דלקת הערמונית כרונית

אם המצב עם דלקת ערמונית זיהומית (או ליתר דיוק, חיידקית) ברור פחות או יותר, אז דלקת ערמונית כרונית א-חיידקית היא עדיין בעיה אורולוגית חמורה עם שאלות רבות שלא נענו. אולי, תחת מסווה של מחלה הנקראת דלקת ערמונית כרונית, יש מגוון שלם של מחלות ומצבים פתולוגיים המאופיינים בשינויים אורגניים שונים ברקמות ובהפרעות תפקודיות לא רק של הערמונית, איברי מערכת הרבייה הגברית ודרכי השתן התחתונות, אלא גם של איברים ומערכות אחרות באופן כללי.

היעדר הגדרה אחת של דלקת ערמונית כרונית משפיע לרעה על יעילות האבחון והטיפול במחלה זו.

על פי הגדרת המכון הלאומי לבריאות של ארה"ב, אבחנה של דלקת ערמונית כרונית מרמזת על נוכחות של כאב (אי נוחות) באזור האגן, בחיץ הנקבים ובאיברי המין והשתן במשך 3 חודשים לפחות. במקרה זה, דיסוריה, כמו גם פלורה חיידקית בהפרשת הערמונית, עשויה להיעדר.

הסימן האובייקטיבי העיקרי לדלקת כרונית של הערמונית הוא נוכחות של תהליך דלקתי בערמונית, שאושר על ידי בדיקה היסטולוגית של רקמת הערמונית (המתקבלת כתוצאה מביופסיה של הערמונית או התערבות כירורגית), ו/או בדיקה מיקרוביולוגית של הפרשת הערמונית; או שינויים אופייניים בערמונית המתגלים באולטרסאונד, תסמינים של הפרעות במתן שתן.

קודי ICD-10

• N41.1 דלקת כרונית של הערמונית.
• N41.8 מחלות דלקתיות אחרות של בלוטת הערמונית.
• N41.9 מחלה דלקתית של בלוטת הערמונית, לא מוגדרת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של דלקת הערמונית כרונית

דלקת ערמונית כרונית היא מחלת הדלקת הנפוצה ביותר במערכת הרבייה הגברית ואחת המחלות הגבריות הנפוצות ביותר באופן כללי. זוהי מחלת האורולוגיה הנפוצה ביותר בקרב גברים מתחת לגיל 50. הגיל הממוצע של חולים הסובלים מדלקת כרונית של הערמונית הוא 43 שנים. עד גיל 80, עד 30% מהגברים סובלים מדלקת ערמונית כרונית או חריפה.

שכיחות דלקת הערמונית הכרונית באוכלוסייה הכללית היא 9%. ברוסיה, דלקת ערמונית כרונית, על פי ההערכות המשוערות ביותר, היא הסיבה שגברים בגיל העבודה פונים לאורולוג ב-35% מהמקרים. ב-7-36% מהחולים, היא מסתבכת על ידי דלקת שלפוחיות, דלקת האפידידימיטיס, הפרעות בדרכי השתן, תפקודי הרבייה והמיניות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מה גורם לדלקת כרונית של הערמונית?

מדע הרפואה המודרני רואה בדלקת ערמונית כרונית מחלה פוליאטיולוגית. הופעה וחזרה של דלקת ערמונית כרונית, בנוסף לפעולת גורמים זיהומיים, נגרמות על ידי הפרעות נוירו-וגטטיביות והמודינמיות, המלוות בהחלשת חסינות מקומית וכללית, תהליכים אוטואימוניים (השפעת אימונומודולטורים אנדוגניים - ציטוקינים ולויקוטריאנים), תהליכים הורמונליים, כימיים (ריפלוקס שתן לצינורות הערמונית) וביוכימיים (תפקיד אפשרי של ציטראטים), כמו גם סטיות בגורמי גדילה פפטידיים. גורמי סיכון להתפתחות דלקת ערמונית כרונית כוללים:

• גורמי אורח חיים הגורמים לזיהום במערכת גניטורינארית (יחסי מין מופקרים ללא הגנה והיגיינה אישית, נוכחות של תהליך דלקתי ו/או זיהומים של איברי השתן והאיברי המין אצל בן/בת הזוג):
• ביצוע מניפולציות טרנסאורטרליות (כולל TUR של הערמונית) ללא טיפול אנטיבקטריאלי מונע:
• נוכחות של קטטר קבוע לשופכה:
• היפותרמיה כרונית;
• אורח חיים יושבני;
• חיי מין לא סדירים.

בין גורמי הסיכון האטיופתוגניים של דלקת ערמונית כרונית, הפרעות אימונולוגיות הן בעלות חשיבות רבה, ובפרט חוסר האיזון בין גורמים אימונוקומפטנטיים שונים. ראשית, זה חל על ציטוקינים - תרכובות מולקולריות נמוכות בעלות אופי פוליפפטידי, המסונתזות על ידי תאים לימפואידים ולא לימפואידים ויש להן השפעה ישירה על הפעילות התפקודית של תאים אימונוקומפטנטיים.

חשיבות רבה מיוחסת לרפלוקס תוך-ערמונית של שתן כאחד הגורמים העיקריים להתפתחות של מה שמכונה דלקת ערמונית כימית לא חיידקית.

