דליריום - טיפול

הטיפול בדליריום מתבצע בשני כיוונים עיקריים. העדיפות היא לזהות, ואם אפשר, לחסל את הגורם העומד בבסיס הפסיכוזה. הכיוון השני הוא טיפול סימפטומטי בהפרעות התנהגותיות. הפרעות התנהגותיות נפוצות המגיבות לשיטות טיפול תרופתיות ופסיכותרפיות כוללות הפרעות שינה, הפרעות פסיכוטיות, חוסר יציבות רגשית, תסיסה פסיכומוטורית, בלבול וחרדה.

טיפול בחולה עם דליריום

• מציאת הסיבה
• תיקון/סילוק הגורם
• ביטול תרופות שאינן חיוניות
• תיקון מקסימלי/אופטימלי של המחלה הבסיסית
• יצירת סביבה בטוחה עבור המטופל
• מתן רמות גירוי נאותות
• שחזור האוריינטציה של המטופל
• הסבר לחולים ולמטפלים בהם על אופי המחלה, הפרוגנוזה שלה ודרכי הטיפול.

הפרעות שינה. דליריום עשוי להיות משולב עם שינויים איכותיים וכמותיים בשינה. אצל חולים סומטיים השוהים בבית חולים, השינה עלולה להיות מופרעת עקב הליכי אבחון ופעולות אחרות המבוצעות במחלקה. במקרה זה, ניתן לנרמל את השינה אם נוטשים הליכי אבחון מיותרים ורמת הגירוי מופחתת לערך האופטימלי עבור המטופל. מזונות מסוימים, תרופות ותשישות עלולים להגביר את נדודי השינה או לגרום לעייפות מוגברת במהלך היום. יש צורך לנתח את התרופות שנטל המטופל, להפחית את המינון או לבטל תרופות מיותרות - זהו העיקרון הכללי של טיפול בדליריום.

מכיוון שיום ולילה עשויים להיות הפוכים אצל חולה עם דליריום, שינה לא מספקת צריכה להגביל את החשיפה לגורמים מעוררים ולהימנע מתרופות בעלות פעולה פסיכוסטימולנטית. אם החולה כבר נוטל תרופות בעלות השפעה מרגיעה, יש לרשום אותן בלילה כדי לשפר את איכות השינה. בנוסף, ניתן להשתמש במינונים נמוכים של טרזדון, זולפידם או במינונים נמוכים של בנזודיאזפינים כדי לשחזר את מחזור השינה-ערות. אם פסיכוזה מפריעה לשינה, ניתן להשתמש בנוירולפטיקה. יש להשתמש בכל תרופה בעלת השפעה מרגיעה בטיפול בדליריום בזהירות. חולים עם ישנוניות מוגברת נמצאים בסיכון מוגבר לנפילות ולשאיפה, ולעתים קרובות הם אינם מסוגלים להתמודד עם פעילויות יומיומיות. לפעמים ישנוניות מוגברת מתבלבלת עם אנרגיה, רצון לבידוד, דיכאון וייאוש. אם תסמינים אלה אינם קשורים לפעולת תרופות הרגעה, פסיכוסטימולנטים כמו מתילפנידאט או דקסטרואמפטמין יכולים להיות שימושיים. בעת שימוש בפסיכוסטימולנטים, יש צורך בניטור קפדני של תפקודים חיוניים כדי לזהות במהירות היפראקטיביות של מערכת העצבים האוטונומית. בעת שימוש בתרופות אלו, קיים סיכון להתפתחות פסיכוזה ולהגברת הדליריום.

הפרעות פסיכוטיות. הזיות או מחשבות שווא המלוות בדליריום עשויות לדרוש שימוש בנוירולפטיקה. תרופות בעלות עוצמה גבוהה, כגון הלופרידול, עדיפות על כלורפרומזין או תיאורידזין, מכיוון שיש להן השפעה אנטיכולינרגית חלשה יותר. לאחרונה נכנסו לשימוש נוירולפטיקה אטיפית: קלוזפין, ריספרידון, אולנזפין, קווטיאפין וכו'. למרות שקלוזפין עלול לגרום להתקפים אפילפטיים, נמנום ואגרנולוציטוזיס, הוא עשוי להיות התרופה המועדפת לטיפול בפסיכוזה בחולים עם פרקינסון חמור. ריספרידון נוטה פחות לגרום לתופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות מאשר נוירולפטיקה טיפוסית. עם זאת, יעילותה של תרופה זו בדליריום טרם נחקרה מספיק, והיא זמינה גם רק בצורת טבליות לנטילה דרך הפה. ניסיון קליני מראה שפרקינסון עשוי להתפתח תוך מספר שבועות או חודשים מתחילת הטיפול בריספרידון. מכיוון שאולנזפין נוטה פחות לגרום לפרקינסון, ניתן להשתמש בו גם לטיפול בפסיכוזה דלירית. תופעות הלוואי של אולנזפין כוללות נמנום והיפוטנסיה. יעילותו של תרופה אנטי-פסיכוטית אטיפית נוספת, קווטיאפין, בדליריום לא נחקרה כראוי. תופעות הלוואי שלה כוללות נמנום, סחרחורת והיפוטנסיה אורתוסטטית. לאחר שהדליריום חלף, יש להפסיק את נטילת התרופות האנטי-פסיכוטיות כדי להפחית את הסבירות לתופעות לוואי.

