תסמונת נלסון

תסמונת נלסון היא מחלה המאופיינת באי ספיקת בלוטות יותרת הכליה כרונית, היפרפיגמנטציה של העור, ריריות ונוכחות של גידול בבלוטת יותרת המוח. היא מופיעה לאחר הסרת בלוטות יותרת הכליה במחלת איטסנקו-קושינג.

המחלה נקראת על שם המדען נלסון, אשר בשנת 1958, יחד עם עמיתיו, תיאר לראשונה חולה אשר, 3 שנים לאחר ניתוח כריתת אדרנל דו-צדדית למחלת איטסנקו-קושינג, פיתח אדנומה כרומופובית גדולה של בלוטת יותרת המוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל תסמונת נלסון

לאחר הסרת בלוטות יותרת הכליה, הוצאת תפקוד קליפת האדרנל מהשרשרת הפתוגנית יוצרת תנאים להפרעות עמוקות יותר במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח (הקצב הצירקדי של הפרשת הורמונים ומנגנון המשוב), וכתוצאה מכך, בתסמונת נלסון, רמת ה-ACTH תמיד גבוהה יותר מאשר בחולים עם מחלת איטסנקו-קושינג, והיא מונוטונית לאורך כל היום; הכנסת מינונים גדולים של דקסמתזון אינה מובילה לנורמליזציה של רמת ה-ACTH.

יש להדגיש כי התפתחות התסמונת מתרחשת רק בחלק מהחולים שעברו ניתוח כריתה מלאה של אדרנלגן דו-צדדי.

רוב החוקרים מאמינים כי מחלת איטסנקו-קושינג ותסמונת נלסון כרוכות בתהליך פתולוגי יחיד בבלוטת יותרת המוח, אך עם שלבים שונים של תפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. לאחר כריתת אדרנלקטומיה דו-צדדית מלאה, עלייה הדרגתית בהפרשת ACTH מצביעה על תהליך היפרפלסטי בבלוטת יותרת המוח ועל היווצרות מיקרו- ומקרוקורטיקוטרופין (או קורטיקומלנוטרופין). הוכח כי קולטני גידול יותרת המוח מאבדים את הספציפיות שלהם, תפקידיהם אינם אוטונומיים ותלויים בוויסות ההיפותלמי או המרכזי. עובדה זו מאושרת על ידי העובדה שבתגובה לגירויים לא ספציפיים כמו תירוליברין ומטוקלופרמיד, ניתן להשיג הפרשת יתר של ACTH בחולים עם תסמונת נלסון. גירויים ספציפיים של הפרשת ACTH, היפוגליקמיה של אינסולין ווזופרסין בתסמונת נלסון מעלים משמעותית את רמת ה-ACTH, והיפוגליקמיה מגלה עתודות משמעותיות של ACTH - גבוהות יותר מאשר במחלת איטסנקו-קושינג. הוכח כי קולטנים שאינם מתפקדים ברקמה של בלוטת יותרת המוח התקינה נמצאים בגידולים שלה המייצרים ACTH, וכתוצאה מכך, סומטוסטטין, שאינו משפיע על הפרשת ACTH באדם בריא, מפחית את הפרשתו בחולים עם תסמונת נלסון.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של התסמונת קשורה ישירות לייצור מוגבר של ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח, להשפעתו החוץ-אדרנלית על מלנוציטים, למטבוליזם של קורטיקוסטרואידים וכו'. לדוגמה, בתסמונת נלסון, ACTH משפיע על הפיגמנטציה של העור והריריות. ההשפעה על המלנוציטים מוסברת על ידי נוכחות של שיירי חומצות אמינו במולקולת ACTH, שרצף שלהן משותף הן למולקולת ACTH והן למולקולת אלפא-MSH. בטא-ליפוטרופין ואלפא-MSH ממלאים גם תפקיד חשוב בהתפתחות היפרפיגמנטציה ובהתפשטות ההשפעה על מלנוציטים בתסמונת נלסון.

בנוסף ליכולתו להשפיע על פיגמנטציה, ל-ACTH, כפי שהוצג בניסוי, יש פעילות ליפוליטית, אפקט היפוגליקמי עקב הפרשת אינסולין מוגברת. מחקרים ניסויים הראו גם כי זיכרון, התנהגות, תהליכי פיתוח רפלקסים מותנים ולמידה בבעלי חיים ניסיוניים תלויים ב-ACTH או בשבריו.

