נשיכה דיסטלית אצל ילדים ומבוגרים

מיקום לא נכון של הלסת העליונה והתחתונה עם סגירה לקויה של השיניים הוא בעיה אורתודונטית נפוצה, והסוג הנפוץ ביותר של חסימה פתולוגית הוא הסתימה הדיסטלית (קוד K07.20 על פי ICD-10).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הנתונים הסטטיסטיים של ארגון הבריאות העולמי, בקרב מטופלים קווקזים עם בעיות חסימה, תדירות החסימה המרוחקת השלדית היא 38%, ובשחורים - לא יותר מ -20%. על פי נתונים אחרים, גילוי חסימה דיסטלית פרוגנטית באוכלוסייה אינו עולה על 26%.

יחד עם זאת, סוג זה של חוסר הסתגלות ב -80-85% מהמקרים נצפה בילדות - במהלך התפרצות שיני החלב והחלפתן בשיניים קבועות. ורק ב-15-20% מהמקרים, העקיצה הדיסטלית נוצרת אצל מבוגרים. [1]

גורם ל חסימה דיסטלית

גורמים אנטומיים   לחסימה לא נכונה בצורה של חסימה דיסטלית יכולים להיות קשורים ל:

• עם עלייה בגודל הלסת העליונה - macrognathia (gnathos ביוונית - לסת);
• עם  התפתחות מופרזת של הלסת העליונה (פרוגנוזה עליונה)  והרחבה קדימה שלה, שבה מצוין בליטה של השיניים הקדמיות העליונות;
• עם מיקרוגנתיה של הלסת התחתונה, היפופלזיה, מיקרו -גניה או  התפתחות נמוכה של הלסת התחתונה  (שנקראת בלטינית מנדיבולה);
• עם מיקום הלסת התחתונה מעמיק לתוך חלל הפה עם המיקום הנכון של הלסת העליונה - רטרוגנתה תחתונית;
• עם החזרה בו זמנית של הלסת התחתונה ופרוגנוזה של העליונה;
• עם סטייה אחורית של קשת השיניים של הלסת התחתונה או המיקום האחורי של התהליך האלוולירי שלה - שחזור מכתשים של הלסת התחתונה.

רבים מהליקויים המפורטים של השיניים הם תוצאה של היווצרות לא תקינה של השלד הקרביים (הפנים) במהלך התפתחות תוך רחמית. בנוסף, לנשיכה שלד (לסת) דיסטאלית ומזאלית (שבה, להיפך, הלסת העליונה אינה מפותחת מספיק, והלסת התחתונה נדחקת קדימה) היא בעלת אופי תורשתי מבחינה חוקתית וניתנת להתבוננות בסוג. [2], [3]

נשיכה דיסטלית עמוקה אצל ילד עשויה לנבוע מ:

• שסעי פלטין דו -צדדיים - אי  איחודים מולדים של החיך , כמו גם התהליך המכתשי של הלסת והשפה העליונה;
• מיקרוגנתיה תחתונה מולדת, המבודדת רק ב -20% מהמקרים, מהווה סימן למספר רב של הפרעות תסמונת עם דרגות שונות של עיכוב התפתחותי, בפרט, מרפן, סקל, נונאן, אפרט, קרוסון, תסמונות פייר רובין, טריזומיה 13 ( תסמונת פאטאו ), מיקרוזומיות hemifacial,  תסמונת בכי חתולים , דיסוסטוזיס מקסימלי ( תסמונת Tricher Collins ) וכו '  [4], [5]

קרא גם:

• חריגות ומומים של הלסתות
• נשיכה לא נכונה אצל ילד

חסימה דיסטלית אצל מבוגרים יכולה להיווצר עקב פציעות של רגליים או שברים פתולוגיים של הלסתות ו / או החלקים האלוולאריים שלהם עם היסטוריה של אוסטאומיאליטיס כרונית או אוסטיטיס סיבית, כמו גם עקב שינויים ניווניים  במפרק הטמפורומנדיבולרי  (למשל, עם דלקת מפרקים ניוונית) )...

