סכִיזוֹפרֶנִיָה

סכיזופרניה היא הפרעה נפשית חמורה וכרונית המשפיעה על החשיבה, הרגשות וההתנהגות של האדם. אנשים עם סכיזופרניה עשויים לחוות מגוון תסמינים, כולל הזיות שמיעתיות ( הזיות שמיעה ), דליריום (חשיבה מקוטעת או חסרת משמעות), בלבול לגבי זמן ומקום, ופגיעה קוגניטיבית. ההפרעה מתחילה בדרך כלל בבגרות המוקדמת, לרוב בגיל ההתבגרות או בבגרות צעירה.

המאפיינים העיקריים של סכיזופרניה כוללים:

1. תסמינים חיוביים: תסמינים אלה כוללים הזיות שמיעתיות וחזותיות, דליריום (מחשבות ודיבור מבולבלים), מחשבות שווא (אמונות שאינן מבוססות על המציאות) והפרעות מחשבתיות.
2. תסמינים שליליים: תסמינים שליליים כוללים אדישות, נסיגה חברתית, אנדוניה (חוסר יכולת לחוות הנאה), אפרקסיה (פגיעה ביכולת לבצע משימות יומיומיות) וחוסר יכולת דיבור.
3. חוסר ארגון: חוסר ארגון כרוך בפגיעה ביכולת לשמור על רצף הגיוני של מחשבות ותפקוד חברתי ותעסוקתי תקין.
4. תסמינים קוגניטיביים: אלו הן הפרעות בתפקודים קוגניטיביים כגון זיכרון, קשב ותכנון.

הגורמים לסכיזופרניה עדיין אינם מובנים או נחקרים במלואם, אך ההערכה היא שהם עשויים לכלול גורמים גנטיים, חוסר איזון נוירוכימי במוח וגורמים סביבתיים כגון לחץ, סמים וחשיפה לסמים בגיל הרך.

טיפול בסכיזופרניה כרוך בשילוב של תרופות (פסיכו-פרמקותרפיה) והתערבויות פסיכו-סוציאליות (פסיכותרפיה, שיקום ותמיכה). מטרת הטיפול היא להפחית תסמינים, לשפר את איכות החיים ולנהל את המחלה. גילוי מוקדם וטיפול יכולים לסייע בהפחתת השפעות הסכיזופרניה ולשפר את הפרוגנוזה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות העולמית המתוקננת לגיל של סכיזופרניה בשנת 2016 הוערכה ב-0.28% (95% UI: 0.24-0.31), דבר המצביע על הופעת הסכיזופרניה בגיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה, כאשר השכיחות מגיעה לשיא בסביבות גיל 40 ויורדת בקבוצות גיל מבוגרות יותר. לא נצפו הבדלים בין המינים בשכיחות.[ 4 ]

ברחבי העולם, שכיחות המקרים עלתה מ-13.1 (רווח בר-סמך 95%: 11.6–14.8) מיליון בשנת 1990 ל-20.9 (רווח בר-סמך 95%: 18.5–23.4) מיליון מקרים בשנת 2016. קבוצת הגיל 25–54 שנים.

ברחבי העולם, שכיחות הסכיזופרניה היא כ-1%. השיעורים דומים בקרב גברים ונשים ועקבים יחסית בתרבויות שונות. השכיחות גבוהה יותר בקרב מעמדות סוציו-אקונומיים נמוכים בערים, ככל הנראה בגלל ההשפעות המשתקות של אבטלה ועוני. באופן דומה, השכיחות הגבוהה יותר בקרב אנשים בודדים עשויה לשקף את השפעת המחלה או סימנים קודמים למחלה על התפקוד החברתי. הגיל הממוצע להופעת המחלה הוא כ-18 שנים אצל גברים ו-25 שנים אצל נשים. סכיזופרניה מתחילה לעיתים רחוקות בילדות, אך עשויה להופיע בגיל ההתבגרות המוקדם ובבגרות המאוחרת (לפעמים נקראת פרפרניה).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורמי סיכון

הופעתן של תרופות פסיכוטרופיות ושיטות נוירוכימיות מודרניות בעלות רגישות גבוהה אפשרה ליצור קשר בין תפקוד מערכת העצבים המרכזית להפרעות נפשיות. מחקר על מנגנוני הפעולה של תרופות פסיכוטרופיות אפשר הצגת מספר השערות לגבי תפקידם של נוירוטרנסמיטרים מסוימים בפתוגנזה של פסיכוזה וסכיזופרניה. ההשערות הציעו את מעורבותם של דופמין, נוראפינפרין, סרוטונין, אצטילכולין, גלוטמט, מספר נוירומודולטורים פפטידיים ו/או קולטנים שלהם בפתוגנזה של הפרעות אלו. השערת הדופמין של סכיזופרניה נותרה דומיננטית במשך יותר מרבע מאה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

דופמין

פסיכוסטימולנטים, כולל קוקאין, אמפטמין ומתילפנידאט, מפעילים את המערכת הדופמינרגית של המוח. שימוש לרעה בהם עלול לגרום לפסיכוזה פרנואידית, המזכירה את הסימפטומים החיוביים של סכיזופרניה. אצל חולי סכיזופרניה, פסיכוסטימולנטים עלולים לעורר החמרה של פסיכוזה. לעומת זאת, ישנן עדויות חזקות לכך שפעולתם של נוירלפטיקה אופיינית קשורה לחסימת קולטני דופמין. ראשית, רוב הנוירולפטיקה האופיינית עלולה לגרום לתופעות לוואי חוץ-פירמידליות, אשר יכולות להתפתח עם מותם של נוירונים דופמינרגיים (כמו, למשל, במחלת פרקינסון). שנית, מחקרי קישור קולטנים חשפו קשר בין היעילות הקלינית של נוירלפטיקה אופיינית לבין הזיקה שלהן לקולטני דופמין D2. יתר על כן, התברר שהפעילות האנטי-פסיכוטית של נוירלפטיקה אינה תלויה באינטראקציה שלהן עם קולטנים אחרים: מוסקריניים, אלפא-אדרנרגיים, היסטמין או סרוטונין. כל זה נותן בסיס להניח שתסמיני הסכיזופרניה נגרמים מגירוי מוגזם של קולטני דופמין, ככל הנראה באזורים הקורטיקו-לימביים של המוח. [ 21 ]

עם זאת, נקודת התורפה של השערת הדופמין בסכיזופרניה היא שההשפעה על קולטני הדופמין משפיעה בעיקר על תסמינים חיוביים ויש לה השפעה מועטה על תסמינים שליליים והפרעות קוגניטיביות. בנוסף, לא ניתן היה לקבוע פגם ראשוני בהעברה דופמינרגית בסכיזופרניה, מכיוון שחוקרים קיבלו תוצאות שונות בעת הערכת תפקוד המערכת הדופמינרגית. תוצאות קביעת רמת הדופמין והמטבוליטים שלו בדם, בשתן ובנוזל השדרה לא היו חד משמעיות עקב הנפח הגדול של סביבות ביולוגיות אלו, אשר פלשו שינויים אפשריים הקשורים לתפקוד לקוי מוגבל של המערכת הדופמינרגית בסכיזופרניה.

העלייה במספר קולטני הדופמין בגרעין הזנבי בסכיזופרניה יכולה להיחשב גם כאישור להשערת הדופמין, אך הפרשנות של שינויים אלה קשה, וייתכן שהם אינם כל כך סיבה למחלה ויותר תוצאה שלה. [ 22 ] גישה אינפורמטיבית יותר להערכת מצב המערכת הדופמינרגית מבוססת על שימוש בליגנדים המקיימים אינטראקציה סלקטיבית עם קולטני D2 ומאפשרים לנו לקבוע את יכולת הקישור שלהם. על ידי השוואת מספר הקולטנים התפוסים לפני ואחרי מתן התרופה, ניתן להעריך את היחס בין שחרור דופמין לקליטה חוזרת. שני מחקרים אחרונים המשתמשים בטומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET), המבוססים על טכניקה זו, סיפקו את הראיות הישירות הראשונות לאמיתות התיאוריה ההיפר-דופמינרגית של סכיזופרניה. [ 23 ], [ 24 ]

מדידת דופמין ומטבוליטים שלו ברקמת המוח בנתיחה שלאחר המוות עשויה גם היא להיות חשובה. עם זאת, מכיוון שתאים מתפרקים לאחר המוות, ריכוזי דופמין אמיתיים ברקמה לעיתים קרובות קשים לקביעה. יתר על כן, מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות עשוי גם להשפיע על תוצאות מחקרים ביוכימיים שלאחר המוות. למרות מגבלות מתודולוגיות אלו, מחקרים שלאחר המוות חשפו הבדלים נוירוכימיים במוחם של חולי סכיזופרניה ובקבוצת ביקורת. לדוגמה, בדיקה שלאחר המוות של מוחם של חולי סכיזופרניה חשפה ריכוזי דופמין מוגברים באמיגדלה השמאלית (חלק מהמערכת הלימבית). ממצא זה אושר במספר מחקרים וסביר להניח שלא מדובר בארטיפקט (מכיוון שהשינויים הם לטרליים). דווח על עלייה בקולטני דופמין פוסט-סינפטיים גם במוחם של חולי סכיזופרניה שלא קיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי. נתונים אלה מאשרים כי מספר הקולטנים המוגבר אינו תוצאה של טיפול תרופתי. בנוסף, ישנן עדויות לעלייה במספר קולטני דופמין D4 באזורים מסוימים במוח, ללא קשר לשאלה האם המטופל נטל תרופות נוירולפטיות או לא.