פיתוח האבחון התפקודי אפשר מחקר מפורט יותר של מערכת העצבים ואבחון של הפרעות נוירוגניות באיברי האגן ובערמונית. זה נוגע בעיקר לשרירי רצפת האגן ולאלמנטים של השרירים החלקים של דופן שלפוחית השתן, השופכה והערמונית. תפקוד לקוי נוירוגני של שרירי רצפת האגן נחשב לאחד הגורמים העיקריים לצורה הלא דלקתית של דלקת ערמונית א-בקטריאלית כרונית.

תסמונת כאב אגני כרוני עשויה להיות קשורה גם להיווצרות נקודות טריגר מיופאציאליות הממוקמות באתרי חיבור השרירים לעצמות ולפאשיה של האגן. פגיעה בנקודות טריגר אלו, הממוקמות בסמיכות למערכת גניטורינאלית, גורמת לכאב המקרין לאזור הסופרפובי, חיץ הנקבים ואזורי הקרנה אחרים של איברי המין. ככלל, נקודות אלו נוצרות במהלך מחלות, פציעות והתערבויות כירורגיות באיברי האגן.

תסמינים של דלקת הערמונית כרונית

תסמינים של דלקת ערמונית כרונית כוללים כאב או אי נוחות, הפרעות בדרכי השתן ותפקוד מיני לקוי. התסמין העיקרי של דלקת ערמונית כרונית הוא כאב או אי נוחות באזור האגן הנמשכים 3 חודשים או יותר. המיקום הנפוץ ביותר של כאב הוא חיץ הנקבים, אך אי נוחות יכולה להופיע גם באזור הערווה, המפשעה, פי הטבעת ובאזורים אחרים של האגן, בירכיים הפנימיות, כמו גם באזור שק האשכים והאזור הלומבוסקרלי. כאב באשכים חד צדדי בדרך כלל אינו סימן לדלקת ערמונית. כאב במהלך ואחרי שפיכה הוא הספציפי ביותר לדלקת ערמונית כרונית.

תפקוד מיני נפגע, כולל דיכוי ליבידו והידרדרות באיכות הזקפות הספונטניות ו/או התקינות, אם כי רוב המטופלים אינם מפתחים אימפוטנציה חמורה. דלקת ערמונית כרונית היא אחת הסיבות לשפיכה מוקדמת (PE), אך בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, השפיכה עשויה להיות איטית. שינוי ("מחיקה") של הצבע הרגשי של האורגזמה אפשרי.

הפרעות במתן שתן מתבטאות לרוב בתסמינים גירויים, ופחות בתסמינים של דליפת שתן.

בדלקת כרונית של הערמונית, ניתן לזהות גם הפרעות כמותיות ואיכותיות של השפיכה, שהן לעיתים רחוקות הגורם לאי פוריות.

דלקת ערמונית כרונית היא מחלה דמוית גל, הגדלה ויורדת מעת לעת. באופן כללי, הסימפטומים של דלקת ערמונית כרונית תואמים את שלבי התהליך הדלקתי.

שלב האקסודציה מאופיין בכאב בשק האשכים, במפשעה ובאזור הסופרפובי, מתן שתן תכוף ואי נוחות בסוף מתן שתן, שפיכה מואצת, כאב בסוף או לאחר שפיכה, זקפה מספקת מוגברת וכואבת.

בשלב החלופי, המטופל עלול להיתקל בכאב (תחושות לא נעימות) באזור העל-ערווה, ופחות בשק האשכים, באזור המפשעה ובסקרום. מתן שתן בדרך כלל אינו נפגע (או שכיח יותר). על רקע שפיכה מואצת וללא כאבים, נצפית זקפה תקינה.

השלב הפרוליפרטיבי של התהליך הדלקתי עשוי להתבטא בהיחלשות עוצמת זרם השתן ובהשתנה תכופה (במהלך החמרות התהליך הדלקתי). שפיכה בשלב זה אינה נפגעת או מואטת במידה מסוימת, עוצמת הזקפה התקינה תקינה או מופחתת במידה בינונית.

בשלב השינויים הקטטריציאליים והטרשת של הערמונית, המטופלים סובלים מתחושת כבדות באזור הערווה, בעצה, מתן שתן תכוף ביום ובלילה (פולקיאוריה מוחלטת), זרם שתן חלש ולסירוגין ודחף דוחק להשתין. השפיכה איטית (עד היעדר), מספקת, ולפעמים הזקפות הספונטניות נחלשות. לעתים קרובות בשלב זה, תשומת הלב מופנית לאורגזמה "מחוקה".

כמובן, לא תמיד מתבטאים בשלבים המדויקים של התהליך הדלקתי וההתאמת של תסמינים קליניים אליו, וגם לא בכל החולים, כמו גם מגוון התסמינים של דלקת ערמונית כרונית. לעתים קרובות יותר, נצפים תסמין אחד או שניים, הטבועים בקבוצות שונות, למשל, כאב בחיץ הנקבים והשתנה תכופה או דחפים דחופים עם שפיכה מואצת.

ההשפעה של דלקת ערמונית כרונית על איכות החיים, על פי הסולם המאוחד להערכת איכות חיים, דומה להשפעה של אוטם שריר הלב, תעוקת חזה או מחלת קרוהן.

[ 12 ]

סיווג של דלקת הערמונית כרונית

עדיין אין סיווג אחיד של דלקת ערמונית כרונית. הסיווג הנוח ביותר לשימוש הוא הסיווג שהוצע בשנת 1995 על ידי המכון הלאומי לבריאות של ארה"ב.

