היפותירואידיזם ראשוני

היפותירואידיזם ראשוני הוא היפותירואידיזם המתפתח כתוצאה של תפקוד לקוי או נרכש של בלוטת התריס.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

אפידמיולוגיה של היפותירואידיזם ראשוני

הסוג הנפוץ ביותר של בלוטת התריס (מתרחשת בכ -95% מכלל מקרי ההיפותירואידיזם, שכיחות היפותירואידיזם הראשוני קלינית משמעותית באוכלוסיה היא 0.2-2%, תדירות ההיפותירואידיזם תת-קליני הראשוני מגיעה ל -10% אצל נשים ו -3% אצל גברים.היפותירואידיזם ראשוני מולד מתרחשת בתדירות 1: 4,000-5,000 ילודים.

[7], [8], [9], [10]

גורם היפותירואידיזם ראשוני

לרוב, היפותירואידיזם העיקרי הוא תוצאה של בלוטת התריס האוטואימונית, פחות נפוץ כתוצאה של טיפול בתסמונת thyrotoxicosis, למרות תוצאה ספונטנית של בלוטת רעלים מפוזר בלוטת התריס הוא גם אפשרי. הגורמים הנפוצים ביותר של בלוטת התריס מולדת הם aplasia ו dysplasia של בלוטת התריס, כמו גם אנזיופאתים מולדים, מלווה ביוסינתזה לקויה של הורמוני בלוטת התריס.

עם מחסור חמור ביותר ביוד, צריכת היוד של פחות מ 25 מק"ג ליום במשך זמן רב יכול לפתח יותרת חסר היוד. תרופות רבות וכימיקלים (propylthiouracil, thiocyanates, אשלגן perchlorate, ליתיום פחמתי) יכול לשבש את הפונקציה של בלוטת התריס. במקרה זה, hypothyroidism בשל amiodarone לרוב יש אופי חולף. במקרים נדירים, היפותירואידיזם עיקרי הוא תוצאה של רקמת בלוטת תריס תהליך פתולוגי תמורתי Sarcoidosis, cystinosis, עמילואידוזיס, thyroiditis Riedel). היפותירואידיזם מולד יכול להיות חולף. הוא מתפתח תחת פעולה של גורמים שונים, כולל טרום, זיהומים תוך רחמיים, העברת transplacental של נוגדנים thyroglobulin ו thyroperoxidase, ואת צריכת thyrostatic על ידי האם.

[11], [12], [13], [14]

פתוגנזה של בלוטת התריס העיקרית

היפותירואידיזם מאופיין בירידה בשיעור של תהליכים מטבוליים, המתבטאת בירידה משמעותית בביקוש לחמצן, האטה בתגובות לחמצן, וירידה בחילוף החומרים הבסיסי. עיכוב של סינתזה וקטבוליזם מתרחש סימפטום אוניברסאלי של בלוטת התריס חמור הוא בצקת mucinous (myxedema), הבולט ביותר במבנים רקמות חיבור. הצטברות של glycosaminoglycans - מוצרים של התמוטטות חלבון, עם הידרופיליטי מוגבר, גורם שימור נוזלים ונתרן בחלל כלי הדם. בפתוגנזה של החזקת נתרן, עודף של וזופרסין וחסר של הורמון natriuretic לשחק תפקיד מסוים.

מחסור בהורמונים בבלוטת התריס בילדות מעכב התפתחות פיזית ומנטאלית, ובמקרים חמורים יכול להוביל לנניזם ההיפותירואידי ולקרטיניזם.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

תסמינים של היפותירואידיזם ראשוני

ביטויים קליניים של בלוטת התריס כוללים:

