דיסליפידמיה

דיסליפידמיה היא עלייה ברמת הכולסטרול בפלזמה ו (או) ירידה ברמות הטריגליצרידים או HDL, מה שגורם להתפתחות של טרשת עורקים. דיסליפידמיה עשויה להיות ראשונית (שנקבעה גנטית) או משנית. האבחנה נקבעת על ידי מדידת רמות הכולסטרול הכללי, הטריגליצרידים וליפופרוטאינים בדם. דיסליפידמיה מטופלת על בסיס ציות לתזונה מסוימת, פעילות גופנית ותרופות שמפחיתים את תכולת השומנים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

גורם ל דיסליפידמיות

דיסליפידמיה היא סיבות הפיתוח הראשוניות - מוטציות גנטיות בודדות או מרובות, וכתוצאה מכך, יש חולי יתר או שחרור פגום של טריגליצרידים וכולסטרול LDL או gipoproduktsiya או הפרשת יתר של HDL. הפרעות ראשיים של מטבוליזם השומנים חשוד בחולים במקרה שבו ישנם סימנים קליניים של מצב כגון דיסליפידמיה, ההתפתחות המוקדמת של טרשת עורקים מערכתית ומחלת לב כלילית (גיל 60 שנים), במשפחה של ההיסטוריה CHD או להגדיר את רמת הכולסטרול בדם> 240 מ"ג / ד"ל (> 6.2 mmol / L). הפרעות ראשוניות הן הגורם השכיח ביותר להתפתחות בילדות, ואחוז קטן מהמקרים אצל מבוגרים. שמות רבים עדיין משקפים את המינוח הישן, לפיו lipoproteins חולקו לשרשראות על ידי הפרדה אלקטרופורטית בג'ל.

דיסליפידמיה אצל מבוגרים היא לרוב בשל סיבות משניות. הגורמים החשובים ביותר בהתפתחות של אותו במדינות המפותחות - אורח חיים בישיבה, אכילת יתר, במיוחד הניצול לרעה של מזונות שומניים המכילים רווי שומנים, כולסטרול וחומצות שומן טרנס (TFAs). TLC הם חומצות שומן רב בלתי רוויות, אשר אטומי מימן נוספו; הם נמצאים בשימוש נרחב ביותר בתהליך עיבוד מזון והם שומן אטרווגני, רווי. סיבות משניות נפוצות אחרות כוללות סוכרת, שימוש לרעה באלכוהול, אי ספיקת כליות כרונית, או אובדן מוחלט של תפקוד כליות, בלוטת תריס, שחמת ראשונית של מרה, והפתולוגיה lekarstvennoindutsirovannuyu מחל כבד cholestatic האחרת (תרופות כגון חוסמי thiazides, רטינואידים, תרופות אנטי רטרו-ויראלי פעילים מאוד, אסטרוגן פרוגסטרון וגלוקוקורטיקודים).

דיסליפידמיה מתפתח לעתים קרובות על רקע  של סוכרת, כמו חולי סוכרת נוטים atherogenesis בשילוב עם רמות LDL hypertriglyceridemia גבוהה עם רמות נמוכות יותר בו זמנית של שברים של HDL (דיסליפידמיה סוכרתית, hypertriglyceridemia, giperapo B). לחולים עם סוכרת מסוג 2 יש סיכון גבוה במיוחד לפתח מצב כגון dyslipidemia. שילובים קליניים עשויים לכלול השמנה חמורה, ו (או) איזון סוכרת נמוכה, דבר אשר עלול לגרום SLC זרימת דם המוגבר, מה שמוביל לעלייה בייצור VLDL בכבד. טריגליצרידים עשיר VLDL מכן הועבר TG וכולסטרול LDL ו- HDL, עוזר היווצרות של TG-עשיר, קטן, LDL בצפיפות נמוכה TG-עשירה HDL הוא פלט. דיסליפידמיה סוכרתית מחריפה לעתים קרובות כאשר חולה חריג kallorazha היומי שלו באופן משמעותי מופחת פעילות גופנית, אשר מאפיינת את סגנון חיים בחולים עם סוכרת מסוג 2. נשים עם סוכרת מהסוג 2 נמצא בסיכון מסוים לפתח מחלות לב וכלי דם.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

פתוגנזה

אין חלוקה טבעית לרמות שומנים נורמליות ולא נורמליות, מכיוון שמדידת השומנים היא תהליך ארוך. יש קשר ליניארי בין רמות שומנים בדם לבין הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם, ולכן אנשים רבים שיש להם רמות כולסטרול "נורמלי" לעשות מאמצים כדי להפוך את זה אפילו קטן יותר. כתוצאה מכך, אין טווח ספציפי של ערכים דיגיטליים של רמות המציין מצב כגון dyslipidemia; מונח זה הוא על גבי אלה רמות השומנים בדם כי הם לתיקון נוסף טיפולית.

