טרשת הערמונית

טרשת הערמונית היא מחלה שבה פרנכימה מתכווצת של הבלוטה דוחסת את החלק הערמונית של השופכה, מצמצמת את צוואר שלפוחית השתן ואת החלקים השלפוחיתיים של השופכנים, דוחסת את צינור הזרע, מובילה להפרה של פעולת מתן שתן, קיפאון של שתן בדרכי השתן העליונות, ירידה בתפקוד הכליות והפרעה בשלבים שונים של מחזור ההזדווגות.

קוד ICD-10

N42.8. מחלות אחרות שצוינו בבלוטת הערמונית.

מה גורם לסקלרוזיס של הערמונית?

טרשת הערמונית מתפתחת כתוצאה מדלקת כרונית של הערמונית, אם כי חלק מהחוקרים ציינו את התפקיד האטיולוגי של השפעה מכנית על בלוטת הערמונית, אנומליות התפתחותיות, גורמים אלרגיים ואימונולוגיים, טרשת עורקים בכלי הדם והשפעות הורמונליות. הסיקו כי טרשת הערמונית היא מחלה פוליאטיולוגית עצמאית.

באטיולוגיה של דלקת ערמונית חיידקית, הפתוגנים הנפוצים ביותר (65-80%) הם פתוגנים גרם-שליליים, בעיקר אשריכיה קולי או מספר מיקרואורגניזמים.

האטיולוגיה של דלקת ערמונית כרונית שאינה חיידקית לא נחקרה מספיק. עם זאת, ההערכה היא כי ריפלוקס אורתרופרוסטטי ממלא תפקיד משמעותי במקור של דלקת ערמונית חיידקית ולא חיידקית כרונית, אשר, עם שתן סטרילי, מקדם התפתחות של דלקת כימית.

פתוגנזה של טרשת הערמונית

ידוע כי בפתוגנזה של שתי צורות דלקת הערמונית הכרונית, הפרעות במיקרו-סירקולציה בבלוטת הערמונית, המתגלות על ידי בדיקות ריאוגרפיות ואקו-דופלר, הן בעלות חשיבות משמעותית.

התפתחות טרשת הערמונית מתרחשת במהלך התקדמות של דלקת חיידקית ולא חיידקית כרונית, והיא נחשבת לשלב הסופי של דלקת ערמונית כרונית.

במהלך הטבעי של המחלה, תהליך הטרשת עשוי לכלול את צוואר שלפוחית השתן, את הטריגונה של שלפוחית השתן, את פתחי השופכנים ואת שלפוחיות הזרע.

כל זה תורם להתקדמות של IBO, להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית ולתפקוד מיני לקוי.

טרשת הערמונית אינה נחשבת למחלה נפוצה, אם כי שכיחותה האמיתית לא נחקרה מספיק.

לפיכך, על פי החוקרים, 5% מהחולים עם דלקת ערמונית כרונית אובחנו בשלב III של המחלה (פיברוסקלרוזיס).

טרשת הערמונית נמצאה ב-13% מהחולים שטופלו באצירת שתן חריפה וכרונית.

תסמינים של טרשת הערמונית

התסמינים הקליניים העיקריים של טרשת הערמונית הם תסמינים האופייניים ל-IVO מכל אטיולוגיה:

• מתן שתן קשה, לעתים קרובות כואבת, אפילו עד כדי תחושת כאב;
• תחושה של ריקון לא שלם של שלפוחית השתן;
• עצירת שתן חריפה או כרונית.

יחד עם זאת, מטופלים מתלוננים על:

• כאב בחיץ הנקבים, מעל החיק, באזור המפשעה, בפי הטבעת;
• תפקוד מיני לקוי (ירידה בחשק המיני, החמרה בזקפה, כאבים בקיום יחסי מין ואורגזמה).