• סוג I - דלקת ערמונית חיידקית חריפה.
• סוג II - דלקת ערמונית חיידקית כרונית, נמצאה ב-5-1 מקרים.
• סוג III - דלקת ערמונית א-בקטריאלית כרונית (תסמונת כאב אגני כרונית), מאובחנת ב-90% מהמקרים;
• סוג IIIA (צורה דלקתית) - עם עלייה במספר הלויקוציטים בהפרשת הערמונית (יותר מ-60% מכלל מקרי דלקת הערמונית הכרונית;
• סוג IIIB (צורה לא דלקתית) - ללא עלייה במספר הלויקוציטים בהפרשת הערמונית (כ-30%);
• סוג IV - דלקת אסימפטומטית של הערמונית, שזוהתה בטעות במהלך בדיקה למחלות אחרות על סמך תוצאות ניתוח הפרשת הערמונית או ביופסיה שלה (דלקת הערמונית היסטולוגית). שכיחות צורה זו של המחלה אינה ידועה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון דלקת ערמונית כרונית

אבחון של דלקת ערמונית כרונית גלויה אינו קשה ומבוסס על השלישייה הקלאסית של תסמינים. בהתחשב בכך שהמחלה לרוב מתקדמת ללא תסמינים, יש צורך להשתמש במכלול של שיטות פיזיות, מעבדתיות ואינסטרומנטליות, כולל קביעת המצב החיסוני והנוירולוגי.

לשאלונים חשיבות רבה בהערכת הביטויים הסובייקטיביים של המחלה. פותחו שאלונים רבים הממולאים על ידי המטופל ועוזרים לרופא לגבש מושג על תדירות ועוצמת הכאב, הפרעות במתן שתן והפרעות מיניות, יחס המטופל לביטויים קליניים אלה של דלקת ערמונית כרונית, וגם להעריך את המצב הפסיכו-רגשי של המטופל. השאלון הפופולרי ביותר כיום הוא סולם הסימפטומים של דלקת ערמונית כרונית (NIH-CPS). השאלון פותח על ידי המכון הלאומי לבריאות של ארה"ב והוא כלי יעיל לזיהוי תסמינים של דלקת ערמונית כרונית ולקביעת השפעתה על איכות החיים.

[ 18 ], [ 19 ]

אבחון מעבדתי של דלקת הערמונית כרונית

אבחון מעבדתי של דלקת ערמונית כרונית הוא המאפשר לנו לאבחן "דלקת ערמונית כרונית" (מאז 1961, כאשר פרמן ומקדונלד קבעו את "תקן הזהב" באבחון דלקת הערמונית - 10-15 לויקוציטים בשדה הראייה) ולבצע אבחנה מבדלת בין צורותיה החיידקיות והלא חיידקיות.

אבחון מעבדתי מאפשר לנו גם לזהות זיהום אפשרי של הערמונית עם פלורה חיידקית ופטרייתית לא טיפוסית ולא ספציפית, כמו גם וירוסים. דלקת ערמונית כרונית מאובחנת אם הפרשת הערמונית או 4 דגימות שתן (דגימות של 3-4 כוסות הוצעו על ידי מירס וסטאמי בשנת 1968) מכילות חיידקים או יותר מ-10 לויקוציטים בשדה הראייה. אם אין גידול חיידקים בהפרשת הערמונית עם מספר מוגבר של לויקוציטים, יש צורך לערוך מחקר לכלמידיה ומחלות מין אחרות.

במהלך בדיקה מיקרוסקופית של הפרשות מהשופכה, נקבעים מספר הלויקוציטים, הריר, האפיתל, כמו גם הטריכומונדות, הגונוקוקים והפלורה הלא ספציפית.

כאשר בוחנים גירוד של רירית השופכה בשיטת PCR, נקבעת נוכחותם של מיקרואורגניזמים הגורמים למחלות המועברות במגע מיני.

בדיקה מיקרוסקופית של הפרשת הערמונית קובעת את מספר הלויקוציטים, גרגירי לציטין, גופי עמילואיד, גופי טרוסו-למנד ומקרופאגים.

מתבצע מחקר בקטריולוגי של הפרשת הערמונית או השתן המתקבלים לאחר עיסוי. בהתבסס על תוצאות מחקרים אלה, נקבע אופי המחלה (דלקת ערמונית חיידקית או א-חיידקית). דלקת הערמונית יכולה לגרום לעלייה בריכוז ה-PSA. דגימת דם לקביעת ריכוז ה-PSA בסרום צריכה להתבצע לא לפני 10 ימים לאחר בדיקה רקטלית דיגיטלית. למרות עובדה זו, עם ריכוז PSA מעל 4.0 ננוגרם/מ"ל, מומלץ להשתמש בשיטות אבחון נוספות, כולל ביופסיה של הערמונית כדי לשלול סרטן הערמונית.

חשיבות רבה באבחון מעבדתי של דלקת ערמונית כרונית היא לחקר מצב החיסון (מצב החסינות ההומוראלית והתאית) ורמת הנוגדנים הלא ספציפיים (IgA, IgG ו-IgM) בהפרשת הערמונית. מחקר אימונולוגי מסייע בקביעת שלב התהליך ובמעקב אחר יעילות הטיפול.