ההשפעות החוץ-אדרנליות של ACTH כוללות גם את השפעתו על המטבוליזם ההיקפי של קורטיקוסטרואידים. מתן ACTH לאנשים בריאים מלווה בעלייה בקצב חילוף החומרים של קורטיזול, אלדוסטרון ודאוקסיקורטיקוסטרון. בחולים עם תסמונת נלסון, ACTH מפחית את הקישור של קורטיזול והמטבוליטים שלו, מאיץ את זמן מחצית החיים של קורטיקוסטרואידים ומשתתף בחלוקה מחדש של סטרואידים בגוף. תחת השפעת ACTH, קצב היווצרות תרכובות מטבוליטים עם חומצה גלוקורונית יורד ועולה עם חומצה גופרתית. קצב ההמרה של קורטיזול ל-6-בטא-אוקסיקורטיזול עולה גם הוא וחצי החיים של קורטיזול פוחת. לפיכך, ההשפעה החוץ-אדרנלית של ACTH, הגורמת למטבוליזם מואץ של הורמוני גלוקוקורטיקואידים ומינרלוקורטיקואידים, מסבירה את הצורך המוגבר בחולים עם תסמונת נלסון באנלוגים סינתטיים של הורמונים כדי לפצות על אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה.

היווצרות גידולים באשכים, באשכים ובשחלות קשורה ישירות גם לפעולה החוץ-אדרנלית של ACTH בתסמונת נלסון. התפתחות התהליך הנאופלסטי מתרחשת כתוצאה מגירוי ממושך של ACTH על תאים מפרישי סטרואידים בבלוטות המין. בגידול הפאראסטיקולרי זוהתה הפרשת קורטיזול, אשר נשלטה על ידי ACTH. ירידה ברמתו עם ציפרוהיפרטצין הובילה לירידה בייצור קורטיזול. הגידול הפארא-שחלי גרם לתסמונת ויראלית אצל המטופל עקב סינתזה של אנדרוגנים, בעיקר טסטוסטרון. רמת הטסטוסטרון הייתה תלויה במידת הפרשת ACTH: כאשר נקבע דקסמתזון, היא ירדה וגדלה עם מתן אקסוגני של ההורמון. גידולים של הגונדות, האשכים והשחלות בתסמונת נלסון דומים בביטויים הקליניים ובסינתזת ההורמונים לגידולים של הגונדות אצל חולים עם תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל עקב הפרשת יתר ממושכת של ACTH.

הנתונים המצטברים כיום על השפעות חומרים שונים על תאים קורטיקוטרופיים מצביעים על כך שהפעילות התפקודית של גידולי בלוטת יותרת המוח בחולים עם תסמונת נלסון נקבעת על ידי השפעות היפותלמוס והמרכז.

אנטומיה פתולוגית

בתסמונת נלסון, ל-90% מהחולים יש אדנומה של בלוטת יותרת המוח כרומופובית, שכמעט ולא ניתן להבחין במבנה שלה מגידולים הנמצאים במחלת איטסנקו-קושינג. ההבדל היחיד הוא היעדר תאי קרוק באדנוההיפופיזה, האופייניים להיפרקורטיציזם. תוארו גם אדנומות לא ממוינות עם תאים ריריים. השימוש בשיטות מודרניות - מיקרוסקופ אלקטרונים ואימונוהיסטוכימיה - הראה ששני סוגי הגידולים מורכבים מתאים קורטיקוטרופיים. מיקרוסקופיית אור מגלה בעיקר תאים בצורת כוכב; הגרעינים שלהם מוגדרים היטב. התאים יוצרים חוטים מוקפים נימים. מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה בעיקר קורטיקוטרופים של הגידול עם מנגנון גולג'י בולט, מיטוכונדריה קטנה רבים, לעתים קרובות בעלי צורה לא סדירה. ליזוזומים נקבעים בתאים רבים. בתסמונת נלסון, רוב הקורטיקוטרופינומות הן שפירות; ממאירות הן נדירות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים תסמונת נלסון

הביטויים הקליניים של תסמונת נלסון כוללים את התסמינים הבאים: היפרפיגמנטציה מתקדמת של העור, אי ספיקה כרונית של בלוטת יותרת הכליה, גידול בלוטת יותרת המוח המייצר ACTH - קורטיקוטרופינומה, הפרעות אופתלמולוגיות ונוירולוגיות. התסמונת מתפתחת בחולים עם NIS במרווחי זמן שונים לאחר כריתת אדרנלקטומיה דו-צדדית מלאה, ממספר חודשים ועד 20 שנה. ככלל, התסמונת מופיעה בגיל צעיר תוך 6 שנים לאחר הניתוח.

