דליריום - אבחון

אבחון דליריום מבוסס על נתוני בדיקת המטופל במשך פרק זמן מסוים, המספיק לזיהוי שינויים ברמת התודעה ופגיעה קוגניטיבית. לצורך הערכה מהירה של תפקודים קוגניטיביים ישירות ליד מיטת המטופל, נעשה שימוש במבחן התמצאות קצרה-זיכרון-ריכוז של פגיעה קוגניטיבית. כדי להעריך התמצאות, המטופל מתבקש לציין את שמו, מיקומו, תאריך ושעת היום. כדי להעריך את הזיכרון לטווח קצר, המטופל מתבקש לזכור שם וכתובת, אשר חוזרים על עצמם עד שהמטופל יכול לנקוב בשמם. בדיקת הריכוז נבדקת על ידי בדיקת ספירה לאחור מ-20 עד 1, ולאחר מכן רישום חודשי השנה בסדר הפוך. לבסוף, המטופל מתבקש לחזור על השם והכתובת שזכר. ההערכה מבוססת על מספר השגיאות. ניתן לחזור על המבחן במלואו או בחלקו מספר פעמים ביום או במשך מספר ימים כדי לזהות תנודות בביצועיו. ניתן להשתמש במבחן מיני-מנטלי (MMSE) גם כדי להעריך התמצאות, ריכוז, זיכרון וזכירה, תרגול, מתן שם, חזרה וביצוע פקודות. הוצעו מבחני סינון שונים לדליריום, אך הם חסרים אמינות, תוקף וקלות שימוש. רבים מהם מתמקדים בתפקוד הקוגניטיבי, תוך התעלמות מהביטויים הלא-קוגניטיביים של דליריום.

מכיוון שחולים עם דליריום אינם יכולים לספק מידע אמין לרופא, על הרופא לנסות להשיג מידע על המצב הטרום-מורבידי ותסמינים קודמים מקרובי משפחה וחברים של המטופל, כמו גם מאנשי צוות רפואי. רישומי אנשי צוות רפואי עשויים להכיל מידע שימושי על משך ואיכות השינה, נוכחות בלבול והפרעות בתפיסה.

הפרעות שינה, במיוחד הפרעות במחזור שינה-ערות, שכיחות בקרב חולים הסובלים מדליריום. חולים לעיתים קרובות מפוחדים עם ההתעוררות ומדווחים לעתים קרובות על חלומות וסיוטים עזים. התעלמות מהשמש, עלייה בהפרעות התנהגותיות בלילה, היא ביטוי נפוץ נוסף של דליריום. למרות ששכיחות התעלמות מהשמש בקרב חולים מאושפזים לא נחקרה, דווח כי היא מתרחשת באחד מכל שמונה חולים המאושפזים במתקני טיפול.

ניתן להעריך הפרעות תפיסתיות על ידי שאילת שאלות פתוחות, כגון כיצד טופל המטופל בעבר והאם התרחשו אירועים חריגים. לאחר מכן ניתן לשאול שאלות ממוקדות יותר לגבי נוכחות הזיות, כגון: "לפעמים בהפרעה זו מתרחש מצב תודעה מיוחד שבו אדם שומע קולות (או רואה חפצים) שהוא בדרך כלל לא שומע (או רואה). האם זה קרה לך אי פעם?" חולים עם הזיות או הזיות עשויים להסתתר מתחת לשמיכות או למשוך את הסדינים מעל עצמם. לפעמים הם מדברים לעצמם או מסובבים את ראשם או את עיניהם הצידה תחת השפעת גירויים פנימיים כלשהם.

הפרעות רגשיות, ובמיוחד דיכאון, ניתנות להערכה באמצעות סולם דירוג דיכאון של המילטון או סולם דירוג דיכאון גריאטרי. סולם דירוג דיכאון של המילטון מבוסס על ניקוד תסמיני דיכאון על ידי רופא. סולם דירוג דיכאון גריאטרי דורש מהמטופל להעריך את התסמינים בעצמו. עם זאת, הוא אינו מעריך תסמינים שעשויים להיות קשורים לא רק לדיכאון אלא גם להפרעה סומטית או נוירולוגית, כגון הפרעות שינה או תיאבון. ניתן להשתמש בסולם דירוג מאניה יונג להערכת תסמיני מאניה. השימוש בסולמות סטנדרטיים במהלך בדיקת מטופל מספק נתונים אמינים ותקפים יותר מאשר בדיקה קלינית שגרתית. בנוסף, סולמות אלה מספקים הערכה כמותית אובייקטיבית יותר של הפרעות קיימות. כתוספת לבדיקה קלינית, ניתן להשתמש בסולמות באופן דינמי כדי להעריך את יעילות הטיפול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

