דליריום: סקירה כללית של מידע

דליריום היא הפרה מתונה, חולפת, שבדרך כלל ניתנת לשינוי, של תשומת הלב, התפיסה ורמת התודעה. הגורמים המובילים להתפתחות של הזיות, יכול להיות כמעט כל מחלה, שיכרון או תופעות פרמקולוגיות. האבחנה היא קלינית, באמצעות מחקרים קליניים מעבדה להדמיה כדי להבהיר את הגורם שהוביל להתפתחות של הזיה. הטיפול כולל תיקון הסיבה שהובילה למצב הזוי והטיפול בתחזוקה.

דליריום יכול להתפתח בכל גיל, אך עדיין שכיח יותר בקרב קשישים. לפחות 10% מהחולים הקשישים שנמסרו למרפאות סובלים מהזיות. מ 15% ל -50% היו הזיות באשפוזים קודמים. הזיהום מתרחש לעיתים קרובות גם בחולים הנמצאים בבית בחסות הצוות הרפואי. אם הזיהום מתפתח אצל אנשים צעירים, זה בדרך כלל תוצאה של שימוש בתרופות או ביטוי של כל מצב מסכן חיים.

ב- DSM-IV, הזיהום מוגדר כ"פרעת תודעה ושינוי בתהליכים קוגניטיביים המתפתחים בפרק זמן קצר "(American Psychiatric Association, DSM-IV). דליריום מאופיין בהפרעה קלה של חולים, הפרת ריכוז של תשומת לב, הפרעת זיכרון, דיסאוריינטציה, הפרעות דיבור. הפרעות קוגניטיביות אלה יכולות להיות קשות להערכה בשל חוסר היכולת של המטופלים לרכז את תשומת הלב ולתנודות המהירות בסימפטומים. תסמינים מקבילים כוללים הפרעות רגשיות, תסיסה פסיכומוטורית או עיכוב, הפרעות תפיסתיים כגון אשליות והזיות. הפרעות אפקטיביות במהלך ההזיה הם משתנים מאוד יכול להיות מיוצג על ידי חרדה, פחד, אדישות, כעס, אופוריה, דיספוריה, עצבנות, אשר לעתים קרובות להצליח זה זמן קצר. פגיעה בתפיסה מיוצגת לעתים קרובות על ידי הזיות חזותיות ואשליות, לעתים רחוקות יותר יש להם אופי שמיעתי, חושני או חוש הריח. אשליות והזיות לעיתים קרובות מטרידות את המטופלים ומתוארות בדרך כלל על ידי אותן כתמונות סתמיות, מעורפלות, חלומות או סיוטים. בלבול יכול להיות מלווה ביטויים התנהגותיים כגון משיכת מערכות זריקות תוך ורידי ו קטטר.

דליריום מסווג לפי רמת הערות ופעילות פסיכו-מוטורית. הסוג היפראקטיבי מאופיין בפעילות פסיכו-מוטורית מובהקת, חרדה, עירנות, רגישות מהירה, דיבור רם ומתמשך. עבור סוג hypoactive, איטיות פסיכומוטורית, רוגע, ניתוק, היחלשות של תגובתיות והפקת דיבור אופייניים. בחולה "אלים", שמושך את תשומת לבם של אחרים, הוא אובחן בקלות יותר מאשר בחולה "שקט" שאינו מטריד מטופלים אחרים או אנשי רפואה. מאחר שהזיהום נושא עמו סיכון מוגבר לסיבוכים חמורים ולמוות, קשה להפריז בחשיבות ההכרה בזמן ובזיוף "שקט". מצד שני, בחולים אלימים, הטיפול יכול להיות מוגבל לדיכוי העירוי בעזרת סוכני תרופה או על ידי תיקון מכני של המטופל, ואין בדיקה מתאימה שיכולה לבסס את הגורם לדליריום.

