נשיכה דיסטלית אצל ילדים ומבוגרים

מיקום שגוי של הלסתות העליונות והתחתונות עם הפרה של סגירת קשתות השיניים הוא בעיה אורתודונטית נפוצה, והסוג הנפוץ ביותר של חסימה פתולוגית נחשב לנשיכה דיסטלית (קוד K07.20 לפי ICD-10).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, שכיחות חסימה דיסטלית שלדית בקרב חולים לבנים עם בעיות חסימה היא 38%, בעוד שבקרב אנשים כהי עור היא אינה עולה על 20%. על פי נתונים אחרים, שכיחות חסימה דיסטלית פרוגנתית באוכלוסייה אינה עולה על 26%.

יתר על כן, סוג זה של הפרעת נשיכה נצפה ב-80-85% מהמקרים בילדות - בתקופת בקיעת שיני חלב והחלפתן בשיניים קבועות. ורק ב-15-20% מהמקרים נוצרת נשיכה דיסטלית אצל מבוגרים. [ 1 ]

גורם ל נשיכה דיסטלית

סיבות אנטומיות לסגר לקוי בצורת חסימה דיסטלית עשויות להיות קשורות ל:

• עם עלייה בגודל הלסת העליונה - מקרוגנתיה (gnathos ביוונית פירושו לסת);
• עם התפתחות מוגזמת של הלסת העליונה (פרוגנתיזם עליון) ובליטתה קדימה, שבה נצפית בליטה של השיניים הקדמיות העליונות;
• עם מיקרוגנתיה מנדיבולרית, היפופלזיה, מיקרוגניה או תת-התפתחות של הלסת התחתונה (אשר בלטינית נקראת מנדיבולה);
• כאשר הלסת התחתונה שקועה בחלל הפה והלסת העליונה במיקום הנכון - רטרוגנתיה מנדיבולרית;
• עם רטרוגנתיה בו זמנית של הלסת התחתונה ופרוגנתיה של הלסת העליונה;
• עם סטייה אחורית של קשת השיניים של הלסת התחתונה או מיקום אחורי של התהליך האלוואולרי שלה - נסיגה אלוואולרית מנדיבולרית.

רבים מהפגמים המפורטים במערכת השיניים הם תוצאה של היווצרות לא נכונה של השלד הבטני (הפנים) במהלך תקופת ההתפתחות התוך-רחמית. בנוסף, לנשיכה שלדית (לסת) דיסטלית ומזיאלית מולדת (שבה, לעומת זאת, הלסת העליונה אינה מפותחת מספיק, והלסת התחתונה נדחפת קדימה) יש אופי תורשתי מבחינה חוקתית וניתן לראותו במשפחה. [ 2 ], [ 3 ]

נשיכה דיסטלית עמוקה אצל ילד יכולה להיגרם על ידי:

• שסוע בחך דו-צדדי - אי-איחוי מולד של החיך, כמו גם תהליך האלוואולרי של הלסת העליונה והשפה;
• מיקרוגנתיה תחתונה מולדת, המופיעה באופן מבודד רק ב-20% מהמקרים, והיא סימן למספר רב של הפרעות סינדרומיות עם דרגות שונות של עיכוב התפתחותי, בפרט, תסמונות מרפן, סקאל, נונאן, אפרט, קרוזון, פייר רובין, טריזומיה 13 ( תסמונת פאטו ), מיקרוסומיה המיפציאלית, תסמונת קרי דו צ'אט, דיסוסטוזיס לסתות ( תסמונת טריישר קולינס ) ועוד. [ 4 ], [ 5 ]

קראו גם:

• אנומליות ועיוותים של הלסתות
• ליקוקלוזיה אצל ילד

נשיכה דיסטלית אצל מבוגרים יכולה להיווצר עקב פגיעות בלסתות או שברים פתולוגיים של הלסתות ו/או החלקים האלוואולריים שלהן בנוכחות היסטוריה של אוסטאומיאליטיס כרונית או דלקת אוסטיטיס פיברוטית, וכן עקב שינויים ניווניים במפרק הטמפורומנדיבולרי (למשל, עם אוסטאוארתרוזיס מעוות).