קריטריונים לאבחון דליריום

• א. הפרעה בתודעה (למשל, מודעות לא מלאה לסביבה) עם יכולת מוגבלת להתמקד, לשמור ולהעביר את הקשב
• ב. תפקוד קוגניטיבי לקוי (אובדן זיכרון, חוסר התמצאות, הפרעת דיבור) או תפיסה לקויה שאינה מוסברת טוב יותר על ידי נוכחות של דמנציה קודמת, מבוססת או מתפתחת
• ב. ההפרעות מתפתחות לאורך פרק זמן קצר (בדרך כלל שעות או ימים) ונוטות להשתנות לאורך היום.
• ז. נתונים מהאנמנזה, בדיקה פיסקלית או שיטות מחקר נוספות מאשרים כי ההפרעות הן תוצאה פיזיולוגית ישירה של מחלה כללית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

קריטריונים אבחנתיים לדליריום של שכרות

• א. הפרעות תודעה (למשל, מודעות לא שלמה לסביבה) עם מגבלות ביכולת להתמקד, לשמור ולהעביר את הקשב
• ב. תפקוד קוגניטיבי לקוי (אובדן זיכרון, חוסר התמצאות, הפרעת דיבור) או תפיסה לקויה שאינה מוסברת טוב יותר על ידי נוכחות של דמנציה קודמת, מבוססת או מתפתחת
• ב. ההפרעות מתפתחות לאורך פרק זמן קצר (בדרך כלל שעות או ימים) ונוטות להשתנות לאורך היום.
• ד. היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית או בדיקות נוספות מאשרות את (1) או (2):
  • התסמינים המצוינים בקריטריונים א' ו-ב' מתפתחים במהלך תקופת השכרות
  • הפרעות קשורות מבחינה אטיולוגית לשימוש בסמים

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

קריטריונים אבחנתיים לדליריום גמילה

• א. הפרעות תודעה (למשל, מודעות לא שלמה לסביבה) עם מגבלות ביכולת להתמקד, לשמור ולהעביר את הקשב
• ב. תפקוד קוגניטיבי לקוי (אובדן זיכרון, חוסר התמצאות, הפרעת דיבור) או תפיסה לקויה שאינה מוסברת טוב יותר על ידי נוכחות של דמנציה קודמת, מבוססת או מתפתחת
• ב. ההפרעות מתפתחות לאורך פרק זמן קצר (בדרך כלל שעות או ימים) ונוטות להשתנות לאורך היום.
• ד. היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית או בדיקות נוספות מאשרות שהתסמינים שזוהו בקריטריונים א' ו-ב' התפתחו במהלך או זמן קצר לאחר הגמילה.

[ 15 ], [ 16 ]

קריטריונים לאבחון דליריום מגורמי אטיולוגיה מרובים

• א. הפרעות תודעה (למשל, מודעות לא שלמה לסביבה) עם מגבלות ביכולת להתמקד, לשמור ולהעביר את הקשב
• ב. תפקוד קוגניטיבי לקוי (אובדן זיכרון, חוסר התמצאות, הפרעת דיבור) או תפיסה לקויה שאינה מוסברת טוב יותר על ידי נוכחות של דמנציה קודמת, מבוססת או מתפתחת.
• ב. ההפרעות מתפתחות לאורך פרק זמן קצר (בדרך כלל שעות או ימים) ונוטות להשתנות לאורך היום.
• ד. ההיסטוריה, הבדיקה הגופנית או בדיקות נוספות מאשרות כי הדליריום נגרם מיותר מסיבה אחת (לדוגמה, שילוב של מספר מחלות נפוצות או שילוב של אחת המחלות עם פעולת חומר רעיל או תופעת לוואי של תרופה)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

שיטות מחקר נוספות

נתוני מעבדה מועילים בקביעת האטיולוגיה של דליריום. לאחר אנמנזה יסודית ובדיקה גופנית, מבוצעת בדיקת סרום הכוללת ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים (כולל סידן ומגנזיום), גלוקוז, חומצה פולית, ויטמין B12, בדיקות תפקודי כליות, בדיקות תפקודי כבד, בדיקות תפקודי בלוטת התריס, בדיקות סרולוגיות לעגבת וזיהום HIV, ו-ESR. מומלץ לכלול בדיקת שתן מלאה, בדיקות רעילות שתן, בדיקות גזים בדם, כמו גם צילום חזה ואק"ג. בנוסף, ייתכן שיהיה צורך במקרים מסוימים ב-EEG, ניקור מותני, תרבית נוזלי גוף והדמיה נוירולוגית. אין סט סטנדרטי של בדיקות המשמש באופן שגרתי לקביעת האטיולוגיה של דליריום. ככל שהבדיקה מקיפה יותר, כך היא מספקת יותר מידע, אך היא יקרה יותר. רופא המשפחה עשוי לערב יועץ כדי לסייע בקביעת היקף הבדיקה הנדרש והטיפול האופטימלי.