עם זאת, השערת הדופמין אינה מסוגלת להסביר את התפתחות הביטויים האבוליים והאנהדוניים של סכיזופרניה. כפי שכבר צוין, נראה כי מכלול התסמינים השליליים הוא יחסית בלתי תלוי בתסמינים חיוביים. מעניין לציין שאגוניסטים של קולטני דופמין יכולים להשפיע באופן חיובי על תסמינים שליליים, בעוד שאנטגוניסטים של קולטנים מקדמים את התפתחותם בבני אדם ומדגימים אותם בחיות מעבדה. לפיכך, למרות שרמות גבוהות של דופמין בקליפת המוח הסינגולרית הקדמית ובמבנים לימביים אחרים עשויות לגרום בחלקן לתסמינים פסיכוטיים חיוביים, תסמינים שליליים עשויים להיות תוצאה של ירידה בפעילות של המערכת הדופמינרגית בקליפת המוח הקדם-מצחית. אולי זו הסיבה שקשה ליצור תרופה אנטי-פסיכוטית שתתקן בו זמנית תפקוד יתר של דופמינרגיה באזורים מסוימים במוח ואת היפותפקוד שלה באחרים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

השערת גלוטמטרג של התפתחות סכיזופרניה

גלוטמט הוא הנוירוטרנסמיטר המעורר העיקרי במוח. העניין בתפקידו האפשרי בפתוגנזה של סכיזופרניה עלה מנתונים על קומפלקס הקולטן N-MemuA-D-acuapmame (NMDA), תת-הסוג העיקרי של קולטני גלוטמט. מחקרים אחרונים על האינטראקציות בין המערכות הגלוטמטרגיות, הדופמינרגיות וה-GABA-ארגיות של המוח הראו כי פנסיקלידין, כאשר ניתן באופן אקוטי וכרוני, הוא תרופה פסיכוטומימטית החוסמת באופן לא תחרותי את תעלת היונים של קולטן ה-NMDA. מתן אקוטי של פנסיקלידין מייצר השפעות דומות לתסמינים החיוביים, השליליים והקוגניטיביים של סכיזופרניה. בנוסף, דיווחים על החמרה ארוכת טווח של פסיכוזה בחולים עם סכיזופרניה מאשרים את התכונות הפסיכוטומימטיות של פנסיקלידין. מתן ארוך טווח של פנסיקלידין גורם למצב של גירעון דופמינרגי בקליפת המוח הקדם-מצחית, אשר עשוי להיות אחראי להתפתחות תסמינים שליליים. בנוסף, גם פנסיקלידין וגם האנלוג שלו קטמין מחלישים את ההעברה הגלוטמטרגית. תצפיות על תסמינים דמויי סכיזופרניה בקרב אנשים המתמכרים לפנציקלידין מאושרות על ידי מחקרים על מתנדבים בריאים, בהם קטמין גרם לתסמינים חיוביים, שליליים וקוגניטיביים חולפים, קלים, האופייניים לסכיזופרניה. בדומה לפנציקלידין, קטמין גרם לעיוות תפיסה. לפיכך, מחסור בגלוטמטרגי גורם לאותם תסמינים כמו במצב היפר-דופמינרגי, הדומים לביטויים של סכיזופרניה. נוירונים גלוטמטרגיים מסוגלים לדכא את פעילותם של נוירונים דופמינרגיים דרך קולטני NMDA (ישירות או דרך נוירונים GABA-ארגיים), דבר שעשוי להסביר את הקשר בין המערכת הגלוטמטרגית לבין תיאוריית הדופמין של סכיזופרניה. נתונים אלה תומכים בהשערה המקשרת סכיזופרניה עם אי ספיקה של מערכות גלוטמטרגיות. בהתאם, תרכובות המפעילות את קומפלקס קולטני ה-NMDA עשויות להיות יעילות בסכיזופרניה. [ 32 ], [ 33 ]

הקושי בפיתוח תרופות המגרות את המערכת הגלוטמטרגית הוא שפעילות גלוטמטרגית מוגזמת משפיעה על מערכת העצבים. עם זאת, דווח כי הפעלת קומפלקס קולטני ה-NMDA דרך אתר הגליצין שלו על ידי גליצין עצמו או D-ציקלוסרין מקלה על תסמינים שליליים בחולים עם סכיזופרניה, וזו דוגמה מצוינת ליישום מעשי אפשרי של השערת הגלוטמטרגית.

ההשערה הגלוטמטרגית מייצגת פריצת דרך משמעותית בחקר הפרעות ביוכימיות בסכיזופרניה. עד לאחרונה, מחקרים נוירוכימיים של סכיזופרניה הוגבלו לחקר מנגנוני הפעולה של נוירולפטיקה, שפותחו באופן אמפירי. עם צמיחת הידע על הארגון העצבי של המוח ותכונותיהם של נוירוטרנסמיטרים, התאפשר לפתח תחילה תיאוריה פתופיזיולוגית ולאחר מכן ליצור תרופות חדשות על בסיסה. ההשערות השונות לגבי מקור הסכיזופרניה הקיימות כיום מאפשרות לנו לקוות שבעתיד פיתוח תרופות חדשות יתקדם מהר יותר.

השערות נוספות של נוירוטרנסמיטרים ונוירומודולטוריות להתפתחות סכיזופרניה

העצבוב הסרוטונרגי העשיר של קליפת המוח הקדמית והמערכת הלימבית, ויכולתן של המערכות הסרוטונרגיות במוח לווסת את פעילותם של נוירונים דופמינרגיים ולהשתתף בוויסות מגוון רחב של תפקודים מורכבים, הובילו מספר חוקרים למסקנה כי לסרוטונין תפקיד חשוב בפתוגנזה של סכיזופרניה. מעניין במיוחד ההשערה שעודף סרוטונין יכול לגרום לתסמינים חיוביים ושליליים כאחד. [ 34 ] תיאוריה זו עולה בקנה אחד עם יכולתם של קלוזפין ותרופות נוירולפטיות אחרות מהדור החדש, החוסמות קולטני סרוטונין, לדכא תסמינים חיוביים בחולים כרוניים העמידים לנוירולפטיות טיפוסיות. עם זאת, מספר מחקרים הטילו ספק ביכולתם של אנטגוניסטים לקולטן סרוטונין להפחית תסמינים שליליים הקשורים לפסיכוזה, דיכאון או תופעות לוואי של טיפול תרופתי. תרופות אלו לא אושרו רשמית כטיפול בתסמינים השליליים העיקריים היוצרים את הפגם הבסיסי בסכיזופרניה. עם זאת, הרעיון שאנטגוניסטים לקולטן סרוטונין (במיוחד 5-HT2a) עשויים להיות יעילים מילא תפקיד מרכזי בפיתוח תרופות נוירולפטיות מהדור החדש. היתרון של אנטגוניסטים משולבים של קולטני D2/5-HT2 צפוי להיות שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי אקסטראפירמידליות מאשר פעילות אנטי-פסיכוטית גבוהה יותר. עם זאת, מכיוון שזה משפר את ההיענות (נכונות המטופלים לשתף פעולה), הטיפול יעיל יותר.

ישנן גם השערות לגבי חשיבות תפקוד לקוי של המערכות הנוראדרנרגיות בסכיזופרניה. ההנחה היא שאנהדוניה היא אחת הביטויים האופייניים ביותר לסכיזופרניה, הכוללת חוסר יכולת לקבל סיפוק ולחוות הנאה, ותסמיני גירעון אחרים עשויים להיות קשורים לתפקוד לקוי של מערכת החיזוק הנוראדרנרגית. עם זאת, תוצאות מחקרים ביוכימיים ופרמקולוגיים שבדקו השערה זו הוכחו כסותרות. כמו במקרה של השערות הדופמין והסרוטונין, ההנחה היא שבסכיזופרניה, עשויה להתרחש גם ירידה וגם עלייה בפעילות המערכות הנוראדרנרגיות.

השערות כלליות של התפתחות סכיזופרניה

מחקר עתידי בסכיזופרניה צפוי להיות מונחה על ידי מודלים מורכבים המבוססים על סינתזה של השערות נוירואנטומיות ונוירוכימיות. דוגמה לגישה כזו היא תיאוריה שלוקחת בחשבון את תפקידן של מערכות נוירוטרנסמיטרים בשיבוש קשרים בין קליפת המוח, הגרעינים הבסיסיים והתלמוס, היוצרים את המעגלים העצביים התת-קורטיקליים-תלמוקורטיקליים. קליפת המוח, באמצעות בליטות גלוטמטרגיות לגרעינים הבסיסיים, מקלה על יישום פעולות נבחרות תוך דיכוי אחרות. [ 35 ] נוירונים גלוטמטרגיים מגרים נוירונים גאבא-ארגיים וכולינרגיים מוכנסים, אשר בתורם מדכאים את פעילותם של נוירונים דופמינרגיים ונוירונים אחרים. חקר המנגנונים הנוירואנטומיים והנוירוכימיים של המעגלים הקורטיקליים-תת-קורטיקליים הנבחנים במודל זה שימש כנקודת מוצא ליצירת השערות חדשות על הפתוגנזה של סכיזופרניה. מודלים אלה מקלים על החיפוש אחר מטרות נוירוטרנסמיטרים עבור תרופות חדשות וגם מסבירים חלק ממאפייני פעולתן של תרופות קיימות, כגון פנציקלידין, בסכיזופרניה.

מודל נוירואנטומי מודרני הוצע על ידי קינן וליברמן (1996) כדי להסביר את הפעולה הייחודית של תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות (כגון קלוזפין ) בהשוואה לתרופות קונבנציונליות (למשל, הלופרידול ). על פי מודל זה, הפעולה הייחודית של קלוזפין מוסברת על ידי העובדה שיש לו פעולה ספציפית מאוד על המערכת הלימבית מבלי להשפיע על פעילות הנוירונים הסטריאטליים, בעוד שלתרופות אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות יש השפעה משמעותית על תפקוד הסטריאטום. תרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות בעלות תכונות דומות (למשל, אולנזפין ) עשויות גם הן להיות בעלות יתרון על פני תרופות קונבנציונליות. תרופות אנטי-פסיכוטיות חדשות יותר (למשל, ריספרידון וסרטינדול ) אינן מוגבלות מבחינה לימבית כמו קלוזפין, אך הן משתוות לטובה לתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות בכך שהן פחות נוטות לגרום לפגיעה נוירולוגית במינונים טיפוליים. המחקר על תקפותה של השערה זו ואחרות יימשך ככל שיהיו תרופות חדשות בעלות פעולות פרמקולוגיות וקליניות דומות.