חוסר יציבות רגשית. למרות שחוסר יציבות רגשית הוא ביטוי שכיח של דליריום, בדרך כלל אינו דורש תיקון תרופתי, כגון שימוש במייצבי מצב רוח או תרופות נוגדות דיכאון, אלא אם כן המטופל סובל מדיכאון או מאניה. כדי להפחית את החוסר יציבות הרגשית, יש צורך לדאוג לבטיחותו של המטופל, להסביר את אופי המחלה ואת אפשרויות הטיפול הקיימות, להסביר היכן הוא נמצא ולהבטיח לו שהוא אינו "משוגע". הסבר על אופי המחלה והקשר בין הפרעות התנהגותיות לדליריום יכול להיות שימושי לא רק עבור המטופל, אלא גם עבור קרוביו או המטפלים בו.

אי שקט פסיכומוטורי. במקרים בהם דליריום מתרחש עם אי שקט בולט, מטופלים בדרך כלל מושכים יותר תשומת לב מהצוות ומקבלים טיפול אינטנסיבי יותר מאשר מטופלים עם דליריום "שקט", אשר מושכים את הסדינים מעל עצמם, אינם צורחים או ממהרים. למרות שניתן להשתמש באיפוק פיזי כדי להגן על המטופל מפני נזק, יש להשתמש בו כמוצא אחרון - כאשר אמצעים אחרים, פחות מגבילים, אינם יעילים. איפוק לעיתים קרובות רק מגביר את האי שקט, ואם נעשה בו שימוש שגוי, עלול להוביל לפציעה ואף למוות. אי שקט פיזי יכול להפריע לאמצעי האבחון הדרושים לקביעת סיבת הדליריום. על מנת להרגיע את המטופל במקרה זה, ניתן לערב את קרוביו, שיכולים להשפיע עליו לטובה, לתמוך בו, לשכנע אותו בצורך בהליך. בהקשר זה, מומלץ להסביר לקרובי משפחה או חברים, לאנשים המטפלים בו, מהם הגורמים לדליריום, כיצד הוא מתקדם, מהי מטרת מחקר זה או אחר, וכיצד מתבצע הטיפול.

ניתן להשתמש במינונים נמוכים של נוירולפטיקה בעלת עוצמה גבוהה כדי להפחית תסיסה פסיכומוטורית. ניתן לתת הלופרידול דרך הפה, תוך שרירית או תוך ורידית. יש לתת הלופרידול תוך ורידי בזהירות מכיוון שהוא יכול לעורר הפרעות קצב לב, כולל טורסאד דה פואנטס. משך מרווח ה-QTc הוכח כאינדיקטור פרוגנוסטי חשוב שיכול לחזות את הסבירות לפתח הפרעות קצב עם בוטירופנונים תוך ורידיים. שילוב של נוירולפטיקה ובנזודיאזפין משמש לעתים קרובות להקלה על תסיסה פסיכומוטורית מכיוון שההשפעות המרדימות שלהם יכולות להיות תוספות. אם אדם אהוב נמצא כל הזמן עם המטופל, הצורך בריסון פיזי או טיפול תרופתי מצטמצם לעיתים קרובות משמעותית.

בלבול. תנודות בקשב וחוסר התמצאות תכוף הן הסימנים העיקריים לדליריום. ניתן להשתמש באמצעים התנהגותיים כדי להפחית בלבול, בפרט מתן רמזים להתמצאות. לדוגמה, שעון גדול יכול לסייע בהפחתת בלבול, ולאפשר למטופל לקבוע בקלות את השעה, לוח השנה, חפצים מוכרים, תאורה קבועה ומיקום של אדם קרוב. לא פותח טיפול תרופתי ספציפי לבלבול. עקרונות טיפול כלליים כוללים זיהוי הגורם לדליריום, הבטחת בטיחות המטופל, הפחתת המינון או הפסקת תרופות שאינן חיוניות.

חרדה. חרדה קשה, פאניקה ותסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית עשויים להופיע בשלבים שונים של דליריום. חולים שאינם מבינים מה קורה סביבם לרוב מבולבלים, סובלים מהפרעות פסיכוטיות וסובלים מחוסר שינה למשך זמן רב. לאחר שהדליריום נפסק, פסיכותרפיה תומכת לטווח קצר יכולה לסייע בדה-אקטואליזציה של זיכרונות מפחידים ומטרידים של דליריום. קשיים מסוימים עשויים להיות קשורים לאופי הפסיפי של זיכרונות ממה שקרה במהלך הדליריום. ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים כדי להפחית חרדה, וניתן להשתמש בנוירולפטיקה אם מתעוררות הפרעות פסיכוטיות על רקע חרדה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]