[ 20 ], [ 21 ]

אבחון אינסטרומנטלי של דלקת הערמונית כרונית

לבדיקת TRUS של הערמונית בדלקת כרונית של הערמונית יש רגישות גבוהה, אך ספציפיות נמוכה. המחקר מאפשר לא רק לבצע אבחון דיפרנציאלי, אלא גם לקבוע את צורת המחלה ושלבה עם ניטור נוסף לאורך כל מהלך הטיפול. אולטרסאונד מאפשר להעריך את גודל ונפח הערמונית, את מבנה האקו (ציסטות, אבנים, שינויים סיביים-סקלרוטיים באיבר, מורסות, אזורים היפואקוטיים באזור ההיקפי של הערמונית), גודל, מידת התפשטות, צפיפות והומוגניות האקו של תוכן שלפוחיות הזרע.

UDI (UFM, קביעת פרופיל לחץ בשופכה, בדיקת לחץ/זרימה, ציסטומטריה) ומיוגרפיה של שרירי רצפת האגן מספקות מידע נוסף אם יש חשד להפרעות נוירוגניות במתן שתן ולתפקוד לקוי של שרירי רצפת האגן, כמו גם IVO, שלעתים קרובות מלווה בדלקת כרונית של הערמונית.

יש לבצע בדיקת רנטגן בחולים שאובחנו עם IVO על מנת להבהיר את סיבת הופעתה ולקבוע את הטקטיקות של טיפול נוסף.

CT ו-MRI של איברי האגן מבוצעים לאבחון מבדל של סרטן הערמונית, כמו גם במקרים של חשד לצורה לא דלקתית של דלקת ערמונית א-בקטריאלית, כאשר יש צורך לשלול שינויים פתולוגיים בעמוד השדרה ובאיברי האגן.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחנה מבדלת של דלקת ערמונית כרונית

קביעת אופי התהליך הפתולוגי הדומיננטי בערמונית חשובה במיוחד, שכן הפרעות שונות של טרופיזם, עצבוב, התכווצות, הפרשה ותפקודים אחרים של איבר זה מתבטאות תחת "המסכה" של דלקת ערמונית כרונית. חלקן ניתן לייחס לביטויים של דלקת ערמונית א-בקטריאלית, למשל, צורתה האטונית.

יש להבדיל גם בין דלקת ערמונית כרונית א-בקטריאלית:

• עם הפרעות פסיכו-נוירולוגיות - דיכאון, תפקוד נוירוגני של שלפוחית השתן (כולל דיסינרגיה של דטרוזור-ספינקטר), פסאודו-דיסינרגיה, ניוון רפלקס סימפתטי;
• עם מחלות דלקתיות של איברים אחרים - דלקת שלפוחית השתן אינטרסטיציאלית, אוסטיטיס של סימפיזה הערווה;
• עם תפקוד מיני לקוי;
• עם סיבות אחרות לדיסוריה - היפרטרופיה של צוואר שלפוחית השתן, אדנומה סימפטומטית של הערמונית, היצרות של השופכה ואורוליטיאזיס;
• עם מחלות של פי הטבעת.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טיפול בדלקת כרונית של הערמונית

טיפול בדלקת ערמונית כרונית, כמו כל מחלה כרונית, צריך להתבצע תוך הקפדה על עקרונות העקביות והגישה המשולבת. ראשית, יש צורך לשנות את אורח חייו של המטופל, את חשיבתו ואת הפסיכולוגיה שלו. על ידי ביטול השפעתם של גורמים מזיקים רבים, כגון חוסר פעילות גופנית, אלכוהול, היפותרמיה כרונית ואחרים. בדרך זו, אנו לא רק עוצרים את התקדמות המחלה, אלא גם מקדמים החלמה. זה, כמו גם נורמליזציה של חיי המין, התזונה ועוד, הוא שלב ההכנה לטיפול. לאחר מכן מגיע הקורס העיקרי והבסיסי, הכולל שימוש בתרופות שונות. גישה שלב אחר שלב כזו לטיפול במחלה מאפשרת לך לשלוט ביעילותה בכל שלב, לבצע את השינויים הדרושים, וגם להילחם במחלה על פי אותו עיקרון לפיו היא התפתחה - מגורמים מועדים ועד לייצור כאלה.

אינדיקציות לאשפוז

דלקת ערמונית כרונית, ככלל, אינה מצריכה אשפוז. במקרים חמורים של דלקת ערמונית כרונית מתמשכת, טיפול מורכב המבוצע בבית חולים יעיל יותר מטיפול במסגרת אשפוז אמבולטורי.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

טיפול תרופתי בדלקת כרונית של הערמונית

יש צורך להשתמש במספר תרופות ושיטות בו זמנית, הפועלות על חוליות שונות של פתוגנזה, על מנת לחסל את הגורם המדבק, לנרמל את זרימת הדם באיברי האגן (כולל שיפור המיקרו-סירקולציה בערמונית), ניקוז נאות של אקיני הערמונית, במיוחד באזורים הפריפריאליים, לנרמל את רמת ההורמונים העיקריים ואת התגובות החיסוניות. על סמך זה, ניתן להמליץ על תרופות אנטיבקטריאליות ואנטיכולינרגיות, אימונומודולטורים, NSAIDs, אנגיו-פרוטקטורים ומרחיבי כלי דם, כמו גם עיסוי ערמונית עבור דלקת ערמונית כרונית. בשנים האחרונות, דלקת ערמונית כרונית טופלה באמצעות תרופות שלא שימשו בעבר למטרה זו: חוסמי אלפא 1-אדרנרגיים (טרזוסין), מעכבי 5-α-רדוקטאז (פינסטריד), מעכבי ציטוקינים, מדכאי חיסון (ציקלוספורין), תרופות המשפיעות על חילוף החומרים של שתן (אלופורינול) וציטראטים.