פתוגנזה

לחולים עם סכיזופרניה ניתנות קבוצות מסוימות של תרופות, אך בחירת התרופה נקבעת לעתים קרובות לאו דווקא על ידי האבחנה אלא על ידי תסמיני המטופל ואופי השילוב שלהם.

למרות שעיוות תפיסתי וחוסר ארגון התנהגותי הם תסמינים שונים, הם מגיבים לאותן תרופות, אנטגוניסטים לקולטן דופמין D2. [ 36 ], [ 37 ] זה מצדיק התייחסות לשני קומפלקסים של תסמינים אלה יחד כאשר דנים בטיפול אנטי-פסיכוטי.

מנגנוני התפתחות תסמינים שליליים בסכיזופרניה קשורים לפעילות מופחתת של המערכת הדופמינרגית בקליפת המוח הקדם-מצחית, ולא לתפקוד היתר שלה במבנים הלימביים, אשר אמורה להיות בבסיס הפסיכוזה. בהקשר זה, עולות חששות שתרופות המדכאות פסיכוזה עלולות להחמיר תסמינים שליליים. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] במקביל, אגוניסטים של קולטני דופמין יכולים להחליש תסמינים שליליים, אך לעורר תסמינים חיוביים. תסמינים שליליים הם בין הביטויים המרכזיים של סכיזופרניה ומאופיינים בהפרעות מתמשכות של התחום הרגשי-רצוני. עד כה, אין תרופות שיפחיתו באופן מוכח את הביטויים החשובים ביותר של המחלה. עם זאת, ניסויים קליניים של תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות הראו שהן מסוגלות להפחית את חומרת התסמינים השליליים, המוערכים באמצעות סולמות דירוג. סולמות SANS, BPRS ו-PANSS מכילים פריטים המעריכים פעילות בבית הספר או בעבודה, הגבלת קשרים חברתיים וניתוק רגשי. ניתן להתייחס לתסמינים אלו כביטויים כלליים של המחלה, הפוחתים עם היחלשות הפסיכוזה, אך יכולים להיות קשורים גם לתופעות לוואי של תרופות נוירולפטיות (לדוגמה, ברדיקינזיה ואפקט הרגעה) או דיכאון (לדוגמה, אנהדוניה). לפיכך, מטופל עם הזיות פרנואידיות בולטות על רקע טיפול נוירולפטי יכול להפוך חברותי יותר ופחות חשדן, ותגובותיו הרגשיות יכולות להפוך תוססות יותר ככל שהתסמינים הפרנואידיים נסוגים. אך יש להתייחס לכל זה כהיחלשות של תסמינים שליליים משניים, ולא כתוצאה מירידה בהפרעות רגשיות-רצוניות ראשוניות.

מבחנים נוירופסיכולוגיים רבים אשר מעריכים קשב ועיבוד מידע וכוללים פרשנות נוירואנטומית מגלים שינויים בחולים עם סכיזופרניה. ליקויים קוגניטיביים בחולים עם סכיזופרניה אינם קשורים ישירות לתסמינים העיקריים של המחלה ובדרך כלל נשארים יציבים גם עם נסיגה משמעותית של תסמינים פסיכוטיים. [ 41 ], [ 42 ] ליקויים קוגניטיביים, יחד עם תסמינים שליליים ראשוניים, הם ככל הנראה אחד הגורמים החשובים להסתגלות לקויה מתמשכת ולירידה באיכות החיים. היעדר ההשפעה של תרופות נוירולפטיות אופייניות על ביטויים מרכזיים אלה של המחלה עשוי להסביר רמה כה גבוהה של נכות בחולים, למרות יכולתם של תרופות נוירולפטיות לדכא ביעילות תסמינים פסיכוטיים ולמנוע את הישנותם.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

תסמינים סכיזופרניה

התפיסה של סכיזופרניה כמחלה אחת צצה בתחילת המאה ה-20, כאשר אמיל קרפלין הציע שפרנויה, הפרניה וקטטוניה אינן מחלות נפרדות אלא ביטויים של דמנציה פראקוקס. הוא גם הבחין בבירור בין צורה זו של מחלת נפש לבין פסיכוזה מאנית-דיפרסיבית. הדבר התאפשר לאחר שמספר משמעותי של מקרים של מחלת נפש נקשרו לעגבת, מה שאפשר להבדיל אותם משאר קבוצת החולים עם הפרעות נפשיות. גילוי האטיולוגיה, הטיפול והמניעה של נוירו-עגבת היה אחד הניצחונות הגדולים של מדע הרפואה ונתן תקווה כי יימצאו הגורמים להפרעות הנפש העיקריות.

אויגן בלוילר (1950) הציע את המונח החדש "סכיזופרניה" במקום המונח הקודם "דמנציה פרקוקס", בטענה שהתופעה הפסיכופתולוגית הבסיסית האופיינית למחלה זו היא דיסוציאציה ("פיצול") - הן "בתוך" תהליך החשיבה והן בין מחשבות לרגשות. המונח "סכיזופרניה" היה ביטוי למושג זה, ובתורו, השפיע באופן משמעותי על התפתחותו הנוספת. צורות קלאסיות של סכיזופרניה (למשל, העברנית, פרנואידית, קטטונית, פשוטה), שאליה נוספו מאוחר יותר סכיזואפקטיבית וסמויה, עדיין מאובחנות בדרך כלל בפרקטיקה הקלינית למטרות תיאוריות, אם כי לאחרונה יש נטייה לשנות את המינוח הפסיכיאטרי תחת השפעת המינוח האמריקאי הרשמי DSM-III ו-DSM-IV. עם זאת, זיהוי צורות בודדות של סכיזופרניה הוכח כלא פרודוקטיבי מבחינת פיתוח טיפול מובחן או לימוד אטיולוגיה ופתוגנזה.

ICD-10 מפרט את התסמינים הבאים של סכיזופרניה: מחשבות שווא (ביזאריות, גרנדיוזיות או רדיפיות), חשיבה לא מסודרת (זרימה לסירוגין או לא הגיונית של מחשבות או דיבור בלתי מובן), הפרעות תפיסה (הזיות, תחושות פסיביות, רעיונות התייחסות), הפרעות במצב הרוח, הפרעות תנועה (קטטוניה, תסיסה, קהות), ירידה באישיות וירידה בתפקוד.

במהלך החיים, סכיזופרניה מתפתחת ב-0.28% (95% UI: 0.24–0.31). בילדות, תסמיני הסכיזופרניה מתבטאים בהחלשת המוטיבציה והתגובות הרגשיות. לאחר מכן, תחושת המציאות נפגעת, והתפיסה והחשיבה סוטות באופן משמעותי מהנורמות הקיימות בתרבות נתונה, דבר המתבטא בדרך כלל בהזיות וזיות שמיעתיות. הזיות ראייה וסומטיות, חוסר ארגון של חשיבה והתנהגות שכיחים גם כן.

פסיכוזה הקשורה להפרעה בתחושת המציאות מתבטאת בדרך כלל בגברים בגילאי 17-30, ובנשים - 20-40. מהלך ותוצאה של הפרעות פסיכוטיות משתנים מאוד. אצל חלק מהחולים (כ-15-25%), האפיזודה הפסיכוטית הראשונה מסתיימת בהפוגה מלאה, וב-5 השנים שלאחר מכן אין הפרעות פסיכוטיות (עם זאת, במהלך תצפית נוספת, שיעור החולים הללו יורד). אצל חולים אחרים (כ-5-10%), הפרעות פסיכוטיות בולטות נמשכות ללא הפוגה במשך שנים רבות. אצל רוב החולים, לאחר האפיזודה הפסיכוטית הראשונה, מתרחשת הפוגה חלקית, ובהמשך נצפות החמרות של תסמינים פסיכוטיים מעת לעת.

באופן כללי, בעוד שחומרת ההפרעות הפסיכוטיות מגיעה לרמה 5-10 שנים לאחר הפרק הראשון, ההידרדרות הרגשית-רצונית נמשכת תקופה ארוכה יותר. [ 53 ] התקדמות תסמיני הסכיזופרניה היא לעתים קרובות תוצאה של העלייה בהפרעות ראשוניות הקשורות לסכיזופרניה. אלה כוללות אוטיזם, אובדן כושר עבודה, לקויות למידה והערכה עצמית נמוכה ושל אחרים. כתוצאה מכך, המטופלים נותרים לבדם, אינם מסוגלים למצוא עבודה וחשופים ללחץ, מה שיכול לעורר החמרה של התסמינים ועלייה בפגיעה התפקודית שלהם. בנוסף, אבחנת הסכיזופרניה עצמה ממשיכה לייצר תגובה שלילית בין היתר, מה שמגביל עוד יותר את יכולותיו של המטופל. למרות שעם הגיל יש נטייה להיחלשות תסמיני הסכיזופרניה ולעתים קרובות להשתפר במצב התפקודי, היא אינה יכולה לפצות על שנות החיים שאבדו למטופל וההזדמנויות שהוחמצו.

הקשר בין פעילות פלילית וסכיזופרניה

וסלי ועמיתיו, במחקרם על מרשם קמברוול, ביקשו לענות על השאלה: "האם סכיזופרניה קשורה לסיכון ותדירות מוגברים של עבירות?" הם הגיעו למסקנה שאנשים עם סכיזופרניה, למרות שבדרך כלל לא נחשבים בסיכון מוגבר להתנהגות פלילית, אכן נמצאים בסיכון גבוה יותר מאשר הפרעות נפשיות אחרות להרשעה בעבירות אלימות. היה סיכון מוגבר לאלימות ולכן הרשעה באלימות בקרב אנשים עם פסיכוזה, אך קשר זה היה פחות ברור בהיעדר שימוש לרעה בחומרים נלווים. בסקירה של הלשכה הלאומית לסטטיסטיקה על תחלואה פסיכיאטרית בקרב אסירים, שכיחות הפסיכוזה התפקודית בשנה הנחקרת הייתה 7% בקרב גברים מורשעים, 10% בקרב גברים במעצר שלא הורשעו ו-14% בקרב אסירות, בהשוואה לנתון דומה של 0.4% באוכלוסייה הכללית. תוצאות סקירה זו עשויות לדרוש בחינה מחודשת של התוצאות הנ"ל, שכן לא סביר מאוד שההבדלים בשיעורי ההפרעה הנפשית בין אוכלוסיות בתי הכלא לאוכלוסייה הכללית בגודל זה יוסברו על ידי ההטיה של בתי המשפט לגזור דין על אנשים עם מחלות נפש. כמובן, תוצאות אלו אינן מצביעות בשום אופן על קשר סיבתי בין פשע לפסיכוזה, אלא רק על קשר.

