשים בדוקסורוביצין, ציספלטין, וינקריסטין, סוניטיניב, ציקלופוספמיד ותרופות אחרות  לסרטן . כימותרפיה ניתנת לכל החולים שאינם ניתנים לניתוח. [9],  [10], [11]

הטיפול בתימומה בשלב IVB מתבצע על פי תוכנית אינדיבידואלית, מכיוון שלא מתפתחות המלצות כלליות.

תַחֲזִית

התימומות גדלות לאט, והסיכויים לריפוי מוצלח גבוהים בהרבה כאשר מתגלה הניאופלזמה בשלבים המוקדמים.

ברור שלגבי התימוס III-IV - בהשוואה לגידולים בשלב I-II - הפרוגנוזה פחות טובה. על פי הסטטיסטיקה של האגודה האמריקאית לסרטן, אם ההישרדות במשך חמש שנים בשלב הראשון מוערכת ב 100%, בשלב II - ב 90%, אז בשלב III התימומות משאירות 74%, וב IV פחות מ 25%.