היפרפיגמנטציה של העור היא סימפטום פתוגנומי של תסמונת נלסון. לרוב, זהו הסימן הראשון למחלה, ולפעמים הוא נשאר הביטוי היחיד של המחלה במשך זמן רב (עם מיקרואדנומות של בלוטת יותרת המוח שגדלות לאט). פיזור משקעי הפיגמנט בעור מתרחש באותו אופן כמו במחלת אדיסון. העור צבוע באופן משמעותי בצבע שזוף בחלקים חשופים של הגוף ובמקומות חיכוך: פנים, צוואר, ידיים, מותניים, בבתי השחי. כתמים של הריריות של חלל הפה ופי הטבעת בצורת כתמים אופייניים. פיגמנטציה בולטת נצפית בתפרים לאחר הניתוח. התפתחות המלסמה בתסמונת נלסון תלויה בהפרשת ACTH ובטא-ליפוטרופין. קיים מתאם בין מידת המלסמה לתכולת ACTH בפלזמה. בחולים עם גוון עור שחור וצבע סגול כהה של הריריות, תכולת ה-ACTH הייתה יותר מ-1000 ננוגרם/מ"ל. היפרפיגמנטציה, המתבטאת רק במקומות של צריבה ותפרים לאחר הניתוח, מלווה בעלייה ב-ACTH ל-300 מ"ג/מ"ל. מלזמה בתסמונת נלסון יכולה לרדת משמעותית על רקע טיפול חלופי הולם בקורטיקוסטרואידים ולהתגבר על רקע פירוק. ללא טיפול שמטרתו להפחית את פעילות ההפרשה של בלוטת יותרת המוח ולנרמל את הפרשת ה-ACTH שלה, היפרפיגמנטציה אינה מסולקת.

אי ספיקה של בלוטות יותרת הכליה בתסמונת נלסון מאופיינת במהלך לא יציב. החולים זקוקים למינונים גדולים של תרופות גלוקו ומינרלוקורטיקואידים. הצורך במינונים גדולים של הורמונים כדי לפצות על תהליכים מטבוליים קשור לפירוק מוגבר של הורמונים סינתטיים הניתנים תחת השפעת הפרשת יתר של ACTH על ידי קורטיקוטרופינומה. אי ספיקה של בלוטות יותרת הכליה בתסמונת נלסון חולפת לעתים קרובות ללא סיבות ניכרות ומלווה בהתפתחות של משברים קלים וגדולים. במשברים קלים, החולים חווים חולשה, אובדן תיאבון, כאבי מפרקים וירידה בלחץ הדם. משברים גדולים יכולים להתרחש בפתאומיות: בחילות, הקאות, צואה רכה, כאבי בטן, אדינאמיה חמורה וכאב מוגבר בשרירים ובמפרקים. לחץ הדם יורד, טמפרטורת הגוף עולה לעיתים ל-39 מעלות צלזיוס, ומופיעה טכיקרדיה.

במהלך משבר של אי ספיקת יותרת הכליה בחולים עם תסמונת נלסון, לחץ הדם עשוי לעלות במקום לרדת. אם תסמיני בטן שולטים במהלך משבר, הם עשויים להיחשב כהתפתחות של "בטן חריפה". זה מוביל לשגיאות אבחון וטקטיקות טיפול שגויות. לחץ דם גבוה או תקין שהתגלה במהלך משבר בחולים עם תסמונת נלסון מוביל לעיתים גם לשגיאה אבחון וטקטיקות רפואיות שגויות. טיפול חלופי פרנטרלי עם הידרוקורטיזון ודאוקסיקורטיקוסטרון אצטט (DOXA) מבטל במהירות את התסמינים של "בטן חריפה", מוביל לנורמליזציה של לחץ הדם ומסייע במניעת התערבויות כירורגיות מיותרות.