הקשר בין סכיזופרניה לפשעים אלימים זכה בדרך כלל לתשומת לב רבה יותר מאשר הקשר בין סכיזופרניה לפשעים אחרים. [ 54 ], [ 55 ] סקירתו של טיילור על המחקר בנושא מסיקה כי אצל אנשים עם סכיזופרניה והרשעות בפשעים אלימים, מעשי האלימות מתרחשים באופן גורף לאחר תחילת המחלה. מחקר על סכיזופרניה באירוע ראשון מראה כי בקרב חולים באירוע ראשון, יותר משליש עסקו בהתנהגות אלימה בחודש שלפני אשפוזם, כולל התנהגות שעלולה לסכן חיים והתנהגות מינית ביזארית. לרבים מהחולים הללו היה קשר עם המשטרה לפני אשפוזם הראשון, אך מעטים הואשמו לאחר אשפוזם. טיילור חקר את האפשרות של סכיזופרניה במדגם רציף של אסירים במעצר בכלא בריקסטון. שכיחות ההרשעות בפשעים אלימים בקרב אנשים עם סכיזופרניה הייתה כ-12% עד 13%. כ-5% עד 8% מהביקורת הורשעו בפשעים אלימים. על פי דו"ח של החקירה הלאומית הסודית בנושא רצח על ידי אנשים עם מחלות נפש, 5% מהמורשעים ברצח סבלו מתסמינים של פסיכוזה. בניגוד לאמונות הרווחות לגבי אנשים עם פסיכוזה, הקורבן הוא לרוב בן משפחה ולא זר (ממצא כללי יותר לגבי התנהגות אלימה במדגם קהילתי במחקר של סטדמן ואחרים).

מספר תסמינים ספציפיים של סכיזופרניה קשורים לאלימות. לפיכך, וריקונן, שחקר קבוצת חולי סכיזופרניה בפינלנד שהיו אשמים באירועי אלימות קשים וקבוצת מציתים, מצא כי שליש מהם ביצעו פשעים כתוצאה ישירה מהזיות או מחשבות שווא; 2/3 הנותרים ביצעו פשעים עקב בעיות שנגרמו מלחץ במשפחה. תסמינים של איום/אובדן שליטה על המצב קשורים ישירות לאלימות. עם תסמינים שהורסים את תחושת האוטונומיה האישית ואת היכולת להשפיע על המצב, מטופלים עשויים לראות את פעולותיהם נגד איומים הקשורים אליהם כמוצדקות ("רציונליות בתוך חוסר רציונליות").

מטופלים פסיכוטיים הזויים המבצעים מעשי אלימות כתוצאה מרעיונותיהם נבדלים ממטופלים לא אלימים בעיסוקם בראיות התומכות ברעיונותיהם, באמונתם שנמצאו ראיות כאלה, ובשינויים הרגשיים שלהם, במיוחד דיכאון, כעס או פחד, הקשורים לעיסוק הזוי שלהם. במחקרי בריקסטון של טיילור ועמיתיו, הזיות של פסיביות, הזיות דתיות ואזיות השפעה היו קשורות באופן משמעותי יותר למעשים אלימים.

הסיכון הקשור לתסמינים פעילים של סכיזופרניה, כולל תסמיני איום/אובדן שליטה, גדל מאוד עקב שימוש בחומרים. תפקידו של הגורם האחרון מודגש על ידי המחקר של סטדמן ועמיתיו: כאשר גורם זה נלקח בחשבון, שיעור האלימות בקרב חולים פסיכיאטריים ששוחררו לאחרונה לא היה גבוה משיעור האלימות באוכלוסייה הכללית. הזיות כחלק מהמחלה קשורות לרוב לאלימות אם הן הזיות פקודה, או אם טעמים וריחות הנתפסים בצורה שגויה מתפרשים כ"ראיות" לאשליות של שליטה. פחות מובן תפקידה של התפתחות אישיות חריגה בביצוע פשעים על ידי אנשים עם סכיזופרניה (בין אם מדובר במצב נלווית או תוצאה של המחלה).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

תיאוריות של תסמיני סכיזופרניה

התפיסה המקורית של סכיזופרניה כמחלה ניוונית עצבית מוקדמת ומתקדמת בהתמדה (דמנציה פרקוקס) נדחית כיום. השערות מודרניות רואות בסכיזופרניה מחלה נוירו-התפתחותית הקשורה להתפתחות לקויה של מערכת העצבים ומתקדמת רק בשנים הראשונות, אך לא לאורך החיים, דבר התואם יותר את התצפיות הקליניות. [ 60 ], [ 61 ] התיאוריה הדיסונטוגנטית של סכיזופרניה מאפשרת לנו להבין את תפקידם של גורמים אטיולוגיים מבוססים. גורמי סיכון לסכיזופרניה, כגון לידה בחורף, היסטוריה משפחתית חיובית, הריון ולידה מסובכים, יכולים לשבש את התפתחות המוח, וליצור מוקדם נטייה למחלה. תצפיות על ילדים עם נטייה תורשתית, למשל, אלו שנולדו לאמהות הסובלות מסכיזופרניה, חשפו קשר בין נוכחות של הפרעות מוטוריות, קוגניטיביות ורגשיות לבין התפתחות פסיכוזה לאחר מכן. קיים ויכוח האם פסיכוזה היא תוצאה של התקדמות המחלה בילדות ובגיל ההתבגרות או שמא היא מתרחשת כאשר נטייה שהתעוררה בשנים הראשונות אך נותרה יציבה מתבטאת במהלך גיל ההתבגרות, בתנאים של לחץ פסיכולוגי מוגבר. תיאוריות אלו אינן סותרות זו את זו, שכן שתיהן מצביעות על הופעה מוקדמת של תסמינים קלים ועל התפתחות שלאחר מכן של פסיכוזה מלאה. יש לציין כי לאחר שהמחלה הגיעה לרמה הפסיכוטית, לא שיטות הדמיה נוירו, לא מחקר נוירופסיכולוגי, לא תצפית קלינית, וגם לא נתונים פתומורפולוגיים, מצביעים על התקדמות נוספת של המחלה.

רוב חולי הסכיזופרניה ממשיכים לסבול מתסמינים שליליים לאורך חייהם, וחוסר הסתגלות חברתי גובר עשוי להיות תוצאה של מערכת היחסים בין המטופל לחברה. [ 62 ] ניתן להסביר זאת ברמה בסיסית מאוד, למשל, על ידי בחינת בעיית התעסוקה. לאחר אפיזודה פסיכוטית, קשה למטופל לחזור לחייו הקודמים ולעיסוקו הקודם. גם בהיעדר תסמינים כלשהם, מעסיקים, עמיתים לעבודה, חברים וקרובי משפחה אינם רואים בו אדם כשיר. שיעור האבטלה בקרב חולי סכיזופרניה מגיע ל-80%, אם כי חלק ניכר מהם שומר על יכולתם לעבוד. חשיבותו של גורם זה מוכחת היטב במחקרים על תרבויות סוציוצנטריות במדינות מתפתחות, שבהן חולי סכיזופרניה יכולים לשמור על מעמדם החברתי והמקצועי בסביבה פחות מלחיצה משמעותית. במדינות אלו, למחלה מהלך שפיר יותר. דיון מפורט באטיולוגיה וביסודות הנוירוביולוגיים של סכיזופרניה מסופק על ידי קרפנטר וביוצ'נן, וודינגטון.

זה מכבר צוין כי חולי סכיזופרניה הם הטרוגניים מאוד ביחס לאופי הופעת המחלה, התסמינים המובילים, מהלך המחלה, יעילות הטיפול והתוצאה. בשנת 1974 הוצעה השערה חלופית (Strauss et al., 1974), המבוססת על נתונים מתצפיות קליניות חתך-רוחב ותצפיות ממושכות, המצביעים על אי-תלות יחסית בין תסמינים פסיכוטיים חיוביים, תסמינים שליליים והפרה של יחסים בין-אישיים. מהות ההשערה היא שלקבוצות תסמינים אלו יש בסיס פסיכופתולוגי עצמאי, והן אינן מייצגות ביטויים של תהליך פתופיזיולוגי יחיד. [ 63 ] במהלך תקופת התצפית, נצפתה קורלציה גבוהה בין חומרת התסמינים הפסיכופתולוגיים הקשורים לקבוצה אחת, ולהפך, לא נצפתה קורלציה בין חומרת התסמינים הקשורים לקבוצות שונות. נתונים אלה אושרו במחקרים רבים, אך עם תוספת אחת. התברר כי הזיות ואשליות קשורות קשר הדוק זו לזו, אך אינן מתואמות עם תסמינים חיוביים אחרים (למשל, חוסר ארגון של חשיבה והתנהגות). כיום מקובל בדרך כלל כי הביטויים העיקריים של סכיזופרניה כוללים עיוות של תחושת המציאות, חוסר ארגון של חשיבה והתנהגות, תסמינים שליליים ופגיעה קוגניטיבית. תסמינים שליליים של סכיזופרניה כוללים היחלשות של תגובות רגשיות וביטויים חיצוניים שלהן, חוסר דיבור וירידה במוטיבציה חברתית. מוקדם יותר, קרפלין תיאר ביטויים אלה כ"ייבוש מקור הרצון". הבדלים בין קבוצות תסמינים חשובים ביותר בעת מתן טיפול תרופתי. ביטויים קליניים אחרים החשובים מנקודת מבט טיפולית כוללים דיכאון, חרדה, תוקפנות ועוינות, והתנהגות אובדנית.