גורמי סיכון

גורמי הסיכון האמיתיים והאפשריים להיווצרות חסימה דיסטלית כוללים:

• תורשה, כלומר נוכחותה של הפתולוגיה האורתודונטית הזו בהיסטוריה המשפחתית;
• פתולוגיות של הריון והשפעות טרטוגניות שונות על העובר, המגבירות את הסבירות לפגמים מולדים בגולגולת הפנים;
• הזנה מלאכותית לא תקינה בינקות, שימוש ממושך במוצץ;
• דיספגיה (הפרעות בליעה);
• הרגל מציצת אצבע, לשון או שפתיים של ילד;
• חריגה של הלשון (גלוסופטוזיס) או קיצור של השתול שלה;
• התפרצות לא תקינה של שיני החלב והפרה ברצף שלה;
• הגדלה כרונית של השקדים והאדנואידים;
• נשימה רגילה דרך הפה;
• שינויי שיניים - אובדן מוקדם של הטוחנות או החותכות הקבועות הראשונות;
• גידול חריג של חותכות קבועות;
• פגיעות בעצמות הפנים, בלסתות ובשיניים;
• חולשת הלעיסה והשרירים האורבולריים (המעגליים) של הפה.

פתוגנזה

אורתודונטים מסבירים את הפתוגנזה של החסימה הדיסטלית על ידי הפרעות גנטיות או חוסר איזון מולד של השלד הקרביים, המתבטאים בשינוי קדימה של הלסת העליונה (פרוגנציה) או עקירה לאחור (רטרוגנתה) של הלסת התחתונה באופן שהעליון השיניים מתקדמות מדי קדמית.

בנוסף, מנגנון ההיווצרות של פרוגנתיה-רטרוגנתה בלסת בילדים צעירים עשוי לנבוע מהגורמים הפיזיולוגיים והתפקודיים לעיל. אז, אצל תינוקות, הלסת התחתונה מזיזה מעט אחורה, ואז - עם תחילת הופעת שיני החלב הראשונות - היא תופסת עמדה רגילה; האכלה מבקבוק אינה גורמת ללחץ הדרוש על שרירי הלעיסה, ובגלל זה הלסת התחתונה עשויה להישאר לא מפותחת מספיק עם איחוד הרטרוג'נטיה התחתונה. במקרה זה, המצב מחמיר כאשר זוהי תכונה חוקתית תורשתית של הגולגולת הקרביים. [6]

באשר לנשימה דרך הפה, היא משפיעה על מיקום הלשון בחלל הפה: היא אינה יכולה לבצע פונקציה תומכת לקשת השיניים העליונה, ובמהלך היווצרות שיניים השיניים של הילד, הדבר מוביל להיצרות צידית של הלסת העליונה, הפרוגנוזה שלה והסטה שלאחר מכן של החותכות העליונות קדימה...

תסמינים חסימה דיסטלית

ישנם תסמינים חיצוניים ואורתודונטיים כאלה של סגירת שיניים לא תקינה עם חסימה דיסטלית, כגון:

• תזוזה קדמית קדמית של הלסת העליונה;
• הרחבת קשת השיניים העליונה וקיצור החלק הקדמי של קשת השיניים התחתונה;
• תזוזה לאחור של הלסת התחתונה או עקירה פנימה (נסיגה) של החותכות התחתונות;
• חפיפה של קשת השיניים התחתונה על ידי השיניים הקדמיות העליונות;
• עלייה בפער הבין -כולל בין השיניים הקדמיות העליונות והתחתונות, המונעת סגירה תקינה של השיניים;
• לחץ של קצוות החיתוך של החותכות התחתונות על הממברנה הרירית של החיך הקשה.

עם נשיכה דיסטלית עמוקה, החלק התחתון של הפנים מתקצר, ושיני השורה העליונה יכולות להסתיר כמעט לחלוטין את השיניים התחתונות.

