גרוןומיקוזיס

דלקת גרון (דלקת שקדים, זיהום פטרייתי של חלל הפה, דלקת גרון פטרייתית, דלקת שקדים פטרייתית, זיהום פטרייתי של הלוע, קיכלי) היא דלקת גרון (דלקת שקדים) הנגרמת על ידי פטריות. דלקת גרון היא דלקת של הקרום הרירי של הלוע האורופאינקס. דלקת שקדים היא דלקת של תצורה לימפואידית אחת או יותר של המעי הגס בלוע, לרוב שקדי הפלאטין. ברוב המקרים, המחלה נגרמת על ידי פטריות דמויות שמרים, ופחות פטריות עובש.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הלוע עלתה בחדות ב-10 השנים האחרונות והיא מהווה 30-45% מהנגעים הזיהומיים של הלוע והשקדים. העלייה במספר החולים בפתולוגיה זו נובעת מעלייה משמעותית במספר גורמי הסיכון להתפתחותם, ביניהם המובילים מצבי חוסר חיסוני יאטרוגני הנובעים כתוצאה מטיפול אנטיבקטריאלי מסיבי, שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים ובתרופות מדכאות חיסון במחלות אונקולוגיות, מחלות דם, זיהום HIV ואנדוקרינופתיות. במצבים כאלה, קיימים כל התנאים המוקדמים להתפתחות הלוע, שכן הגורמים למחלה הם פטריות אופורטוניסטיות שיוצרות ספרופיטים על רירית הלוע והלוע ובסביבה.

בעיית הפארינגומיקוזיס מקבלת משמעות חברתית חשובה לא רק בשל שכיחותה ההולכת וגוברת, אלא גם משום שזיהום פטרייתי של הלוע הפתאומי חמור יותר מתהליכים דלקתיים אחרים באזור זה. זיהום פטרייתי של הלוע הפתאומי יכול להפוך למוקד העיקרי של מיקוזיס ויסצרלי מפושט או לגורם לאלח דם פטרייתי.

בילדות, שכיחות הלוע גבוהה. קנדידה של רירית הפה שכיחה במיוחד אצל יילודים (קיכלי). הופעת קנדידה קשורה להיווצרות חלקית של הגנה חיסונית אצל יילודים מפני השפעות זיהום פטרייתי. ילדים גדולים יותר סובלים לעיתים קרובות מלוע. אצל רבים מהם, הופעת המחלה קשורה לזיהום פטרייתי בגיל צעיר וסילוק חלקי של הפתוגן ממקור הזיהום.

באוכלוסייה הבוגרת, מיקוזיס של הלוע מאובחנת באותה תדירות בגילאי 16 עד 70 שנים, ובמקרים מסוימים גם בגיל מבוגר יותר.

גורם ל גרון-לוע

הגורמים העיקריים לפרינגומיקוזיס נחשבים למינים שונים של פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה (ב-93% מהמקרים): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake וכו'. הגורם העיקרי נחשב ל-C. albicans (ב-50% מהמקרים), במקום השני מבחינת תדירות ההופעה נמצא C. stellatoidea. מין זה קרוב ל-C. albicans בתכונותיו המורפולוגיות והביוכימיות, ומחברים רבים מזהים אותם.

ב-5% מהמקרים, זיהומים פטרייתיים של הלוע והלוע נגרמים על ידי פטריות עובש מהסוגים Geotrichum, Aspergillus, Penicillium וכו'.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמי סיכון

התפתחות המחלה מתאפשרת על ידי שימוש ארוך טווח באנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים, ציטוסטטיקה, פציעות ותהליכים דלקתיים כרוניים בגרון, סוכרת, שחפת, היפו- וחוסר ויטמינוזיס.

[ 9 ], [ 10 ]

פתוגנזה

הגורמים העיקריים לפרינגומיקוזיס נחשבים למינים שונים של פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה (ב-93% מהמקרים): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake וכו'. הגורם העיקרי נחשב ל-C. albicans (ב-50% מהמקרים), במקום השני מבחינת תדירות ההופעה נמצא C. stellatoidea. מין זה קרוב ל-C. albicans בתכונותיו המורפולוגיות והביוכימיות, ומחברים רבים מזהים אותם.

ב-5% מהמקרים, זיהומים פטרייתיים של הלוע והלוע נגרמים על ידי פטריות עובש מהסוגים Geotrichum, Aspergillus, Penicillium וכו'.