עדות לתועלת של תיקון כזה היא משכנעת מספיק עבור רמות LDL גבוהות מעט פחות משכנע למשימה של הורדת רמות הטריגליצרידים גבוהות ולהגדיל רמות נמוכות של HDL; בין היתר בגלל רמות גבוהות של טריגליצרידים ורמות HDL-C נמוכות יותר, הן גורמי סיכון חזקים יותר להתפתחות של פתולוגיית הלב וכלי הדם אצל נשים מאשר אצל גברים.

[13], [14], [15], [16],

תסמינים דיסליפידמיות

לדיסליפידמיה עצמה אין תסמינים משלה, אך היא יכולה להוביל להופעת סימפטומים קליניים של מחלות לב וכלי דם, כולל IHD ומחקת טרשת עורקים של כלי הגפיים התחתונות. רמה גבוהה של טריגליצרידים [> 1000 mg / dL (> 11.3 mmol / l)] עשויה להיות הגורם לדלקת בלבלב חריפה.

רמות גבוהות של LDL יכולות להוביל ל xanthomatosis של העפעפיים, היווצרות של אטימות הקרנית וגידולי גיד שנמצאו על גידים אכילס, אולנאר וברך וסביב המפרקים המטאקרפליים. בחולים הומוזיגיים עם התפתחות של hypercholesterolemia משפחתית, סימנים קליניים נוספים בצורה של xanthomas עור או עורית עשויה להתרחש גם. חולים עם עלייה ניכרת ברמות הטריגליצרידים עשויים להיות פריחות קסנטומטיות על עור הגזע, הגב, המרפקים, הישבן, הברכיים, האמות והרגליים. לחולים עם dysbetalepoproteinemia נדיר למדי יש xanthomas פלמר ו plantar.

Hypertriglyceridemia הביע [> 2000 מ"ג / ד"ל (> 22.6 mmol / L)] יכול להוביל את המראה של העורקים ברשתית ורידים לבן שמנת שומן (lipemia retinalis). עלייה פתאומית ברמות השומנים בדם מופיעה גם במראה של תכלילים לבנים, "חלביים" בדם.

[17], [18], [19], [20]

טפסים

דיסליפידמיה מסווגת באופן מסורתי על פי המודל של הגדלת הגודל של שומנים ליפופרוטאינים (סיווג Fredrickson). דיסליפידמיה מחלק את היחידה הראשית ומשנית ומבצע פונקציה של הגדלה רק  כולסטרול  (היפרכולסטרולמיה טהור או מבודד) או בהתאם לגידול והכולסטרול, והטריגליצרידים (את היפרליפידמיה המעורבת או בשילוב). מערכת המיון הנ"ל אינה משפיעה הפרעות ליפופרוטאין ספציפיות (למשל, להקטין או להגדיל LDL HDL), אשר עלול לגרום למחלת nosological, למרות רמות תקינות של כולסטרול וטריגליצרידים בפלזמת הדם.

[21], [22], [23]

אבחון דיסליפידמיות

דיסליפידמיה מבוססת על מדידת רמות שומנים בדם, אם כי מחקר זה עשוי שלא להיות נחוץ בשל נוכחות של תמונה קלינית אופיינית בחולים. מדידות שגרתיות (ספקטרום השומנים) כוללות קביעת רמת הכולסטרול הכולל (OX), הטריגליצרידים, HDL ו- LDL.

מדידה ישירה של כולסטרול כללי, טריגליצרידים ו- HDL בדם הדם; ערכים כמותיים של רמות כולסטרול וטריגליצרידים הכולל משקפים כולסטרול וטריגליצרידים בכל ליפופרוטאינים במחזור, כולל chylomicrons, VLDL, IDL, LDL ו- HDL. רמת תנודה של ערכי OX הוא כ 10%, ו TG- עד 25% במדידת היומיום גם בהעדר צורה nosological של המחלה. OX ו HDL ניתן למדוד ולא צום, עם זאת, ברוב החולים, כדי לקבל את התוצאות הנכונות ביותר, המחקר צריך להתבצע אך ורק על בטן ריקה.

כל המדידות צריכות להתבצע בחולים בריאים (מחוץ למחלות דלקתיות חריפות), כמו במצבים של דלקת חריפה רמות הטריגליצרידים עולה, וכולסטרול נופל. ספקטרום השומנים נשאר תקף במשך 24 השעות הראשונות לאחר התפתחות ה- MI החריף, ואז מתרחשים שינויים.

כמות נמדדת ביותר של LDL, המשקף את כמות הכולסטרול לא הכלול HDL ו VLDL; רמת VLDL מחושב מתכולת הטריגליצרידים (TG / 5), כלומר LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (נוסחת פרידלנד). כולסטרול הוא כלול VLDL מחושב על פי רמת הטריגליצרידים (TG / 5), משום שריכוז כולסטרול חלקיקי VLDL בדרך כלל 1/5 של שומני סך החלקיקים. חישוב זה נכון רק כאשר רמת הטריגליצרידים היא <400 mg / dL, והחולה נבדק על בטן ריקה מאחר והאכילה מגבירה את כמות הטריגליצרידים בדם. חישוב כמות LDL אפשרי אם אתה למדוד את כמות הכולסטרול הכלול CSPP ו apolipoproteins (עקיפת HDL ו chylomicrons).