הבסיס לטיפול בדלקת ערמונית כרונית הנגרמת על ידי גורמים זיהומיים הוא טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת ערמונית כרונית, המבוצע תוך התחשבות ברגישות של פתוגן ספציפי לתרופה מסוימת. יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי לא הוכחה עבור כל סוגי דלקת הערמונית. בדלקת ערמונית חיידקית כרונית, טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת ערמונית כרונית יעיל ומוביל לחיסול הפתוגן ב-90% מהמקרים, בתנאי שהתרופות נבחרות תוך התחשבות ברגישות המיקרואורגניזמים אליהן, כמו גם בתכונות התרופות עצמן. יש צורך לבחור נכון את המינון היומי שלהן, תדירות מתן ומשך הטיפול.

בדלקת ערמונית א-חיידקית כרונית ובתסמונת דלקתית של כאבי אגן כרוניים (במקרה בו הפתוגן אינו מזוהה כתוצאה משימוש בשיטות אבחון מיקרוסקופיות, בקטריולוגיות ואימוניות), ניתן לבצע טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי קצר בדלקת ערמונית כרונית, ואם יעיל קלינית, ניתן להמשיך אותו. יעילות הטיפול האמפירי האנטי-מיקרוביאלי בחולים עם דלקת ערמונית חיידקית וא-חיידקית כאחד היא כ-40%. זה מצביע על פלורה חיידקית בלתי ניתנת לגילוי או על תפקידם החיובי של גורמים מיקרוביאליים אחרים (כלמידיה, מיקופלזמה, אוראפלזמה, פלורה פטרייתית, טריכומונס, וירוסים) בהתפתחות תהליך דלקתי זיהומי, דבר שלא אושר כרגע. פלורה שלא נקבעה על ידי בדיקה מיקרוסקופית או בקטריולוגית סטנדרטית של הפרשת הערמונית יכולה במקרים מסוימים להתגלות על ידי בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של הערמונית או שיטות עדינות אחרות.

בתסמונת כאב אגני כרוני שאינו דלקתי ובדלקת ערמונית כרונית אסימפטומטית, הצורך בטיפול אנטיבקטריאלי שנוי במחלוקת. משך הטיפול האנטיבקטריאלי לא צריך להיות יותר מ-2-4 שבועות, ולאחר מכן, אם התוצאות חיוביות, הוא נמשך 4-6 שבועות. אם אין השפעה, ניתן להפסיק את הטיפול באנטיביוטיקה ולרשום תרופות מקבוצות אחרות (לדוגמה, חוסמי אלפא 1-אדרנרגיים, תמציות צמחים של סרנואה רפנס).

התרופות המועדפות לטיפול אמפירי בדלקת ערמונית כרונית הן פלואורוקינולונים, מכיוון שיש להם זמינות ביולוגית גבוהה והם חודרים היטב לרקמת הבלוטה (ריכוז חלקם בהפרשת הערמונית עולה על זה שבסרום הדם). יתרון נוסף של תרופות בקבוצה זו הוא פעילותן כנגד רוב המיקרואורגניזמים גרם-שליליים, כמו גם כלמידיה ואוראפלזמה. תוצאות הטיפול בדלקת ערמונית כרונית אינן תלויות בשימוש בתרופה ספציפית מקבוצת הפלואורוקינולונים.

עבור דלקת ערמונית כרונית, הנפוצים ביותר הם:

• נורפלוקסצין במינון של 400 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 10-14 ימים;
• פפלוקסצין במינון של 400 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 10-14 ימים;
• ציפרופלוקסצין במינון של 250-500 מ"ג פעמיים ביום למשך 14-28 ימים.

אם פלואורוקינולונים אינם יעילים, יש לרשום טיפול אנטיבקטריאלי משולב: אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית וקלינדמיצין. טטרציקלינים (דוקסיציקלין) לא איבדו מחשיבותם, במיוחד אם יש חשד לזיהום כלמידיה.

מחקרים אחרונים הראו כי קלריתרומיצין חודר היטב לרקמת הערמונית ויעיל כנגד פתוגנים תוך תאיים של דלקת ערמונית כרונית, כולל אוראפלזמה וכלמידיה.

תרופות אנטיבקטריאליות מומלצות גם למניעת הישנות של דלקת ערמונית חיידקית.

אם מתרחשות הישנות, ניתן לרשום את הטיפול הקודם בתרופות אנטיבקטריאליות במינונים בודדים ויומיים נמוכים יותר. חוסר יעילות של טיפול אנטיבקטריאלי נובע בדרך כלל מבחירה שגויה של תרופה, מינון ותדירותה, או נוכחות חיידקים הנמצאים בצינורות, באציני או בהסתיידויות ומכוסים בקרום חוץ-תאי מגן.

בהינתן התפקיד החשוב של ריפלוקס תוך-ערמונית בפתוגנזה של דלקת ערמונית א-בקטריאלית כרונית, אם תסמינים חסימתיים וגירוייים של המחלה נמשכים לאחר טיפול אנטיבקטריאלי (ולפעמים יחד איתו), מומלץ להשתמש בחוסמי אלפא. השימוש בהם נובע מהעובדה שעד 50% מהלחץ התוך-שופכי בבני אדם נשמר על ידי גירוי קולטני אלפא-1-אדרנרגיים. תפקוד ההתכווצות של הערמונית נשלט גם על ידי קולטני אלפא-1-אדרנרגיים, הממוקמים בעיקר באלמנטים הסטרומליים של הבלוטה. חוסמי אלפא מפחיתים את הלחץ התוך-שופכי המוגבר ומשחררים את צוואר שלפוחית השתן ואת השרירים החלקים של הערמונית, ובכך מפחיתים את טונוס הדטרוזור. השפעה חיובית מתרחשת ב-48-80% מהמקרים, ללא קשר לשימוש בתרופה ספציפית מקבוצת חוסמי האלפא.