במשך שנים רבות, השפעת התרופות בסכיזופרניה הוערכה בעיקר לפי השפעתן על תסמינים פסיכוטיים או פרמטרים קשורים, כגון משך האשפוז או הפוגה. עם ההכרה בעצמאות היחסית של קבוצות תסמינים שונות, הערכה מקיפה של השפעת הטיפול על כל אחת מקבוצות אלו הפכה לסטנדרט. התברר כי לטיפול אנטי-פסיכוטי סטנדרטי כמעט ואין השפעה על פגיעה קוגניטיבית ותסמינים שליליים של סכיזופרניה. [ 64 ] בינתיים, לשתי קבוצות תסמינים אלו יכולה להיות השפעה מכרעת על חומרת מצבו של המטופל ועל איכות חייו. המודעות למגבלות הטיפול התרופתי המסורתי הפכה לתמריץ לפיתוח תרופות חדשות לטיפול בביטויים אלו של סכיזופרניה.

סכיזופרניה היא מחלה כרונית שעשויה להתקדם לאורך מספר החמרות, אם כי משך ההחמרות ומאפייניהן עשויים להשתנות. חולים בסכיזופרניה נוטים לפתח תסמינים פסיכוטיים 12 עד 24 חודשים לפני פנייה לטיפול. התקופה הטרום-מורבידית עשויה לכלול יכולת חברתית תקינה או לקויה, חוסר ארגון קוגניטיבי קל או עיוותים תפיסתיים, ירידה ביכולת לחוות הנאה (אנהדוניה) וקשיים כלליים אחרים בהתמודדות. תסמינים כאלה של סכיזופרניה עשויים להיות עדינים ומזוהים רק בדיעבד, או עשויים להיות בולטים יותר עם פגיעה בתפקוד החברתי, האקדמי והתעסוקתי. תסמינים תת-קליניים עשויים להופיע בתקופה הקדם-קלינית, כולל נסיגה או בידוד, עצבנות, חשדנות, מחשבות יוצאות דופן, עיוותים תפיסתיים וחוסר ארגון. הופעת המחלה (הזיות והזיות) עשויה להיות פתאומית (במהלך ימים או שבועות) או איטית והדרגתית (במהלך שנים). מהלך הסכיזופרניה עשוי להיות אפיזודי (עם החמרות והפוגות ברורות) או מתמשך; יש נטייה להחמרת הגירעון התפקודי. בשלב המאוחר של המחלה, דפוסי המחלה עשויים להיות יציבים, דרגת הנכות עשויה להתייצב ואף לרדת.

באופן כללי, ניתן לחלק את תסמיני הסכיזופרניה כשלעצמם לתסמינים חיוביים, שליליים, קוגניטיביים ודיסארגונליים. תסמינים חיוביים מאופיינים בעודף או עיוות של תפקודים תקינים; תסמינים שליליים מאופיינים בירידה או אובדן של תפקודים תקינים. תסמינים דיסארגונליים כוללים הפרעות בחשיבה והתנהגות לא הולמת. תסמינים קוגניטיביים הם הפרעות בעיבוד מידע וקושי בפתרון בעיות. התמונה הקלינית עשויה לכלול תסמינים מאחת הקטגוריות הללו או מכל הקטגוריות הללו.

ניתן לחלק את התסמינים החיוביים של סכיזופרניה להזיות והזיות, או הפרעות מחשבה והתנהגות לא הולמת. הזיות הן אמונות שווא. בהזיות של רדיפה, המטופל מאמין שהוא מציק, עוקבים אחריו או מרומים. בהזיות של התייחסות, המטופל מאמין שקטעים מספרים, עיתונים, מילות שירים או רמזים חיצוניים אחרים רלוונטיים לו. בהזיות של החדרת מחשבה או הרחקת מחשבה, המטופל מאמין שאנשים אחרים יכולים לקרוא את מחשבותיו, שמחשבותיו מועברות על ידי אחרים, או שמחשבות ודחפים מושתלים בו על ידי כוחות חיצוניים. הזיות יכולות להיות שמיעתיות, חזותיות, ריחניות, טעמי טעם או טקטואליות, אך הזיות שמיעתיות הן ללא ספק הנפוצות ביותר. המטופל עשוי לשמוע קולות המעירים על התנהגותו, מדברים זה עם זה, או מעירים הערות ביקורתיות ומעליבות. הזיות והזיות יכולות להיות מטרידות ביותר עבור המטופל. [ 65 ]

הפרעות חשיבה כוללות חשיבה לא מאורגנת עם דיבור לא קוהרנטי וחסר מטרה, עם מעברים מתמידים מנושא אחד לאחר. הפרעות דיבור יכולות לנוע בין חוסר ארגון קל לחוסר קוהרנטיות וחוסר משמעות. התנהגות לא הולמת עשויה לכלול טיפשות ילדותית, תסיסה, מראה וגינונים לא הולמים. קטטוניה היא צורה קיצונית של הפרעות התנהגות שיכולות לכלול שמירה על יציבה נוקשה והתנגדות מתמשכת לתנועה או פעילות מוטורית ספונטנית חסרת מטרה.

ביטויים שליליים (חסריים) של המחלה מתבטאים בצורה וכוללים רגש שטוח, חוסר דיבור, אנהדוניה וחוסר חברותיות. עם רגש שטוח, פניו של המטופל נראים היפומימטיים, עם קשר עין לקוי ויכולת הבעה לא מספקת. חוסר דיבור מתבטא בירידה בהפקת דיבור, תשובות חד-הברתיות לשאלות, היוצרות רושם של ריקנות פנימית. אנהדוניה עשויה לשקף חוסר עניין בפעילות ועלייה בפעילות חסרת מטרה. חוסר חברותיות מתבטא בעניין לא מספק במערכות יחסים עם אנשים. תסמינים שליליים מובילים לעיתים קרובות למוטיבציה נמוכה ולירידה בתכליתיות ההתנהגות.

ליקויים קוגניטיביים כוללים בעיות בקשב, עיבוד שפה, זיכרון עבודה, חשיבה מופשטת, פתרון בעיות והבנת אינטראקציות חברתיות. החשיבה של המטופל עשויה להפוך נוקשה, והיכולת לפתור בעיות, להבין נקודות מבט של אנשים אחרים וללמוד מניסיון מצטמצמת. תסמיני סכיזופרניה בדרך כלל פוגעים ביכולת התפקוד ומפריעים באופן משמעותי לעבודה, לקשרים חברתיים ולטיפול עצמי. אבטלה, בידוד, מערכות יחסים משובשות וירידה באיכות החיים שכיחים. חומרת הפגיעה הקוגניטיבית קובעת במידה רבה את מידת הנכות הכוללת.

התאבדויות

מחקרים מצביעים על כך שלפחות 5-13% מחולי סכיזופרניה מתים כתוצאה מהתאבדות. [ 66 ] התאבדות היא הגורם המוביל למוות בטרם עת בקרב אנשים עם סכיזופרניה, דבר שעשוי להסביר חלקית מדוע תוחלת החיים מצטמצמת בממוצע של 10 שנים בקרב אנשים עם סכיזופרניה. חולים עם סכיזופרניה פרנואידית, הופעה מאוחרת ותפקוד תקין טרום-מחלה, בעלי הפרוגנוזה הטובה ביותר להחלמה, נוטים גם הם להתאבד. מכיוון שחולים אלה שומרים על היכולת להתאבל ולמצוקה, הם עשויים להיות נוטים יותר לפעול בייאוש על סמך הבנה מציאותית של השלכות מחלתם.

אַלִימוּת

סכיזופרניה היא גורם סיכון קטן יחסית להתנהגות אלימה. איומי אלימות והתפרצויות תוקפניות קלות שכיחות הרבה יותר מהתנהגות מסוכנת באמת. חולים הנוטים יותר לבצע מעשי אלימות כוללים את אלו המשתמשים בסמים ואלכוהול, יש להם הזיות רדיפה או הזיות פקודה, ואלו שאינם נוטלים טיפול שנקבע על ידי הרופא. לעיתים רחוקות מאוד, חולים פרנואידים בדיכאון קשה שחשים מבודדים יתקפו או יהרגו את אלו שהם תופסים כמקור היחיד לבעיותיהם (למשל, דמות סמכותית, סלבריטאי, בן/בת זוג). רוב החולים עם סכיזופרניה לעולם לא יהיו אלימים. על כל אדם עם סכיזופרניה שמבצע רצח, 100 מתאבדים. [ 67 ] חולים עם סכיזופרניה עשויים להגיע למחלקות חירום עם איומי אלימות או כדי להשיג מזון, מחסה וטיפול נחוץ.

שלבים

סוגי התקדמות המחלה:

• מתקדם באופן רציף, כלומר, סכיזופרניה כרונית;
• סכיזופרניה התקפית, אשר בתורה יש לה תת-סוגים
  • דמוי פרווה (התקפי - פרוגרסיבי);
  • חוזר (מחזורי).

שלבי סכיזופרניה:

• ראשוני. זה בדרך כלל מתחיל באסטניה, אדישות ומתבטא בדיכאון עמוק, פסיכוזה, דליריום, היפומניה.
• ביטוי. התסמינים מתעצמים, התמונה הקלינית קופאת ומתקבעת.
• השלב הסופי, האחרון. התסמינים הם בדרך כלל גירעון, התמונה הקלינית קופאת.

מידת המהירות (ההתקדמות) של התפתחות המחלה:

• סכיזופרניה ממאירה (מתקדמת במהירות);
• סכיזופרניה פרנואידית (מתקדמת במידה בינונית);
• צורה איטית (מתקדמת פחות).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

טפסים

חמש צורות של סכיזופרניה תוארו: פרנואידית, לא מאורגנת, קטטונית, שיורית ובלתי מובחנת. סכיזופרניה פרנואידית מאופיינת במחשבות שווא והזיות שמיעתיות עם תפקוד קוגניטיבי ורגש שלמים. סכיזופרניה לא מאורגנת מאופיינת בחוסר ארגון של דיבור והתנהגות, ורגש שטוח או לא הולם. בסכיזופרניה קטטונית, הסימפטומים הפיזיים שולטים, כולל חוסר תנועה או פעילות מוטורית מוגזמת ואימוץ תנוחות ביזאריות. בסכיזופרניה לא מובחנת, הסימפטומים מעורבים. בסכיזופרניה שיורית, יש עדות אנמנסטית ברורה לסכיזופרניה עם תסמינים בולטים יותר, ולאחר מכן תקופה ארוכה של תסמינים שליליים בעלי ביטוי מתון.