• בדיקת דם קלינית עם קביעת פורמולה ו-ESR
• אלקטרוליטים
• תפקוד הכליות
• תפקודי כבד
• גלוקוז
• תפקוד בלוטת התריס
• בדיקות סרולוגיות לעגבת
• בדיקת HIV
• סִידָן
• מגנזיום
• חומצה פולית
• ניתוח שתן כללי
• בדיקת טוקסיקולוגיה של שתן
• גזי דם עורקיים
• צילום רנטגן של חזה
• א.ק.ג.
• EEG
• ניקור מותני
• נוירו-ויזואליזציה

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

שיטות אינסטרומנטליות לאבחון דליריום

אלקטרואנצפלוגרפיה. EEG עשוי להיות שימושי באבחון דליריום. לפני כ-50 שנה, רומנו מצא מתאם בין ירידה בערנות, תדירות רקע וחוסר ארגון של ה-EEG. מאוחר יותר הם טבעו את המונח "אי ספיקה מוחית חריפה" כדי לתאר את המצב שאנו מכנים כיום דליריום. EEG כמותי עשוי להיות שימושי באבחנה מבדלת של דליריום ודמנציה בחולים קשישים עם אבחנות לא ברורות. פעילות תטא מוגברת קשורה לאבחון נכון של דליריום ב-89% מהמקרים ולאבחון שלילי כוזב של דמנציה ב-6% בלבד.

דימות עצבי

בחולים הנוטלים תרופות נוגדות דיכאון, הנמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח דליריום, MRI מגלה שינויים מבניים בגרעיני הבסיס. נזק בינוני או חמור לחומר הלבן מגביר את הסבירות לפתח דליריום במהלך טיפול בנזעי חשמל. בחולים עם דליריום, CT גילה לעתים קרובות יותר שינויים מוקדיים באזורי האסוציאציה של ההמיספרה הימנית, ניוון קורטיקלי והגדלת חדרית מאשר בקבוצת הביקורת.

אבחנה מבדלת של דליריום

DSM-IV מזהה וריאנטים של דליריום בהתאם לאטיולוגיה שלו. האבחנה המבדלת של דליריום חופפת לאבחנה המבדלת של הפרעות פסיכוטיות. דליריום יכול להיגרם על ידי דמנציה, סכיזופרניה, הפרעות רגשיות עם ביטויים פסיכוטיים, מחלות כלליות, שיכרון ותסמונות גמילה. לעתים קרובות, התפתחות הדליריום נגרמת מכמה סיבות.

פגיעה בזיכרון שכיחה הן בדמנציה והן בדליריום. עם זאת, חולה עם דמנציה מוקדמת בדרך כלל שומר על הכרה צלולה ללא תנודות ברמת הערנות. מכיוון שחולים עם דמנציה נוטים לפתח דליריום, יש לקחת בחשבון שהחמרת חוסר הקשב וליקויים קוגניטיביים אחרים עשויים להיות קשורים לא רק למחלה עצמה הגורמת לדמנציה. במקרה זה, יש לנתח את מצבו של חולה עם דמנציה לצורך התפתחות אפשרית של דליריום. לעתים קרובות, חולים אלה אינם מסוגלים לדווח על אי נוחות חריפה שעלולה להיווצר עקב החמרה של מחלה סומטית כרונית או תוספת של זיהום. אצל חולה עם דמנציה, הגורם להפרעות התנהגותיות עשוי להיות דליריום. אם מתפתח דליריום, על המטופל לעבור בדיקה גופנית, יש צורך לבצע בדיקת סרום דם ושתן, צילום רנטגן של החזה, א.ק.ג., מכיוון שהגורם לכך עשוי להיות מחלה בין-זורמית חמורה. בנוסף, יש לקחת היסטוריה תרופתית מדוקדקת, מכיוון שתרופות שהמטופל נוטל לטיפול במחלות נלוות או בהפרעות התנהגות הקשורות לדמנציה עשויות להיות גורם לדליריום.