חוסמי אלפא הבאים משמשים:

• טמסולוזין - 0.2 מ"ג/יום,
• טרזוסין - 1 מ"ג/יום עם עלייה במינון ל-20 מ"ג/יום;
• אלפוזוסין - 2.5 מ"ג 1-2 פעמים ביום.

בסוף שנות ה-90 פורסמו הפרסומים המדעיים הראשונים על השימוש בפינסטריד לטיפול בפרוסטטודיניה. פעולת התרופה מבוססת על דיכוי פעילות האנזים 5-α-רדוקטאז, אשר ממיר טסטוסטרון לצורתו הערמונית, 5-α-דיהידרוטסטוסטרון. פעילותו בתאי הערמונית גבוהה פי 5 או יותר מפעילות הטסטוסטרון. לאנדרוגנים תפקיד מרכזי בהפעלה הקשורה לגיל של התפשטות רכיבים סטרומליים ואפיתליים ותהליכים אחרים המובילים לעלייה בנפח הערמונית. השימוש בפינסטריד מוביל לאטרופיה של רקמת הסטרומה (לאחר 3 חודשים) והבלוטה (לאחר 6 חודשי נטילת התרופה), כאשר נפח האחרון בערמונית יורד בכ-50%. יחס האפיתל-סטרומה באזור המעבר גם הוא יורד. בהתאם, גם תפקוד ההפרשה מעוכב. המחקרים שנערכו אישרו ירידה בחומרת הכאב ובתסמיני הגירוי בדלקת ערמונית א-בקטריאלית כרונית ובתסמונת כאב אגני כרונית. ההשפעה החיובית של פינסטריד עשויה לנבוע מירידה בנפח הערמונית, המלווה בירידה בחומרת בצקת הרקמה הבין-תאית, ירידה במתח הבלוטה ובהתאם, ירידה בלחץ על הקפסולה שלה.

כאב ותסמינים גירוייים הם אינדיקציה למרשם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), המשמשות הן בטיפול מורכב והן כחוסם אלפא בפני עצמו כאשר טיפול אנטיבקטריאלי אינו יעיל (דיקלופנק במינון של 50-100 מ"ג/יום).

מספר מחקרים הראו את יעילותן של תרופות צמחיות, אך ממצאים אלה לא אושרו על ידי מחקרים רב-מרכזיים מבוקרי פלצבו.

בארצנו, התכשירים הרפואיים הנפוצים ביותר הם אלו המבוססים על עץ סבל (Serenoa repens). על פי נתונים מודרניים, יעילותם של תכשירים רפואיים אלה מובטחת על ידי נוכחות פיטוסטרולים בהרכבם, בעלי השפעה אנטי-דלקתית מורכבת על התהליך הדלקתי בערמונית. השפעה זו של Serenoa repens נובעת מיכולתה של התמצית לדכא את הסינתזה של מתווכי דלקת (פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים) על ידי עיכוב פוספוליפאז A2, המעורב באופן פעיל בהמרת פוספוליפידים בממברנה לחומצה ארכידונית, וכן עיכוב ציקלואוקסיגנאז (האחראי על היווצרות פרוסטגלנדינים) וליפוקסיגנאז (האחראי על היווצרות לויקוטריאנים). בנוסף, לתכשירים של Serenoa repens יש השפעה אנטי-אדמטית בולטת. משך הטיפול המומלץ לדלקת כרונית של הערמונית בתכשירים המבוססים על תמצית Serenoa repens הוא לפחות 3 חודשים.

אם התסמינים הקליניים של המחלה (כאב, דיסוריה) נמשכים לאחר שימוש באנטיביוטיקה, חוסמי אלפא ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), הטיפול הבא צריך להיות מכוון להקל על הכאב, לפתרון בעיות במתן שתן, או לתיקון שני התסמינים הנ"ל.

במקרה של כאב, לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יש השפעה משככת כאבים עקב חסימת קולטני H1-היסטמין ופעולת אנטיכולין אסטראז. אמיטריפטילין ואימיפרמין נקבעים לרוב. עם זאת, יש ליטול אותם בזהירות. תופעות הלוואי כוללות נמנום ויובש בפה. במקרים נדירים ביותר, ניתן להשתמש במשככי כאבים נרקוטיים (טרמדול ותרופות אחרות) כדי להקל על הכאב.

אם דיסוריה שולטת בתמונה הקלינית של המחלה, יש לבצע UDI (UFM) ואם אפשר, בדיקת אורודינמיקה בווידאו לפני תחילת הטיפול התרופתי. טיפול נוסף נקבע בהתאם לתוצאות המתקבלות. במקרה של רגישות מוגברת (היפראקטיביות) של צוואר שלפוחית השתן, הטיפול מתבצע כמו בדלקת שלפוחית השתן הבין-סטיציאלית, כלומר נקבעים אמיטריפטילין, אנטיהיסטמינים והזרקת תמיסות חיטוי לשלפוחית השתן. במקרה של היפררפלקסיה דטרוזורית, נקבעות תרופות אנטיכולין אסטראז. במקרה של היפרטוניות של הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן, נקבעים בנזודיאזפינים (למשל, דיאזפאם), ואם הטיפול התרופתי אינו יעיל, נקבעים פיזיותרפיה (הקלה על עוויתות), נוירומודולציה (למשל, גירוי סקרלי).

