מורסה בלועית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מורסה רטרופרינגיאלית (abscess retropharyngeal, abscess retropharyngeal) היא דלקת מוגלתית של בלוטות הלימפה ורקמות רופפות בין הפאשיה של שרירי הלוע לפאשיה הקדם-ורטברלית.

קוד ICD-10

D39.0 מורסה רטרו-פריינגיאלית.

אפידמיולוגיה של מורסה רטרופרינגיאלית

המחלה מתרחשת כמעט אך ורק בילדות בשל העובדה שבלוטות הלימפה והרקמות הרופפות באזור זה מפותחות היטב עד גיל 4-5 שנים, ולאחר מכן עוברות שינויים אינבולוציוניים.

אצל מבוגרים, מורסה רטרו-פריינגיאלית היא נדירה ביותר ובדרך כלל משנית באופייה; היא יכולה להיות בעלת אופי גודש בדלקת ספונדיליטיס שחפתית וסיפיליטית של חוליות הצוואר העליונות, או במקרה של טראומה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמים למורסה רטרופרינגיאלית

האטיולוגיה של מורסה רטרופרינגאלית זהה לזו של דלקת שקדים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה של מורסה רטרופרינגיאלית

אצל ילדים, מורסה רטרו-פרינגיאלית מתרחשת כתוצאה מהתפשטות זיהום לבלוטות הלימפה במהלך דלקת אף-לוע חריפה, דלקת שקדים, מחלות זיהומיות חריפות (חצבת, דיפתריה, קדחת השנית); המחלה עשויה להיות קשורה לטראומה לדופן הלוע האחורית, אדנוטומיה. הגורם לזיהום בחלל הרטרו-פרינגיאלית עשוי להיות תהליך מוגלתי בצינור השמע ובחלל התוף. בלוטות הלימפה הרטרו-פרינגיאליות העמוקות הן המחסום הראשון וממלאות את תפקיד בלוטות הלימפה האזוריות עבור החלקים האחוריים של חלל האף, אף-לוע, צינור השמע והאוזן התיכונה. הזיהום מתפשט דרך מסלולים ורידיים או לימפטיים או במגע.

הפרעות מטבוליות, מערכת חיסונית מוחלשת ותזונה לקויה גורמים למחלה. ילדים מוחלשים נוטים יותר לסבול ממורסה רטרו-פרינגיאלית. סדקים בפטמת האם וצורות מוקדמות של דלקת בשד ממלאים תפקיד מסוים בזיהום של החלל הרטרו-פרינגיאלי אצל תינוקות.

תסמינים של מורסה רטרופרינגיאלית

המהלך הנפוץ ביותר של מורסה רטרופרינגיאלית הוא חריף, בתדירות נמוכה יותר - תת-חריף וכרוני. המחלה חמורה, מאופיינת בעלייה משמעותית בטמפרטורה (עד 38-39 מעלות צלזיוס). מתבטאים תסמינים של שכרות, חולשה והזעה. תנוחת הראש מאולצת, עם הטיה לצד הכואב ולגב; נצפית נוקשות בינונית של שרירי העורף, היפרסלינה, פתיחה כואבת ומוגבלת של הפה.

התסמינים תלויים במיקום המורסה הרטרו-פרינגיאלית: בלוע העליון, האמצעי או התחתון. אם היא ממוקמת בחלק העליון, מתרחשת קושי בנשימה דרך האף, מלווה בצליל באף, ובתינוקות - הפרעה של פעולת היניקה. אם המורסה הרטרו-פרינגיאלית ממוקמת בחלק הפה של הלוע, הבליעה מוטרדת, מופיע סטרידור בלוע. אם המורסה נמצאת בחלק התחתון של הלוע, הכניסה לוושט ולקנה הנשימה דחוסה - מופיעים קושי נשימה, בולט במיוחד במצב אופקי של הילד. הנשימה הופכת לחצופה ודומה לצליל של מסור עובד, לפעמים הקול מקבל צליל צרוד.