גורמי סיכון

גורמי הסיכון האמיתיים והאפשריים להיווצרות נשיכה דיסטלית כוללים:

• תורשה, כלומר, נוכחות של פתולוגיה אורתודונטית זו בהיסטוריה המשפחתית;
• פתולוגיות של הריון והשפעות טרטוגניות שונות על העובר, מה שמגביר את הסבירות למומים מולדים בגולגולת הפנים;
• האכלה מלאכותית לא נכונה במהלך הינקות, שימוש ממושך במוצץ;
• דיספגיה (הפרעות בליעה);
• הרגל ילדותי של מציצת אצבע, לשון או שפה;
• אנומליה של הלשון (גלוסופטוזה) או קיצור של הפרנולום שלה;
• בקיעה שגויה של שיני חלב ושיבוש רצףן;
• הגדלה כרונית של השקדים והאדנואידים;
• נשימה רגילה דרך הפה;
• שינויים בקשת השן - אובדן מוקדם של השיניים הטוחנות או החותכות הקבועות הראשונות;
• צמיחה לא תקינה של חותכות קבועות;
• פגיעות בעצמות הפנים, בלסתות ובשיניים;
• חולשה של שרירי הלעיסה והשרירים המעגליים (orbicularis) של הפה.

פתוגנזה

אורתודונטים מסבירים את הפתוגנזה של נשיכה דיסטלית על ידי אנומליות גנטיות או חוסר פרופורציות מולדות של השלד הבטני, המתבטאות בהסטה קדימה של הלסת העליונה (פרוגנתיזם) או בהסטה אחורה (רטרוגנאתיזם) של הלסת התחתונה באופן שהשיניים העליונות בולטות קדימה יתר על המידה.

בנוסף, מנגנון היווצרות פרוגנתיה-רטרוגנתיה לסת תחתונה אצל ילדים צעירים עשוי לנבוע מהגורמים הפיזיולוגיים והתפקודיים שהוזכרו לעיל. לפיכך, אצל תינוקות, הלסת התחתונה מוזזת בתחילה מעט אחורה, ולאחר מכן - עם תחילת הופעת שיני החלב הראשונות - נוקטת במצב רגיל; הזנה מבקבוק אינה מספקת את העומס הדרוש על שרירי הלעיסה, ובגלל זה, הלסת התחתונה עשויה להישאר לא מפותחת מספיק עם קיבוע של רטרוגנתיה לסת תחתונה. במקרה זה, המצב מחמיר כאשר זהו מאפיין חוקתי תורשתי של הגולגולת הבטנית. [ 6 ]

באשר לנשימה דרך הפה, היא משפיעה על מיקום הלשון בחלל הפה: היא אינה יכולה לבצע תפקיד תומך בקשת השיניים העליונה, ובמהלך היווצרות מערכת השיניים של הילד, הדבר מוביל להיצרות רוחבית של הלסת העליונה, לפרגנתיזם שלה ולסטייה קדימה של החותכות העליונות לאחר מכן.

תסמינים נשיכה דיסטלית

נצפו התסמינים החיצוניים והאורתודונטיים הבאים של חסימה שגויה של שיניים עם חסימה דיסטלית:

• תזוזה קדמית קדמית של הלסת העליונה;
• הרחבת קשת השן העליונה וקיצור החלק הקדמי של קשת השן התחתונה;
• תזוזה לאחור של הלסת התחתונה או תזוזה פנימה (נסיגה) של החותכות התחתונות;
• חפיפה של קשת השיניים התחתונה על ידי השיניים הקדמיות העליונות;
• עלייה בפער הבין-סגר בין השיניים הקדמיות העליונות והתחתונות, המונעת סגירה תקינה של קשתות השיניים;
• לחץ של קצוות החיתוך של החותכות התחתונות על הקרום הרירי של החיך הקשה.

עם נשיכה דיסטלית עמוקה, החלק התחתון של הפנים מתקצר, ושורת השיניים העליונה יכולה לטשטש כמעט לחלוטין את שורת השיניים התחתונה.