LDL ניתן גם למדוד ישירות בפלסמת הדם בשיטה ultracentrifugation, לפיה chylomicrons מופרדים שברים VLDL מן HDL ו- LDL, ועל ידי שיטה immunoassay האנזים. מדידה ישירה בפלזמה יכולה להיות שימושית בחלק מהחולים עם רמות טריגליצרידים גבוהות על מנת לקבוע האם גם גדילה ו- LDL, אך מחקר זה אינו שיגרתי ישיר בפרקטיקה קלינית. תפקידה בקביעת APO B נמצאת בתהליך של למידה, כמו רמות שלה משקפים את כל הלא-HDL כולסטרול (r. א כולסטרול VLDL הכלול, שרידי VLDL, LPPP ו LDL), ועשויים להיות מנבאים טובים יותר של סיכון למחלת לב כלילית מ רק LDL אחד.

ספקטרום השומנים לטווח ארוך צריך להיקבע בכל המבוגרים> 20 שנים וחוזר על עצמו כל 5 שנים. מדידה של רמות שומנים בדם צריך להיות בתוספת קביעת נוכחות של גורמי סיכון קרדיווסקולריים אחרים כגון סוכרת, עישון, יתר לחץ דם בנוכחות היסטוריה משפחתית של מחלת לב כלילית בקרב גברים, 1 קרבה מדרגה רח ל 55 שנים של גיל או אצל נשים, 1 קרבה מדרגה st עד 65 שנים.

גיל מסוים, שלאחריו המטופלים לא יזדקקו להקרנה נוספת, אינו קיים, אך ברור כי הצורך בהקרנה נעלם כאשר המטופלים מגיעים לגיל 80, במיוחד אם יש להם IHD.

בחינת מטרת מוקרן מצוינת חולה 20 שנים שיש גורמי סיכון לטרשת עורק כגון סוכרת, יתר לחץ דם, עישון והשמנת יתר, צורות תורשתיות של מחלות לב כליליות מש' קרובה, אבות או אחים או במקרה של הגדלת רמות כולסטרול של מעל 240 מ"ג / ד"ל ( > 6.2 mmol / l), או dyslipidemia מקרובי משפחה. אם מידע על הקרב אינו זמין כמו במקרה של אימוץ הילדים, ההקרנה מתבצעת על פי שיקול דעתו של הרופא המטפל.

חולים עם צורות תורשתיות של מחלת עורקים כליליים תקינים (או כמעט נורמלי) עלייה ברמות השומנים בחולים עם היסטוריה משפחתית עשירה של רמות LDL גבוה או מחלות לב וכלי דם, מגיבים לטיפול תרופתי, אך יש למדוד רמות אפוליפופרוטאין [Lp (a)]. רמות של Lp (a) ניתן גם למדוד ישירות בפלזמת הדם של חולים עם רמות LDL הגבוה גבוליות להתייחס לנושא של התיקון הרפואי. אצל אותם חולים, ניתן לקבוע את רמת החלבון C-reactive ו- homocysteine.

שיטות מעבדה של סיבות משניות המפעילות את המצב הזה דיסליפידמיה, כולל ההגדרה של גלוקוז בדם בצום, אנזימי כבד, קריאטינין, רמת TSH וחלבון בשתן - תיושמנה רוב המטופלים בתחילה זיהה דיסליפידמיה ובמקרה של דינמיקה שלילית בלתי מוסברת של רכיבים הבודדים lipidograms.

[24], [25], [26], [27]

יַחַס דיסליפידמיות

דיסליפידמיה מטופלת על ידי מתן מרשם לכל החולים עם מחלת לב איסכמית (מניעה משנית) ובחלק מהמקרים חולים ללא IHD (מניעה ראשונית). הנחיות שפותחה על ידי הנציבות על טיפול של טרשת עורקים אצל מבוגרים (ATP III), הפועל במסגרת תוכנית החינוך הלאומית (NCEP), היא המהדורה המדעית והמעשית הסמכותי ביותר, אשר מוגדר אינדיקציות ישירות לטיפול בחולים מבוגרים. בהמלצות המדריך מופחתים לירידה ברמות גבוהות של LDL וביצוע מניעה משנית, שמטרתה טיפול ברמות גבוהות של TG, רמות נמוכות של HDL ותסמונת מטבולית. בשנת טיפול ידני חלופי (שולחן שפילד) משמש היחס OH: HDL בשילוב עם גורמי סיכון למחלת לב כלילית אימות למניעת הסיכון למחלות לב, אך גישה זו אינה מובילה לפעילות הרצויה של טיפול מניעתי.