תסמין קבוע של מורסה רטרו-פריינגאלית הוא נפיחות וכאב בבלוטות הלימפה באזור התת-לסתי ובלוטות הלימפה הצוואריות האחוריות, מה שמביא לתנוחה מאולצת של הראש (נטייה לצד הכואב).

סְרִיקָה

בדיקה על ידי רופא אף אוזן גרון של ילדים עם לימפדניטיס צווארית, קשיי בליעה, נשימה, דיבור דרך האף ותנוחת ראש כפויה.

אבחון מורסה רטרופרינגיאלית

בפרינגוסקופיה מגלה בליטה היפרמית, עגולה או אליפסה, הממוקמת באופן אסימטרי, של הקרום הרירי של דופן הלוע האחורית, שלעתים קרובות מתנדנדת בעת מישוש. כאשר מורסה רטרופרינגיאלית ממוקמת בלוע העליון, בליטה כזו נראית במהלך רינוסקופיה אחורית, וכאשר ממקמים את הגרון-לוע, במהלך היפופרינגוסקופיה. אצל ילדים קטנים, מישוש הוא לרוב שיטת הבדיקה האפשרית היחידה; במקרה זה, מורגשת נפיחות אלסטית, לרוב מתנדנדת, הממוקמת בדרך כלל מעט לצד קו האמצע, מתחת לאצבע.

מישוש הבליטה כואב בחדות, ובמקרה של מורסה רטרו-פרינגאלית ממקור אוטוגני, מישוש גורם להופעת מוגלה בתעלת השמיעה החיצונית של הצד המתאים.

מורסה רטרו-פריינגיאלית כרונית שכיחה יותר אצל מבוגרים עם ספונדיליטיס של אטיולוגיה שחפתית או עגבתית, נמשכת זמן רב והתסמינים אינם בולטים.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

מחקר מעבדתי

בדרך כלל מזוהה תגובה דלקתית של הדם: לויקוציטוזה עד 10-15x10 ⁹ /l, תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, עלייה ב-ESR עד 40-50 מ"מ/שעה.

בנוסף, מתבצע ניקוב של החדירה, ולאחר מכן בדיקה מיקרוביולוגית של התכולה, וכן בדיקת דם עם תגובת וסרמן.

אבחון אינסטרומנטלי

סריקת CT, צילום רנטגן של הלוע.

בבדיקת הגרון בהשלכה צידית, התהליך הדלקתי בחלל הרטרופרינגיאלי מאופיין בהתרחבות צילו; מורסה רטרופרינגיאלית מתגלה כצל מוגבל באזור מסוים.

אבחנה מבדלת של מורסה רטרופרינגיאלית

לרוב, יש להבדיל בין מורסה רטרו-פרינגיאלית לבין מורסה פריטונסילית עקב תזוזה של השקד והקשת בצד הפגוע. יש לקחת בחשבון שעם מורסה רטרו-פרינגיאלית, השקד והחך הרך אינם מודלקים; במקרה של ספק, יש צורך לבחון היטב את הדופן האחורית של הלוע, כמו גם את החך הרך והקשתות.

כאשר המורסה ממוקמת בגרון, תסמיניה דומים לאלה של דלקת גרון בצקתית, דלקת גרון תת-גלוטית ולתמונה הקלינית של גוף זר בגרון.

אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים, יש להבדיל בין מורסה רטרופריינגאלית לבין מורסה "קרה" של אטיולוגיה שחפתית. בשחפת, התהליך הוא כרוני, ארוך טווח, מלווה בשיכרות שחפתית כללית, חום נמוך ותסמינים כלליים ומקומיים קלים. במקרה של מורסה שחפתית, ילדים מתלוננים על כאב בגומה התת-עורית, המתעצמת עם תנועות הראש, ומנסים לשמור על ראשם דומם. מידע נוסף ניתן לקבל על ידי רנטגן של עמוד השדרה הצווארי, שיכול לזהות נזק לגופי החוליות.