הגורם להזיה לא ניתן לקבוע במדויק לפי רמת הפעילות. רמת הפעילות של המטופל במהלך פרק אחד עשויה להשתנות או לא ליפול לתוך כל הקטגוריות הנ"ל. אף על פי כן, היפראקטיביות מתבטאת לעיתים קרובות יותר עם שיכרון עם אנטיכולינרגיות, תסמונת נסיגת אלכוהול, ת'ירוטיקוזיס, בעוד hypoactivity הוא אופייני יותר עבור אנצפלופתיה כבד. סוגים אלה נבדלים על בסיס של פנומנולוגיה, הם אינם תואמים את השינויים הספציפיים של EEG, זרימת הדם במוח או את רמת התודעה. דליריום, בנוסף, מחולק לקליפת המוח חריפה, כרונית, תת קליפת המוח, הקדם קליפת המוח, ימין ושמאל, פסיכוטי ולא nonpsychotic. הזיהום VDSM-IV מסווג על פי האטיולוגיה.

המשמעות של בעיית הזיות

דליריום היא בעיה בריאותית דחופה, שכן תסמונת זו שכיחה מאוד עלולה לגרום לסיבוכים רציניים ולמוות. חולים עם דליריום מאושפזים זמן רב יותר ומועברים לעתים קרובות יותר למוסדות פסיכו-כרוני. הפרעות התנהגותיות יכולות להפריע לטיפול. במצב זה, חולים לעיתים קרובות מסרבים להתייעץ עם פסיכיאטר.

דליריום ופסיכיאטריה משפטית

זהו מצב של תודעה כהה בשילוב עם בלבול, בלבול, אולי עם הזיות, הזיות מבריקות או אשליות. מצב זה יכול להיות סיבות אורגניות רבות. יחד עם זאת, בבסיס ההגנה על הסיבות הרפואיות נמצא דווקא מצב נפשי זה, ולא מה גרם לכך. ביצוע פשע במצב של דליריום אורגני מתייחס במקרים נדירים ביותר. החלטת בית המשפט לשלוח פושע כזה לשירות המתאים תהיה תלויה בצרכים הקליניים של האדם. הבחירה של אופציית ההגנה תלויה גם במצב הספציפי. זה עשוי להיות ראוי להחיל את התמימות בשל היעדר כוונה או לשאול על אשפוז הצו (או כל צורה אחרת של טיפול) בנימוק של מחלת נפש או תביעה (במקרים חמורים) של שפיות פי כללי McNaught (כללי McNaughten ).

[1], [2], [3]

משלחת לאפידמיולוגיה

בין החולים המאושפזים, שכיחות הדליריום היא 4-10% מהחולים בשנה, והשכיחות היא 11-16%. מאת

על פי מחקר אחד, לרוב הזיות לאחר ניתוח מתרחשות בחולים עם שבר בירך (28-44%), לפחות - בחולים שעברו ניתוח להחלפת מפרק ירך (26%) ו וסקולריזציה שריר לב (6.8%). שכיחות הדליריום תלויה במידה רבה במאפייני החולה עצמו ובית החולים. לדוגמה, הזיות לעיתים קרובות מתרחשת בבית חולים בו לבצע ניתוחים מורכבים, או מרכזים מיוחדים, בהם מדריך במיוחד בחולים כבדים. באזורים עם שכיחות גבוהה של זיהום HIV הוא הזיה שכיחה יותר הנגרמת על ידי הסיבוכים של זיהום HIV והטיפול בה. שכיחות התמכרות לסמים ואלכוהול שונים - אחר גורמים שכיחים של הזיות - אלא משתנים בקהילות שונות, אשר, יחד עם התכונות של החומרים עצמם לגיל מטופלים, מאוד משפיעים על השיעור של הזיות. דליריום נרשמה ב -38.5% מהחולים מעל גיל 65, שנלקחו לבית חולים פסיכיאטרי. במקביל, הזיות אובחנו ב 1.1% של אלה מעל 55 שנים של גיל, רשמו על בריאות הנפש של המזרח בולטימור.

בחולים המאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי ממקומות טיפול, הזיהום שכיח יותר (64.9%) מאשר בחולים שחיו לפני אשפוז בתנאים רגילים (24.2%). זה לא מפתיע, שכן חולים הממוקמים במוסדות הטיפול הם בדרך כלל מבוגרים יותר יש מחלות קשות יותר. שינויים הקשורים לגיל בפרמקוקינטיקה ובפרמקודינמיקה של תרופות עשויים להסביר באופן חלקי את ההיארעות הגבוהה של הזיות בקרב קשישים. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

מה גורם להזיות?