סימנים חיצוניים ברורים של נשיכה דיסטלית פרוגנתית: החלק הפנים של הגולגולת קמור; הסנטר משופע ומוסט לאחור; ייתכן סנטר כפול; הקפלים השפתיים התחתונות והנזולביאליות מוחלקים, והקפל בין הסנטר לשפה התחתונה עמוק; השפה העליונה מקוצרת, וכאשר מחייכים, הזיז האלוואולרי של הלסת העליונה בולט החוצה. כמו כן, לחולים עם פרוגנציה עליונה עשויים להיות פערים (טרמות) בין כותרות השיניים הקדמיות העליונות. [ 7 ]

ועם לסת עליונה בולטת מאוד, פיו של המטופל פתוח מעט כל הזמן (בשל חוסר היכולת לסגור את השפתיים), והשפה התחתונה עשויה להיות ממוקמת מאחורי החותכות העליונות.

טפסים

סוגי או סוגי הנשיכה הדיסטלית המזוהים על ידי מומחים תלויים באופי האנומליה: זו יכולה להיות לסת, ובמקרה של מיקום חריג של הלסת העליונה (פרוגנתיזם) היא מוגדרת כנשיכה דיסטלית פרוגנתית.

ישנה גם חסימה דיסטלית מסוג דנטלי-אלוואולרי: כאשר יש בליטה קדמית של קשת השיניים העליונה ו/או הזיז האלוואולרי (פרוגנתיזם אלוואולרי), או שהחותכות העליונות מוטות קדימה. אותו סוג של חסימה מאובחן כאשר קשת הלסת התחתונה או החלק האלוואולרי של הלסת התחתונה נוטים לאחור, או שיש סטייה של השיניים התחתונות הקדמיות אל חלל הפה.

בנוסף, ייתכן שיש נשיכה משולבת - שיניים.

כאשר החותכות העליונות חופפות את כותרות החותכות התחתונות ביותר משליש כאשר השיניים סגורות, מוגדרת נשיכה דיסטלית עמוקה. נשיכה דיסטלית פתוחה מאופיינת בהיעדר סגירה של חלק מהטוחנות העליונות והתחתונות ובנוכחות של פער אנכי גדול בין משטחי הלעיסה שלהן. [ 8 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים השליליים העיקריים בנוכחות חסימה דיסטלית, ובמיוחד במקרים של נשיכה דיסטלית עמוקה או פתוחה, הם:

• קושי בנשיכה ובלעיסה (ובעיות קיבה בעקבות לעיסה לא מספקת של מזון מוצק);
• קושי בבליעה;
• הפרעה תפקודית של המפרק הטמפורומנדיבולרי (עם כאב בעת פתיחת הפה וגריסה בעת לעיסה);
• טראומה לחך הרך על ידי החותכות התחתונות;
• היפרטוניות של שריר הלעיסה וברוקסיזם;
• היווצרות מוגברת של אבנית;
• בלאי מוגבר של השיניים הטוחנות האחוריות והידרדרותן;
• בעיות בהבעה ובדיקציה.

אבחון נשיכה דיסטלית

האבחון מתחיל בבדיקה ויזואלית של שיני המטופל ולסתותיו, רישום תלונותיו ואיסוף אנמנזה.

על ידי ביצוע טלרדיוגרפיה (או צפלומטריה תלת-ממדית ממוחשבת) ולקיחת המדידות המתאימות, נקבעים הפרמטרים האנטומיים של גולגולת הפנים ומערכת השיניים: גובה הפנים; גודל הזווית הנזולאביאלית; היחס בין מיקום הלסתות העליונות והתחתונות ביחס לחלק הקדמי של בסיס הגולגולת; זוויות הנטייה של הזיזים האלוואולריים של הלסתות, השיניים עצמן ומישור הסגירה שלהן.

אבחון אינסטרומנטלי כולל גם:

• אורתופנטומוגרפיה – צילום רנטגן פנורמי של אזור הלסתות;
• טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית של אזור הלסתות;
• מחקר של טונוס שרירי הלסת (אלקטרומיוגרפיה).

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי המבוסס על נתוני ניתוח צפלומטרי צריך לקבוע בבירור את סוג הסגר הלא נכון על מנת לבחור את השיטה האופטימלית לתיקונו.