ישנם מומחים, לעומת זאת, המסווגים סכיזופרניה לתת-סוגים של גירעון ולא-גירעון בהתבסס על נוכחות וחומרת תסמינים שליליים, כגון רגש שטוח, מוטיבציה לא מספקת וירידה בכיוון המטרה. חולים עם תת-סוג הגירעון נשלטים על ידי תסמינים שליליים מבלי לקחת בחשבון גורמים אחרים (למשל, דיכאון, חרדה, גירוי סביבתי לא מספק, תופעות לוואי של תרופות). חולים עם תת-סוג הלא-גירעון עשויים לחוות מחשבות שווא, הזיות והפרעות מחשבה, אך כמעט ואין להם תסמינים שליליים.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

אבחון סכיזופרניה

אין בדיקות ספציפיות לאבחון סכיזופרניה. האבחון מבוסס על הערכה מקיפה של ההיסטוריה, התסמינים והסימנים של המטופל. [ 76 ] מידע ממקורות נוספים כגון משפחה, חברים, מורים ועמיתים לעבודה מועיל לעיתים קרובות. על פי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מהדורה רביעית (DSM-IV), האבחון דורש שני תסמינים או יותר אופייניים (הזיות, הזיות, דיבור לא מאורגן, התנהגות לא מאורגנת, תסמינים שליליים) הנוכחים במשך חלק משמעותי מהזמן במהלך חודש, תסמינים מקדים של מחלה או מיקרו-תסמינים עם ליקויים חברתיים, תעסוקתיים וטיפול עצמי חייבים להיות ניכרים במשך תקופה של 6 חודשים, כולל חודש של תסמינים גלויים.

יש לשלול פסיכוזה עקב מצבים רפואיים אחרים או שימוש בחומרים על ידי סקירת ההיסטוריה של המטופל ובדיקות, כולל בדיקות מעבדה והדמיה נוירולוגית. למרות שאי-תקינות מבניות במוח נמצאות אצל חלק מהחולים עם סכיזופרניה, הן אינן ספציפיות מספיק כדי להיות אבחנתיות.

הפרעות נפשיות אחרות עם תסמינים דומים כוללות כמה הפרעות הקשורות לסכיזופרניה: הפרעה פסיכוטית חולפת, הפרעה סכיזופרנית, הפרעה סכיזו-אפקטית והפרעת הזיות. בנוסף, הפרעות מצב רוח יכולות לגרום לפסיכוזה אצל אנשים מסוימים. חלק מהפרעות האישיות (במיוחד סכיזואידיות) מתבטאות בתסמינים דומים לסכיזופרניה, אם כי בדרך כלל הן קלות יותר ואינן פסיכוטיות.

כאשר מתפתחת פסיכוזה, הצעד הראשון הוא לנסות לקבוע את הגורם לה. אם הגורם ידוע, אז הטיפול והמניעה יכולים להיות ספציפיים יותר. את העובדה שאבחון מדויק הוא המפתח לטיפול יעיל ניתן לראות בדוגמה של תסמיני הזיות, שיכולים להיות ביטוי לא רק של סכיזופרניה, אלא גם של אפילפסיה זמנית, התמכרות לאמפטמינים והשלב המאני של הפרעה רגשית. כל אחד מהמקרים הללו דורש טיפול מיוחד.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

אבחון דיפרנציאלי

אלגוריתם לאבחון מבדל של סכיזופרניה ניתן למצוא בגרסה הרביעית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי (DSM-IV). על פי אלגוריתם זה, אצל חולה עם פסיכוזה, יש לשלול תחילה מחלות סומטיות ושימוש בחומרים. לאחר מכן יש לקבוע האם התסמינים נגרמים על ידי הפרעה רגשית. אם לא, אזי, בהתאם לתמונה הקלינית, מתבצעת אבחנה של סכיזופרניה או הפרעה סכיזוטיפלית. למרות שלטיפול בהפרעות פסיכוטיות ממקורות שונים יש מאפיינים משלו, בכל המקרים, ככלל, משתמשים בנוירולפטיקה.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

יַחַס סכיזופרניה

סכיזופרניה היא בהחלט מצב המחייב הפניה לטיפול פסיכיאטרי. וכאן כלל לא הכרחי שיהיה קשר ישיר בין חוויות פסיכוטיות לפשע שבוצע. די בכך שהנבדק חולה. באופן כללי, כפי שמאשר הפרקטיקה, אם הפשע אינו קשור לתסמינים פסיכוטיים חיוביים, אזי הוא קשור לירידה באישיות המטופל כתוצאה מהמחלה. יחד עם זאת, כמובן, ניתן לפגוש אנשים שהפשע שלהם הוא חלק מדפוס הפלילי שלהם בחייהם ואשר - כך קרה - חלו בסכיזופרניה, אך באופן כללי, יש להציע טיפול כזה לאנשים הזקוקים כיום לטיפול פסיכיאטרי. זה לא תמיד קורה, במיוחד בהיעדר שירותי אשפוז מספקים. אם, מצד אחד, הנבדק מבצע פשע כשהוא בהפוגה מוחלטת, וזה חלק מ"קריירה" הפלילית שלו, אזי הוא אחראי למעשיו. סכיזופרניה יכולה להיות כה חמורה עד שניתן להכיר בנבדק כבלתי כשיר להשתתף במשפט. מחלה זו היא הבסיס לאחריות מופחתת במקרי רצח ויכולה להיות הבסיס ליישום כללי מקנוטן.

הזמן מהופעת תסמינים פסיכוטיים ועד לתחילת הטיפול תואם למהירות התגובה הטיפולית הראשונית, איכות התגובה הטיפולית וחומרת התסמינים השליליים. טיפול מוקדם בדרך כלל מביא לתגובה מהירה ומלאה יותר. אם לא מטופל במהלך האפיזודה הראשונה, 70-80% מהחולים יפתחו אפיזודה נוספת תוך 12 חודשים. שימוש ארוך טווח בתרופות אנטי-פסיכוטיות יכול להפחית את שיעור ההישנות בכ-30% במשך שנה.

המטרות העיקריות של הטיפול הן להפחית את חומרת התסמינים הפסיכוטיים, למנוע החמרות של התסמינים והפרעות נלוות בתפקוד, ולסייע למטופל לתפקד ברמה הגבוהה ביותר האפשרית. תרופות אנטי-פסיכוטיות, שיקום קהילתי ופסיכותרפיה הן המרכיבים העיקריים של הטיפול. בהתחשב בכך שסכיזופרניה היא מחלה ארוכת טווח וחוזרת, לימוד מיומנויות עזרה עצמית למטופלים היא מטרה חשובה של הטיפול.

בהתבסס על זיקה לקולטנים ספציפיים של נוירוטרנסמיטרים ופעילותם, תרופות מחולקות לתרופות אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות (נוירולפטיקות) ותרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני (SGA). ל-SGA עשויים להיות יתרונות מסוימים, הכוללים יעילות מעט גבוהה יותר (אם כי עבור חלק מה-SGA יתרונות אלה שנויים במחלוקת) וסבירות מופחתת להפרעות היפרקינטיות ותופעות לוואי אחרות.

טיפול בסכיזופרניה באמצעות תרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות

מנגנון הפעולה של תרופות אלו קשור בעיקר לחסימת קולטני דופמין D2 ₍ חוסמי דופמין-2). ניתן לחלק תרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות לתרופות בעלות עוצמה גבוהה, בינונית ונמוכה. לתרופות אנטי-פסיכוטיות בעלות עוצמה גבוהה יש זיקה גבוהה יותר לקולטני דופמין ואפיניות נמוכה יותר לקולטנים אדרנרגיים ומוסקריניים. לתרופות אנטי-פסיכוטיות בעלות עוצמה נמוכה, הנמצאות בשימוש לעיתים רחוקות, יש זיקה נמוכה יותר לקולטני דופמין ואפיניות גבוהה יחסית לקולטנים אדרנרגיים, מוסקריניים והיסטמין. התרופות השונות זמינות כטבליות, נוזלים, זריקות תוך שריריות קצרות טווח וארוכות טווח. בחירת התרופה מבוססת בעיקר על פרופיל תופעות הלוואי, דרך מתן התרופה הרצויה ותגובתו הקודמת של המטופל לתרופה.[ 91 ]

תרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות

מַחלָקָה	הכנה (גבולות)	מינון יומי	מינון ממוצע	הערות
פנוטיאזינים אליפטיים	כלורפרומזין	30-800	400 מ"ג דרך הפה לפני השינה	אב טיפוס של תרופות בעלות עוצמה נמוכה. גם בנרות רקטליים
פיפרידין	תיורידאזין	150-800	400 מ"ג דרך הפה לפני השינה	התרופה היחידה עם מינון מקסימלי מוחלט (800 מ"ג/יום) - במינונים גבוהים היא גורמת לרטינופתיה פיגמנטית ובעלת אפקט אנטיכולינרגי בולט. אזהרות נוספות כלולות בהוראות עקב הארכת זמן QTk.
דיבנזוקסאזפינים	לוקספין	20-250	60 מ"ג דרך הפה לפני השינה	בעל זיקה לקולטני דופמין D וסרוטונין 5HT
דיהידרואינדולונים	מולינדון	15-225	60 מ"ג דרך הפה לפני השינה	עלול לגרום לירידה במשקל
תיוקסנטנים	תיותיקסן	8-60	10 מ"ג דרך הפה לפני השינה	שכיחות גבוהה של אקתזיה
בוטירופנונים	הלופרידול	1-15	4 מ"ג דרך הפה לפני השינה	אב טיפוס של תרופות בעלות עוצמה גבוהה; זמין הלופרידול דקנואט (i/m depot). אקתיזיה שכיחה
דיפניל בוטילפירידינים	פימוזיד	1-10	3 מ"ג דרך הפה לפני השינה	מאושר רק לתסמונת טורט
פיפרזין	טריפלואופראזין פלופנזין פרפנזין 2 ' 3	2-40 0.5-40 12-64	10 מ"ג דרך הפה לפני השינה 7.5 מ"ג דרך הפה לפני השינה 16 מ"ג דרך הפה לפני השינה	ישנם גם פלופנזין דקנואט ופלופנאזין אננטאט, שהן צורות דפו (אין מינונים מקבילים).