טקטיקות טיפוליות בילדים לא מפותחות. יש להקפיד על תזונה ספציפית במהלך ילדות - משימה קשה, וחוץ מזה, אין שום ראיות מדעיות אמינות כי ההפחתה ברמות שומנים אצל ילדים היא שיטה יעילה למניעת מחלות לב וכלי דם באותו החולה בעתיד. בנוסף, השאלה של מינוי טיפול להורדת שומנים בדם והיעילות שלו במשך זמן רב (במשך שנים) היא שנויה במחלוקת. עם זאת, American Pediatric Academy (AAR) ממליצה שטיפול זה יהיה בשימוש אצל ילדים עם LDL מוגבה.

משטר הטיפול הספציפי תלוי באנומליה הקבועה של חילוף החומרים בדם, אם כי לעיתים קרובות יש דפוס מעורב של הפרעות מטבוליזם בשומנים. וכמה הפרעות בודדות חולים במטבוליזם שומנים עשויות לדרוש גישה טיפולית מורכבת, לרבות השימוש בכמה סוגים של טיפול; במקרים אחרים, השימוש באותה שיטה טיפולית עם מספר סוגים של הפרעות בחילוף החומרים בדם יכול להיות יעיל למדי. אמצעים טיפוליים תמיד צריך לכלול טיפול ביתר לחץ דם וסוכרת, הפסקת עישון, וכן באותם חולים שאצלם הסיכון לאוטם שריר הלב או מוות קרדיווסקולרי פני תקופת 10-בשנה הבאה, 10% או יותר (כפי שהוערך מלוח. Framingema, שולחן. 1596 ו 1597), מינוי חובה של מינונים קטנים של אספירין.

באופן כללי, המשטרי הטיפולי של שני המינים זהים.

רמות LDL גבוהות

הנחיות ה- ATP III ממליצות על טיפול במבוגרים עם LDL מוגבר והיסטוריה של מחלת עורקים כליליים.

תנאים קליניים, שייכים לקבוצת הסיכון לאירועים לבביים בעתיד, בדומה למחלת לב כלילית ביותר הקריטריונים הסיכון (ושווי CHD, כגון סוכרת, מפרצת אבי העורקים בבטן, טרשת עורקים של כלי דם היקפיים וטרשת עורקים עורק התרדמה, המתבטאת בתסמינים הקליניים) על בסיס אשר המטופל; או נוכחות של 2 גורמי סיכון כליליים. על פי ההמלצות המפורטות במדריך III ATP, חולים כאלה צריכים להיות LDL פחות מ 100 מ"ג / ד"ל, אך ברור כי בפועל, מטרת הטיפול היא אפילו יותר נוקשה - לשמור LDL פחות מ 70 מ"ג / ד"ל, כלומר דמויות כאלה הן אופטימליות עבור חולים עם סיכון גבוה מאוד (לדוגמה, עם מחלת סוכרת לב כלילית הוקמה וגורמי סיכון אחרים נשלט היטב, בנוכחות תסמונת מטבולית או תסמונת כלילית חריפה). בעת הקצאת טיפול תרופתי רצוי במינון הכנות ספקו הפחתת רמות LDL על ידי לפחות 30-40%.

AAR ממליצה על מינוי דיאטותרפיה בילדים עם רמה LDL מעל 110 מ"ג / ד"ל. טיפול תרופתי לילדים מעל גיל 10 שנים, במקרה של תגובה טיפולית עניה לטיפול דיאטה ורמה המתמשכת של מ"ג 190 כולסטרול LDL / dl ומעלה ללא היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם תורשתיות. ניצוח טיפול תרופתי מומלץ גם לילדים מעל גיל 10 שנים עם רמות LDL 160 מ"ג / ד"ל ומעלה ואת קיומן של היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם או שיש גורמי סיכון שניים או יותר לפיתוח פתולוגיה זו. גורמי הסיכון בילדות, בנוסף להיסטוריה המשפחתית ולסוכרת, כוללים עישון טבק, יתר לחץ דם עורקי, רמות HDL-C נמוכות (<35 mg / dl), השמנה והיפודינמיה.

הגישה הטיפולית כוללת שינוי באורח החיים הרגיל (בהתחשב בדיאטה ובצורך בפעילות גופנית), נטילת תרופות, תוספי מזון, פיזיותרפיה ועוד. שיטות טיפול ניסיוניות. רבים מן האמור לעיל הם גם יעילים לטיפול בהפרעות אחרות של חילוף החומרים בדם. פעילות גופנית מספקת יש השפעה ישירה ישירה על הפחתת רמות LDL אצל חלק מהחולים, וזה גם שימושי עבור שליטה אידיאלית של משקל הגוף.

השינוי במשטר הרגיל ובטבע התזונה והפעילות הגופנית צריך בכל מקרה להיחשב אלמנטים ראשוניים של הטיפול, בכל פעם שהוא מתבצע.