סימנים חיצוניים ברורים לחסימה דיסטלית פרוגנטית: חלק הפנים של הגולגולת קמור; הסנטר נטוי ונדחק לאחור; יכול להיות שיש סנטר כפול; השפה התחתונה והקפלים הנאסולאביאליים מוחלקים, והקיפול בין הסנטר לשפה התחתונה עמוק; השפה העליונה מתקצרת, וכאשר מחייכים, התהליך המכתשי של הלסת העליונה בולט החוצה. כמו כן, בחולים עם פרוגנוזה מעולה, ייתכנו פערים (שלושה) בין כתרי השיניים הקדמיות העליונות. [7]

ועם לסת עליונה בולטת מאוד, הפה של החולים פתוח כל הזמן (בגלל חוסר האפשרות לסגור את השפתיים), והשפה התחתונה עשויה להיות מאחורי החותכות העליונות.

טפסים

סוגים או סוגי העקיצות הדיסטליות שזוהו על ידי מומחים תלויים באופי החריגה: היא יכולה להיות לסת, ועם מיקום לא תקין של הלסת העליונה (פרוגנטיה) היא מוגדרת כנשיכה דיסטאלית פרוגנית.

קיים גם סוג דנטו-אלוולירי של חסימה דיסטלית: כאשר ישנה הרחבה קדמית של קשת השיניים המקסילרית ו / או תהליך מכתשי (פרוגתיה alveolar), או החותכות העליונות נוטות קדימה. אותו סוג נשיכה מאובחן כאשר קשת השיניים הלסת התחתונה או החלק האלוולי של הלסת התחתונה מופנים לאחור, או אם יש סטייה של השיניים התחתונות הקדמיות לחלל הפה.

בנוסף, עשויה להיות נגיסה משולבת - dentoalveolar.

כאשר, כאשר השיניים סגורות, החותכות העליונות חופפות את כתרי החותכות התחתונות ביותר משליש, נקבעת חסימה דיסטלית עמוקה. והנשיכה הפתוחה הדיסטלית מתאפיינת בהיעדר סגירה של חלק מהטוחנות העליונות והתחתונות והימצאות פער אנכי גדול בין משטחי הלעיסה שלהם. [8]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים השליליים העיקריים בנוכחות חסימה דיסטלית ובמיוחד במקרים של חסימה דיסטלית עמוקה או פתוחה באים לידי ביטוי:

• קושי לנשוך וללעוס (ובעיות קיבה שלאחר מכן עקב לעיסה לא מספקת של מזון מוצק)
• קושי בבליעה;
• הפרעה תפקודית של המפרק הטמפורומנדיבולרי (עם כאבים בעת פתיחת הפה וחריקה בעת הלעיסה);
• טראומה לחיך הרך עם החותכות התחתונות;
• היפרטוניות של שריר  המעיסה וברוקסיזם ;
• היווצרות מוגברת של  אבנית ;
• מחיקה מוגברת של הטוחנות האחוריות והתדרדרותן;
• בעיות בביטוי ובדיקציה.

אבחון חסימה דיסטלית

האבחון מתחיל בבדיקה ויזואלית של השיניים והלסתות של המטופל, תיקון תלונותיו ונטילת אנמנזה.

על ידי ביצוע טלדיוגרפיה (או קפאלומטריה ממוחשבת תלת ממדית) וביצוע מדידות מתאימות, נקבעים הפרמטרים האנטומיים של גולגולת הפנים ושיניים השיניים: גובה הפנים; גודל הזווית nasolabial; היחס בין מיקום הלסת העליונה והתחתונה ביחס לחלק הקדמי של בסיס הגולגולת; זוויות נטייה של התהליכים המכתיים של הלסתות, השיניים עצמן ומישור הסוגר שלהם.

כמו כן אבחון אינסטרומנטלי כולל:

• אורתופנטומוגרפיה - צילום רנטגן פנורמי של האזור הלסת ;
• הדמיית תהודה ממוחשבת או מגנטית  של האזור הלסת הלסת ;
• לימוד הטון של שרירי הלסת (אלקטרומיוגרפיה).

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית המבוססת על נתוני ניתוח קפאלומטרי צריכה לקבוע בבירור את סוג החסימה בכדי לבחור את השיטה האופטימלית לתיקונה.