יַחַס נשיכה דיסטלית

כדי לתקן חסימה דיסטלית, ישנם שינויים שונים במבנים ומכשירים אורתודנטיים. ראשית, עם חסימה דיסטלית מסוג דנטלי-אלוולרי, מותקנים גשרים המתקנים את מיקום השיניים וקשתות השיניים אצל ילדים (לאחר החלפת שיני חלב בקבועות), מתבגרים ומבוגרים.

בנוסף, במערכות סוגריים המפעילות לחץ על קשת השן, משתמשים בקשת רב-לולאתית המיוצרת בנפרד עבור נשיכה שלדית דיסטלית. בעזרתה ניתן לתקן פגמים בקשת השן, שלעתים קרובות מלווים בפרוגנתיזם. הסוגריים והלולאה נלבשים באופן קבוע ולמשך זמן רב, ולאחר הסרתם - כדי לחזק את תוצאות התיקון - ממוקמים אמצעי קיבוע נשלפים או נייחים על המשטח הפנימי של השיניים למשך זמן מה: פלטות קיבוע אורתודנטיות או סדים אורתודנטיים (ריטיינרים).

וכדי לשנות את ההטיה החריגה של השיניים הקדמיות של השורה העליונה ולגרות את שריר האורביקולריס, מתרגלים התקנת לוחות וסטיבולריים אצל ילדים.

במקום פלטות, לעיתים משתמשים במאמן לסגירה דיסטלית מסוג דנטלי-אלוולרי, שהוא מאמן-סדי ליישור גשר מסיליקון, המונח על השיניים לצורך מיקומן הנכון. לפני טיפול אורתודנטי (מכיוון שהתקנת גשרים מתבצעת רק על שיניים קבועות), ילדים עם בעיות סתימה, מגיל שש (עם תחילת תקופת הסתימה המעורבת), יכולים להתקין מאמן מסוג טרום-אורתודנטי. [ 9 ]

במקרים מסוימים של חסימה דיסטלית של מקור הלסת במהלך תקופת צמיחת הגולגולת הבטנית, ניתן לטפל בחסימה דיסטלית ללא ניתוח. למטרה זו, ניתן להשתמש במכשירים אורתודנטיים פונקציונליים לסתימה דיסטלית:

• ביונטורים (Balters ו-Janson), המורכבים מלוחות וקשתות, שפעולת הכוח המתכווננת שלהם תורמת להגדלת גוף וענף הלסת התחתונה ולתזוזה הקדמית שלה;
• מווסת פונקציונלי של פרנקל (שני שינויים), המשמש לתיקון הפרעת חסימה זו במהלך הגדילה הפעילה של ילדים בסוף תקופת בקיעת שיני החלב ובתחילת החלפתן בשיניים קבועות;
• מכשירי הרבסט וכץ עם תמיכה על השיניים, הממריצים את צמיחת הלסת התחתונה על ידי תיקון התכווצות שרירי האורופציאל;
• מכשיר נייח של Forsus לקשתות השיניים העליונות והתחתונות, המאפשר נסיגה בו זמנית של חותכות עליונות בולטות לאחור ומשיכת שיניים תחתונות קדימה אצל מטופלים מתבגרים;
• מכשיר תיקון חצי-קשיח TwinForce המחובר לשתי קשתות השיניים עבור נשיכה דיסטלית עמוקה עם רטרוגנתיה מנדיבולרית. באופן דומה, השימוש במכשיר Twin Block הוא TwinBlock עבור נשיכה דיסטלית עם היפופלזיה מנדיבולרית; המבנה מחובר לקשתות השיניים באופן כזה שהמיקום הקדמי של הלסת התחתונה מובטח והיחסים הסגורים של קשתות השיניים מנורמלים. [ 10 ]

האם קשתיות או ציפויי שיניים יכולים לתקן נשיכה דיסטלית? קשתיות שקופות, העשויות מתבנית של לסת המטופל, הן למעשה מגני פה מודרניים, והן יכולות לתקן את השיניים מבלי לפגוע בזיז האלוואולרי של הלסת העליונה. לכן, שכבות שיניים אלו (הן נלבשות 24 שעות ביממה, מוסרות לפני האכילה) יכולות לסייע בהפחתת הנטייה הקדמית של החותכות העליונות. [ 11 ]

אבל ציפויי שיניים המשפרים את מראה השיניים הקדמיות אינם מותקנים על הנשיכה הדיסטלית: זהו הליך רפואת שיניים אסתטית שאינו יכול ליישר שורת שיניים הממוקמת בצורה לא תקינה. התקנתם יכולה להתבצע רק לאחר טיפול אורתודונטי, למשל, כדי לשנות את צורת כתרי השיניים הקדמיות בנוכחות מרווחים בין-שיניים גדולים.