התזונה הטיפולית כוללת הפחתה בתכולת השומן הרווי והכולסטרול; להגדיל את התוכן של שומנים חד בלתי רוויים, סיבים תזונתיים ופחמימות נפוצות ולהשיג משקל גוף אידיאלי. למטרות אלו, זה לעתים קרובות מאוד שימושי להתייעץ עם דיאטנית, במיוחד בחולים קשישים שיש להם dyslipidemia.

אורכה של התקופה המוקדש לשינוי באורח החיים הרגיל, המשמש לפני תחילת הטיפול בהורדת שומנים, הוא שנוי במחלוקת. בחולים עם סיכון קרדיווסקולרי ממוצע או נמוך, זה נבון להקצות עבור זה 3-6 חודשים. בדרך כלל 2-3 ביקורים החולה לרופא מספיקים במשך 2-3 חודשים על מנת להעריך את המוטיבציה ולקבוע את מידת הדבקות של המטופל למסגרת התזונה הוקמה.

טיפול תרופתי הוא הצעד הבא המשמש כאשר שינוי אורח חיים אחד בלבד אינו יעיל. עם זאת, בחולים עם רמות LDL גבוהות באופן משמעותי [200 mg / dL (> 5.2 mmol / l) וסיכון קרדיווסקולרי גבוה, יש לשלב את הטיפול התרופתי עם דיאטה ופעילות גופנית מתחילת הטיפול.

סטטינים הם התרופות המועדפות על תיקון רמת ה- LDL, הם מפחיתים ככל הנראה את הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית. סטטינים מעכבים hydroxymethylglutaryl CoA רדוקטאז, אנזים מפתח בסינתזת הכולסטרול, על ידי ויסות קולטני LDL והגדלת LDL אישור. תרופות בקבוצה זו מורידות את רמות ה- LDL בשיעור של עד 60% וגורמות לעלייה קלה ב- HDL וירידה מתונה ברמות TG. הסטטינים גם תורמים להפחתת דלקת מערכתית תוך-דלקתית (או) על ידי גירוי הייצור של תחמוצת החנקן האנדותל; הם יכולים גם להפחית את התצהיר של LDL ב מקרופאגים האנדותל ואת התוכן של הכולסטרול בקרום התא בפיתוח תהליכים של דלקת כרונית מערכתית. השפעה אנטי-דלקתית זו מתבטאת באטרונוגנית גם בהעדר עלייה בשומנים. תופעות הלוואי אינן ספציפיות, אך מתבטאות בגידול באנזימים בכבד ובפיתוח דלקת המיאוסיטיס או רבדומיוליזה.

ההתפתחות של שריר שריר וללא עלייה באנזימים מתואר. התפתחות תופעות הלוואי אופיינית יותר לקשישים וקשישים שיש להם פתולוגיה פוליאורגנית משולבת ולקבל טיפול מולטימדיה. אצל חלק מהחולים, החלפת סטטין אחד במהלך טיפול או ירידה במינון של סטטין שנקבע, מבטלת את כל הבעיות הקשורות לתופעות הלוואי של התרופה. רעילות שרירים הן בולטות ביותר כאשר חלק סטטינים משמשים יחד עם תרופות מעכבות ציטוכרום RZA4 (לדוגמא, בשיתוף עם antibiotikamimakrolidami, cyclosporins קבוצה אנטי פטרייתי azole), ועם fibrates, במיוחד gemfibrozil. סטטינים מאפיינים המשותפים לכל הקבוצות של סמים שונים מעט מכל תרופה מסוימת, אולם הבחירה שלו תלוי במצבו של החולה, ואת רמת הניסיון של הצוות LDL.

Sequestrants חומצות מרה (פ"א) לחסום את הספיגה של חומצות מרה במעי, יש השפעה המסדיר הפוך חזק על קולטני LDL בכבד, הקלת לכידתו של מחזורי כולסטרול לסינתזה של מרה. סמים בעזרה לקבוצה זו כדי להפחית תמותה קרדיווסקולרית. כדי להפעיל הורדת LDL מרה sequestrants חומצה המשמש בדרך כלל בשילוב עם תרופות או סטטינים חומצה ניקוטינית הם תרופות הבחירה לשיבוץ ילדים ונשים, מתכננת הריון. תרופות אלו הן די קבוצה יעילה של תרופות להורדת שומנים בדם, אך השימוש בהם מוגבל בשל תופעות הלוואי הנגרמות על ידם כמו גזים, בחילות, התכווצויות ועצירות. יתר על כן, הם יכולים גם להעלות את רמות TG, כך הפונקציה שלהם היא תווית בחולים עם hypertriglyceridemia. כולסטיראמין ו colestipol, אבל לא kolezevelam בקנה אחד (לעכב ספיגה) עם השימוש בו הזמני של תרופות אחרות - כל תיאזידים הידועים, rblokatorami, קומדין, דיגוקסין ו תירוקסין - השפעתם יכולים להיות מוחלק בעת הקצאת SLC עבור 4 שעות לפני או 1 שעה לאחר הקבלה שלהם .