ככל שהפרעת זרימת השתן מתקדמת, מתפתחות אורטרוהידרונפרוזיס ופיאלונפריטיס כרונית, מופיעים צמא, יובש בפה ועור יבש, כלומר, תסמינים האופייניים לאי ספיקת כליות.

ראוי לציין כי מצבם הכללי של החולים יכול להיות משביע רצון במשך זמן רב, למרות שינויים בולטים למדי בכליות ובדרכי השתן.

מראה החולים עם התפתחות אי ספיקת כליות משתנה באופן משמעותי ומאופיין בעור חיוור עם גוון צהבהב, פסטוסיות של הפנים ורזון.

הכליות בדרך כלל אינן ניתנות למישוש; עם נפח משמעותי של שתן שיורי בבטן התחתונה, ניתן לזהות שלפוחית השתן הכדורית וכואבת באמצעות מישוש.

אם יש היסטוריה של דלקת האפידידימיטיס, מישוש מגלה תוספות אשכים מוגדלות וכואבות במידה בינונית.

בדיקה רקטלית דיגיטלית מגלה בלוטת ערמונית צפופה, אסימטרית, חלקה ונטולת גושים, בגודל מצומצם.

עיסוי של בלוטת הערמונית הטרשתית אינו מלווה בהפרשה, דבר המצביע על אובדן תפקודה.

סיווג של טרשת הערמונית

שינויים מורפולוגיים בבלוטת הערמונית הם פולימורפיים. VS Karpenko et al. (1985) פיתחו סיווג היסטולוגי של טרשת הערמונית.

גורמים פתוגניים:

• טרשת עורקים של הערמונית עם היפרפלזיה פרנכימטית מוקדית.
• טרשת עורקים של הערמונית עם ניוון פרנכימה.
• טרשת עורקים של הערמונית בשילוב עם היפרפלזיה אדנומטית נודולרית.
• טרשת עורקים של הערמונית עם טרנספורמציה ציסטית.
• שחמת בלוטת הערמונית:
  • בשילוב עם דלקת ערמונית פוליקולרית או פרנכימלית (אינטרסטיציאלית) זיהומית;
  • בשילוב עם דלקת ערמונית אלרגית;
  • ללא דלקת הערמונית: שינויים אטרופיים, שינויים דיסטרופיים, אנומליות התפתחותיות מולדות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון טרשת הערמונית

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון מעבדתי של טרשת הערמונית

בדיקות דם ושתן יכולות לזהות שינויים דלקתיים בכליות, בדרכי השתן ותפקוד כלייתי לקוי הנגרם על ידי טרשת הערמונית, וכן להעריך את מידת החומרה.

לויקוציטוריה ובקטריוריה הן תסמינים שכיחים; קריאטינמיה ואנמיה מופיעות עם התפתחות והתקדמות אי ספיקת כליות. ל-UFM חשיבות רבה לקביעת חומרת אי ספיקת כליות תוך-ורידית. קצב זרימת השתן המרבי יורד ל-4-6 מ"ל/שנייה, ומשך מתן השתן עולה אצל רוב החולים.

לבדיקת TRUS ערך רב, היא קובעת את הנפח והמבנה האקו של בלוטת הערמונית ומסייעת להבדיל בין טרשת הערמונית לאדנומה וסרטן. שיטה זו מאפשרת גם לקבוע את נפח השתן השיורי, לזהות עיבוי של דופן שלפוחית השתן ונוכחות של דיברטיקולים מזויפים.

סריקת אולטרסאונד של הכליות ודרכי השתן העליונות מאפשרת לקבוע אורטרוהידרונפרוזיס. שיטות בדיקה רדיולוגיות קונבנציונליות מבוצעות בסדר הבא: סקר ואורוגרפיה הפרשה (בהתאם לאינדיקציות: עירוי, בשילוב עם מתן משתנים, עיכוב), ציסטואתרוגרפיה יורדת. בהיעדר מידע על מצב חלק הערמונית של השופכה, מבוצעת אורתרוציסטוגרפיה עולה.