יַחַס חסימה דיסטלית

כדי לתקן את החסימה הדיסטלית, ישנם שינויים שונים של מבנים והתקנים אורתודונטיים. קודם כל, עם סוג החסימה המרוחק של השיניים- alvellar, מותקנות פלטה לתיקון מיקום השיניים והשיניים אצל ילדים (לאחר החלפת שיני חלב בשיניים קבועות), מתבגרים ומבוגרים.

בנוסף, בסדים המפעילים לחץ על השיניים, נעשה שימוש בקשת מרובת לולאות המיוצרת בנפרד לחסימה דיסטלית מסוג שלד. בעזרתו אתה יכול לתקן את הליקויים של השיניים, לעתים קרובות מלווה בפרוגנוטיות. פלטה ולולאה נלבשים ללא הרף ולמשך זמן רב, ולאחר הסרתם, כדי לאחד את תוצאות התיקון, מניחים מעצורים נשלפים או נייחים על פני השטח הפנימיים של השיניים למשך זמן מה: צלחות החזקת יישור שיניים או שיניים אורתודונטיות ( מחזיקים).

וכדי לשנות את הנטייה הלא תקינה של השיניים הפרונטליות של השורה העליונה ולגרות את השריר האורביקולרי, התקנת צלחות וסטיבולריות מתורגלת לילדים.

במקום צלחות, לפעמים נעשה שימוש במאמן לסתימה דיסטלית מסוג השיניים- alvellar, שהוא מאמן יישור סיליקון, הניח את השיניים למיקומן הנכון. לפני הטיפול האורתודונטי (מאחר והתקנת הפלטה מתבצעת רק לשיניים קבועות), ניתן לצייד ילדים הסובלים מבעיות נשיכה עם מאמן טרום אורתודונטי מגיל שש (עם תחילת תקופת הנשיכה המעורבת). [9]

במקרים מסוימים של חסימה דיסטלית ממוצא הלסת במהלך צמיחת הגולגולת הקרביים, ניתן לטפל בחסימה הדיסטלית ללא ניתוח. לשם כך ניתן להשתמש במכשירים אורתודונטיים פונקציונליים לסתימה דיסטלית:

• ביונאטורים (באלטר וג'אנסון), המורכבים מלוחות וקשתות, שאפקט הכוח המתכוונן תורם לעלייה בגוף ובענפי הלסת התחתונה ולעקירה הקדמית שלה;
• הרגולטור הפונקציונאלי של פרנקל (שני שינויים), המשמש לתיקון הפרה זו של חסימה במהלך צמיחתם הפעילה של ילדים בסוף תקופת התפרצות שיני החלב ובתחילת החלפתן בשיניים קבועות;
• מכשירי הרבסט וכץ הנתמכים על ידי שיניים הממריצים את צמיחת הלסת התחתונה על ידי תיקון התכווצות שרירי orofacial;
• מכשיר נייח Forsus לשיניים העליונות והתחתונות, המאפשר לך להזיז במקביל את החותכות העליונות הבולטות לאחור ולמשוך את השיניים התחתונות קדימה בחולים מתבגרים;
• מכשיר תיקון Twin-Force למחצה קשיח לחסימה דיסטלית עמוקה עם החזרת לסת תחתונה, קבוע על שתי קשתות השיניים. באופן דומה, השימוש במכשיר טווין בלוק - TwinBlock לחסימה דיסטלית עם היפופלזיה של הלסת התחתונה; העיצוב מחובר לקשתות השיניים כך שהמיקום הקדמי של הלסת התחתונה מובטח ומנרמל את מערכת היחסים האוקקלוסלית של השיניים. [10]

האם ניתן לתקן חסימה דיסטלית באמצעות מיישרים או ציפויים? למעשה, מיישרים שקופים הנעשים מהתרשמות מלסתו של המטופל הינם יישרים מודרניים, והם יכולים לתקן את השיניים מבלי לפגוע ברכס האלבולרי של הלסת העליונה. לכן, שיבושי שיניים אלה (שחוקים מסביב לשעון, הוסרו לפני הארוחות) יכולים לסייע בהפחתת הנטייה הקדמית של החותכות העליונות. [11]

אך ציפויים המשפרים את מראה השיניים הקדמיות אינם מותקנים על החסימה הדיסטלית: זהו הליך רפואי שיניים אסתטי שאינו יכול ליישר שיניים הממוקמות באופן חריג. ההתקנה שלהם יכולה להתבצע רק לאחר טיפול אורתודונטי, למשל, לשינוי צורת כתרי השיניים הקדמיות בנוכחות חללים בין -שיניים גדולים.