Ezetimibe (Ezetimibe) מעכב ספיגת מעיים של כולסטרול, phytosterol. זה בדרך כלל מוריד LDL רק על ידי 15-20% וגורם לעלייה קטנה HDL וירידה מתונה TG. Ezetimibe יכול לשמש כטיפול בחולים חסרי סובלנות תרופות מסוג סטטינים או ניתן לייעד בשילוב עם סטטינים בחולים על מינונים מרביים של תרופות בקבוצה זו יש את גידול מתמיד LDL. תופעות לוואי נדירות.

תוספת הטיפול בצורת דיאטה להורדת שומנים כוללת את השימוש בסיבים תזונתיים ומרגרינה סבירים, המכילים שומנים צמחיים (סיטוסטרול וקמפיסטרול) או סטנולים. במקרה האחרון, ניתן להשיג ירידה LDL ב מקסימום של 10% ללא כל השפעה על רמות HDL ו TG על ידי תחליף תחרותי של כולסטרול על אפיתל של ורידים של המעי הדק. הוספת שום ואגוזים כמרכיב מזון המפחית רמות LDL אינו מומלץ בגלל האפקט המינימלי לכאורה של תוספים כאלה.

טיפולים נוספים הכלולים הטיפול המורכב עבור חולים עם היפרליפידמיה חמורה (LDL <300 מ"ג / ד"ל), עקשנית לטיפול קונבנציונלי, למשל, על מה הוא ציין היפרכולסטרולמיה תורשתית. מגוון פעילויות טיפוליות כולל apheresis (לפלזמפרזיס) LDL (שבה כל LDL הוסר על ידי החלפת פלזמת extracorporeal) מעקף ileal (חסימת ספיגה חוזרת של חומצות מרות) ולעקוף portocaval (ובכך להפחית את הסינתזה של LDL, ולמרות המנגנון אינו ידוע). Apheresis LDL הוא הליך של בחירה ברוב המקרים שבם דיסליפידמיה כתוצאה של הטיפול המתקדם ביותר הוא עדיין לא ניתן להשיג אפקט להורדת LDL נאות. Apheresis LDL גם משמש בדרך כלל בחולים עם סוג היפרכולסטרולמיה משפחתי הומוזיגוטיים של ירושה שבו יש היענות מוגבלת או לשום תשובה נצפתה הטיפול התרופתי.

בין שיטות חדשות שפותחו כיום להורדת כולסטרול LDL בעתיד הקרוב ניתן ליישם אגוניסט קולטן, A proliferator המופעל peroxisome (PPAR) שיש tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym ומאפיינים של ממריצי קולטן LDL, recombinants מפעיל LPL ו APO E. חיסון כולסטרול תרופות (כדי לגרום האנטי נוגדני -LPNP ולהאיץ אישור של סרום LDL) והנדסה מהונדסת (העברת גנים) הם כיוונים המושגית של מחקר, כדי היום torye נמצאים תחת מחקר, אך היישום הקליני של אשר אפשרי בעוד כמה שנים.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

רמות גבוהות של טריגליצרידים

עד כה לא ברור אם בעלי רמות גבוהות של  טריגליצרידים  השפעה עצמאית על התפתחות מחלות לב וכלי דם כמו גם לעלייה טריגליצרידים הקשורים הפרעות מטבוליות רבות נובעות ופיתוח CHD (למשל, סוכרת, תסמונת מטבולית). על פי הקונצנזוס, הירידה ברמות הטריגליצרידים גבוהה מוצדקת מבחינה קלינית. אין למטרות טיפוליות ספציפיות תיקון hypertriglyceridemia, אבל רמת טריגליצרידים <150 מ"ג / ד"ל (1.7 מילימול / ליטר) נחשבת רצויה כלל. אין המלצות ספציפיות לטיפול של רמות הטריגליצרידים גבוהות בילדים.

הטיפול הראשוני כולל שינויים באורח החיים (פעילות גופנית ממוצעת, לחימה במשקל עודף והימנעות מאכילת סוכר מעודן ואלכוהול). הוספת מנות דגים עשירות ב -3 חומצות שומן לתזונה (2 עד 4 פעמים בשבוע) יכולה להיות יעילה מבחינה קלינית, אבל כמות של 3 חומצות שומן בדגים היא לעתים קרובות יותר מהנדרש, ולכן ייתכן שיהיה עליך לנקוט תוספי מזון. בחולים עם סוכרת ועל מי dyslipidemia הוא נצפה, רמות גלוקוז בדם צריך להיות במעקב הדוק. אם הצעדים הנ"ל אינם יעילים, השימוש בתרופות להורדת שומנים צריך להיחשב כהולם. חולים עם רמות גבוהות מאוד של טריגליצרידים צריכים להיות שנקבעו טיפול תרופתי בזמן האבחון על מנת להפחית את הסיכון לחלות בלבלב חריף בהקדם האפשרי.