טיפול כירורגי, ניתוחים

על פי סטטיסטיקות קליניות זרות, טיפול כירורגי בחסימה דיסטלית מבוצע בכ-5% מהחולים עם נשיכה פרוגנתית מסוג שלדי עם פגמים בולטים בלסתות, אנקילוזיס ושינויים ניווניים במפרק הטמפורומנדיבולרי. [ 12 ]

ניתוח אורתוגנתי כרוך בביצוע ניתוח לסתימה דיסטלית, שמטרתו לתקן שינויים פתולוגיים במערכת השיניים - פרוגנתיה או מיקרוגנתיה, אשר לעיתים רחוקות ניתנים לטיפול באמצעות גשרים, פלטות ומכשירים אחרים לתיקון חסימה.

ניתוחי פה ולסת מבוצעים עבור שפה וחך שסועים, אוסטאוטומיה של הלסת העליונה - עם רטרוטרנספוזיציה (תנועה אחורה) של החלק הקדמי שלה וקיבוע במיקום הרצוי (עם מחברים קבועים מטיטניום). בחולים בוגרים עם מנשך דיסטלי פתוח, ניתן לבצע אוסטאוטומיה קומפקטית.

בנוכחות רטרוגנתיה מנדיבולרית, ניתן להשתמש בטכניקות שונות של אוסטאוטומיה של הלסת התחתונה. [ 13 ]

תרגילים לנשיכה דיסטלית

לתפקוד תקין של שרירי האורופציאל והמפרקים הטמפורומנדיבולריים, מומלץ לבצע תרגילים לנשיכה דיסטלית ולהפרעות אחרות של מערכת השיניים. תרגילים לשרירי הלעיסה, הפטריגואיד, האורביקולריס ושרירי הלסת האחרים קשורים לטיפול מיופונקציונלי, המסייע להגביר את יעילות השימוש במכשירים אורתודנטיים. [ 14 ]

יש לבצע מיוגימנסטיקה מיוחדת לנשיכה דיסטלית מדי יום - פעמיים במשך חמש עד עשר דקות. הנה כמה מהתרגילים הבסיסיים:

• פתיחה וסגירה רחבה של הפה (מספר חזרות);
• הארכה קדימה מרבית אפשרית של הלסת התחתונה;
• מתנפחים את הלחיים במרץ, מחזיקים את האוויר למשך 10 שניות ומנשפים אותו החוצה באיטיות (ניתן לעשות תרגיל זה עם מים);
• כיווץ השפתיים ואז מתיחתן (כאילו מחייך);
• נסיגת הלשון לבסיס החיך (כאשר הפה סגור).

מְנִיעָה

במקרה של מאפיינים תורשתיים של האנטומיה של הגולגולת הבטנית ובילדים עם אנומליות סינדרומיות של הלסתות, שהן מולדות ונקבעות גנטית, מניעת נשיכה דיסטלית אינה אפשרית.

מומחים מאמינים כי הגורמים העיקריים למניעת התפתחות נשיכה דיסטלית אצל ילד הם הנקה טבעית (ואם מלאכותית, אז מאורגנת כראוי), סירוב למוצץ, גמילה מההרגלים שהוזכרו לעיל וכו'. יש צורך לטפל במהירות בכל מה שיכול למנוע מהילד לנשום בחופשיות דרך האף.

תַחֲזִית

עם חסימה דיסטלית מסוג דנטלי-אלוואולרי, הפרוגנוזה לגבי תוצאות יישור השיניים החומרה טובה בהרבה מאשר עם סוג הלסת, כאשר יש צורך לפנות לניתוח אורתוגנתי.

אצל מבוגרים, תיקון פגמים במערכת השיניים הוא קשה מאוד, גוזל זמן ויקר, וחיזוי תוצאת תיקונם קשה אף יותר.