•  תסמונת חליפין היפותרמית: יתר, השמנת יתר, טמפרטורת הגוף מופחתת, טריגליצרידים מוגברת ו- LDL. למרות עודף מתון של משקל הגוף, התיאבון של בלוטת התריס מצטמצם, אשר, בשילוב עם דיכאון, מונע עלייה במשקל משמעותית. הפרעה בחילוף החומרים של השומנים מלווה בהאטה וסינתזה והשפלה של שומנים בדומיננטיות של השפלה איטית יותר, אשר מובילה בסופו של דבר להתקדמות מואצת של טרשת עורקים;
• dermopathy ותסמונת hypothyroid של הפרעות ectodermal: נפיחות myxedema של הפנים ובגפיים, בצקת periorbital, הצהבהבות של העור (עקב giperkarotinemii), שבריריות ואובדן שיער על חלקים לרוחב של הגבות, ראש, התקרחות התקרחות אפשרי התקרחות. בשל החספוס של תכונות הפנים, מטופלים אלה לעיתים דומים לחולים עם אקרומגליה;
• תסמונת הנזק לאברי החישה, קשיי נשימה באף (עקב נפיחות רירית האף), אובדן שמיעה (בשל בצקת של הצינור השמיעתי והאוזן התיכונה), צרידות הקול (עקב נפיחות ועיבוי מיתרי הקול), ראיית לילה מופרעת;
• תסמונת של נגעים במערכת העצבים המרכזית והפריפרית: נמנום, עייפות, אובדן זיכרון, bradyfrenia, כאבי שרירים, paresthesia, ירידה ברפלקסים גידים, polyneuropathy. אולי ההתפתחות של דיכאון, הזיות (דיכאון), לעתים נדירות - התקפי פאניקה אופייניים (עם התקפות של טכיקרדיה);
• תסמונת הנגע הלב וכלי הדם (סימני אי ספיקת לב), סימני אי ספיקת לב, שינויי אק"ג אופייניים (ברדיקרדיה, מתח נמוך של QRS, גל T שלילי), רמות גבוהות יותר של CPK, ACT ו- LhyH dehydrogenase (LDH). בנוסף, יתר לחץ דם עורקית, התנפחות בחלל הצוואר, קרום הלב, הבטן, אופייניים, יש גרסאות לא טיפוסיות של נזק למערכת הלב וכלי הדם (עם יתר לחץ דם עורקי, ללא ברדיקרדיה, עם טכיקרדיה במקרה של אי ספיקת דם);
• נגעי תסמונת של מערכת העיכול: hepatomegaly, diskinezinya דרכי מרה, dysmotility מעי הגס, נטייה לעצירות, תיאבון מופחת, אטרופיה של רירית הקיבה;
• תסמונת אנמית: נורמוכיטים נורמוכרומיים, או ברזל היפוכרומי, או מאקרוציץ ויטמין B12 חסר אנמיה. בנוסף, נבט טסיות אופייני של בלוטת התריס מוביל לירידה בצבירה טסיות, אשר, בשילוב עם ירידה ברמות פלזמה של גורמים VIII ו IX, כמו גם שבירות נימית מוגברת דימום;
• תסמונת היפוגונאדיזם hyperprolactinemic: oligopsomenorrhea או amenorrhea, galactorrhea, השחלה polycystic משני. הבסיס לתסמונת זו הוא hyperproduction של TRH על ידי ההיפותלמוס עם hypothyroxinemia, אשר תורמת לעלייה בשחרור של adenohypophysis, לא רק TSH, אלא גם prolactin;
• hypoxemic-חסימתית תסמונת: תסמונת דום נשימה בשינה (עקב חדירה של myxedema הרירי ולהפחית את הרגישות של מרכז הנשימה), נגע myxedema של שרירי נשימה עם ירידת hypoventilation גא נפח המכתשית (hypercapnia גורמת עד לפיתוח של תרדמת hypothyroid).

[21]

היפותירויד או תסמונת מיקסדמה

זהו סיבוך מסוכן של בלוטת התריס. הסיבות שלה הם היעדר או טיפול חלופי לא מספיק. הם מעוררים את התפתחותה של תרדמת היפופיטרויד, קירור, זיהומים, שכרות, איבוד דם, מחלות בינכאנטיות קשות וקבלת כדורי הרגעה.

גילויי בתרדמת hypothyroid כוללים היפותרמיה, ברדיקרדיה, תת לחץ דם, hypercapnia, בצקת רִירָנִי של הפנים והגפיים, סימפטומים CNS (בלבול, עייפות, קהות חושים ואצירת שתן אפשרי, או חסימת מעיים. סיבת המוות המיידית עשויה לנבוע hydropericardium טמפונדה קרדיאלית.

[22]

סיווג היפותירואידיזם ראשוני

היפותירואידיזם ראשוני מסווג על ידי אטיולוגיה. אלוט

היפותירואידיזם ראשוני עקב הרס או חוסר פעילות תפקודית של רקמת בלוטת התריס:

• כרונית אוטואימונית כרונית;
• הסרה כירורגית של בלוטת התריס;
• היפותירואידיזם בשל טיפול רדיואקטיבי ביוד;
• חולשה זמנית של בלוטת התריס ב תת-חולי, לאחר הלידה, וללא כאבים.
• היפותירואידיזם במחלות דלקתיות ומזיקות;
• agenesis ו dysgenesis בלוטת התריס;

היפותירואידיזם ראשוני בשל סינתזה לקויה של הורמוני בלוטת התריס:

• מומים מולדים בביוסינתזה של בלוטת התריס;
• מחסור חמור ביוד או עודף;
• סמים ורעילים (thyreostatics, perchlorate ליתיום, וכו ').

