פריקרדיוטומיה

דיסקציה כירורגית, כלומר, פתיחת הקרום הסיבי המקיף את הלב - קרום הלב, מוגדרת כפריקרדיוטומיה, המספקת גישה ללב במהלך התערבויות כירורגיות.

אינדיקציות להליך

בניתוח לב, גישה ללב על ידי פתיחת קרום הלב וחלל קרום הלב הרמטי (רווח דמוי חריץ בין האפיקרד לקרום הלב) היא הכרחית:

• במקרים של נזק לשריר הלב ולמערכת ההולכה הלבבית מכל אטיולוגיה שהיא;
• אם יש צורך לתקן אנומליות אנטומיות של הלב, למשל, פגם במחיצה הבין-חדרית (היפרטרופיה או אי-סגירה), פגמים באבי העורקים, אנומליות של המסתמים העל-חדריים וכו';
• במהלך החייאה תורקוטומיה (פתיחת בית החזה) - כאשר יש דחיסה של הריאה מאחורי הלב;
• בנוכחות בליטה של שריר הלב - מפרצת לבבית;
• לביצוע השתלת מעקפים עורקיים כליליים;
• אם יש צורך בהסרת גידולים שפירים בלב;
• במקרה של צניחה חמורה והיצרות חמורה של המסתם המיטרלי או הטריקוספידלי, המחייבים שחזור או החלפה שלהם;
• עקב דלקת של קרום הלב - דלקת קרום הלב, בעיקר מוגלתית, מכווצת ודביקה (עם היווצרות הידבקויות בין קרום הלב לאפיקרדיום).

בפגיעות לב חריפות, ובפרט פגיעות משולבות בבית החזה ובבטן, ניתן לבצע פריקרדיוטומיה דחופה למטרות אבחון: בצורה של חלון פריקרדיאלי - טרנס-סרעפתי או תת-קסיפואידי - מתחת לזרז הקסיפואידי (processus xiphoideus) של עצם החזה. [ 1 ]

בנוסף, האינדיקציה למניפולציה כירורגית זו עשויה להיות כמות עודפת של נוזלים בקרום הלב של הלב (הידרופריקרדיום) או הצטברות של דם בו - המופריקרדיום של הלב. אך כדי לשחרר לחץ על קרום הלב ולהסיר תפליט קרום הלב באמצעות שאיבה, ברוב המקרים מבוצע ניקור, כלומר, ניקור של קרום הלב, פריקרדיוצנטזה.

הכנה

במהותה, ההכנה אינה לפריקרדיוטומיה, אלא לניתוח ספציפי (בהתאם לאבחנה), הדורש גישה ללב, והמטופלים מוכנים אליו מראש (לא כולל מקרים אקוטיים וחירום).

חולים מאושפזים עוברים בדיקות דם (קליניות, ביוכימיות, קרישה) ושתן (כלליות), וכן עוברים בדיקת לב הכוללת: אלקטרוקרדיוגרפיה (א.ק.ג.); אולטרסאונד של הלב - אקו לב; MRI של איברי המדיאסטינום; צילום רנטגן או אולטרסאונד של כלי הדם של הלב. [ 2 ]

10-12 שעות לפני הניתוח, מפסיקים לאכול, מותר רק לשתות מים. ההליך דורש הרדמה כללית, לכן על המטופל להיפגש עם רופא מרדים כדי לקבוע את משכך הכאבים המתאים ביותר וכיצד להשתמש בו, וכן אמצעי להרגעה ראשונית. בבוקר הניתוח, ניקוי מעי המטופל באמצעות חוקן, ולאחר מכן מתקלח. [ 3 ]

אם לחולה יש היסטוריה של טרומבופלביטיס או דליות ורידים, השוקיים חבושים בתחבושת אלסטית.

טֶכנִיקָה פריקרדיוטומיות

מספר טכניקות משמשות לניתוח שק קרום הלב. לכן, במהלך ניתוח קרום הלב הקדמי, מבוצעת תחילה דיסקציה אנכית של עצם החזה (sternotomy median), ולאחר מכן מנותחת המשטח הקדמי של קרום הלב באזור בו הצדר הקודקודי צמוד למדיאסטינום.

בניתוח פריקרדיוטומיה תת-sternal, מנתח הלב חותך את העור והרקמה התת-עורית אנכית מעל זיז הסרעפת, והחתך מתבצע מתחת לרצפת חלל החזה - מעל החלק העליון של כיפת מחיצת הסרעפת בין חלל בית החזה לחלל הבטן. בהתאם למטרת הניתוח, ניתן לכרות את זיז הסרעפת. [ 4 ]

ניתוח פריקרדיוטומיה אנכית ימנית מבוצע כלפי מטה בצד ימין, במקביל לנקודה שבה קרום הלב חופף את הסרעפת, לכיוון הווריד הנבוב התחתון.