תסמונת נלסון מאופיינת בתסמינים נוירו-אופתלמולוגיים האופייניים לחולים עם גדילה מתקדמת של קורטיקוטרופינומה המשתרעת מעבר ל-sella turcica. האופייני ביותר הוא תסמונת כיאזמה. במקרה זה, מתפתחת המיאנופסיה ביוטמפורלית ואטרופיה ראשונית של עצבי הראייה בדרגות חומרה שונות. במקרים מסוימים, מתרחשת גם המיאנופסיה ביטמפורלית עם אדנומות אנדוסלריות עקב אספקת דם לקויה לכיאזמה. בהמשך מתפתחים שינויים בפונדוס, המתבטאים כאטרופיה של פפיליות עצב הראייה. כתוצאה מכך, חדות הראייה פוחתת, ולפעמים נצפה אובדנה המוחלט.

שינויים פסיכו-נוירולוגיים האופייניים לתסמונת נלסון קשורים הן למצב הפיצוי של אי ספיקת יותרת הכליה והן לגודל ולמיקום של גידול בלוטת יותרת המוח ולרמות מוגברות של ACTH. תוצאות הבדיקה הנוירולוגית של 25 חולים עם תסמונת נלסון במרפאה של המכון לאנדוקרינולוגיה ניסויית וכימיה הורמונלית (IEHC) של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה על ידי דוקטור למדעי הרפואה VM Prikhozhan אפשרו לנו לציין מספר מאפיינים קליניים. במצב הפסיכו-נוירולוגי של חולים עם תסמונת נלסון, בניגוד לקבוצת הביקורת של חולים לאחר כריתת אדרנלין מלאה דו-צדדית, נמצאה עלייה בתסמונות אסתנופוביות ואסתנו-דפרסיות, כמו גם הופעת תסמונת נוירוטית. חולים רבים על רקע תסמונת נלסון חוו חוסר יציבות רגשית בולטת, ירידה במצב הרוח, חרדה וחשדנות.

בקורטיקוטרופינומה הגורמת לתסמונת נלסון, דימומים ספונטניים לתוך הגידול אפשריים. כתוצאה מאוטם הגידול, זוהתה ירידה או נורמליזציה של הפרשת ACTH. לא זוהו הפרעות בהפרשת הורמונים טרופיים אחרים. בחולים עם דימום לתוך גידול בלוטת יותרת המוח, התפתחו תסמינים נוירולוגיים כגון אופתלמופלגיה (שיתוק חד צדדי של עצב העין-מוטורי) ואי ספיקת יותרת הכליה חמורה. הגדלת מינון ההידרוקורטיזון וה-DOXA הובילה לנורמליזציה של תפקוד עצב העין-מוטורי, היעלמות הפטוזיס והפחתת מלזמה .

כאשר הגידול מגיע לגדלים גדולים, חולים חווים תסמינים נוירולוגיים של המחלה, בהתאם לכיוון צמיחת הגידול. עם התפשטות אנטי-סלרית, מתגלות הפרעות ריח והפרעות נפשיות, עם התפשטות פארא-סלרית, מתרחשים נגעים בזוגות III, IV, V ו-VI של עצבים גולגולתיים. עם צמיחת הגידול כלפי מעלה, לתוך חלל החדר השלישי, מופיעים תסמינים מוחיים כלליים.