[23], [24], [25], [26], [27]

אבחון 

אבחון של היפותירואידיזם ראשוני כולל הקמת אבחנה של בלוטת התריס, קביעת רמת הנגע והבהרת הגורמים היפותירואידיזם העיקרי.

אבחון של היפותירואידיזם וקביעת רמת TSH ציון נגע והחופשי T ₄ בשיטות רגישות.

עבור בלוטת התריס העיקרית המאופיינת על ידי רמות גבוהות של TSH ורמות נמוכות יותר של T ₄ חינם. קביעת רמת T סך ₄ (כלומר, הן חלבון מחויב ללא תשלום הורמון פעיל ביולוגית) יש ערך אבחון פחות, שכן רמת סך T תלוי במידה רבה על ריכוז של חלבונים transporter מחייב אותו.

קביעת רמת T _{3 היא} גם לא מעשית, שכן ב hypothyroidism, יחד עם רמות TSH גבוהות וירידה ב T ₄, נורמלי או אפילו מעט מוגבה T ₃ רמות ניתן לקבוע עקב האצה מפצה של ההיקפי ההיקפי של T ₄ להורמון פעיל יותר T ₃

הבהרה של הגורמים העיקריים של בלוטת התריס:

• אולטרסאונד של בלוטת התריס;
• בלוטת התריס scintigraphy;
• לנקב ביופסיה של בלוטת התריס (אם צוין);
• קביעת נוגדנים ל- thyroperoxidase (במקרה של חשד לתרופת בלוטת התריס האוטואימונית).

אבחון דיפרנציאלי

היפותירואידיזם ראשוני נבדלת בעיקר משני ו שלישוני. התפקיד המוביל באבחון דיפרנציאלי מתבצע על ידי קביעת רמת TSHT T ₄. בחולים עם רמות TSH נורמליות או גבוהות מעט, ניתן לבצע בדיקה עם TRH, המאפשרת הבחנה של בלוטת התריס העיקרית (עלייה ברמת TSH בתגובה למינהל TRH) עם תגובה משנית ושלישית (תגובה מופחתת או מאוחרת ל- TRH).

CT ו- MRI יכולים לזהות שינויים ב יותרת המוח ו hypothalamus (בדרך כלל גידול) בחולים עם היפותירואידיזם משני או שלישוני.

בחולים הסובלים ממחלות סומטיות חמורות, יש להפריד בין בלוטת התריס הראשית לבין תסמונות פתולוגיות של הפתולוגיה המאופיינת בירידה ברמת T ₃, ולעתים T ₄ ו- TSH. שינויים אלה מתפרשים בדרך כלל כמו הסתגלות, שמטרתה לשמר אנרגיה ומניעת קטבוליזם חלבון בגוף במצב כללי חמור של המטופל. למרות רמות נמוכות של TSH ו הורמונים בלוטת התריס, טיפול הורמון בלוטת התריס תחליף תסמונת eothyroid לא צוין.

[28], [29], [30], [31], [32]

טיפול בהיפותירואידיזם ראשוני

מטרת הטיפול בהיפותירואידיזם היא הנורמליזציה המוחלטת של המצב: היעלמות הסימפטומים של המחלה ותחזוקת רמת TSH בטווח הנורמלי (0.4-4 MED / l). ברוב החולים עם hypothyroidism הראשוני, זה מושג על ידי prescribing T ₄ במינון של 1.6-1.8 מיקרוגרם / ק"ג משקל גוף. הצורך בתירוקסין בתינוקות וילדים בשל חילוף החומרים המוגבר של הורמוני בלוטת התריס הוא גדול במידה ניכרת.

החלפת טיפול היפותירואידיזם העיקרי מתבצע בדרך כלל לכל החיים.

בחולים מתחת לגיל 55 שאין להם מחלות לב וכלי דם, T _{4 הוא} prescribed במינון של 1.6-1.8 מיקרוגרם / ק"ג משקל גוף. בהשמנה, מנה של T ₄, מחושב על "אידיאלי" עבור המשקל של המטופל. הטיפול מתחיל במינון מלא של התרופה.