מדינות רבות ותרופות (בעיקר אנטיכולינרגיות, פסיכוטרופיות ואופיואידים) יכולות לגרום להזיות. ב 10-20% מהחולים, הגורם של הזיות לא ניתן להקים.

המנגנונים של הופעת ההזיה לא הובהרו במלואם, אך יכולים להיות מלווה בהפרעות הפיך של חילוף החומרים של המוח, שינויים שונים בחילוף החומרים של נוירוטרנסמיטורים והפקת ציטוקינים. מתח וכל הנסיבות המביאות להפעלת מערכת העצבים הסימפתטית, ירידה בהשפעות הפאראסימפתטיות, הפרת הפונקציה הכולינרית תורמת להתפתחות הזיות. אצל קשישים, רגישים במיוחד לירידה בתמסורת הכולינרית, הסיכון להתפתחות הזיהום עולה. זה גם בלתי אפשרי לא לקחת בחשבון, כמובן, את הפגיעה של הפעילות הפונקציונלית של ההמיספרה המוחית ואת התלמוס ואת הירידה בהשפעה של גזע הפעלת היווצרות השתן.

אבחון דיפרנציאלי של הזיות ודמנציה

סימפטום	דליריום	דמנציה
פיתוח	פתאום, עם אפשרות לקבוע את העיתוי של תחילת הסימפטומים	הדרגתית והדרגתית, עם זמן לא בטוח של תחילת הסימפטומים
משך זמן	ימים או שבועות, אך עשוי להיות ארוך יותר	בדרך כלל קבוע
סיבה	בדרך כלל ניתן תמיד לזהות קשר סיבתי (כולל זיהום, התייבשות, שימוש או משיכה של תרופות)	בדרך כלל יש מחלת מוח כרונית (מחלת האלצהיימר, דמנציה עם גופים לוי, דמנציה וסקולרית)
זרם	בדרך כלל הפיך	מתקדם לאט
חומרת הסימפטומים בלילה	כמעט תמיד בולטת יותר	לעתים קרובות יותר בולט
הפונקציה תשומת לב	פגום באופן משמעותי	לא משתנה עד דמנציה הופך להיות חמור
חומרה של פגיעה בתודעה	משתנה מאטיות לנורמה	לא משתנה עד דמנציה הופך להיות חמור
אוריינטציה בזמן ובמקום	זה יכול להיות שונה	השתבש
דיבור	איטי, לעתים קרובות לא קשור למצב לא הולם	לפעמים יש קשיים בבחירת המילים
זיכרון	מתנודד	שיבשו, במיוחד באירועים האחרונים
הצורך בטיפול רפואי	מיידי	חובה, אבל פחות דחוף

ההבדלים, ככלל, הם משמעותיים לעזור להקים אבחנה, אבל חריגים אפשריים. לדוגמה, נזק מוחי טראומטי מתרחש לפתע, אך יכול להוביל לדמנציה כבדה ובלתי הפיכה: היפותירואידיזם יכול להוביל לדמנציה פרוגרסיבית באיטיות, שהיא הפיכה לחלוטין בטיפול.