מחקר הפעילות החשמלית של המוח בחולים עם תסמונת נלסון נערך במרפאה של המכון לאנצפלופתיה וכימותרפיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה על ידי עמית המחקר הבכיר ג'.מ. פרנקל. הדינמיקה של אלקטרואנצפלוגרמות נצפתה במשך 6-10 שנים ב-14 חולים עם מחלת איטסנקו-קושינג לפני ואחרי התפתחות תסמונת נלסון. גידול בבלוטת יותרת המוח זוהה ב-11 חולים. תסמונת נלסון אובחנה 2-9 שנים לאחר הסרת בלוטת יותרת הכליה. לפני הניתוח ו-0.5-2 שנים לאחר מכן, נצפתה פעילות אלפא בולטת עם תגובה חלשה לגירויים של אור וקול ב-EEG. מעקב אחר הדינמיקה של אלקטרואנצפלוגרמות במשך 9 שנים גילה כי ברוב החולים עם תסמונת נלסון לאחר הניתוח, מופיעים ב-EEG מאפיינים המצביעים על עלייה בפעילות ההיפותלמוס לפני שגידול בבלוטת יותרת המוח מתגלה רדיולוגית. הרישום בתקופה זו מראה קצב אלפא בעל משרעת גבוהה המקרין על פני כל הליד, לעיתים בצורת הפרשות. ככל שהגידול גדל בגודלו, מופיעות רישומים ספציפיים בצורת פריקות של 6 גלים, בולטות יותר בלידים הקדמיים. הנתונים שהתקבלו על העלייה בפעילות החשמלית של המוח בחולים עם תסמונת נלסון מאשרים את העובדה שההפרעה ל"משוב" המתרחש בעת הסרת בלוטות יותרת הכליה בחולים עם מחלת איטסנקו-קושינג מובילה לעלייה בלתי מבוקרת בפעילות מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. האבחנה של תסמונת נלסון מבוססת על הופעת היפרפיגמנטציה של העור בחולים לאחר כריתת אדרנלקטומיה דו-צדדית מלאה, מהלך יציב של אי ספיקת יותרת הכליה, שינויים במבנה הסלה טורצ'יקה וגילוי תכולה גבוהה של ACTH בפלזמת הדם. מעקב דינמי אמבולטורי בחולים עם מחלת איטסנקו-קושינג שעברו כריתת בלוטת יותרת הכליה מאפשר זיהוי מוקדם יותר של תסמונת נלסון.

סימן מוקדם למלסמה עשוי להיות פיגמנטציה מוגברת על הצוואר בצורת "שרשרת" ותסמין של "מרפקים מלוכלכים", שקיעת פיגמנט בתפרים לאחר הניתוח.

מהלך לא יציב של אי ספיקת יותרת הכליה אופייני לרוב החולים עם תסמונת נלסון. מינונים גדולים של גלוקו ומינרלוקורטיקואידים נדרשים כדי לפצות על תהליכים מטבוליים. תקופת ההחלמה ממחלות בינלאומיות שונות ארוכה וחמורה יותר מאשר בחולים לאחר הסרת בלוטת יותרת הכליה ללא תסמונת נלסון. קשיים בפיצוי על אי ספיקת יותרת הכליה, צורך מוגבר בהורמוני מינרלוקורטיקואידים הם גם סימנים להתפתחות תסמונת נלסון בחולים לאחר כריתת אדרנלקטומיה עבור מחלת איטסנקו-קושינג.

אבחון תסמונת נלסון

קריטריון חשוב באבחון תסמונת נלסון הוא קביעת תכולת ה-ACTH בפלזמה. עלייה ברמתו בבוקר ובלילה ביותר מ-200 פיקוגרם/מ"ל אופיינית להתפתחות קורטיקוטרופינומה.

אבחון גידול בבלוטת יותרת המוח בתסמונת נלסון קשה. קורטיקוטרופינומות הן לרוב מיקרואדנומות, ובמשך זמן רב, ממוקמות בתוך הסלה הטורצ'יקה, ואינן משבשות את מבנהה. במקרה של אדנומות קטנות של בלוטת יותרת המוח בתסמונת נלסון, הסלה הטורצ'יקה נמצאת בגבול העליון של הנורמה בגודלה או גדלה מעט. במקרים אלה, מחקר מפורט שלה על גבי גולגולות רוחביות וצילומי רנטגן עם הגדלה ישירה, כמו גם בדיקה טומוגרפית מאפשרים לנו לזהות את הסימפטומים המוקדמים של התפתחות גידול בבלוטת יותרת המוח. אבחון אדנומה מפותחת וגדולה של בלוטת יותרת המוח אינו קשה. אדנומה מפותחת של בלוטת יותרת המוח מאופיינת בדרך כלל בגידול בגודל הסלה הטורצ'יקה, יישור, דילול או הרס של הדפנות. הרס הזחלים בצורת טריז, העמקת תחתית הסלה מצביעים על גידול בבלוטת יותרת המוח הגדל. בגידול גדול, נצפית התרחבות הכניסה לסלה הטורצ'יקה, קיצור הזחלים בצורת טריז, כלומר מופיעים תסמינים האופייניים למיקום הגידול סופרה, אנטנה, רטרו ותוך-זחלית. באמצעות שיטות מחקר נוספות (טומוגרפיה עם פנאומואנצפלוגרפיה, פלבוגרפיה של הסינוס הקברנוזי וטומוגרפיה ממוחשבת ) ניתן לקבל נתונים מדויקים יותר על מצב הסלה טורצ'יקה ומיקום גידול בלוטת יותרת המוח מעבר לה.