חולים מעל גיל 55 ואלו עם מחלות לב וכלי דם יש סיכון מוגבר של תופעות לוואי T ₄. לכן, הם נקבעו T ₄ במינון של 12.5-25 מיקרוגרם / יום ולאט לאט להגדיל את המינון של התרופה עד לרמה של TSH מנורמל (בממוצע, המינון הנדרש הוא 0.9 מיקרוגרם / ק"ג משקל גוף). אם זה בלתי אפשרי לפצות באופן מושלם על בלוטת התריס בחולה קשיש, רמת TSH עשויה להישאר בתוך 10 IU / l.

תשומת לב מיוחדת יש לשלם כדי לפצות hypothyroidism במהלך ההריון. במהלך תקופה זו, הצורך T ₄ בממוצע מגדילה על ידי 45-50%, אשר דורש תיקון נאות של מינון של התרופה. מיד לאחר הלידה, המינון מצטמצם לרמה.

אם ניקח בחשבון את הרגישות הגבוהה של המוח של התינוק לחסר הורמון בלוטת התריס, אשר לאחר מכן מוביל לירידה בלתי הפיך המודיעין, יש צורך לעשות את כל המאמצים האפשריים כדי להתחיל בטיפול של בלוטת התריס מולדת T ₄ מימים הראשונים של החיים.

ברוב המכריע של המקרים, מונותרפיה עם נתרן levothyroxine יעיל.

אלגוריתמים לבנוגרפיים של תירוקסין בגוטרוקס מגרה את צמיחת הרקמה ואת התפתחותה, מגבירה את הביקוש לחמצן הרקמה, ממריצה את חילוף החומרים של חלבונים, שומנים ופחמימות, מגבירה את הפעילות התפקודית של מערכת הלב וכלי הדם ומערכת העצבים המרכזית. ההשפעה הטיפולית נצפתה לאחר 7-12 ימים, ובאותה עת ההשפעה נשארת לאחר הפסקת התרופה. מפזר זפק פוחתת או נעלמת בתוך 3-6 חודשים. טבליות Bagotirox 50, 100 ו 150 mcg מיוצרים באמצעות טכנולוגיה קניינית "Flexidosis", אשר מאפשר להשיג "צעדים מינון" מ 12.5 מיקרוגרם.

חולים מתחת לגיל 55 שאין להם מחלות לב וכלי דם נקבעים:

• נתרן Levothyxine בתוך 1.6-1.8 מ"ג / ק"ג 1 שעה ביום בבוקר על בטן ריקה, במשך זמן רב (ברוב המקרים - לכל החיים).

במקרה זה, המינון הראשוני המשוער לנשים הוא 75-100 מק"ג ליום, לגברים - 100-150 מק"ג ליום.

חולים מעל גיל 55 ו / או בנוכחות של מחלות לב וכלי דם נקבע.

• נתרן Levothyroxane בפנים 12.5-25 מיקרוגרם 1 פעם ביום בבוקר על קיבה ריקה, במשך זמן רב (כל חודשיים את המינון צריך להיות מוגברת על ידי 25 מיקרוגרם / יום כדי לנרמל את רמת TSH בדם או כדי להשיג את המטרה היעד של 0.9 מיקרוגרם / ק"ג / יום).

אם הסימפטומים של מחלות לב וכלי דם מופיעים או להחמיר, תיקון של טיפול יחד עם קרדיולוג הוא הכרחי.

אם זה בלתי אפשרי לפצות באופן מושלם על בלוטת התריס בחולה קשיש, רמת TTT יכול להישאר בתוך 10 IU / l.

תינוק חדש מיד לאחר זיהוי של בלוטת התריס העיקרי הוא שנקבע:

• Levothyroxine נתרן בתוך 10-15 מ"ג / ק"ג פעם ביום בבוקר על בטן ריקה במשך זמן רב.

ילדים רשאים:

• נתרן לבוטירוקסין בתוך 2 מ"ג / ק"ג (ועוד אם יש צורך) פעם ביום בבוקר על בטן ריקה, לכל החיים.

עם הגיל, המינון של levothyroxine צריך להיות מופחת על ידי 1 ק"ג של משקל הגוף.

גיל	מנה יומית, T4, mcg	מינון של תירוקסין למשקל, מיקרוגרם / ק"ג
1-6 חודשים	25-50	10-15
6-12 חודשים	50-75	6-8
1-5 שנים	75-100	5-6
6-12 שנים	100-150	4-5
יותר מ -12 שנים	100-200	2-3

תרדמת היפותירויד

ההצלחה של טיפול בתרדמת היפותירואיד תלויה בעיקר על הזמן שלה. יש לאשפז את החולה מיד.