עם זאת, אף אחת משיטות רדיולוגיות אלו אינה מספקת מידע כלשהו על גודלה ומצבה של בלוטת הערמונית.

ניתן להשיג נתונים כאלה באמצעות צילומי רנטגן ו-MRI.

שיטות אבחון קרינה המפורטות הן זעיר פולשניות, ואם הן מספקות מידע על מצב חלק הערמונית של השופכה, ניתן להימנע מאורתרוציסטוגרפיה עולה. אורתרוציסטוגרפיה עולה עם חומר ניגוד, על פי אינדיקציות מוצדקות, מסייעת באבחון היצרות של חלק הערמונית של השופכה, גידול בגודל שלפוחית השתן וריפלוקס שלפוחית השופכה באגן.

עם זאת, שיטה זו פולשנית, אינה בטוחה לחלוטין (התפתחות סיבוכים זיהומיים ודלקתיים אפשרית, כולל פיאלונפריטיס חריפה ואורוספסיס) ואינה מספקת מידע כלשהו על מצב בלוטת הערמונית.

לבדיקת וזווסיקולוגרפיה אין קשר ישיר לאבחון טרשת הערמונית, אך היא מאפשרת להעריך את היקף התפשטות התהליך הדלקתי אל שלפוחיות הזרע והרקמות הסובבות אותה, וניתן לקחת את תוצאותיה בחשבון בעת בחירת היקף הניתוח.

אינדיקציות למחקר זה, על פי חלק מהמחברים:

• תפקוד לקוי של זיקפה;
• אורגזמה כואבת;
• כאב עמוק בחלל האגן, בחיץ הנקבים או בפי הטבעת

נמצא כי שינויים פתולוגיים בשלפוחיות הזרע מתרחשים ב-35% מהחולים עם טרשת ערמונית.

ניתן להשתמש במחקרי רדיונוקלידים כדי להעריך בצורה מלאה יותר את המצב התפקודי של הכליות ודרכי השתן העליונות.

אורתרוציסטוסקופיה מבוצעת בשלב הסופי של הבדיקה, מכיוון שהיא עלולה להפעיל זיהום בדרכי השתן. שיטה זו משמשת להערכת פתיחות השופכה של הערמונית, קביעת סימנים של IVO (טרבקולציה של דופן שלפוחית השתן, דיברטיקולה מזויפת), ולשלול או לאבחן מחלות נלוות (אבנים, סרטן שלפוחית השתן).

לפיכך, ניתן לקבוע את האבחנה של טרשת הערמונית על סמך:

• תלונות של מטופלים על מתן שתן קשה, ולעתים קרובות כואבת;
• היסטוריה של דלקת ערמונית כרונית, ניתוח ערמונית;
• הקטנה בגודל הבלוטה, שנקבעה על ידי בדיקה רקטלית דיגיטלית, TRUS (כולל האטת זרימת הדם במהלך אקו-דופלרוגרפיה), צילומי רנטגן ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית;
• אבחון שינויים בשימור בדרכי השתן העליונות ובדרכי השתן התחתונות.

אבחנה מבדלת של טרשת הערמונית

אבחון מבדל של טרשת הערמונית מתבצע באדנומה, סרטן, ובתדירות נמוכה יותר, שחפת של איבר זה. באדנומה, כמו גם בטרשת הערמונית, אופייניים תסמינים גירוי וחסימתיים. ביטויים דומים אפשריים בסרטן ושחפת של בלוטת הערמונית. עם זאת, בדיקה רקטלית דיגיטלית באדנומה של הערמונית מגלה בדרך כלל את הגדלתה בעלת עקביות צפופה-אלסטית, בעוד שבסרטן, היא מגלה צפיפות לא אחידה ושחפת של האיבר. אם יש חשד לשחפת, מחפשים מיקובקטריה בהפרשת בלוטת הערמונית ובפליטה.