באבחון תסמונת נלסון, לבדיקות אופתלמולוגיות, נוירופיזיולוגיות ונוירולוגיות של החולים יש חשיבות רבה. שינויים בפונדוס, הפרעות בראייה הצידית, ירידה בחדות הראייה עד לאובדן מוחלט, פטוזיס של העפעף העליון אופייניים לחולים עם תסמונת נלסון. מידת ליקוי הראייה היא גורם חשוב בבחירת טיפול מתאים. בדיקות אלקטרואנצפלוגרפיות יכולות במקרים מסוימים לסייע באבחון מוקדם של תסמונת נלסון.

[ 12 ], [ 13 ]

אבחון דיפרנציאלי

בתסמונת נלסון, יש לאבחן תסמונת איטסנקו-קושינג הנגרמת על ידי גידול חוץ רחמי המפריש ACTH. גידולים אלה, הן לא אנדוקריניים והן אנדוקריניים, מייצרים ACTH, מה שמוביל להיפרפלזיה של קליפת האדרנל ולהתפתחות תסמונת איטסנקו-קושינג. לעיתים קרובות, גידולים חוץ רחמיים הם קטנים בגודלם, ומיקומם קשה לאבחון. תסמונת איטסנקו-קושינג עם גידול חוץ רחמי מלווה בהיפרפיגמנטציה של העור ומופיעה עם ביטויים קליניים חמורים של היפרקורטיציזם. מצבם של החולים משתפר לאחר הסרת בלוטת יותרת הכליה. אך צמיחת הגידול החוץ רחמי בכל איבר מתקדמת, תכולת ה-ACTH עולה וההיפרפיגמנטציה עולה.

האבחנה המבדלת בין תסמונת נלסון לגידול חוץ רחמי לאחר כריתת אדרנל דו-צדדית קשה במיוחד אם אין ראיות מספיקות לגידול בבלוטת יותרת המוח. במקרים אלה, יש לבצע בדיקה קלינית וממוחשבת יסודית כדי לאתר את מיקום הגידול החוץ רחמי. לרוב, גידולים אלה נמצאים בסמפונות, במדיאסטינום (תימומות, כימודקטומות), בלבלב ובבלוטת התריס.

תכולת ה-ACTH בפלזמה בגידולים חוץ רחמיים הנובעים מתסמונת איטסנקו-קושינג עולה לאותם גבולות כמו בתסמונת נלסון.

יַחַס תסמונת נלסון

הטיפול בתסמונת נלסון מכוון לפצות על אי ספיקה כרונית של בלוטת יותרת הכליה ולהשפיע על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. שיטות שונות משמשות לטיפול בתסמונת, דיכוי הפרשת ACTH ומניעת גדילה והתפתחות של קורטיקוטרופינומה. נעשה שימוש בתרופות, הקרנות לבלוטת יותרת המוח והסרה כירורגית של הגידול.

מבין התרופות המשמשות בטיפול תרופתי, חוסם הסרוטונין ציפרוגנטדין, ממריץ הפרשת דופמין ברומוקריפטין, וקונוולקס (נתרן ולפרואט), המדכא ייצור ACTH על ידי הגברת הסינתזה של חומצה גמא-אמינובוטירית (GABA) בהיפותלמוס, בעלי השפעה מדכאת על הפרשת ACTH.

מבין שיטות הטיפול בקרינה, נעשה כיום שימוש בסוגים שונים של הקרנה מרחוק וקרינה ביניים. הראשונים כוללים הקרנה בקרני גמא ובקרן פרוטונים. השיטה הביניים משיגה הרס חלקי של בלוטת יותרת המוח, ולשם כך נעשה שימוש במקורות רדיואקטיביים שונים, ^90It או ^198Au, המוחדרים ישירות לרקמת יותרת המוח.