הגורמים להזיה

קטגוריה	דוגמאות
מוצרים רפואיים	אלכוהול, אנטיכולינרגיות, אנטיהיסטמינים (כולל diphenhydramine), תרופות להורדת לחץ דם, תרופות נגד פרקינסון (levodopa), תרופות אנטי פסיכוטיות, נפית, בנזודיאזפינים, סימטידין, גלוקוקורטיקואידים, דיגוקסין, תרופות gipnogennye, מרפי שרירים, אופיואידים, תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תרופות לבצר
הפרעות אנדוקריניות	יתר לחץ דם, בלוטת התריס, בלוטת התריס
זיהומים	הצטננות, דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, אלח דם, זיהומים מערכתית, דלקת בדרכי השתן (UTI)
הפרעות מטבוליות	הפרות של איזון בסיס חומצי, שינויים במאזן אלקטרוליטים במים, אנספלופתיה בכבד או אוראלי, היפרתרמיה, היפוגליקמיה, היפוקסיה, אנצפלופתיה Wernicke
מחלות נוירולוגיות	תסמונת לאחר הצטמקות, מצב לאחר התקף אפילפטי, איסכמיה חולפת
מחלות אורגניות של מערכת העצבים	מורסות מוח, דימומים מוחיים, אוטם מוחי, גידולים במוח ראשוני או גרורתי, דימום תת-תת-קרקעי, hematoma subdural, חסימת כלי דם
מחלות לב וכלי הדם (הפרעות במחזור הדם)	אנמיה, הפרעות בקצב הלב, אי ספיקת לב, מטח, הלם
חסר ויטמין	תיאמין, ויטמין B 12
תסמונות ביטול	אלכוהול, barbiturates, בנזודיאזפינים, אופיואידים
סיבות אחרות	שינויים בסביבה, עצירות ממושכת, שהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), מצב לאחר הניתוח, מניעת חושים, מניעת שינה, החזקת שתן

גורמים מתפתחים כוללים מחלות במערכת העצבים המרכזית (למשל, דמנציה, שבץ, מחלת פרקינסון), גיל מתקדם, תפיסה ירודה של הסביבה, תחלואה משותפת למספר רב של תחלואה. הגורמים המעוררים כוללים שימוש ביותר מ -3 תרופות חדשות, זיהום, התייבשות, חוסר תנועה, תת תזונה ושימוש בקטטר השתן. השימוש האחרון בהרדמה גם מגביר את הסיכון, במיוחד במצבים שבהם השימוש בהרדמה כבר ממושך ו תרופות אנטיכולינרגיות שימשו במהלך הניתוח. ירידה גירוי חושי בלילה יכול להיות גורם להתפתחות של הזיות בחולים בסיכון. עבור חולים קשישים ביחידות לטיפול נמרץ, הסיכון לדליריום (פסיכוזה של יחידות טיפול נמרץ) גבוה במיוחד.

דליריום - גורם ופתוגנזה

אשליה אבחון

האבחנה היא קלינית. כל החולים עם כל פגיעה קוגניטיבית זקוקים להערכה פורמלית של מצבם הנפשי. קודם כל, תשומת הלב צריכה להיות תשומת לב. בדיקות פשוטות כוללות חזרה על שמות של 3 אובייקטים (אובייקטים), חשבון דיגיטלי (היכולת לחזור על 7 ספרות בקו ישר ו 5 ספרות בסדר הפוך), מתן שמות ימי השבוע בסדר הפוך לאחור. חוסר תשומת לב (המטופל אינו רואה פקודות או מידע אחר) יש להבחין בין הירידה בזיכרון לטווח קצר (כלומר, כאשר המטופל רואה מידע, אך במהירות שוכח אותו). בדיקה קוגניטיבית שלאחר מכן היא חסרת תועלת בחולים שאינם רשומים מידע.

לאחר הערכה ראשונית, נעשה שימוש בקריטריוני אבחון סטנדרטיים, כגון המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM) או שיטת הערכת מצב בלבול (CAM). קריטריונים לאבחון הם הפרעה התפתחותית חריפה של חשיבה עם תנודות בשעות היום והלילה של הפרעות קשב (הפרת מיקוד ותשומת לב) בתוספת שלטים נוספים: על פי תסמונת לקויה של ה- DSM; (כלומר, ריגוש, נמנום, היסטריה, תרדמת), או חשיבה לא מאורגנת (כלומר, קפיצה ממחשבה אחת לאחרת, שיחה לא רלוונטית, זרם לא הגיוני של מחשבות).

ראיונות עם בני משפחה, מטפלים וחברים יכולים לקבוע, חלו שינויים במצב ההכרה לאחרונה או שהם היו בעבר. אוסף אנמנסיס עוזר להפריד בין הפרעות פסיכיאטריות מ הזיות. הפרעות פסיכיאטריות שלא כמו הזיות כמעט אף פעם לא לגרום חוסר תשומת לב או תנודות התודעה, ותחילת subacute שלהם בדרך כלל. ההיסטוריה צריכה גם לכלול במפרט של סוגיית השימוש באלכוהול וסמים, OTC, לעדכן את רשימת מרשם (נצרך) סמים, צריך לשים לב במיוחד נטילת תרופות, יש השפעות על מערכת העצבים המרכזית, בין תרופתיות, הפסקת התרופה, שינוי מינונים, כולל ממנת יתר.

