דליריום - גורמים ופתוגנזה

גורמים לדליריום

קביעת הגורם לדליריום מבוססת על פרשנות קלינית של הנתונים שהתקבלו. הקטגוריות העיקריות של הפרעות שיש לשלול כוללות זיהומים, הפרעות מטבוליות ואנדוקריניות, טראומה, השפעות תזונתיות או אקסוגניות, גידולים, השפעות של סמים או שימוש בחומרים. ה-DSM-IV מזהה את הקטגוריות הבאות של מצבים הגורמים לדליריום: מחלות כלליות, שכרות או גמילה, דליריום ממספר אטיולוגיות, הנובעות בהשפעת מספר סיבות. לרוב, התפתחות הדליריום תלויה בשילוב של גורמים מעוררים רבים. לא כל הגורמים לדליריום הפיכים או הופכים ידועים.

דליריום עקב שכרות או גמילה מחומרים פסיכואקטיביים

דליריום של הרעלה מאובחן כאשר הוא מתרחש כתוצאה מהחדרת סם או חומר כימי אחר. מטרת הטיפול היא להוציא את החומר מהגוף. ניתן לזהות את החומר הגורם לדליריום על ידי היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית או בדיקות מעבדה, כגון בדיקות טוקסיקולוגיות. היכרות עם תסמונות הרעלה הנפוצות ביותר עשויה להיות חשובה, שכן הדבר יאפשר בדיקות מעבדה ממוקדות יותר, ובפרט, לכלול בדיקות לגורמים נוספים בתוכנית הסקר. ניתן לקבל ייעוץ ממרכז בקרת רעלים מקומי, שיש בו מאגר נתונים של תגובות לתרופות, כימיקלים וצמחים הנפוצים ביותר. לאחר זיהוי הגורם החשוד הגורם לדליריום, ניתן להתחיל בטיפול מתאים. קיימות שיטות מפותחות לטיפול במינון יתר של חומרים כגון אצטמינופן, אספירין, ממסים אורגניים, אתילן גליקול, אופיואידים, בנזודיאזפינים, ברביטורטים ואנטיכולינרגים. על הרופא להיות מכיר גם את החומרים הנפוצים ביותר בהם נעשה שימוש לרעה ויכולים לגרום לדליריום. אלה כוללים קוקאין, פנציקלידין, הרואין, אלכוהול, תחמוצת החנקן, ספיד, מריחואנה ואקסטזי. ניתן לטפל בדליריום הנגרם על ידי אופיואידים באמצעות נלוקסון, אנטגוניסט לקולטן אופיואידים. השפעת התרופה היא לרוב זמנית ויכולה לגרום לתסמיני גמילה. במהלך דליריום או שכרות, לאנשים המתמכרים לאופיואידים יש סיכון מוגבר להידבק ב-HIV באמצעות מחטים משותפות או יחסי מין.

גם הרעלת בנזודיאזפינים עלולה לעורר דליריום. בנוסף לאמצעים תומכים, הטיפול עשוי לכלול את האנטגוניסט לקולטן בנזודיאזפינים, פלומנסיל. בטיפול במנת יתר של בנזודיאזפינים, אלכוהול או אופיואידים, חשוב להימנע מהתפתחות תסמיני גמילה, אשר בעצמם עלולים לעורר דליריום. הטיפול צריך לכלול ניקוי רעלים מבוקר כדי למנוע החמרה של הדליריום או אפילו מוות, אשר עשויים להיות קשורים להתפתחות תסמיני גמילה.

בגמילה מאלכוהול ובנזודיאזפינים, התרופה שגרמה לדליריום מוחלפת בבנזודיאזפין והמינון מופחת בהדרגה. יש להביא את מינון הבנזודיאזפינים לרמה המונעת היפראקטיביות של מערכת העצבים האוטונומית. בנוסף, בגמילה מאלכוהול, יש לרשום למטופל תיאמין, חומצה פולית ומולטי-ויטמינים. ניקוי רעלים מבנזודיאזפינים מתבצע לעיתים קרובות לאט יותר מאשר ניקוי רעלים מאלכוהול. תסמונת גמילה מאופיואידים מתבטאת בתסמינים דמויי שפעת ועשויה להיות מלווה בדליריום. במקרה זה, פונים לגמילה הדרגתית של האופיואיד או להחלפתו באופיואיד ארוך טווח, כגון מתדון. טיפול בהתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים כולל גם צעדים שאינם תרופתיים. דוגמה לכך היא תוכנית 12 הצעדים בה משתמשים אלכוהוליסטים אנונימיים ומכורים אנונימיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה של דליריום

למרות שדליריום תואר לראשונה בספרות הרפואית לפני לפחות 2,500 שנה, הפתוגנזה של תסמונת זו נותרה לא ברורה, אם כי ישנן מספר תיאוריות לגבי מקורה.