טיפול מקיף כולל:

• מינון של מנה מספקת של הורמוני בלוטת התריס,
• שימוש של גלוקוקורטיקוסטרואידים
• מאבק hypoventilation כדי hypercapnia;
• טיפול במחלות שהובילו להתפתחות תרדמת

הטיפול בתרדמת מתחיל בהכנסת גלוקוקורטיקוסטרואידים, וקשה לחולה בתרדמת לדחות את נוכחותה של תסמונת שמידט, וכן לבצע אבחנה דיפרנציאלית בין בלוטת התריס הראשוני והמשני. כאשר היפותירואידיזם משולב עם אי ספיקת יותרת הכליה, השימוש בהורמוני בלוטת התריס לבדו יכול לעורר את התפתחותו של משבר אי ספיקת הכליה.

הידרוקורטיזון תוך ורידי 50-100 מ"ג 1-3 פעמים ביום (עד מינון מקסימלי של 200 מ"ג ליום), עד ייצוב.

נתרן Levothyxine 100-500 מיקרוגרם (במשך שעה 1), אז 100 מיקרוגרם / יום, כדי לשפר את המצב ואת האפשרות של העברת המטופל לטווח ארוך אוראלי לכל החיים של התרופה במינון הרגיל (בהיעדר תרופות להזרקה, טבליות נתרן levothyroxine ניתן לתת בצורת אבקה צינורית קיבה).

+

• דקסטרוז, פתרון 5%, תוך ורידי 1000 מ"ל / יום, עד המדינה מייצב או
• סודיום כלורי. 0.9% פתרון תוך ורידי עד 1000 מ"ל / יום, עד המדינה מייצב.

[33], [34], [35], [36]

הערכה של היעילות של הטיפול של בלוטת התריס העיקרית

הערכת יעילות הטיפול מתבצעת על ידי ניטור רמת TSH, אשר צריכה להיות בטווח הנורמלי (0.4-4). לאחרונה, היו דיווחים כי רמת TGG של 0.5-1.5 IU / l הוא אופטימלי, אשר ציין אצל רוב האנשים בריאים. לאחר מינויו של מינון חלופי מלא של נתרן לבוטירוקסין, הערכת הלימות הטיפולית מוערכת לאחר 2-3 חודשים. ברמה הרגילה של TSH, מומלץ לבדוק מחדש 4-6 חודשים בקשר עם האפשרות להגדיל את הסילוק של נתרן levothyroxine לאחר שהגיע למצב של בלוטת התריס, אשר ידרוש עלייה במינון של התרופה. בעתיד נקבעת רמת ה - TIT מדי שנה.

[37], [38], [39], [40]

סיבוכים ותופעות לוואי של טיפול בהיפותירואידיזם ראשוני

מנת יתר של נתרן levothyroxine, המוביל לפיתוח של thyrotoxicosis תת קלינית, מסוכנת בעיקר על ידי שני סיבוכים - זה דיסטרופיה שריר הלב עם התפתחות של פרפור פרוזדורים תסמונת אוסטאופניה.

[41], [42], [43], [44],

טעויות ומשימות בלתי סבירות

אבחנה מאוחרת של בלוטת התריס וטיפול לקוי כרוכים בסיבוכים חמורים; מנה מספקת של נתרן levothyroxine מגדילה את הסיכון של התפתחות והתקדמות של עקב מחלת לב כלילית דיסליפידמיה, כמו גם פרעות רבייה אצל נשים צעירות, דיכאון.

מרשם בלתי סביר של נתרן לווטירוקסין בתסמונת וילסון (נוכחות של סימנים קליניים של בלוטת התריס באינדיקטורים מעבדה רגילה של תפקוד בלוטת התריס). תסמינים של בלוטת התריס הם לא ספציפיים יכול לעתים קרובות להיות תוצאה של סיבות אחרות, במיוחד ירידה בפעילות של בלוטות המין אצל נשים בגיל המעבר. ברוב המכריע של החולים, במקרה זה, טיפול עם נתרן levothyroxine לא לייצר השפעה, ולפעמים השיפור שנצפה במצב הוא לטווח קצר מוסבר על ידי "אפקט פלצבו".

[45], [46], [47],

תחזית 

ברוב המקרים של בלוטת התריס, הפרוגנוזה היא חיובית. זה תלוי בעידן של בלוטת התריס (עם בלוטת התריס לטווח ארוך, מחלות לב וכלי דם להיות חשוב עבור הפרוגנוזה של חולים עקב התפתחות מואצת של טרשת עורקים), את הלימות של טיפול ופיתוח של סיבוכים (בעיקר תרדמת היפותירויד). גם עם טיפול מוקדם, תמותה בתרדמת היפותירויד הוא 50%.