QTk - מרווח של 07 אינץ' מתוקן לקצב לב.

¹ ההמלצות הנוכחיות להתחלת תרופות אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות הן להתחיל עם המינון הנמוך ביותר ולהעלות אותו עד למינון הנדרש; מומלץ לעשות זאת לפני השינה. אין ראיות לכך שהעלאת מינון מהירה יעילה יותר. קיימות ניסוחים תוך-ורידיים לטיפול אקוטי.

לתרופות אנטי-פסיכוטיות קונבנציונליות ישנן תופעות לוואי חמורות, כולל הרגעה, בלבול, דיסטוניה או נוקשות שרירים, רעד, רמות פרולקטין גבוהות ועלייה במשקל (לטיפול בתופעות הלוואי). אקתיזיה (חוסר שקט מוטורי) היא מטרידה במיוחד ועשויה להוביל להיענות לקויה. תרופות אלו עלולות גם לגרום לדיסקינזיה מאוחרת, הפרעת תנועה לא רצונית המאופיינת לרוב בקמטים של השפתיים והלשון ו/או תחושת "פיתול" בזרועות או ברגליים. שכיחות הדיסקינזיה המאוחרת היא כ-5% לשנה של שימוש בתרופות בקרב חולים הנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות קונבנציונליות. בכ-2% מהמקרים, דיסקינזיה מאוחרת גורמת לעיוות חמור. אצל חלק מהחולים, דיסקינזיה מאוחרת נמשכת ללא הגבלת זמן, גם לאחר הפסקת התרופה.

שתי תרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות ואחת אנטי-פסיכוטיות זמינות כתכשירי דפו ארוכי טווח. תכשירים אלה משמשים כדי למנוע אי-התאמות תרופתיות. הם יכולים גם לסייע לחולים אשר, עקב חוסר ארגון, אדישות או סלידה מהמחלה, אינם מסוגלים ליטול את תרופותיהם דרך הפה על בסיס יומי.

תרופות אנטי-פסיכוטיות של דיפו

הכנה 1	מִנוּן	זמן לשיא 2
פלופנזין דקנואט	12.5-50 מ"ג כל 2-4 שבועות	יום אחד
פלופנזין אננטאט	12.5-50 מ"ג כל 1-2 שבועות	יומיים
הלופרידול דקנואט	25-150 מ"ג כל 28 ימים (אולי כל 3-5 שבועות)	7 ימים
מיקרוספרות ריספרידון S	25-50 מ"ג כל שבועיים	35 ימים

¹ ניתן תוך שרירית באמצעות טכניקת Z-track.

² זמן להגעה לרמה שיא לאחר מנה בודדת.

מאחר שיש עיכוב של 3 שבועות בין הזריקה הראשונה לבין השגת רמות נאותות בדם, על המטופל להמשיך טיפול אנטי-פסיכוטי דרך הפה במשך 3 שבועות לאחר הזריקה הראשונה. מומלץ להעריך את הסבילות לפני תחילת הטיפול בריספרידון דרך הפה.

קלוזפין הוא התרופה היחידה מסוג SGA שהוכחה כיעילה בכ-50% מהחולים העמידים לתרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות. קלוזפין מפחית תסמינים שליליים, כמעט ואינו גורם לתופעות לוואי מוטוריות, בעלת סיכון מינימלי לפתח דיסקינזיה מאוחרת, אך גורמת לתופעות לוואי לא רצויות אחרות כגון הרגעה, לחץ דם נמוך, טכיקרדיה, עלייה במשקל, סוכרת מסוג 2 והפרשת רוק מוגברת. קלוזפין יכול גם לגרום להתקפים, השפעה זו תלוית מינון. תופעת הלוואי החמורה ביותר היא אגרנולוציטוזיס, שיכולה להתפתח בכ-1% מהחולים. לכן, יש צורך בניטור תכוף של ספירת תאי הדם הלבנים, וקלוזאפין משמש בדרך כלל כתרופת רזרביות בחולים שאינם מגיבים כראוי לתרופות אחרות. [ 92 ], [ 93 ]

לתסמונת ה-SGA החדשה יותר יש יתרונות רבים של קלוזפין ללא הסיכון לאגרנולוציטוזיס, והן בדרך כלל עדיפות על פני תרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות לטיפול באירועים חריפים ולמניעת החמרות. תרופות ה-SGA החדשות דומות מאוד ביעילותן אך יש להן תופעות לוואי שונות, ולכן בחירת התרופה מבוססת על רגישות אישית ומאפייני תרופה אחרים. לדוגמה, אולנזפין, אשר בעל סיכון גבוה יחסית בחולים המקבלים טיפול תחזוקתי ארוך טווח, צריך להיבדק לפחות כל 6 חודשים. ניתן להשתמש בכלי דירוג כגון סולם תנועה בלתי רצונית חריגה. תסמונת נוירולפטית ממאירה היא תופעת לוואי נדירה אך עלולה להיות קטלנית המאופיינת בנוקשות שרירים, חום, חוסר יציבות אוטונומית ורמות גבוהות של קריאטינין פוספוקינאז.

כ-30% מחולי סכיזופרניה אינם מגיבים לתרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות. במקרים אלה, קלוזפין, תרופה אנטי-פסיכוטית מדור שני, עשויה להיות יעילה.

טיפול בסכיזופרניה באמצעות תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני

תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני פועלות על ידי חסימת קולטני דופמין וסרוטונין (אנטגוניסטים של קולטני סרוטונין-דופמין). תרופות מסוג SGA (סוגי ג'אולרגיות) בדרך כלל מפחיתות תסמינים חיוביים; עשויות להפחית תסמינים שליליים במידה רבה יותר מאשר תרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות (אם כי הבדלים כאלה שנויים במחלוקת); עשויות לגרום לפחות פגיעה קוגניטיבית; נוטות פחות לגרום לתופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות (מוטוריות); יש להן סיכון נמוך יותר לפתח דיסקינזיה מאוחרת; חלק מה-SGA אינן גורמות או גורמות רק לעלייה קלה ברמות הפרולקטין.

סולם תנועה לא רצונית פתולוגית

1. שימו לב להליכתו של המטופל בדרך למרפאה.
2. בקשו מהמטופל להסיר מסטיק או שיניים תותבות אם הן גורמות לבעיות.
3. קבע אם המטופל מודע לתנועות מסוימות.
4. יש לשבת על כיסא יציב ללא משענות ידיים, כאשר ידיו על הברכיים, רגליו פזורות מעט, וכפות רגליו שטוחות על הרצפה. כעת ובמהלך הבדיקה, יש להתבונן בכל גופו של המטופל כדי להעריך את התנועה.
5. הנחו את המטופל לשבת כשזרועותיו תלויות ללא תמיכה מעל ברכיו.
6. בקשו מהמטופל לפתוח את פיו פעמיים. שימו לב לתנועות הלשון.
7. בקשו מהמטופל להוציא את לשונו פעמיים.
8. בקשו מהמטופל להקיש עם האגודל על האצבעות האחרות של היד למשך 15 שניות בכל יד. התבוננו בפנים וברגליים.
9. בקשו מהמטופל לעמוד כשזרועותיו מושטות קדימה.

דרגו כל פריט בסולם מ-0 עד 4 בהתאם למידת העלייה בחומרתו. 0 - ללא; 1 - מינימלי, עשוי להיות הגבול הקיצוני של הנורמה; 2 - קל; 3 - בינוני; 4 - חמור. אם תנועות נצפות רק לאחר ההפעלה, יש לדרג אותן בנקודה אחת פחות מאלה המופיעות באופן ספונטני.

תנועות פנים ופה	הבעות פנים שפתיים ואזור הפריאורלי לסתות שָׂפָה
תנועות גפיים	ידיים רגליים
תנועות פלג הגוף העליון	צוואר, כתפיים, ירכיים
מסקנה כללית	חומרת התנועות הפתולוגיות כשל עקב תנועות פתולוגיות מודעות המטופל לתנועות חריגות (0 - לא מודע; 4 - מצוקה חמורה)

מעובד מתוך: מדריך הערכה של ECDEU לפסיכופארמקולוגיה מאת וו. גיא. זכויות יוצרים 1976 של משרד הבריאות, החינוך והרווחה של ארה"ב.