שינויים נוירוכימיים

מאחר שהמערכת הכולינרגית מעורבת בקשב, ערות, זיכרון ושינה מסוג RAIP (תנועות עיניים מהירות), ירידה בפעילותה עשויה להיות גורם בפתוגנזה של דליריום. יתר על כן, הוכח כי אנטיכולינרגיות מחלישות את הזיכרון והריכוז ויכולות לגרום לדליריום, כאשר רמותיהן בסרום עולות במהלך דליריום ויורדות במהלך היעלמותו. מתן אטרופין לחיות מעבדה גורם לשינויים התנהגותיים וב-EEG, דבר המצביע על תפקיד חשוב של המערכת הכולינרגית בהתפתחות דליריום. ניתן להקל על פגיעה קוגניטיבית הנגרמת על ידי אנטיכולינרגיות באמצעות מעכבי אצטילכולין אסטראז - פיזוסטיגמין, דונפזיל או ENA-713.

ייתכן שלמערכת הדופמינרגית יש גם תפקיד בפתוגנזה של דליריום. תרופות נוירולפטיות חוסמות את פעילות המערכת הדופמינרגית ומפחיתות את תסמיני הדליריום. תרופות המגבירות את הפעילות הדופמינרגית, כגון לבודופה, בופרופיון ואמנטדין, עלולות לגרום לדליריום כתופעת לוואי. היפוקסיה, שיכולה גם היא לגרום לדליריום, מגבירה את רמות הדופמין החוץ-תאי.

בנוזל השדרה, רמת הריאקטיביות דמוית הסומטוסטטין ובטא-אנדורפין בחולים עם דליריום הייתה נמוכה יותר מאשר באנשים בריאים באותו גיל. ירידה זו בריכוז החלבון נמשכה גם בשנה שלאחר מכן. עם זאת, מכיוון שלחולים אלו הייתה דרגה מסוימת של דמנציה, גורם זה עשוי להיות הגורם לירידה ברמת הבטא-אנדורפין והסומטוסטטין בנוזל השדרה.

נזק נוירוני

שינויים בחילוף החומרים החמצוני עלולים לגרום לנזק נוירוני. בדיווח אחד, שינויים ב-EEG הקשורים לדליריום עברו נסיגה בחולים עם היפוקסיה במהלך טיפול בחמצן, בחולים עם היפוגליקמיה לאחר מתן גלוקוז, ובחולים עם אנמיה לאחר עירוי דם. מחקרים מאוחרים יותר לא בחנו ישירות תהליכי חילוף חומרים חמצוני בדליריום. היפוקסיה והיפוקסמיה מפחיתות את הסינתזה והשחרור של אצטילכולין, דבר שעשוי להסביר את הקשר בין שינויים בחילוף החומרים החמצוני לדליריום.

שינויים בהעברת גלוטמט במוח עלולים להוביל להתפתחות אפופטוזיס ונזק נוירוני. לפיכך, הפעלה מוגזמת של קולטני NMDA גורמת למוות תאי, ופנסיקלידין יכול לגרום לדליריום על ידי חסימת קולטנים אלה. קטמין, החוסם גם הוא את קולטני NMDA, משפיע על רמת התודעה. בעתיד, ייתכן שייעשה שימוש באגוניסטים של קולטן NMDA לגלוטמט לטיפול בדליריום.

נזק למחסום הדם-מוח יכול גם להוביל לנזק נוירוני ולדליריום. מתן תוך-חדרי של אינטרלוקין-1 לבעלי חיים ניסיוניים הביא להתפתחות ביטויים קליניים ו-EEG של דליריום. דליריום מתרחש לעיתים קרובות בחולים שעוברים כימותרפיה עם אינטרלוקין-2, תאי רוצח המופעלים על ידי לימפוקינים, או אלפא אינטרפרון. מנגנון התפתחות הדליריום קשור ככל הנראה לנזק לאנדותל הנימים ולמחסום הדם-מוח.

לימוד מנגנוני התפתחות דליריום באנצפלופתיה כבדית עשוי לסייע בהבהרת הפתוגנזה של מצב זה. אלה כוללים הצטברות של אמוניה לא מטבולית, ייצור של נוירוטרנסמיטרים כוזבים, הפעלת קולטני GABA, שינויים בחילוף החומרים במוח ובפעילות Na+/K+/ATPase. שקיעת מנגן בגרעינים הבסיסיים, מחסור באבץ ושינויים בפעילות אנזימי מחזור האוריאה עשויים גם הם לשחק תפקיד. הגישה היעילה ביותר לטיפול באנצפלופתיה כבדית היא שיפור חילוף החומרים של אמוניה או הפחתת ייצורה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]