תסמינים גרון-לוע

עם פרינגומיקוזיס, חולים מתלוננים על אי נוחות בגרון, תחושת צריבה, יובש, כאב וגירוי, הבולטים יותר מאשר עם זיהום חיידקי בלוע. הכאב בעוצמתו בינונית, ומתגבר עם בליעה ואכילת מזון מגרה. חולים מציינים כאב המקרין לאזור התת-לסתי, למשטח הקדמי של הצוואר ולאוזן. סימנים ספציפיים לפרינגומיקוזיס כוללים גילוי פלאק, נפיחות של הקרום הרירי ושיכרון בולט. פרינגומיקוזיס מאופיינת גם בהחמרות תכופות (2-10 פעמים בשנה) והתפתחות המחלה בכל גיל.

מהלך המחלה הקליני של גרון יכול להיות חריף וכרוני. התהליך ממוקם בעיקר בשקדים, בקשתות הפלאטין ובדופן האחורית של הלוע. החולים חווים תחושה של גירוד, צריבה ואי נוחות בגרון, חולשה, כאב ראש וטמפרטורת גוף נמוכה. בגרון, הנגרמת על ידי פטריות דמויות שמרים, נמצאים פלאקים לבנבנים בגדלים שונים, אשר מוסרים בקלות, וחושפים אזורים היפרמיים של הקרום הרירי, ופחות לעתים קרובות כיבים מדממים. גרון הנגרמת על ידי פטריות עובש מאופיינת בכך שהפלאקים בצבע צהבהב וקשים להסרה, מה שעלול להעלות חשד לדיפתריה של הלוע. פטריות עלולות להתפשט לגרון, לוושט וליצור מורסות פאראטונסילריות.

[ 11 ], [ 12 ]

טפסים

בהתאם למיקום הנגע המיקוטי, נבדלים הדברים הבאים:

• דלקת כרונית;
• גלוסיטיס;
• דלקת סטומטיטיס;
• דַלֶקֶת הַחֲנִיכַיִם;
• דַלֶקֶת שְׁקֵדִים;
• דַלֶקֶת הַלוֹעַ.

על פי המהלך הקליני, נבדלות הצורות הבאות של פרינגומיקוזיס:

• חַד:
• כְּרוֹנִי.

במקרים רבים, התהליך האקוטי הופך לכרוני עקב אבחון שגוי וטיפול לא רציונלי.

וריאנטים קליניים ומורפולוגיים של פרינגומיקוזיס:

• פסאודו-ממברנוני. הוא מאופיין במשקעים לבנים וגביניים שמתקלפים וחושפים בסיס אדום בוהק, לפעמים עם משטח מדמם:
• אדמומית (קטרלית). מאופיינת באדום עם משטח חלק "לכה", בעוד שחולים מציינים כאב, צריבה, יובש בחלל הפה;
• היפרפלסטי. כתמים לבנים ופלאקים נמצאים בחלל הפה, שקשה להפרידם מהאפיתל הבסיסי;
• חמקמק-כיבי.

[ 13 ], [ 14 ]

אבחון גרון-לוע

במהלך הסקר יש לקחת בחשבון את הנתונים הבאים: זמן הופעת המחלה, מאפייני מהלך המחלה. יש לברר האם לחולה הייתה בעבר דלקת שקדים ומורסות שקדים, תדירות, משך ואופי החמרות דלקת שקדים. טיפול שבוצע בעבר (מקומי או כללי) ויעילותו נלקחים בחשבון. יש לברר האם החולה טופל באנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטיקה (משך ועוצמת הטיפול), מאפייני תנאים תעשייתיים וביתיים, מחלות קודמות, היסטוריה אלרגית. יש לזכור כי לחולים עם פרינגומיקוזיס יש החמרות תכופות, ללא השפעה או השפעה קלה משיטות טיפול סטנדרטיות.