בהתבסס על התיאוריה הנוירומוסקולרית של האטיופתוגנזה של דלקת ערמונית א-בקטריאלית כרונית, ניתן לרשום תרופות נוגדות עוויתות ומרפי שרירים.

בשנים האחרונות, בהתבסס על תיאוריית מעורבותם של ציטוקינים בהתפתחות דלקת כרונית, נשקלה האפשרות להשתמש במעכבי ציטוקינים בדלקת כרונית של הערמונית, כגון נוגדנים חד שבטיים לגורם נמק הגידול (אינפליקסימאב), מעכבי לויקוטריאנים (זפירלוקסט, השייך לסוג חדש של NSAIDs) ומעכבי גורם נמק הגידול.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

טיפול לא תרופתי בדלקת כרונית של הערמונית

כיום, חשיבות רבה מיוחסת ליישום מקומי של שיטות פיזיות, המאפשרות לא לחרוג מהמינונים הטיפוליים הממוצעים של תרופות אנטיבקטריאליות עקב גירוי של מיקרו-סירקולציה וכתוצאה מכך, הצטברות מוגברת של תרופות בערמונית.

השיטות הפיזיות היעילות ביותר לטיפול בדלקת ערמונית כרונית:

• היפרתרמיה במיקרוגל טרנסרקטלית;
• פיזיותרפיה (טיפול בלייזר, טיפול בבוץ, פונו- ואלקטרופורזה).

בהתאם לאופי השינויים ברקמת הערמונית, נוכחות או היעדר שינויים גודשים ופרוליפרטיביים, כמו גם אדנומה של הערמונית במקביל, משתמשים במשטרי טמפרטורה שונים של היפרתרמיה במיקרוגל. בטמפרטורה של 39-40 מעלות צלזיוס, ההשפעות העיקריות של קרינה אלקטרומגנטית במיקרוגל, בנוסף לאמור לעיל, הן פעולה נוגדת גודש ובקטריוסטטית, כמו גם הפעלת הקשר התאי של החסינות. בטמפרטורה של 40-45 מעלות צלזיוס, שוררות השפעות טרשתיות ומשככות כאבים עצבי, כאשר ההשפעה המשככת כאבים נובעת מדיכוי קצות עצבים רגישים.

לטיפול בלייזר מגנטו-לייזר באנרגיה נמוכה יש השפעה על הערמונית בדומה להיפרתרמיה במיקרוגל בטמפרטורה של 39-40 מעלות צלזיוס, כלומר הוא מגרה את המיקרו-סירקולציה, בעל השפעה נוגדת-לכידות, מקדם הצטברות של תרופות ברקמת הערמונית והפעלת הקשר התאי של החסינות. בנוסף, לטיפול בלייזר יש השפעה ביו-סטימולטורית. שיטה זו יעילה ביותר כאשר שוררים שינויים מסתננים-גודשים באיברי מערכת הרבייה ולכן משמשת לטיפול בדלקת הערמונית חריפה וכרונית ובדלקת האפידידימוּרְכִּית. בהיעדר התוויות נגד (אבנים בערמונית, אדנומה), עיסוי הערמונית לא איבד מערכו הטיפולי. טיפול בבתי חולים ופסיכותרפיה רציונלית משמשים בהצלחה בטיפול בדלקת ערמונית כרונית.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

טיפול כירורגי בדלקת כרונית של הערמונית

למרות שכיחותה והקשיים הידועים באבחון ובטיפול, דלקת ערמונית כרונית אינה נחשבת למחלה מסכנת חיים. מוכח הדבר על ידי מקרים של טיפול ארוך טווח ולעתים קרובות לא יעיל, שהופך את תהליך הטיפול למיזם מסחרי בלבד עם סיכון מינימלי לחייו של המטופל. סכנה חמורה הרבה יותר נשקפת מסיבוכיה, אשר לא רק משבשים את תהליך מתן השתן ומשפיעים לרעה על תפקוד הרבייה של הגבר, אלא גם מובילים לשינויים אנטומיים ותפקודיים חמורים בדרכי השתן העליונות - טרשת הערמונית וצוואר שלפוחית השתן.

למרבה הצער, סיבוכים אלה מתרחשים לעיתים קרובות אצל חולים צעירים ובגיל העמידה. זו הסיבה שהשימוש באלקטרוכירורגיה טרנסורטרלית (כניתוח זעיר פולשני) הופך רלוונטי יותר ויותר. במקרה של דלקת ערמונית אורגנית חמורה הנגרמת על ידי טרשת שלפוחית השתן וטרשת של הערמונית, מבוצע חתך טרנסורטרלי בשעה 5, 7 ו-12 על פני השעון הקונבנציונלי, או כריתה חשמלית של הערמונית באופן חסכוני. במקרים בהם התוצאה של דלקת ערמונית כרונית היא טרשת של הערמונית עם תסמינים חמורים שאינם מגיבים לטיפול שמרני, מבוצעת כריתה חשמלית טרנסורטרלית רדיקלית ביותר של הערמונית. כריתה חשמלית טרנסורטרלית של הערמונית יכולה לשמש גם עבור דלקת ערמונית משובשת בנאלית. הסתיידויות הממוקמות באזורים המרכזיים והחולפים משבשות את טרופיזם הרקמות ומגבירות את הגודש בקבוצות מבודדות של אציני, מה שמוביל להתפתחות כאב שקשה לטפל בו באופן שמרני. במקרים כאלה, יש לבצע כריתה חשמלית עד להסרת ההסתיידויות באופן מלא ככל האפשר. בחלק מהמרפאות, TRUS משמש לשליטה בכריתת הסתיידויות בחולים כאלה.