עלייה במשקל, היפרליפידמיה וסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2 הן תופעות הלוואי העיקריות של מעכבי ACE. לכן, לפני תחילת הטיפול במעכבי ACE, יש לבדוק את כל החולים לגורמי סיכון, כולל היסטוריה אישית/משפחתית של סוכרת, משקל, היקף מותניים, לחץ דם, רמת גלוקוז בדם בצום ופרופיל שומנים בדם. יש לחנך את החולים ובני משפחותיהם לגבי הסימנים והתסמינים של סוכרת (פוליאוריה, פולידיפסיה, ירידה במשקל), כולל חמצת סוכרתית (בחילה, הקאות, התייבשות, נשימה מהירה, ראייה מטושטשת). בנוסף, יש לייעץ לכל החולים המתחילים בטיפול במעכבי ACE לגבי תזונה ופעילות גופנית. כל החולים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות זקוקים לניטור תקופתי של משקל גוף, מדד מסת גוף (BMI), רמות גלוקוז בצום ויש להפנות אותם להערכה מיוחדת אם מתפתחת היפרליפידמיה או סוכרת מסוג 2. תסמונת ממאירה נוירולפטית נקשרה כמעט לכל התרופות האנטי-פסיכוטיות, כולל הנוירולפטיות החדשות המשווקות. [ 94 ]

תרופות אנטי-פסיכוטיות דור שני ¹

בַּחוּרָה	הֲכָנָה	מגבלות מינון	מינון ממוצע למבוגרים	הערות
דיבנזודיאזפינים	קלוזפין	150-450 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום	400 מ"ג דרך הפה לפני השינה	ASA הראשון שהראה יעילות בחולים עמידים לטיפול. דורש ניטור תכוף של ספירת תאי דם לבנים עקב הסיכון לאגרנולוציטוזיס; מגביר את הסיכון להתקפים ועלייה במשקל
בנזוקסאזולים	ריספרידון	4-10 מ"ג דרך הפה לפני השינה	4 מ"ג דרך הפה לפני השינה	עלול לגרום לתסמינים אקסטראפירמידליים במינונים מעל 6 מ"ג; עלייה תלוית מינון ברמות פרולקטין; ה-ASAID היחיד עם צורת זריקה ארוכת טווח
תיאנובנזודיאזפינים	אולנזפין	10-20 מ"ג דרך הפה לפני	15 מ"ג דרך הפה לפני השינה	ישנוניות, עלייה במשקל וסחרחורת הן תופעות הלוואי הנפוצות ביותר.
דיבנזותיאזפינים	קווטיאפין	150-375 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום	200 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום	עוצמה נמוכה מאפשרת מינון רחב; אין אפקט אנטיכולינרגי. טיטרציה של המינון נחוצה עקב חסימת קולטן α; יש צורך במתן פעמיים ביום.
בנזיזותיאזולילפיפראזינים	זיפרסידון	40-80 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום	80 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום	מעכב את הספיגה החוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין, עשוי להיות בעל תכונות נוגדות דיכאון. מחצית החיים הקצרה ביותר של תרופות חדשות; דורש מתן פעמיים ביום עם אוכל. עבור מצבים חריפים, זמינה צורה תוך שרירית. נטייה נמוכה לעלייה במשקל הגוף
דיהידרוקרוסטיריל	אריפיפרזול	10-30 מ"ג דרך הפה לפני	15 מ"ג דרך הפה לפני השינה	אגוניסט חלקי של קולטן דופמין-2, נטייה נמוכה לעלייה במשקל

APVPs הן תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור השני.

¹ מומלץ לעקוב אחר עלייה במשקל והתפתחות סוכרת מסוג 2 עבור סוג זה של תרופות אנטי-פסיכוטיות.

כל התרופות האנטי-פסיכוטיות מהדור השני קשורות לעלייה בתמותה בקרב חולים קשישים עם דמנציה.

הטיפול בסכיזופרניה באמצעות תרופות נוירולפטיות אטיפיות החל כמעט במקביל לתחילת מתן מרשם תרופות נוירולפטיות טיפוסיות לחולים עם סכיזופרניה.

שירותי שיקום ותמיכה סוציאלית

תוכניות הכשרה במיומנויות פסיכו-סוציאליות ושיקום מקצועי עוזרות למטופלים רבים לעבוד, לקנות ולטפל בעצמם, לנהל את משק הבית, להסתדר עם אחרים ולשתף פעולה עם אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. שימור תעסוקה יכול להיות בעל ערך רב במיוחד כאשר המטופל מוצב בסביבת עבודה תחרותית ומקבל חונך במקום העבודה כדי להקל על ההסתגלות לעבודה. עם הזמן, החונך במקום העבודה משמש רק כגיבוי לקבלת החלטות או לתקשורת עם מעסיקים.

שירותי תמיכה קהילתיים מאפשרים לרבים מהחולים בסכיזופרניה לחיות בקהילה. למרות שרוב החולים יכולים לחיות באופן עצמאי, חלקם זקוקים לדיור בפיקוח, שבו נוכח צוות כדי להבטיח היענות לתרופות. התוכניות מספקות רמות מדורגות של פיקוח במגוון סביבות, החל מתמיכה 24 שעות ביממה ועד ביקורי בית תקופתיים. תוכניות אלו מסייעות להבטיח את אוטונומיה של המטופל, תוך מתן טיפול רפואי מתאים מפחית את הסבירות להישנות המחלה ואת הצורך באשפוז. תוכניות טיפול קהילתיות פועלות בבית המטופל או בסביבה אחרת ויש להן יחס גבוה בין צוות למטופל; צוותי טיפול מספקים ישירות את רוב או את כל הטיפול הדרוש.

במהלך החמרות קשות, ייתכן שיידרש אשפוז או התערבות חירום בבית חולים, כמו גם אשפוז כפוי אם המטופל מהווה סכנה לעצמו או לאחרים. למרות שיקום ושירותים חברתיים טובים יותר, מספר קטן של חולים, במיוחד אלו עם ליקויים קוגניטיביים חמורים ואלו המתנגדים לטיפול, זקוקים לאשפוז ארוך טווח או לטיפול תומך אחר.

פְּסִיכוֹתֵרָפִיָה

מודלים נוכחיים של פסיכותרפיה לסכיזופרניה, המותנים במידה רבה על ידי מאמצים מאכזבים בעבר, צנועים ופרגמטיים יותר במטרותיהם ונתפסים כחלק מטיפול מקיף עם התערבויות תרופתיות בליבתן. [ 95 ] מטרת הפסיכותרפיה היא לפתח קשר משולב בין המטופל, המשפחה והרופא, כך שהמטופל יוכל ללמוד להבין ולנהל את מחלתו, ליטול תרופות כפי שנקבע ולהתמודד עם לחץ בצורה יעילה יותר. למרות שגישה נפוצה היא לשלב פסיכותרפיה פרטנית עם תרופות, ישנן מעט הנחיות מעשיות לכך. הפסיכותרפיה היעילה ביותר היא כזו שמתחילה בטיפול בצרכים החברתיים הבסיסיים של המטופל, מספקת תמיכה וחינוך לגבי אופי המחלה, מקדמת תפקוד אדפטיבי ומבוססת על אמפתיה והבנה דינמית נכונה של סכיזופרניה. מטופלים רבים זקוקים לתמיכה פסיכולוגית אמפתית בהסתגלות לעובדה שהמחלה היא לעתים קרובות הפרעה לכל החיים שיכולה להגביל באופן משמעותי את התפקוד.

עבור מטופלים החיים עם משפחותיהם, התערבויות פסיכו-חינוכיות משפחתיות עשויות להפחית את שיעורי ההישנות. קבוצות תמיכה ותמיכה כמו הברית הלאומית לחולי נפש לעיתים קרובות מועילות למשפחות.

תַחֲזִית

במהלך 5 השנים הראשונות לאחר הופעת המחלה, התפקוד עלול להיפגע, מיומנויות חברתיות ומקצועיות עלולות לרדת, והזנחה של טיפול עצמי עשויה לעלות בהדרגה. תסמינים שליליים עשויים לעלות בחומרתם, והתפקוד הקוגניטיבי עלול לרדת. לאחר מכן, הליקויים מגיעים לרמה מסוימת. ישנן עדויות לכך שחומרת המחלה עשויה לרדת עם הגיל, במיוחד אצל נשים. הפרעות היפרקינטיות עלולות להתפתח בחולים עם תסמינים שליליים חמורים ותפקוד קוגניטיבי לקוי, גם אם לא משתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות.

הפרוגנוזה משתנה בהתאם לצורת הסכיזופרניה. לחולים עם סכיזופרניה פרנואידית יש פחות מוגבלות והם מגיבים טוב יותר לטיפול. לחולים עם תת-סוג הגירעון יש בדרך כלל יותר מוגבלות, יש להם פרוגנוזה גרועה יותר ועמידים יותר לטיפול.

סכיזופרניה עשויה להיות קשורה להפרעות נפשיות אחרות. [ 96 ] אם היא קשורה לתסמינים אובססיביים-כפייתיים, הפרוגנוזה גרועה במיוחד; אם היא קשורה לתסמינים של הפרעת אישיות גבולית, הפרוגנוזה טובה יותר. כ-80% מהאנשים עם סכיזופרניה חווים אפיזודה אחת או יותר של דיכאון מג'ורי בשלב כלשהו בחייהם.

במהלך השנה הראשונה לאחר האבחון, הפרוגנוזה קשורה קשר הדוק להקפדה על התרופה הפסיכוטרופית שנקבעה. בסך הכל, 1/3 מהחולים משיגים שיפור משמעותי ומתמשך; 1/3 מראים שיפור מסוים אך סובלים מהחמרות תקופתיות ופגיעה שיורית; 1/3 סובלים מתסמינים חמורים ומתמשכים. רק 15% מכלל החולים חוזרים באופן מלא לרמת התפקוד שלפני המחלה. גורמים הקשורים לפרוגנוזה טובה כוללים תפקוד טוב שלפני המחלה (למשל, ביצועים אקדמיים טובים, עבודה מוצלחת), הופעה מאוחרת ו/או פתאומית של המחלה, היסטוריה משפחתית של הפרעות מצב רוח שאינן סכיזופרניה, פגיעה קוגניטיבית מינימלית, תסמינים שליליים קלים וצורה פרנואידית או ללא חסר. גורמים הקשורים לפרוגנוזה גרועה כוללים גיל מוקדם של הופעה, תפקוד ירוד שלפני המחלה, היסטוריה משפחתית של סכיזופרניה ותת-סוג לא מאורגן או חסר עם תסמינים שליליים מרובים. לגברים יש תוצאות גרועות יותר מנשים; נשים מגיבות טוב יותר לטיפול אנטי-פסיכוטי.

שימוש לרעה באלכוהול ובסמים מהווה בעיה משמעותית אצל כ-50% מהאנשים הסובלים מסכיזופרניה. עדויות אנקדוטליות מצביעות על כך שמריחואנה וחומרי הזייה אחרים יכולים להיות הרסניים ביותר אצל אנשים עם סכיזופרניה ויש להרתיע אותם. שימוש נלווית בחומרים הוא סמן מנבא חזק לתוצאה גרועה ויכול להוביל לאי-היענות לתרופות, להישנות המחלה, אשפוזים תכופים, ירידה בתפקוד ואובדן תמיכה חברתית, כולל חוסר בית.

[ 97 ], [ 98 ]