[ 15 ], [ 16 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

במהלך הבדיקה מתגלים השינויים המורפולוגיים הבאים: חדירת רירית, הרחבה והזרקה של כלי דם וקילוף של האפיתל. סימן קליני אופייני לדלקת גרון כרונית של אטיולוגיה פטרייתית נחשב להיפרמיה לא אחידה וחדירת רירית דופן הלוע האחורית. על רקע תת-אטרופיה, נצפית עלייה ברכסים הצדדיים. לעתים קרובות, על רקע השינויים הפתולוגיים המתוארים, מתגלים פלאקים לבנבנים וגביניים הניתנים להסרה בקלות, שמתחתיהם נמצאים אזורי שחיקה של רירית הלוע. בצורה כיבית-נקרוטית של דלקת שקדים פטרייתית, הפלאקים משתרעים מעבר לשקדים הפלאטיניים לקשתות הפלאטיניות ולחך הרך, ולפעמים קשה. גילוי פלאקים ונזק חד צדדי נחשבים לסימני אבחון פתוגנומוניים של פרינגומיקוזיס.

במקרה של דלקת שקדים כרונית, בדיקה מתבצעת מחוץ לתקופת ההחמרה. יש לשים לב לצבע הרירית של הלוע והלוע, לשקדים, לאופי הפלאק (צבעם, שכיחותם), לגודל השקדים, למידת הנפיחות, לעקביות (צפופה או רופפת), להידבקות לקשתות, לנוכחות תוכן מוגלתי בחסר. יש צורך לבדוק את השקד הלשוני (לשים לב לצבעו, לגודלו, לנוכחות הפלאק), לבלוטות הלימפה.

[ 17 ]

מחקר מעבדתי

ניתן לחשוד בזיהום פטרייתי של הלוע על סמך נתוני בדיקה אנדוסקופית, אך שיטות מחקר מעבדתיות מיקולוגיות הן קריטיות לקביעת האבחנה הנכונה. יחד עם זאת, תוצאות שליליות בודדות אינן מצביעות על היעדר מחלה פטרייתית, ולכן במצב כזה יש צורך לערוך מחקרים חוזרים ונשנים של הפרשות פתולוגיות. יחד עם זאת, גידול בודד של פטריות בתרבית אינו תמיד מעיד על זיהום פטרייתי.

בדיקה מיקולוגית כוללת מיקרוסקופיה ולאחר מכן זריעת הפרשות פתולוגיות על גבי מצע תזונתי. לצורך אבחון מדויק, חשוב לאסוף בצורה נכונה חומר פתולוגי לבדיקה. רובד מפני השטח של השקדים בדרך כלל מוסר בקלות. רובד גדול וצפוף מוסר לשקופית באמצעות פינצטה לאוזניים, וללא מריחה, מכוסה בשקופית נוספת. רובד דל מוסר באמצעות כף Volkmam, בזהירות כדי לא לפגוע ברקמה.

בקנדידה של השקדים, בדיקות מיקרוסקופיות של דגימות מקומיות וצבועות הן חשובות. צביעת רומנובסקי-גימזה מגלה נבגים של פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה. תאי הפטרייה עגולים או מוארכים, תהליך הנביטה נראה בבירור, כמו גם חוטי הפסאודומיצליום. התפטיר של פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה מורכב מחבילות של תאים מוארכים המחוברים בשרשראות הדומות לתפטיר אמיתי. התפטיר האמיתי הוא צינור ארוך המחולק על ידי מחיצות רוחביות עם קרום יחיד. לפסאודומיצליום אין קרום משותף. מאפיינים מורפולוגיים של הפסאודומיצליום של פטריית הסוג קנדידה נחשבים לאחד המאפיינים האמינים המבדילים אותו מפטריות אחרות.

בשלב הראשוני של המחלה, בדיקה מיקרוסקופית של הפלאק מגלה צבירים של בלסטוספורות פטרייתיות, וחוטי פסאודומיצליום בודדים או חסרים. בשיא המחלה, צבירים של ניצני תאי פטרייה וחוטי פסאודומיצליום רבים נראים במריחה. לפיכך, ניתן לקבוע אבחנה מדויקת על סמך נתוני בדיקה מיקרוסקופית.

מחקרי תרבית נחשבים לאחת השיטות החשובות לאבחון קנדידה. בעזרת שיטות אלו, לא רק מאושרת האבחנה של מחלה פטרייתית, אלא גם נקבע סוג הפתוגן, ונבחנת יעילות הטיפול.

בזריעה על מצע אלקטיבי בחולים עם פרינגומיקוזיס, לרוב מבודדות פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה. בזריעה על מצע סבורו מוצק, נצפית צמיחה אחידה של פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה בכל נקודת זריעה (כדי למנוע טעויות, הזריעה מתבצעת ב-2-4 מבחנות).

