דלקת ערמונית כרונית: טיפול באנטיביוטיקה

אנטיביוטיקה היא בהחלט מומלצת לדלקת ערמונית חיידקית חריפה, מומלצת לחולים עם דלקת ערמונית כרונית חיידקית, כולל סמויה, וניתן להשתמש בה כטיפול ניסוי לדלקת ערמונית דלקתית ולא זיהומית.

דלקת ערמונית חריפה מתרחשת כמחלה זיהומית קשה עם תסמינים של שכרות, כאבים עזים בחיץ הנקבים, הפרעות במתן שתן; מלווה בחום. חולים כאלה מקבלים מתן פרנטרלי של צפלוספורינים מדור שלישי (צפטריאקסון) במינון של 1-2 גרם/יום. במהלך הימים הראשונים, מומלץ לתת את האנטיביוטיקה בטפטוף תוך ורידי 1-2 פעמים ביום; ככל שהטמפרטורה מתנרמלת, ניתן לעבור למתן תוך שרירי של התרופה. במידת הצורך, ניתן לשלב צפלוספורינים עם חומרים כימותרפיים ניטרופורניים [פוראזידין (פורמג)], אמינוגליקוזידים ומקרולידים במינונים סטנדרטיים. במקביל, מתבצע טיפול דטוקסיפיקציה מסיבי וטיפול אנטי דלקתי. משך הטיפול האנטי-מיקרוביאלי הוא לפחות שבועיים, ולאחר מכן מומלץ לחולה טיפול מתקן (טיפול ברקמות, ויטמינים, נוגדי חמצון, חומרים המשפרים את המיקרו-סירקולציה וכו') שנמשך 6 שבועות. שאלת ההתערבות הכירורגית נקבעת באופן פרטני. ניתן להשתמש בפלואורוקינולונים [לבופלוקסאצין (פלורסיד), ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין (אופלוקסין)] כטיפול חלופי, אך רק לאחר ביצוע תרביות לגילוי Mycobacterium tuberculosis (MBT).

טיפול אנטיביוטי בדלקת כרונית של הערמונית מומלץ בהחלט כאשר מזוהה גידול של מיקרופלורה פתוגנית בדגימות הגונדות בטיטר של לפחות 103 CFU על רקע מספר מוגבר של לויקוציטים בהפרשת הערמונית ו/או פיוספרמיה.

חשוב מאוד לבחור בקפידה אנטיביוטיקה. ראשית, יש לזכור שרק מעט מאוד תרופות אנטיבקטריאליות מצטברות בריכוז מספיק ברקמת הערמונית. אלה כוללים כמה פלואורוקינולונים (בעיקר לבופלוקסאצין, ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין, ספרפלוקסצין), אמינוגליקוזידים (לדוגמה, גנטמיצין), טרימתופרים (אך ברוסיה השימוש בו מוגבל עקב רמת העמידות הגבוהה של המיקרופלורה של דרכי השתן אליו), מקרולידים (אזיתרומיצין, קלריתרומיצין), טטרציקלין. הבה נבחן את היתרונות והחסרונות של קבוצות התרופות המפורטות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פלואורוקינולון לטיפול בדלקת ערמונית חיידקית כרונית

פרמקוקינטיקה טובה, ריכוז גבוה ברקמת הערמונית, זמינות ביולוגית טובה. פרמקוקינטיקה מקבילה בנטילה דרך הפה ובצורה פרנטרלית (ציפרופלוקסצין, אופלוקסצין, לבופלוקססצין, ספרפלוקסצין). לציפרופלוקסצין ואופלוקסצין יש צורת שחרור ממושכת - טבליות OD, המאפשרת שחרור אחיד של החומר הפעיל לאורך היום ובכך שמירה על ריכוז שיווי משקל של התרופה. יש לשקול לבופלוקססצין (פלוראציד), ציפרופלוקסצין, ספרפלוקסצין (במיוחד בקשר לזיהומים תוך תאיים המועברים במגע מיני), ובמידה פחותה - נורפלוקסצין, כאופטימליים לדלקת הערמונית.

לכל הפלואורוקינולונים פעילות גבוהה כנגד פתוגנים אופייניים ולא טיפוסיים, כולל Pseudomonas aeruginosa. החסרונות כוללים פוטו-רעילות ונוירוטוקסיות. באופן כללי, ניתן להתייחס לפלואורוקינולונים כתרופות קו ראשון בטיפול בחולים עם דלקת ערמונית כרונית, אך רק לאחר שלילת שחפת.