צריכת fibrates מפחית את רמת הטריגליצרידים בכ 50%. הם מתחילים לעורר LPL האנדותל, אשר מוביל לעלייה בתהליכי החמצון של חומצות שומן בכבד ובשרירים וירידה סינתזה intrahepatic של VLDL. ההכנות של קבוצה זו גם להגדיל PVP על ידי כמעט 20%. Fibrates יכול לגרום לתופעות לוואי של מערכת העיכול, כולל הפרעות בעיכול וכאבי בטן. במקרים מסוימים, הם יכולים לגרום cholelithiasis. Fibrates לקדם את הפיתוח של שיכרון שריר במקרים כאשר prescribed יחד עם סטטינים ו potentiate את ההשפעות של warfarin.

השימוש בהכנות חומצה ניקוטינית יכול גם להיות בעל השפעה קלינית חיובית.

סטטינים יכולים לשמש בחולים עם רמת טריגליצרידים של <500 mg / dl אם יש גם LDL מוגבה; הם יכולים להפחית LDL, ו TG ועדיין VLDL. Fibrates הם תרופות הבחירה רק במקרה של רמה גבוהה של טריגליצרידים בחולה ואשר יש dyslipidemia.

אומגה 3 חומצות שומן במינונים גבוהים [חומצה 1-6 גרם / יום eykosapentanoevoy (EPA) dokosaheksaenoevoy חומצה (DHA)] יכולה להיות השפעה חיובית על הפחתת רמות טריגליצרידים. 3 חומצות שומן EPA ו- DHA מוכלים כמו חומרים פעילים בכמוסות שמן דגים או 3. תופעות לוואי כוללים שלשולים גיהוקים ויכולים להיות מופחתים על ידי חלוקת המנה היומית של כמוסות שמן דגים כדי לקבל פעמים 2 או 3 ביום עם ארוחה. מטרת 3 חומצות שומן יכול להיות שימושי בטיפול במחלות אחרות.

[34], [35], [36], [37], [38]

HDL נמוך

תוצאה של צעדים טיפוליים שמטרתם להגדיל את רמת HDL, עשוי להיות ירידה בסיכון למוות, אבל פרסומים מדעיים בנושא זה הם מעטים. בהנחיות ה- ATP III, HDL נמוך מוגדר כ- <40 mg / dL (<1.04 mmol / L); הקווים המנחים אינם מציינים במפורש את המטרות הטיפוליות של רמות HDL-C, ומומלץ להשתמש בהתערבות הנגרמת על ידי תרופות כדי להגביר את רמות ה- HDL רק לאחר הגעה ליעד ה- LDL. טיפול ברמות גבוהות של LDL ו- TG מוביל לעיתים קרובות לנורמליזציה של רמות HDL, כך שלפעמים כתוצאה מהטיפול, כל 3 המטרות ניתנות להשגה בו זמנית. אין הנחיות רשמיות לטיפול ברמה נמוכה של HDL בילדים.

אמצעים טיפוליים כוללים הגברת מאמץ פיזי והוספת שומנים חד בלתי רוויים לתזונה. אלכוהול מגביר את רמת ה- HDL, אך השימוש בו אינו מומלץ כטיפול בשל תופעות הלוואי הרבות של צריכתו. טיפול תרופתי מומלץ במקרים בהם שינוי באורח החיים לבדו אינו מספיק כדי להשיג את המטרות.

ניקוטין חומצה (ניאצין) היא התרופה היעילה ביותר להגדלת רמת HDL. מנגנון הפעולה שלה אינו ידוע, אבל יש לה השפעה על הגידול HDL, ועל עיכוב של אישור של HDL והוא יכול לקדם את ההתגייסות של כולסטרול מקרופאגים. ניאצין גם מקטין את רמת TG ו במינונים 1500-1000 מ"ג / יום מפחית LDL. ניאצין גורם פרץ של דם (ו אדמומיות הקשורים של העור), עור מגרד בחילה; מרשם של מינונים קטנים של אספירין יכול למנוע את התפתחות תופעות לוואי אלה, ואת ההשפעה האיטית של מנות קטנות מחולק למספר מנות ביום הוא לעתים קרובות הסיבה לירידה משמעותית בחומרת תופעות הלוואי. ניאצין עלול לגרום לאנזימים בכבד ולעתים רחוקות לכשל בכבד, להתנגדות לאינסולין, להיפרוריסמיה ולגדון. זה גם יכול לעזור להגדיל את רמות הומוציסטאין. בחולים עם LDL מתון מתחת לרמות ממוצעות של HDL, טיפול בניאצין בשילוב עם סטטינים יכול להיות יעיל מאוד במניעת מחלות לב וכלי דם.