טיפול תרופתי והקרנות משמשים לטיפול בחולים עם גידולים בבלוטת יותרת המוח שאינם משתרעים מעבר לחלל הסלה טורצ'יקה ואינם משמשים לגידולים נרחבים יותר. בנוסף, האינדיקציות לטיפול תרופתי והקרנות הן התקפים או השפעה טיפולית חלקית של טיפול כירורגי. הקרנת אלומת פרוטונים הביאה לירידה בפיגמנטציה ולירידה בהפרשת ACTH. החדרת ^90It או ^198Au לחלל הסלה טורצ'יקה הניבה תוצאות חיוביות בכל החולים בקבוצת הביקורת, המורכבת מ-8 אנשים.

במרפאה של המכון לגנטיקה אבולוציונית וכימותרפית של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, 29 חולים עם תסמונת נלסון עברו הקרנות בקרני גמא במינון של 45-50 Gy. לאחר 4-8 חודשים, 23 מהם הראו ירידה בהיפרפיגמנטציה של העור, ומלסמה נעלמה לחלוטין אצל 3 חולים. השתקפות חשובה של ההשפעה החיובית של ההקרנה הייתה חיסול אי ספיקה לא יציבה חמורה של בלוטת יותרת הכליה, האופיינית לתסמונת נלסון שלא טופלה. בשלושת החולים הנותרים, ללא השפעה מהטיפול, נצפתה צמיחה מתקדמת נוספת של גידול בלוטת יותרת המוח.

השיטה הכירורגית של הסרת קורטיקוטרופין משמשת הן עבור מיקרואדנומות והן עבור גידולים גדולים. לאחרונה, שיטת ההתערבות המיקרוכירורגית עם גישה טרנס-ספנואידית הפכה נפוצה. שיטה זו משמשת עבור גידולים הגדלים כלפי מטה. עבור גידולי יותרת המוח גדולים, פולשניים, הגדלים כלפי מעלה בחולים עם תסמונת נלסון, נעשה שימוש בגישה טרנס-מצחית. תוצאות הטיפול הכירורגי בגידולים קטנים טובות יותר מאשר באדנומות עם צמיחה נרחבת. למרות העובדה שהטכניקה המיקרוכירורגית מבטיחה הסרה מלאה של רקמה פתולוגית ברוב המקרים, הישנות המחלה מתרחשת לאחר השימוש בשיטה הכירורגית.

לעיתים קרובות, כאשר מטפלים בתסמונת נלסון, יש צורך לפנות לטיפול משולב. בהיעדר רמיסיה של המחלה לאחר טיפול בקרינה, נקבעים ציפרוהפטדין, פרלודל וקונוולקס. אם לא ניתן להסיר לחלוטין את הגידול בניתוח, משתמשים בקרינה של בלוטת יותרת המוח או בתרופות המדכאות את הפרשת ACTH.

מְנִיעָה

רוב המחברים מודים שקל יותר למנוע את התפתחות התסמונת וגידולים גדולים מאשר לטפל בתסמונת נלסון בתהליכים נרחבים מעבר ל-sella turcica. טיפול קרינתי מקדים לבלוטת יותרת המוח של חולים במחלת איטסנקו-קושינג, לדעת רוב המחברים, אינו מונע את התפתחות התסמונת. לצורך מניעה, ללא קשר לקרינה מקדימה של בלוטת יותרת המוח במחלת איטסנקו-קושינג לאחר ניתוח כריתת אדרנלקטומיה דו-צדדית, יש צורך לבצע בדיקת רנטגן שנתית של הסלה הטורצ'יקה, שדות הראייה ותכולת ACTH בפלזמת הדם.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של המחלה תלויה בדינמיקה של התפתחות אדנומה של בלוטת יותרת המוח ובמידת הפיצוי על אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה. עם התפתחות איטית של תהליך הגידול ופיצוי על אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה, מצבם של החולים יכול להישאר משביע רצון במשך זמן רב.

כמעט כל אדם מסוגל לעבוד מוגבל. יש צורך בהשגחה אמבולטורית של אנדוקרינולוג, נוירולוג ורופא עיניים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]