טכניקת פריקרדיוטומיה תת-קסיפואידית כרוכה בחתך אנכי (5-8 ס"מ) מהקצה הדיסטלי של עצם החזה. לאחר מכן, הזיז הקסיפואידי מורם, נתפס בעזרת מהדק, וחיבור הסרעפת לעצם החזה והחלק הקדמי של הסרעפת עצמה מנותקים ונסוגים. כך מוצג קרום הלב, והמנתח מבצע בו חתך אנכי. [ 5 ]

פתיחת שק קרום הלב במהלך פריקרדיוטומיה טרנס-סרעפתית קודמת למניפולציות כגון חתך אנכי לאורך קו האמצע של החלק הגידי של הסרעפת ותזוזה שלו כלפי מטה, כמו גם הפרדת קרום הלב מהפלאורה. [ 6 ]

פריקרדיוטומיה חוץ-פלורלית (על פי מינץ) מבוצעת על המשטח הקדמי של קרום הלב - עם הנחת תפרים קיבועים וחתך בין התפרים. והגישה לקרום הלב מתבצעת על ידי דיסקציה אורכית מהזיז הצלע האלכסונית לאורך הקצה העליון של שריר הבטן האלכסוני - לאורך הקצה התחתון של הסחוס של הצלע השביעית (עם כריתה של חלק ממנה), דיסקציה של הפריכונדריום והפרדת החלק הקוסטלי של הסרעפת במקום החיבור שלה.

התוויות נגד

התערבויות כירורגיות אינן ניתנות להסרה במקרים הבאים:

• מחלות זיהומיות חריפות או החמרה של זיהומים כרוניים (כולל הסימפונות והריאות);
• מצב חום;
• אלרגיות בשלב החריף;
• אנמיה קשה;
• מְדַמֵם;
• הפרעות נפשיות קשות.

ההשלכות לאחר ההליך

השלכות אפשריות לאחר ניתוח פריקרדיוטומיה עשויות להתבטא כהיווצרות של תפליט פלאורלי ותפיחה לתוך חלל פריקרדיאל; טמפונדה פריקרדיאלית; הופעת הידבקויות תוך-פריקרדיאליות, אשר משפיעות לרעה על תפקוד הלב והמחזור הכלילי. [ 7 ]

מנתחים מציינים גם התפתחות של תסמונת פוסט-פריקרדיוטומיה, הנגרמת מתגובה חיסונית לנזק לקרום הלב או לשריר הלב, המתבטאת בחום, כאבים בחזה, הקאות, הגדלת כבד, לחץ דם נמוך וטכיקרדיה. לעיתים מצב זה מתקדם לטמפונדה לבבית.

סיבוכים לאחר ההליך

סיבוכים של פריקרדיוטומיה תלויים במטרה ובתוצאה של הניתוח שבמהלכו בוצעה גישה ללב. ברוב המקרים, הם קשורים לכאבים בחזה; זיהום; דימום; תפקוד ריאות לקוי עקב התפתחות אטלקטזיס; הצטברות דם (המוטורקס) או אוויר (פנאומוטורקס) בחלל הצדר. התפתחות של דלקת פריקרדיום לאחר הניתוח אפשרית גם כן.

בנוסף, חלק מהמטופלים חווים ריפוי לקוי של עצם החזה הקטועה.[ 8 ]

טיפול לאחר ההליך

טיפול ושיקום לאחר ניתוח, שחלקו כולל פריקרדיוטומיה, מורכב מטיפול אנטיספטי בפצע שלאחר הניתוח בחזה כדי למנוע זיהום שלו, הגורם להיפרמיה, נפיחות, כאב מוגבר והפרשה דמית. אם מופיעים תסמינים כאלה, נקבע טיפול אנטיביוטי.

מדידה יומית של חום הגוף היא חובה. במקרה של כאב, הרופא רושם משככי כאבים. [ 9 ]

ניתן להתקלח לא לפני עשרה ימים לאחר הניתוח. ויש להתאים את המינון לפעילות גופנית לאחר ניתוחי לב וכלי דם כליליים למצב; המטופלים מקבלים המלצות אישיות מפיזיותרפיסט.

מומלץ להקפיד על דיאטה לאחר הניתוח.

לאחר ניתוח עצם החזה, עצם החזה נרפאת בצורה שונה אצל כל מטופל - בין חודשיים לארבעה חודשים, ובמהלך תקופה זו יש להימנע מלהפעיל לחץ על החזה, כולל הרמת חפצים כבדים (מקסימום 2-3 ק"ג), נהיגה או שחייה.