מינונים מומלצים:

• לבופלוקסאצין (טאוואניק, פלוראסיד, אלפלוקס) 500 מ"ג/יום;
• ciprofloxacin (tsiprobay, tsiprinol) 500 מ"ג ליום;
• ציפרופלוקסצין (Tsifran OD) 1,000 מ"ג/יום;
• אופלוקסצין (זנוצין OD, אופלוקסין) 800 מ"ג/יום;
• sparfloxacin (sparflo) 200 מ"ג פעמיים ביום.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טרימתופרים

הוא חודר היטב לפרנכימה של הערמונית. יחד עם טבליות, קיימת צורה של התרופה למתן תוך ורידי. בתנאים מודרניים, העלות הנמוכה של טרימתופרים יכולה להיחשב כיתרון. עם זאת, למרות שהתרופה פעילה כנגד הפתוגנים המשמעותיים ביותר, היא אינה פועלת על מיני Pseudomonas, כמה אנטרקוקים וכמה נציגים של הסוג Enterobacteriaceae, דבר המגביל את השימוש בתרופה זו בחולים עם דלקת ערמונית כרונית. טרימתופרים זמין בשילוב עם סולפמתוקסאזול (400 או 800 מ"ג סולפמתוקסאזול + 80 או 160 מ"ג טרימתופרים; בהתאם, טבליה של התרופה המשולבת מכילה 480 או 960 מ"ג של החומר הפעיל).

מינונים מומלצים:

• קו-טרימקסאזול (ביספטול 480) 2 טבליות פעמיים ביום.

טטרציקלינים

זמין גם בשתי צורות מתן, פעיל מאוד נגד כלמידיה ומיקופלזמה, כך שהיעילות שלהם גבוהה יותר בדלקת כרונית של הערמונית הקשורה למחלות המועברות במגע מיני. האופטימלי הוא דוקסיציקלין (Unidox Solutab), בעל הנתונים הפרמקוקינטיים והסבילות הטובים ביותר.

מינונים מומלצים:

• דוקסיציקלין (יונידוקס סולוטב) - 200 מ"ג/יום.

מקרולידים

יש להשתמש במקרולידים (כולל אזלידים) רק בתנאים מסוימים, מכיוון שיש רק מספר קטן של מחקרים מדעיים המאשרים את יעילותם בדלקת הערמונית, וקבוצת אנטיביוטיקה זו אינה פעילה כנגד חיידקים גרם-שליליים. אך אין לוותר לחלוטין על השימוש במקרולידים, מכיוון שהם פעילים למדי כנגד חיידקים גרם-חיוביים וכלמידיה; הם מצטברים בפרנכימה של הערמונית בריכוזים גבוהים והם יחסית לא רעילים. התרופות האופטימליות בקבוצה זו הן קלריתרומיצין (פרומיליד) ואזיתרומיצין. מינונים מומלצים:

• אזיתרומיצין (סומד, זיטרוליד) 1000 מ"ג/יום במשך 1-3 הימים הראשונים של הטיפול (בהתאם לחומרת המחלה), לאחר מכן 500 מ"ג/יום;
• קלריתרומיצין (פרומיליד) 500-750 מ"ג פעמיים ביום.

תרופות אחרות

ניתן להמליץ על התרופה המשולבת Safocid. ייחודה טמון בעובדה שהיא מכילה טיפול משולב מלא בן יום אחד בבליסטר אחד (4 טבליות): טבליה אחת של פלוקונאזול (150 מ"ג), טבליה אחת של אזיתרומיצין (1.0 גרם) ו-2 טבליות של סקנידזול A במשקל 1.0 גרם. שילוב כזה, הנלקח בו זמנית, מאפשר להשיג אפקט בקטריצידי כנגד טריכומונס וגינאליס, אנאירוביים גרם-חיוביים וגרם-שליליים, כולל גרדנרלה וגינאליס (סקנידזול), כנגד כלורופולין טרכומטיס, מיקופלזמה ג'ניטליום, מיקרופלורה גרם-חיובית וגרם-שלילית (אזיתרומיצין), וכן כנגד פטריות קנדידה (פלוקונאזול).

לפיכך, ספוקיד עומד בכל דרישות ארגון הבריאות העולמי (WHO) לתרופות המשמשות לטיפול בזיהומים המועברים במגע מיני, כולל טיפול בדלקת ערמונית כרונית: יעילות של לפחות 95%, רעילות נמוכה וסבילות טובה, אפשרות למנה בודדת, מתן דרך הפה, התפתחות איטית של עמידות לטיפול.