שיטות מחקר מעבדתיות וקרינה מודרניות, ובמידת הצורך, ביופסיה של הערמונית, מאפשרות לנו לפתור בהצלחה בעיות אבחון דיפרנציאלי.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בטרשת הערמונית

לטיפול שמרני בטרשת הערמונית, כולל תרופות, יש ערך עזר והוא משמש בדרך כלל בתקופות שלפני הניתוח ואחריו.

למרות דעתם של חלק מהכותבים לגבי כדאיות ניתוח בויג'נאז' של השופכה, אין חלופה לטיפול כירורגי בטרשת הערמונית, שכן בויג'נאז' וצנתור של השופכה אינם רק יעילים, אלא גם תורמים לזיהום בדרכי השתן, החמרה של דלקת פיילונפריטיס והחמרה במהלך המחלה.

מטרת הניתוח היא להסיר את בלוטת הערמונית הטרשית ולשקם את זרימת השתן במקטע הווזיקורטרלי.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בטרשת הערמונית:

• עצירת שתן חריפה וכרונית המסובכת על ידי נפח מוגבר, דיברטיקולים, אבנים בשלפוחית השתן;
• הפרעות בזרימת שתן מדרכי השתן העליונות, מסובכות על ידי ריפלוקס שלפוחית השתן, אורטרוהידרונפרוזיס, פיילונפריטיס, אי ספיקת כליות סמויה ומפוצה;
• ריפלוקס אופקית מסובך על ידי אמפימה של שלפוחית הזרע.

התוויות נגד זמניות הן:

• דלקת פיאלונפריטיס חריפה;
• שלב לסירוגין של אי ספיקת כליות כרונית;
• אֲנֶמִיָה.

טיפול כירורגי בטרשת הערמונית אינו מומלץ במקרים הבאים:

• שלב סופני של אי ספיקת כליות כרונית;
• פירוק של מחלות נלוות;
• דמנציה סנילית;
• פְּסִיכוֹזָה.

כיום, הניתוחים הבאים משמשים לטיפול בטרשת הערמונית:

• TUR של בלוטת הערמונית הטרשתי;
• כריתת ערמונית טרנס-ווסקולית;
• כריתת ערמונית - כאשר התהליך הדלקתי מתפשט אל שלפוחיות הזרע;
• אדנומו-פרוסטטקטומיה - כאשר בלוטות אדנומטוטיות כלולים ברקמת הצלקת של הבלוטה;
• ניתוח כריתת שלפוחיות הזרע - מבוצע עבור אמפימה של שלפוחיות הזרע;
• כריתת ערמונית עם ניתוח פלסטי של היצרות שופכה פוסט-טראומטית - משמשת במקרים של היצרות שופכה חוזרת, כאשר בלוטת הערמונית מעורבת בתהליך עקב ריפלוקס שופכתרופרוסטטי.

TUR עבור טרשת הערמונית מבוצע באמצעות טכנולוגיה קלאסית.

בעזרת סיוע זה, ניתן לבצע כריתה חוזרת של סרטן שלפוחית השתן והסרת אבנים בשלפוחית השתן במקביל לכריתה של בלוטת הערמונית הטרשתית. יתרונות השיטה כוללים את האפשרות והיעילות של כריתה חוזרת של צלקות שנוצרו במקטע התת-שלפוחית.

טכניקת כריתת הערמונית היא כדלקמן. לאחר בדיקה דיגיטלית וחזותית של הפתח הפנימי של השופכה, מתקבלת החלטה על היקף הניתוח. אם קצה האצבע המורה בקושי עובר דרך צוואר שלפוחית השתן הצר ואת החלק האחורי של השופכה, וכלי מתכת בקליבר 19-22 עוברים בחופשיות את האזורים הצרים של חלק הערמונית של השופכה, אין בכך בסיס לסירוב לניתוח כריתת הערמונית.