באבחון דיפרנציאלי של מורסה רטרופרינגיאלית עם גידולים בדופן הלוע האחורית ובעמוד השדרה, נלקחת בחשבון העלייה האיטית של האחרון ללא עלייה בטמפרטורה. בדיקה דיגיטלית וביופסיה של ניקוב הן חובה.

במקרים מסוימים, מורסה רטרופרינגיאלית מובחנת מלימפדנופתיה רטרופרינגיאלית, אוסטאומיאליטיס בחוליות ומפרצת של עורק הלוע העולה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• רופא פטיזיאטר אם יש חשד לשחפת.
• טראומטולוג עם חשד לאוסטאומיאליטיס של חוליות צוואר הרחם.
• אונקולוג אם יש חשד לגידול ממאיר.

טיפול באבצס רטרופרינגיאלי

מטרות הטיפול

הקלה בדלקת, ניקוז של נגעים מוגלתיים.

אינדיקציות לאשפוז

חולים במחלה זו כפופים לאשפוז חירום ולאשפוז במחלקת אף אוזן גרון.

טיפול לא תרופתי

ילדים גדולים יותר מקבלים שטיפות חמות עם תמיסות חיטוי חלשות. הליכים תרמיים, UHF בשלב הראשוני של המחלה או בשלב של שכיכת התהליך.

טיפול תרופתי

מרשם אנטיביוטיקה רחבת טווח ואנטי-היסטמינים.

טיפול כירורגי

פתיחה ספונטנית של מורסה רטרו-פריינגאלית מתרחשת מאוחר ועלולה להוביל לחנק; היצרות ממושכת בלוע משבשת את התזונה והנשימה, מה שמוביל לתשישות, אנמיה וקכקסיה. מסיבות אלה פותחים מורסה מוקדם ככל האפשר. כדי למנוע שאיפת מוגלה לדרכי הנשימה הבסיסיות, המורסה מנקבת תחילה במחט עבה והמוגלה נשאבת באמצעות מזרק. הפתיחה מתבצעת דרך הפה בהרדמה מקומית או הרדמה כללית. סכין מנתחים צר עטוף בצמר גפן או בסרט דביק, ומשאיר רק את קצהו פנוי (0.5-1.0 ס"מ).

עדיף לבצע את הנתיחה שלאחר המוות כאשר הילד שוכב עם ראש מוטה לאחור. תחת פיקוח ויזואלית, יש ללחוץ על הלשון בעזרת מרית ולבצע חתך במקום הבליטה הגדולה ביותר, אך לא יותר מ-3-4 מ"מ מקו האמצע. מומלץ לשאוב בו זמנית את המוגלה באמצעות מכשיר שאיבה במהלך הנתיחה. לאחר החתך ושאיבת המוגלה, כדי לפנותה לחלוטין מהמורסה, יש למרוח את קצוות החתך בעזרת מלקחיים של הרטמן. לאחר הנתיחה, יש להמשיך בגרגור ובטיפול אנטיביוטי.

מורסות "קרות" ספציפיות אינן נפתחות כדי למנוע זיהום משני, ועל רקע טיפול נגד שחפת או עגבת, מתבצעים דקירה חוזרת עם שאיבת מוגלה ולאחר מכן החדרת תמיסות רפואיות ספציפיות.

ניהול נוסף

רמת התנגדות לא ספציפית מוגברת של הגוף.

כיצד למנוע מורסה רטרופרינגיאלית?

ביצוע פעילויות בילדים שמטרתן להגביר את ההתנגדות הכללית של הגוף.

מהי הפרוגנוזה למורסה רטרופרינגיאלית?

עם זיהוי בזמן וטיפול כירורגי במורסה רטרופרינגיאלית, הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית. תקופות אי כושר עבודה משוערות הן 7-14 ימים.