אינדיקציות לנטילת ספוציד: זיהומים משולבים ולא מסובכים המועברים במגע מיני של מערכת השתן, כגון זיבה, טריכומוניאזיס, כלמידיה וזיהומים פטרייתיים, המלווים דלקת שלפוחית השתן, דלקת השופכה, דלקת פות ודלקת צוואר הרחם.

במקרה של מחלה חריפה ולא מסובכת, מספיקה מנה אחת של קומפלקס ספוסיד; במקרה של תהליך כרוני, יש צורך ליטול את כל התרופות במשך 5 ימים.

ההנחיות האירופיות לטיפול בחולים עם זיהומים בכליות, בדרכי השתן ובדרכי המין הגבריות, שחוברו על ידי צוות מחברים בראשות נאבר ק.ג., מתעקשות כי בדלקת ערמונית כרונית חיידקית, כמו גם בדלקת ערמונית כרונית עם סימני דלקת (קטגוריות II ו-III A), יש לרשום אנטיביוטיקה במשך שבועיים לאחר האבחון הראשוני. לאחר מכן, מצבו של המטופל מוערך מחדש, וטיפול אנטיביוטי נמשך רק אם תרבית טרום הטיפול חיובית או אם המטופל מראה שיפור ניכר עם טיפול אנטיביוטי. משך הטיפול הכולל המומלץ הוא 4-6 שבועות. טיפול פומי עדיף, אך מינוני אנטיביוטיקה צריכים להיות גבוהים.

יעילות האנטיביוטיקה בתסמונת הדלקתית כביכול של כאבי אגן כרוניים (מה שאנו מחשיבים דלקת ערמונית כרונית סמויה) מוסברת גם על ידי מחברי ההנחיה, תוך ציטוט מחקרים של קריגר JN ועמיתיו, על ידי נוכחות סבירה של מיקרופלורה חיידקית שאינה מזוהה בשיטות אבחון קונבנציונליות.

להלן מספר אפשרויות לטיפול בסיסי בחולים עם דלקת ערמונית חריפה (CIP) ו-CIP סמוי.

משטר טיפול בדלקת ערמונית חריפה

התרופות הבאות מומלצות:

• צפטריאקסון 1.0 גרם לכל 200 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% בטפטוף תוך ורידי 2 פעמים ביום למשך 5 ימים, ולאחר מכן תוך שרירי למשך 5 ימים;
• פוראזידין (פורמג) 100 מ"ג שלוש פעמים ביום למשך 10 ימים;
• פרצטמול (פרפלגן) 100 מ"ל דרך הווריד בטפטוף בלילה מדי יום במשך 5 ימים;
• מגלומין נתרן סוקצינט (רימברין) 200 מ"ל תוך ורידי בטפטוף כל יומיים, 4 עירויים בסך הכל;
• טמסולוזין 0.4 מ"ג מדי יום;
• טיפול סימפטומטי אחר - באופן פרטני בהתאם לאינדיקציות.

משטר טיפול עבור דלקת ערמונית זיהומית כרונית וסמויה

חשוב - יש לבצע את אלגוריתם הבדיקה בפגישה הראשונית. ראשית, דגימת שתן של 3 כוסות עם בדיקה בקטריולוגית שלה, לאחר מכן בדיקה רקטלית דיגיטלית, קבלת הפרשת הערמונית למיקרוסקופיה וזריעה. הזריעה נועדה לזהות מיקרופלורה לא ספציפית ומיקובקטריה של שחפת; על פי האינדיקציות - זיהומים המועברים במגע מיני. אם מתגלים פחות מ-25 לויקוציטים בהפרשת הערמונית בשדה הראייה, יש לבצע טיפול ניסוי עם טמסולוזין (אומני) במשך 5-7 ימים עם עיסוי חוזר של הערמונית ובדיקה חוזרת של הפרשתה. אם מספר הלוקוציטים אינו עולה, והתרביות שליליות, יש לייחס את המחלה לדלקת ערמונית לא מדבקת (תסמונת כאב אגני כרוני) ולבצע טיפול פתוגנטי וסימפטומטי מתאים. אם הניתוח הראשוני מדמיין יותר מ-25 לויקוציטים בשדה הראייה או שמספרם עולה לאחר טיפול הניסוי, יש להתייחס למחלה כזיהומית או זיהומית סמוי. במקרה זה, הבסיס לטיפול הוא טיפול אנטיבקטריאלי - אמפירי בהתחלה, ומתוקן לאחר קבלת תוצאות המחקר הבקטריולוגי.