בדלקת שקדים כרונית, כאשר אין פלאק, הזריעה מתבצעת באופן הבא. החומר לזריעה נלקח משני השקדים ומהדופן האחורית של הלוע בעזרת מקלון צמר גפן סטרילי. המקלונים מונחים במבחנות סטריליות עם מצע סבורו נוזלי, ולאחר מכן בתרמוסטט למשך 24 שעות בטמפרטורת סביבה של 27-28 מעלות צלזיוס. לאחר מכן, החומר זורע שוב על מצע סבורו מוצק בו זמנית ב-3 מבחנות. לאחר הזריעה מחדש, המבחנות מונחות שוב בתרמוסטט למשך 8-10 ימים. כבר ביום ה-4-5, פטריות קנדידה נותנות צמיחה אופיינית של מושבות עגולות, לבנות או אפורות-לבנבנות, פני השטח שלהן קמורות, חלקות ומבריקות, והמרקם גבינתי.

אם נמצאו פטריות במשקעי שקדים במהלך בדיקה מיקרוסקופית, ניתן לבודד אותן גם על ידי זריעה בתרבית טהורה. ככלל, נצפית צמיחה מתמשכת (30-45 אלף מושבות ב-1 מ"ל).

בנוסף, נדרשות בדיקות דם קליניות (כולל לזיהום HIV, סמני דלקת כבד, עגבת), בדיקות שתן, קביעת רמות גלוקוז בדם ומדדי אימונוגרמה.

לפיכך, אבחון זיהום פטרייתי של הלוע נעשה על סמך:

• נתונים קליניים;
• גילוי פטריות על ידי מיקרוסקופיה של מריחות מהקרום הרירי;
• תוצאות חיוביות כאשר גודלו על מצע תזונתי אלקטיבי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סְרִיקָה

שיטת הסינון לגילוי פְרִינְגוֹמִיקוֹזיס היא מיקרוסקופיה של תכשיר מריחה טבעי וצבוע מהקרום הרירי של הלוע ומשטח השקדים.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחון דיפרנציאלי עם דלקת גרון חיידקית חריפה ודלקת שקדים, קדחת ארגמנית, דיפתריה, שחפת, עגבת, צורת אנגינה של מונונוקלאוזיס זיהומית, אנגינה סימנובסקי-פלאו-וינסנט וגידולים ממאירים.

[ 23 ], [ 24 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

נדרשת התייעצות עם אימונולוג כדי לזהות ולתקן מצבי חוסר חיסוני; אנדוקרינולוג - כדי לזהות פתולוגיה אנדוקרינית, לתקן אנדוקרינופתיות; אונקולוג - כדי לשלול גידולים של חלל הפה והלוע; מומחה למחלות זיהומיות - כדי לשלול דיפתריה ומונונוקלאוזיס.

יַחַס גרון-לוע

הטיפול מכוון לחסל את הפטרייה הגורמת ולתקן את מצב הכשל החיסוני.

אינדיקציות לאשפוז

צורות מסובכות של פרינגומיקוזיס.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

טיפול תרופתי בלוע

עקרונות כלליים של טיפול תרופתי בזיהומים פטרייתיים של הלוע והלוע:

• יש לשלב את השימוש בתרופות אנטי-פטרייתיות סיסטמיות עם פעולה מקומית על מקור הזיהום;
• טיפול תרופתי אנטי-פטרייתי צריך להתבסס על תוצאות בדיקות מעבדה של רגישות הפטרייה לתרופה בה נעשה שימוש.

הטיפול בפארינגומיקוזיס מורכב ממרשם התרופות הבאות: ניסטטין בטבליות, אותן נלעסות והמסה המתקבלת מורחת על פני השטח של הלוע באמצעות תנועות לשון ותנועות בליעה. אם לא יעיל - לבורין, דקמין. את הנגעים משומנים בתמיסה של 1% של סגול ג'נטיאן, תמיסה של 10% של נתרן טטרבוראט בגליצרין, תמיסת לוגול.

אם טיפול במינונים סטנדרטיים של פלוקונאזול אינו יעיל, ניתן לתת איטראקונאזול במינון של 100 מ"ג ליום או קטוקונאזול במינון של 200 מ"ג ליום למשך חודש. איטראקונאזול פועל לא רק על פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה, אלא גם על פטריות עובש.