במקרה של בדיקה גופנית, יש להקדיש תשומת לב לזיהוי סימני טראומה או זיהום במערכת העצבים המרכזית (כולל חום, מאנינגיות, סימפטומים של קרניג וברודזינסקי). רעד ו myoclonus מצביעים על אוורמיה, אי ספיקת כבד, או שיכרון תרופה. Ophthalmoplegia ו ataxia להעיד על תסמונת Wernicke-Korsakov. תסמינים נוירולוגיים מוקדמים (כולל פרזיס עצבים גולגולתיים, מחסור מוטורי או חושני) או בצקת של דיסקים אופטיים מצביעים על נזק אורגני (מבני) ל- CNS.

הסקר יכלול זיהוי של רמות סוכר בדם, בדיקה של תפקודי בלוטת תריס, הקרנת טוקסיקולוגיה, הערכת רמת אלקטרוליטים בפלזמת הדם, שתן, זריעת מיקרואורגניזמים (בעיקר בשתן), בחינה של מערכת הלב וכלי הדם וריאות (א.ק.ג., oximetry הדופק, צילום חזה ).

CT או MRI צריך להתבצע אם מחקרים קליניים תומכים נזק למערכת העצבים המרכזית, או במקרים בהם הבדיקה הראשונית לא לחשוף את הסיבות הזיות, במיוחד בחולים מעל 65 שנים כי הם ככל הנראה הנזק CNS העיקרי. לנקב המותני ניתן לציין עבור הרחקה של דלקת קרום המוח, דלקת המוח או CAA. אם אתם מתכוונים לפתח בתוך סטטוס אפילפטיקוס חולה הלא עוויתי, וזה נדיר (מבוסס על נתוני ההיסטוריה רפואית, עוויתות מנוע עדינה, automatisms או נוכחות קבועה, אבל פחות גילויים אינטנסיביים של נמנום ובלבול), ה- EEG יש לבצע. 

דליריום - אבחון

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

טיפול בהזיות

הטיפול כולל חיסול הגורם ומניעת הגורמים המעוררים (כלומר, הפסקת השימוש בתרופות, מניעת סיבוכים זיהומיים), מתן תמיכה לחולה לבני משפחה, תיקון חרדה כדי להבטיח את בטיחות החולה. צריכה להיות מספקת שתייה ותזונה, במקרה של חסרים תזונתיים, aititaminosis (כולל תיאמין וויטמין B ₁₂ ) צריך להיות מתוקן .

הסביבה צריכה להיות יציבה, רגועה, ידידותית וכוללת נקודות התייחסות חזותית (בצורת לוח שנה, שעות, תמונות משפחתיות). אוריינטציה החולה הרגיל בסביבה וביטוח החולה בעזרת אנשי צוות רפואי או בני משפחה יכול גם להיות מועיל. יש למזער את החסר החושי בחולים (כולל החלפת סוללות קבועה במכשיר השמיעה, עידוד של חולים הזקוקים למשקפיים ועזרי שמיעה בעת השימוש בהם).

הגישה לטיפול חייבת להיות רבה-תחומים (מעורבת רופא, מרפא בעיסוק, אחות, עובדת סוציאלית), זה צריך לכלול אסטרטגיות לשיפור ניידות מגוון של פעילות גופנית, טיפול של כאב ואי נוחות, למנוע ניזק לעור, להקל על בעיות עם בריחה ולמזער את הסיכון של שאיפה.

