קורטיקוטרופינומה

קורטיקוטרופינומה – ניאופלזיה בלוטית פעילה הורמונלית (תפקודית) קורטיקוטרופית – היא גידול שפיר, חלקו מבין כל אדנומות בלוטת יותרת המוח הוא כ-15% (נתונים מהאגודה האמריקאית לגידולי מוח).

כמו כל האדנומות הממוקמות בבלוטת יותרת המוח, היא מסווגת לא כגידול במוח, אלא כגידול אנדוקריני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אדנומות של בלוטת יותרת המוח הקדמית, הכוללות קורטיקוטרופינומה, מהוות 10 עד 15% מכלל הגידולים התוך-גולגולתיים. אדנומות של בלוטה אנדוקרינית זו מאובחנות לעתים קרובות למדי: על פי מומחים אירופאים, שכיחותן בקרב האוכלוסייה בכללותה היא כ-17%. פתולוגיה זו שכיחה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל קורטיקוטרופינומות

מנגנון ההתפתחות של קורטיקוטרופינומה של בלוטת יותרת המוח הוא התפשטות של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) המסנתז תאים קורטיקוטרופיים של אדנוהיפופיזה (בלוטת יותרת המוח הקדמית).

ACTH הוא גלוקוקורטיקואיד, הורמון פפטידי ממשפחת המלנוקורטין. הבסיס לפוליפפטיד לייצורו הוא הפרוהורמון פרואופיומלנוקורטין. הסינתזה של ACTH מווסתת על ידי הורמון השחרור קורטיקוליברין, המיוצר על ידי ההיפותלמוס. ואם תפקיד ההיפותלמוס בייצור הורמונים אדנוהיפופיזה נחקר היטב כיום, אז הגורמים לקורטיקוטרופינומה של בלוטת יותרת המוח, כלומר היפרפלזיה של תאים קורטיקוטרופיים היוצרים גידול זה, הם נושא המחקר של מומחים בתחומים רבים ברפואה.

עוד ועוד מחקרים תומכים בהנחה שהפתוגנזה של קורטיקוטרופינומה קשורה למוטציות גנטיות, אם כי ברוב המקרים נעדר (או שעדיין לא זוהה) גורם תורשתי ברור.

הנחה זו מבוססת על העובדה שבמה שמכונה תסמונת אדנומטוזיס אנדוקרינית מרובה מסוג 1 (שנקבעה גנטית), התגלו מוטציות נקודתיות במספר גנים האחראים על חלבוני G-alpha, ונרשמו גם שינויים ברצף חומצות האמינו האליפטיות (ארגינין, גליצין וכו') והנוקלאוטידים.

ובין הגורמים אשר, כפי שמאמינים הרופאים, תורמים להתפתחות קורטיקוטרופינומה, מצוינות השפעות זיהומיות וטראומטיות על מבנים קרניו-מוחיים, כולל בתקופת ההתפתחות התוך-רחמית. יחד עם זאת, מניעה של פתולוגיה זו אינה אפשרית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים קורטיקוטרופינומות

הפרשה אקטופית של פעילות דמוית ACTH ידועה באיברים ורקמות רבים, כולל הלבלב. מבחינה קלינית, קומפלקס התסמינים מתבטא בהיפרקורטיקום גלוקוקורטיקואידי. יש להדגיש כי לתסמונת קושינג אקטופית מספר מאפיינים, העיקריים שבהם הם היפרפיגמנטציה, היפוקלמיה עם בצקת ואלקלוזיס.

תפקודו של קורטיקוטרופינומה של בלוטת יותרת המוח גורם לייצור יתר של קורטיקוטרופין (הורמון אדרנוקורטיקוטרופי), אשר בתורו מוביל להפרשת יתר של הורמון הקורטיזול על ידי קליפת האדרנל, מכיוון של-ACTH של בלוטת יותרת המוח יש השפעה מעוררת על קליפת האדרנל. כתוצאה מכך, מתפתחת פתולוגיה נוירואנדוקרינית המכונה מחלת איטסנקו-קושינג.

הסימנים הראשונים לפתולוגיה - עקב עודף קורטיזול בגוף - מתבטאים בהצטברויות של רקמת שומן במקומות אופייניים: בחלק העליון של הגוף, בחלק האחורי של הצוואר, באזור הבטן ובפנים. יחד עם זאת, שומן אינו מופקד על הגפיים. בחילות וכאב בחלק הקדמי של הראש שכיחים גם כן.

תסמינים של קורטיקוטרופינומה כוללים גם:

• לחץ דם מוגבר (עקב אגירת נתרן בגוף);
• הפרעות בקצב הלב;
• סוכר גבוה בדם;
• ייצור שתן מוגבר (פוליאוריה);
• ירידה בחוזק העצם (אוסטאופורוזיס);
• ניוון סיבי שריר וחולשת שרירים;
• דילול והיפרפיגמנטציה של העור;
• דימומים אפיתליאליים (אקכימוזיס);
• צמיחת שיער מוגזמת (אצל נשים, צמיחת שיער גברית - שיעור יתר);
• אַקְנֶה;
• אטרופודרמה של פסים ספציפיים (לפסים על העור יש צבע ורוד עז אופייני);
• הפרעות נפשיות (דיכאון, חרדה, אדישות, חוסר יציבות רגשית, עצבנות).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות של קורטיקוטרופינומה משפיעות בעיקר על מצב ותפקוד קליפת האדרנל (עד להיפרפלזיה שלה).