אינדיקציה נוספת לניתוח אנדוסקופי היא טרשת של פקעת הזרע, המלווה בחסימה של צינורות השפיכה וההפרשה של הערמונית. חולים כאלה, ככלל, פונים לטיפול רפואי עם תלונות בעלות אופי מיני: גוון רגשי חיוור של אורגזמה, עד להיעדר מוחלט של תחושות, כאב במהלך שפיכה או היעדר זרע (תסמונת אנא-ג'קולטורית). חסימה של צינורות הניקוז של הערמונית מקשה על פינוי הפרשת הערמונית, וגורמת לקיפאון שלה באציני ובכך מחמירה לא רק את תפקוד ההפרשה של הבלוטה (ייצור חומצת לימון, אבץ, אנזימים ליטיים וחומרים אחרים), אלא גם את תפקוד המחסום. כתוצאה מכך, הסינתזה של גורמי הגנה הומוראליים ותאיים פוחתת, מה שמשפיע על מצב החסינות המקומית. במקרים אלה, על מנת לשקם את הפטנטיות של צינורות הזרע וצינורות הערמונית, אחת האפשרויות היא כריתה של פקעת הזרע, חיתוך צינורות השפיכה ושלפוחיות הזרע.

בעיה נוספת היא האבחון והטיפול בדלקת כרונית של הערמונית בחולים עם אדנומה של הערמונית שעוברים ניתוח. מהלך אדנומת הערמונית מסתבך על ידי דלקת כרונית של הערמונית בדרגות חומרה שונות אצל 55.5-73% מהחולים. מכלל קבוצת החולים הזו, רק 18-45% מהחולים מאובחנים עם דלקת כרונית של הערמונית בשלב טרום אשפוז במהלך בדיקות אמבולטוריות, ועוד 10-17% מאובחנים בבית החולים כחלק מבדיקה שגרתית טרום ניתוחית. החולים הנותרים מנותחים עם דלקת כרונית של הערמונית שלא אובחנה בעבר, לרוב בשלב החריף, עם שינויים דלקתיים בולטים בפרנכימה ובאציני, שהופכים לממצאים כירורגיים.

לעיתים קרובות, במהלך כריתה אלקטרו-רקטית טרנסאורטרלית של הערמונית, משתחרר תוכן צינורות הערמונית והסינוסים שנפתחו במהלך הכריתה, שיכול להיות בעל מרקם סמיך וצמיג (במקרה של תהליך מוגלתי בערמונית) ולהשתחרר כ"משחה מצינור", או נוזלי-סרוזי-מוגלתי. וזאת למרות העובדה שכל מניפולציות אנדוסקופיות טרנסאורטרליות במהלך החמרה של תהליכים דלקתיים כרוניים של איברי מערכת הרבייה הגברית אינן ניתנות לביצוע עקב הסיכון לפתח טרשת משנית של הערמונית וצוואר שלפוחית השתן בתקופה שלאחר הניתוח, כמו גם היצרות של החלק האחורי של השופכה. הפתרון לבעיה זו מסתבך עקב הקושי בקבלת נתונים מעבדתיים ואינסטרומנטליים אובייקטיביים המאשרים חיטוי מלא של הערמונית לאחר הטיפול. במילים אחרות, לא מספיק לזהות נוכחות של דלקת בערמונית בתקופה שלפני הניתוח; יש צורך גם להוכיח את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי והאנטי-דלקתי שלאחר מכן, שיכול להיות קצת יותר קשה לביצוע.

אם מאובחנת החמרה של תהליך דלקתי כרוני (הפרשה מוגלתית או סרוזית-מוגלתית מהסינוסים הפרוסטטיים) במהלך התערבות טרנסורטרלית, יש להשלים את הניתוח על ידי הסרת כל הבלוטה שנותרה. הערמונית מוסרת באמצעות כריתה חשמלית ולאחר מכן קרישה נקודתית של כלי דם מדממים באמצעות אלקטרודה כדורית והתקנת ציסטוסטומיה של טרוקר כדי להפחית את הלחץ התוך-שלפוחתי ולמנוע ספיגה של שתן נגוע לתוך צינורות הערמונית.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

מהי הפרוגנוזה לדלקת כרונית של הערמונית?

ריפוי דלקת ערמונית כרונית, כמו כל מחלה כרונית, פירושו השגת רמיסיה ארוכה לאין שיעור. הקריטריונים לריפוי חולים שאובחנו עם דלקת ערמונית כרונית, שהוצעו על ידי דימינג וצ'יטנהאם בשנת 1938, עדיין רלוונטיים. הם כוללים היעדר מוחלט של תסמינים, רמה תקינה של לויקוציטים בהפרשת הערמונית, היעדר ריכוז משמעותי קלינית של חיידקים פתוגניים (ו/או אופורטוניסטיים) במחקר בקטריולוגי ובתכשיר טבעי של הפרשת הערמונית, סילוק כל מוקדי הזיהום, רמה תקינה או קרובה לנורמה של נוגדנים.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]