עירור המטופל יכול להיות מסוכן עבורו, לדאוג לו ולצוות הרפואי. הפישוט של משטר הסמים והסירוב של טיפול תרופתי תוך ורידי, הקטטר של פולי והגבלת הפעילות (במיוחד כאשר החולה נמצא בבית החולים במשך זמן רב) יכולים למנוע מהחולה מלהיות נרגש ולהפחית את הסיכון לנזק. עם זאת, בנסיבות מסוימות, הגבלת הפעילות הגופנית יכולה למנוע נזק לחולה ולסביבתו. הגבלת פעילות החולה צריכה להיעשות רק תחת פיקוח של כוח אדם מיומן, אשר צריך להיות מוחלף לפחות כל 2 שעות כדי למנוע נזק לחסל אותם בהקדם האפשרי. השימוש בצוות של בתי חולים (אחיות) כמשקיפים קבועים יכול לעזור למנוע את הצורך להגביל את הפעילות הגופנית.

ניסוחים התרופות בדרך כלל במינון נמוך של הלופרידול (0.5 עד 1.0 מ"ג דרך הפה או בהזרקה לשריר), להפחית חרדה תסמינים פסיכוטיים, אך לא את שורש תיקון המחלה הבסיסית ועשויים לתרום הארכה או החמרה של הזיות. במקום זאת, הם עשויים לשמש פסיכוטיות מהדור השני טיפוסי (כולל ריספרידון במינון של בין .5 כדי 3.0 מ"ג דרך פה כל 12 שעות, ב מנת olanzipin 2,5-15 מ"ג פעם ביום), אשר יש פחות תופעות לוואי ektstrapiramidnyh , אך עם שימוש ממושך בקשישים, הם מגבירים את הסיכון לשבץ.

תרופות אלו הן בדרך כלל לא מנוהל תוך ורידי או תוך שרירית. בנזודיאזפינים (כולל מ"ג lorazepam 0.5-1.0) יש התפרצות השפעה מהירה יותר של פעולה (5 דקות לאחר מתן parenteral) מאשר תרופות אנטי פסיכוטיות, אך בדרך כלל יובילו להחרפת חוסר התמצאות וסדציה בחולים עם הזיות.

באופן כללי, הן תרופות אנטי-פסיכוטיות והן בנזודיאזפינים יעילות באותה מידה בטיפול בחרדה בחולים עם דליריום, אך לתופעות אנטי-פסיכוטיות יש פחות תופעות לוואי. בנזודיאזפינים עדיפים יותר בחולים עם דליריום כדי לחסל את תסמונת הנסיגה המרגיעה ובחולים הסובלים מאנטי פסיכוטיות קשות (כולל מחלת פרקינסון, דמנציה עם גופי Lewy). מינון של תרופות אלה צריך להיות מופחת בהקדם האפשרי.

דליריום - טיפול

תחזית הדליריום

תחלואה ותמותה גבוהים יותר בקרב חולים המאושפזים בהזיות, ובאלה שפיתחו הזיות במהלך אשפוז.

גורמים מסוימים של הזיה (למשל, היפוגליקמיה, שיכרון, זיהום, גורמים iatrogenic, שיכרון תרופה, חוסר איזון אלקטרוליטי) נפתרים די מהר במהלך הטיפול. עם זאת, ההתאוששות עשויה להיות איטית (במשך ימים ואפילו שבועות או חודשים), בעיקר אצל קשישים, כתוצאה מאשפוז ממושך, בשל הגידול בסיבוכים, עלייה בעלויות הטיפול והמשך ההתפרקות. חלק מהחולים לאחר התפתחות של הזיות אינם לגמרי להחזיר את מעמדם. במהלך 2 השנים הקרובות, הסיכון של הפרעות קוגניטיביות ופונקציונליות גדל, להפוך אותם לשינויים אורגניים ולהגדיל את הסיכון למוות.

זרימה ותוצאה של הזיה

אם מתפתחת דליריום בבית חולים, הרי שכמחצית מהמקרים היא מתרחשת ביום השלישי של האשפוז, ובזמן השחרור מבית החולים, התופעות שלה יכולות להתמיד. בממוצע, עבור כל המטופל השישי, תסמינים דליריום נמשכות במשך 6 חודשים לאחר השחרור מבית החולים. לאחר שנתיים של התבוננות בחולים אלו היה סיכון גבוה יותר למוות ולאובדן מהיר יותר של עצמאות ביתית.