מהדק מונח על חצי העיגול האחורי של הפתח הפנימי של השופכה. צוואר שלפוחית השתן נמשך כלפי מעלה. סכין מנתחים משמשת לביצוע חתך בדופן האחורית של השופכה באזור בו בלוטת הערמונית נוגעת בצוואר שלפוחית השתן.

רקמת הערמונית המגויסת נתפסת בעזרת מהדק. הבלוטה מנותקת מהרקמות הסובבות מכל הצדדים בעזרת מספריים, תוך הימנעות מפגיעה בצוואר שלפוחית השתן. לצורך עצירת דימום, מניחים 1-2 תפרים נשלפים בצורת U על צוואר שלפוחית השתן, אשר יחד עם שני צינורות ניקוז יוצאים דרך השופכה. הדופן הקדמית של שלפוחית השתן ודופן הבטן הקדמית נתפרים, ומשאירים ניקוז בחלל הקדם-שלפוחית. שלפוחית השתן נשטפת כל הזמן דרך ניקוז השופכה. תפרים המוסטטיים מוסרים לאחר 18-24 שעות, ומערכת ההשקיה - לאחר 7 ימים.

סיבוכים תוך ניתוחיים של כריתת ערמונית כוללים נזק לדופן הקדמית של פי הטבעת (נדיר). במקרה זה, האזור הפגוע נתפר ומונחת קולוסטומיה זמנית, אשר לאחר מכן נסגרת בניתוח. דימום מאזור הניתוח בנפח של יותר מ-500 מ"ל דורש השלמה של אובדן הדם. בתקופה שלאחר הניתוח, נצפית לעיתים קרובות החמרה של דלקת פיאלונפריטיס והחמרה של אי ספיקת כליות, לכן משתמשים בתרופות אנטיבקטריאליות בהתאם לסוג הגורם החיידקי ולרגישותו לתרופות אנטיבקטריאליות, ומבוצעים צעדי ניקוי רעלים.

שיעור התמותה, על פי חלק מהחוקרים, עומד על 2.6%.

הסיבות הנפוצות ביותר למוות בקרב חולים הן פיאלונפריטיס חריפה, אורוזפסיס, דלקת ריאות דו-צדדית ואי ספיקת כליות סופנית. בהתחשב באופי הטראומטי של כריתת הערמונית, הקושי לשלוט בנפח הרקמה שנכרתה והסיכון לנזק לפי הטבעת, יש לקחת בחשבון שבתנאים מודרניים השיטה העיקרית לטיפול כירורגי בטרשת הערמונית היא כריתה כירורגית של רקמה טרשתי.

התוצאות ארוכות הטווח של טיפול כירורגי בטרשת הערמונית הן משביעות רצון: ניתן לשחזר את הפטנטיות של מקטע הווזיקורתראל בעזרת פעולות אלו, ותפקוד הכליות משוחזר חלקית.

כיצד למנוע טרשת עורקים של הערמונית?

ניתן למנוע טרשת ערמונית אם אבחון מוקדם של דלקת ערמונית כרונית מתבצע בהתאם לסיווג המודרני והטיפול הולם לצורה (חיידקית, לא חיידקית) של דלקת הערמונית.

הסיווג הקליני של VS Karpenko מספק זיהוי של ארבעה שלבים של פגיעה במעבר שתן במחלה זו.

• שלב א' - הפרעות תפקודיות של מתן שתן.
• שלב II - הפרעות תפקודיות של מעבר שתן דרך דרכי השתן העליונות והתחתונות.
• שלב III - הפרעות תפקודיות מתמשכות של האורודינמיקה ושינויים מורפולוגיים ראשוניים באיברי השתן ובצינורות הזרע.
• שלב IV: שינויים סופניים בפרנכימה של הכליות, השופכנים, שלפוחית השתן וצינורות הזרע.

פרוגנוזה של טרשת הערמונית

הפרוגנוזה לטרשת הערמונית משביעת רצון למדי אם הניתוח מבוצע לפני תחילת שלבים חמורים של אי ספיקת כליות כרונית.