במקרים מסוימים, דליריום משמש כמעין סימן מבשר לדמנציה או מפנה את תשומת הלב להתפתחות ליקויים קוגניטיביים שלא זכו לתשומת לב קודם לכן. פרק הזמן הקצר שבו מתפתחת דליריום מבדיל אותו מדמנציה.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

סכִיזוֹפרֶנִיָה

אנמנזה שנאספה היטב מסייעת לעיתים קרובות באבחנה המבדלת של דליריום עם סכיזופרניה או פסיכוזות סכיזופרניות. לדוגמה, פגיעה ביכולת הריכוז והמעבר בין קשב לבין דליריום מבדילה. בנוסף, סכיזופרניה אינה מאופיינת בהפרעות זיכרון והתמצאות. לעיתים דמנציה מתפתחת אצל חולה עם סכיזופרניה. באבחון מצבים כאלה נלקחות בחשבון הנקודות שהוזכרו קודם לכן. באבחנה המבדלת בין דליריום לסכיזופרניה, חשוב לשקול את הקשר בין דליריום לשימוש בתרופות מסוימות, מחלות נלוות, שיכרון או תסמונת גמילה. דליריום בדליריום בדרך כלל אינו בעל אופי מוזר ושיטתי כמו בסכיזופרניה. בנוסף, סכיזופרניה ודליריום אינם סותרים זה את זה, שכן חולה עם סכיזופרניה יכול לפתח דליריום.

נוירולפטיקה המשמשת לטיפול בסכיזופרניה עלולה לגרום לדליריום. תופעות לוואי של נוירולפטיקה הקשורות לדליריום כוללות תסמונת ממאירה נוירולפטית, מצב חירום רפואי ואקתזיה, תחושה סובייקטיבית של חוסר שקט המלווה בדרך כלל בתסיסה פסיכומוטורית. סימנים של תסמונת ממאירה נוירולפטית כוללים חום, נוקשות, היפראקטיביות אוטונומית, CPK מוגבר ולויקוציטוזה. בנוסף, לנוירולפטיקה רבים יש פעילות אנטיכולינרגית, אשר עשויה לתרום להתפתחות דליריום.

הפרעות רגשיות עם ביטויים פסיכוטיים

הפרעות רגשיות כגון דיכאון או מאניה המלוות בביטויים פסיכוטיים (פסיכוזות רגשיות) עלולות להיחשב בטעות כדליריום, ולהיפך. חשוב להבדיל בין מצבים אלה בצורה נכונה, מכיוון שהפרוגנוזה והטיפול בהם שונים למדי. דיכאון לא מזוהה ולא מטופל קשור לתחלואה מוגברת, נכות, עלויות בריאות מוגברות ותמותה מוגברת. מאניה קשורה גם לנכות ולתחלואה מוגברת. שינויי מצב הרוח בדליריום אינם בולטים כמו בהפרעות רגשיות, אם כי חולים עם דליריום עשויים לסבול מדיספוריה, מצב רוח מתפשט או חוסר יציבות רגשית. חולים עם היסטוריה של הפרעות רגשיות נוטים יותר לחוות שינויים במצב הרוח. תוכן ההפרעות הפסיכוטיות בחולים עם הפרעות רגשיות הוא לרוב בעל אופי דיכאוני או מאני, כולל הזיות של האשמה עצמית, רעיונות אובדניים ופיג'ורטיביים בדיכאון, או הזיות של גדלות במאניה. יחד עם זאת, לדליריום בדליריום יש אופי מקוטע יותר. שינויים מתמשכים במצב הרוח אופייניים יותר להפרעות רגשיות מאשר לדליריום. גילוי של גירעון קשב ותפקודים קוגניטיביים אחרים במהלך בדיקה נוירופסיכולוגית מסייע גם באבחנה המבדלת של דליריום והפרעה רגשית עם ביטויים פסיכוטיים. דיכאון עם הפרעות פסיכוטיות מטופל בדרך כלל היטב באמצעות תרופות נוגדות דיכאון ונוירלפטיקה או טיפול אלקטרו-קונוולסיבי. בחולים עם הפרעה דו-קוטבית, השלב המאני עם ביטויים פסיכוטיים ניתן לטיפול בתרופות נורמותימיות, נוירולפטיקה או טיפול אלקטרו-קונוולסיבי. יחד עם זאת, דליריום, שאובחן בטעות כפסיכוזה רגשית, יחמיר עם השימוש בתרופות אלו - בשל העובדה שהן יכולות להגביר את הבלבול, והסיבה לדליריום, שנשארת בלתי מזוהה, אינה מתוקנת בהתאם.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]