טיפול כירורגי, ניתוחים

על פי נתונים סטטיסטיים קליניים זרים, טיפול כירורגי בחסימה דיסטאלית מתבצע בכ -5% מהחולים עם סוג שלד של נגיסה פרוגנטית עם מומים בולטים של הלסת, אנקילוזיס ושינויים ניווניים במפרק הטמפורומנדיבולרי. [12]

בכירורגיה אורתוגנטית מתרגלים ניתוח לחסימה דיסטלית, שמטרתו לתקן שינויים פתולוגיים בשיניים - פרוגנטיה או מיקרוגנתיה, אשר לעיתים רחוקות ניתנים לטיפול עם פלטה, צלחות והתקנים אחרים לתיקון חסימה.

ניתוחי פה ולסת מתבצעים לשפה ולחיך שסועים, אוסטאוטומיה של הלסת העליונה - עם טרנסטרנספוזיציה (תנועה לאחור) של החלק הקדמי שלה וקיבוע במיקום הרצוי (תושבי טיטניום שאינם ניתנים להסרה). בחולים מבוגרים עם חסימה דיסטלית פתוחה, ניתן לבצע קומפקטוסטוטומיה.

בנוכחות רטרוגנתה תחתונה, ניתן להשתמש בשיטות שונות לאוסטאוטומיה של הלסת התחתונה. [13]

תרגילים לחסימה דיסטלית

לתפקוד תקין של השרירים הפרופאליאליים והמפרקים הטמפורומנדיבולאריים, מומלץ לבצע תרגילים לסתימה דיסטלית והפרעות אחרות במערכת הדנטו -אלווולרית. תרגילים לשרירי הלעיסה, הפטריגואידית, המעגלית ושאר הלסתות הפנימיות מתייחסים לטיפול מיופונקציונאלי, המסייע להגביר את יעילות השימוש במכשירים אורתודונטיים. [14]

מיוגימסטיה מיוחדת לחסימה דיסטלית צריכה להיעשות מדי יום - פעמיים במשך חמש עד עשר דקות. להלן כמה מהתרגילים העיקריים:

• פתיחה וסגירה רחבה של הפה (מספר חזרות);
• הארכה המרבית האפשרית של הלסת התחתונה קדימה;
• נושף את הלחיים בכוח, מחזיק את האוויר למשך 10 שניות ומתנשף לאט (ניתן לבצע תרגיל זה עם מים);
• מתיחת השפתיים בעזרת צינורית, ולאחר מכן מתיחתן (כמו בחיוך);
• חטיפת הלשון לבסיס החיך (בפה סגור).

מְנִיעָה

עם תכונות תורשתיות של האנטומיה של הגולגולת הקרביים ובילדים עם חריגות סינדרום של הלסתות, שהן מולדות ונקבעות גנטית, מניעת חסימה דיסטלית אינה אפשרית.

מומחים סבורים כי גורמי המניעה העיקריים להתפתחות חסימה דיסטלית אצל ילד הם הנקה טבעית שלו (ואם מלאכותית, אז מאורגנת כראוי), סירוב למוצץ, גמילה מההרגלים הנ"ל וכו '. יש צורך לטפל ב הזמן כל מה שיכול למנוע מהילד לנשום בחופשיות דרך האף.

תַחֲזִית

עם סוג החסימה המרוחק של השיניים-מכתיים, הפרוגנוזה בנוגע לתוצאות של יישור שיניים במכשירים טובה בהרבה מאשר עם סוג הלסת, כאשר יש צורך לפנות לניתוח אורתוגנטי.

אצל מבוגרים קשה מאוד, גוזל זמן ויקר לתקן פגמים בשיניים, ועוד יותר קשה לחזות את תוצאות התיקון שלהם.