סיבוכים שכיחים של פתולוגיה זו: יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב, סוכרת, השמנת יתר, אי סדירות במחזור החודשי אצל נשים. בנוכחות קורטיקוטרופינומה אצל ילדים, גדילתם והתפתחותם מואטים.

בנוסף, ככל שהאדנומה הקורטיקוטרופית גדלה, היא יכולה לחדור למבנים סמוכים בגולגולת. בפרט, דחיסה של עצב הראייה על ידי הגידול, העובר באזור עצם הספנואיד, יכולה להוביל לאובדן ראייה היקפית (המיאנופסיה ביטמפורלית). וכאשר הקורטיקוטרופינומה גדלה לצדדים, מתרחשת לעיתים קרובות דחיסה של עצב האבדוקנס עם שיתוק צידי (צדדי). בגדלים גדולים יותר (מעל 1 ס"מ בקוטר), הגידול יכול לגרום לעלייה מתמשכת בלחץ התוך גולגולתי.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון קורטיקוטרופינומות

אבחון קורטיקוטרופינומה מבוסס על בדיקה מקיפה של המטופלים, הכוללת:

• בדיקות דם לרמות ACTH, קורטיזול, גלוקוז, נתרן ואשלגן;
• בדיקת שתן יומית לכמות הקורטיזול ונגזרותיו המופרש (17-הידרוקסיקורטיקוסטרואידים).

בדיקות פרמקולוגיות של גירוי המבוצעות על ידי אנדוקרינולוגים להערכת ייצור ACTH ותפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה כולה מסייעות בקביעת האבחנה.

אבחון אינסטרומנטלי באמצעות CT (טומוגרפיה ממוחשבת) ו-MRI (הדמיית תהודה מגנטית) של הגולגולת באזור הסלה טורצ'יקה (שקע בעצם הספנואיד) מאפשר הדמיה של הקורטיקוטרופינומות הקטנות ביותר של בלוטת יותרת המוח.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי נועד לשלול נוכחות של השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם וכו' אצל המטופל שאינם קשורים לקורטיקוטרופינומה של בלוטת יותרת המוח.

כמו כן, יש להבדיל בין קורטיקוטרופינומה למחלת אדיסון, תסמונת הורמון אדרנוקורטיקוטרופי חוץ רחמי, תסמונת ויריליזם (אדרנוגניטל) אצל נשים וקרניופרינגיומה.

יַחַס קורטיקוטרופינומות

קורטיקוטרופינומה מתגלה כבר בשלב הגרורות, לכן טיפול כירורגי במחלה מורכב מאמצעי פליאטיבי - כריתת אדרנלקטומיה דו-צדדית, אשר מבטלת את ביטויי ההיפרקורטיציזם. ניתן גם להשפיע תרופתית על תפקוד קליפת האדרנל בעזרת כלודיטן ואליפטן.

מקובל כי טיפול תרופתי בקורטיקוטרופינומה אינו יעיל, ותרופות ספציפיות לפתולוגיה זו עדיין אינן קיימות.

עם זאת, בטיפול תרופתי במחלת קושינג, משתמשים בתרופות השייכות לקבוצת מעכבי הביוסינתזה של הורמונים של קליפת האדרנל - כלודיטן (ליזודרן, מיטוטן) או אמינוגלוטימיד (אורימטן, אליפטן).

התרופה כלודיטן (בטבליות של 500 מ"ג) מעכבת את ייצור הקורטיזול. מומלץ ליטול אותה, תוך חישוב המינון היומי של 100 מ"ג לקילוגרם משקל גוף (המינון מחולק לשלוש מנות במהלך היום, לאחר הארוחות). בעת מתן תרופה זו, הרופא עוקב אחר רמות ההורמונים (בדיקות שתן או דם נלקחות אחת לשבועיים) וקובע את משך השימוש בה. בו זמנית נרשמים גם ויטמינים A, B1, C ו-PP.

לכלודיטן יש תופעות לוואי כגון בחילות, אובדן תיאבון, סחרחורת, ישנוניות מוגברת ורעד. התרופה אינה ניתנת לשימוש במחלות זיהומיות ובהריון.

אמינוגלוטהימיד (טבליות 250 מ"ג) נקבעת בטבליה אחת 2-3 פעמים ביום (עם עלייה אפשרית במינון, אשר התאמתה נקבעת על ידי אנדוקרינולוג המנטר את תכולת הקורטיזון בדם). ביטוי תופעות הלוואי של התרופה הוא בצורת הפרעות תנועה, ירידה בתגובה, אלרגיות עור, בחילות, שלשולים וגודש בצינורות המרה.

יש לזכור שרק טיפול כירורגי יכול לרפא קורטיקוטרופינומה, כלומר הסרת הגידול באמצעות דיסקציה של רקמה בחלל האף (טרנסספנואידלי) או בשיטה אנדוסקופית (גם דרך חלל האף). ניתן להסיר קורטיקוטרופינומה גם באמצעות טיפול בקרינה סטריאוטקטית (רדיוכירורגיה).

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של פתולוגיה זו תלויה ישירות בגודל הגידול ובקצב גדילתו. בכל מקרה, הסרת גידול קטן (בגודל 0.5-1 ס"מ) מובילה לריפוי בכמעט תשעים מקרים מתוך מאה. אם כי קיימת אפשרות שקורטיקוטרופינומה תתנוון מניאופלזיה שפירה למניאופלזיה ממאירה.

[ 27 ], [ 28 ]