Fibrates להגדיל את התוכן של HDL. עירוי של HDL רקומביננטי (לדוגמא, אפוליפופרוטאין A1 מילאנו, התגלמות מסוימת HDL, שבה ציסטאין חומצת אמינו להחליף ארגינין במיקום 173, המאפשר להרכיב דימר) היום הוא טיפול מבטיח עבור טרשת עורקת, אך דורש פירוט נוסף. Torcetrapib - מעכב CETP מגביר באופן משמעותי HDL ו- מוריד את הכולסטרול LDL, אך האפקטיביות שלו לא הוכח טרשת עורקים, ואת התרופה הזאת גם צריך מחקר נוסף.

רמות גבוהות של ליפופרוטאינים (א)

הגבול העליון של הנורמה ליפופרוטאינים (a) הוא בערך 30 mg / dL (0.8 mmol / L), אך ערכים בודדים בקרב אוכלוסיות אפריקאיות ואמריקאיות גבוהות יותר. עד כה, יש מעט מאוד תרופות אשר יכולות להשפיע על רמות גבוהות של lipoproteins (א) או להוכיח את האפקטיביות הקלינית של השפעות כאלה. ניאצין היא התרופה היחידה שמפחיתת באופן ישיר את רמת הליפופרוטאינים (א); כאשר ניתנים במינונים גבוהים, זה יכול להפחית lipoproteins (א) על ידי 20%. הטקטיקה הטיפולית הרגילה בחולים עם רמות גבוהות של ליפופרוטאינים (א) היא ירידה פעילה ברמות LDL.

[39], [40]

כיצד מטופלים דיסליפידמיה?

דיסליפידמיה סוכרתית מטופלת עם שינוי באורח החיים בשילוב עם מרשם סטטין על מנת להוריד את רמות LDL ו / או סיבים כדי להפחית את רמות TG. Metformin מפחית את רמת TG, אשר עשוי להיות הסיבה לבחירה המועדפת של התרופה בין כל סוכני antihyperglycemic במינון הטיפול לחולה עם סוכרת. חלק מה- thiazolidinediones (TZDs) תורמות לעלייה ב- HDL ו- LDL (ככל הנראה, במידה פחותה, לאלה עם אפקט atherogenic). חלק TZD גם להפחית TG. תרופות אלו לא צריכות להיבחר כתרופות הפחתת שומנים בדם בטיפול בחולי מטבוליזם שומנים בחולי סוכרת, אך הן יכולות להיות שימושיות כטיפול נוסף. חולים עם רמות TG גבוהות מאוד ושליטה בסוכרת, מלבד TG אופטימלי, עשויים להיות בעלי תגובה טובה יותר לטיפול באינסולין מאשר תרופות היפוגליקמיות אורליות.

דיסליפידמיה בחולים עם תת פעילות בלוטת התריס, מחלת כליות ו / או מחלת כבד חסימתית, כוללת תחילה טיפול בגורמים בסיסיים, ולאחר מכן אנומליות של חילוף החומרים בדם. רמות השתן של ספקטרום השומנים בחולים עם תפקוד בלוטת התריס מעט מופחת (רמת TSH בגבול העליון של הנורמה) מנורמל עם מינויו של טיפול הורמונלי חלופי. זה צריך להיחשב סביר כדי להפחית את המינון או הפסקה מלאה של התרופה, אשר גרמה להפרה של חילוף החומרים השומנים.

ניטור dyslipidemias 

רמות של ספקטרום השומנים לאחר תחילת הטיפול צריך להיבדק מעת לעת. אין נתונים המאשרים את קיומם של מרווחי ניטור מיוחדים, אך מדידת רמות השומנים 2-3 חודשים לאחר תחילת הטיפול או שינויו ולאחר מכן 1 או 2 פעמים בשנה לאחר התייצבות רמת השומנים הוא נוהג נפוץ.

למרות מקרים נדירים של כבדיה וצבירת שרירי רעלים תוך נטילת סטטינים (0.5-2% מכלל המקרים), מדובר בהמלצות פופולריות תחת תנאים כגון מדידת בסיס דיסליפידמיה של אנזימים בכבדים ובשרירים בתחילת הטיפול. מומחים רבים משתמשים לפחות במחקר אחד נוסף על אנזימים בכבד 4-12 שבועות לאחר תחילת הטיפול ולאחר מכן על רקע של טיפול. טיפול עם סטטינים ניתן להמשיך עד אנזימים בכבד הם יותר מ 3 פעמים גבוה יותר מאשר הגבול העליון של הנורמה. רמת אנזימי השריר לא צריכה להיות במעקב קבוע, עד לחולים לפתח מיאלגיה או תסמינים אחרים של נזק לשרירים.

תַחֲזִית

לדיסליפידמיה יש פרוגנוזה משתנה, תלוי בדינמיקה של ספקטרום השומנים ובנוכחות גורמי סיכון אחרים למחלות לב וכלי דם.

[41]