במקרה של פרינגומיקוזיס עמידה לתרופות אנטי-פטרייתיות אחרות, אמפוטריצין B מנוהל דרך הווריד במינון של 0.3 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3-7 ימים. הטיפול בפרינגומיקוזיס באמפוטריצין B וקטוקונזול מתבצע תחת פיקוח של פרמטרים ביוכימיים של תפקודי כבד וכליות, מכיוון שלתרופות אלו, ובמיוחד אמפוטריצין B, יש השפעה כלייתית והפטוטוקסית בולטת.

בטיפול סיסטמי בלוע, משתמשים בתרופות מהקבוצות הבאות של תרופות אנטי-פטרייתיות:

• פוליאנים: אמפוטריצין B, ניסטטין, לבורין, נטמיצין:
• אזולים: פלוקונאזול, איטרקונאזול, קטוקונאזול;
• אלילאמינים: טרבינאפין.

התרופה היעילה ביותר לטיפול בלוע היא פלוקונאזול, הניתנת פעם ביום במינון של 50 או 100 מ"ג, במקרים חמורים - 200 מ"ג. מהלך הטיפול הוא 7-14 ימים.

משטרי טיפול אלטרנטיביים לפרינגומיקוזיס, הנמשכים גם הם 7-14 ימים, נחשבים כדלקמן:

• תרחיף לבורין (20,000 יחידות/מ"ל), 10-20 מ"ל 3-4 פעמים ביום; תרחיף נטמיצין (2.5%), 1 מ"ל 4-6 פעמים ביום;
• תרחיף ניסטטין (100,000 יחידות/מ"ל), 5-10 מ"ל 4 פעמים ביום.

אם טיפול במינונים סטנדרטיים של פלוקונאזול אינו יעיל, ניתן לתת איטראקונאזול במינון של 100 מ"ג ליום או קטוקונאזול במינון של 200 מ"ג ליום למשך חודש. איטראקונאזול פועל לא רק על פטריות דמויות שמרים מהסוג קנדידה, אלא גם על פטריות עובש.

במקרה של פרינגומיקוזיס עמידה לחומרים אנטי-פטרייתיים אחרים, אמפוטריצין B מנוהל דרך הווריד במינון של 0.3 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3-7 ימים. הטיפול באמפוטריצין B וקטוקונזול מתבצע תחת פיקוח של פרמטרים ביוכימיים של תפקודי כבד וכליות, מכיוון שלתרופות אלו, ובמיוחד אמפוטריצין B, יש השפעה כלייתית והפטוטוקסית בולטת.

עבור מיקוזות עובש, איטרקונזול וטרבינאפין נחשבים ליעילים ביותר. מהלך הטיפול באיטרקונזול הוא 14 ימים במינון של 100 מ"ג פעם ביום, עם טרבינאפין - 8-16 ימים במינון של 250 מ"ג פעם ביום.

לטיפול מקומי, משתמשים בחומרים אנטיספטיים ותרופות אנטי-פטרייתיות (מירמיסטין, אוקסיקוינולין, קלוטרימזול, בורקס בגליצרין, תרחיף נטמיצין) לסיכה, שטיפה, השקיה ורחצה של החסר בשקדים.

תרופות אנטי-פטרייתיות משמשות על רקע סילוק גורמי סיכון, כגון נויטרופניה, טיפול זהיר בתותבות וכו'.

ניהול נוסף

במקרה של החמרה של שפעת הלוע, אזולים נקבעים דרך הפה או באופן מקומי למשך 7-14 ימים, תוך התחשבות ברגישות התרופה של הפתוגן. יש צורך לבטל גורמי סיכון. לאחר השגת רמיסיה, טיפול נגד הישנות מתבצע באמצעות תרופות אנטי-פטרייתיות סיסטמיות או תרופות נגד פטריות לשימוש מקומי.

מְנִיעָה

האמצעים העיקריים למניעת פרינגומיקוזיס צריכים להיות מכוונים לביטול הגורמים התורמים להפעלת הפלורה הפטרייתית, כלומר, ביטול אנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקואידים, תיקון פרופיל גליקמי וטיפול כללי לחיזוק.

תַחֲזִית

עם טיפול בזמן וטיפול אנטי-פטרייתי הולם, הפרוגנוזה חיובית. תקופת אי הכושר המשוערת במהלך החמרה של פרינגומיקוזיס היא 7-14 ימים.