מיימת: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מיימת היא מצב בו מצטבר נוזל חופשי בחלל הבטן. לרוב, הסיבה לכך היא יתר לחץ דם פורטלי. התסמין העיקרי של מיימת הוא גידול בגודל הבטן.

האבחון מבוסס על בדיקה גופנית, אולטרסאונד או CT. הטיפול במיימת כולל מנוחת מיטה, דיאטה דלת נתרן, תרופות משתנות ופאראצנטזה טיפולית. נוזל מיימת עלול להזדהם (דלקת הצפק חיידקית ספונטנית), שלעתים קרובות מלווה בכאב וחום. אבחון מיימת כרוך בבדיקה ותרבית של נוזל מיימת. הטיפול במיימת מבוסס על טיפול אנטיבקטריאלי.

מה גורם למיימת?

מיימת היא בדרך כלל ביטוי של יתר לחץ דם (פורטלי) (>90%) כתוצאה ממחלת כבד כרונית המובילה לשחמת הכבד. סיבות אחרות למיימת פחות שכיחות וכוללות דלקת כבד כרונית, דלקת כבד אלכוהולית חמורה ללא שחמת הכבד וחסימת ורידים בכבד (תסמונת באד-קיארי). פקקת בווריד הפורטלי בדרך כלל אינה גורמת למיימת אלא אם כן מבנה הכבד-תאי של הכבד מושפע.

סיבות חוץ-כבדיות למיימת כוללות אצירת נוזלים כללית הקשורה למחלות סיסטמיות (למשל, אי ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, היפואלבומינמיה חמורה, דלקת קרום הלב (פריקרדיטיס) מכווץ) ומחלות תוך-בטניות (למשל, קרצינומטוזיס או דלקת צפק חיידקית, דליפת מרה לאחר ניתוח או הליכים רפואיים אחרים). סיבות פחות שכיחות כוללות דיאליזה כלייתית, דלקת לבלב, זאבת אדמנתית מערכתית והפרעות אנדוקריניות (למשל, מיקסדמה).

פתופיזיולוגיה של מיימת

מנגנון התפתחות מיימת מורכב ואינו מובן במלואו. גורמים ידועים כוללים שינוי בלחץ הדם הורידי הפורטלי (לחץ אונקוטי נמוך עקב היפואלבומינמיה ולחץ דם ורידי פורטלי מוגבר), אצירת נתרן כלייתית פעילה (ריכוז נתרן תקין בשתן < 5 mEq/L), וייתכן שייצור לימפה בכבד מוגבר.

מנגנונים המשפיעים על אגירת נתרן בכליות כוללים הפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון; עלייה בטונוס הסימפתטי; הזרמת דם תוך-כלייתית מעבר לקליפת המוח; עלייה בייצור תחמוצת החנקן; ושינוי בייצור ובמטבוליזם של הורמון אנטי-משתן, קינינים, פרוסטגלנדינים ופפטיד נתריורטי עליות. הרחבת כלי דם של זרימת הדם העורקי הספלנקני עשויה להיות גורם גורם, אך משמעותן של הפרעות אלו והקשרים ביניהן נותרו אינם מובנים היטב.

דלקת צפק חיידקית ספונטנית (SBP) קשורה לזיהום של נוזל מיימת ללא מקור ברור. דלקת צפק חיידקית ספונטנית מתרחשת בדרך כלל במיימת שחמתית, שכיחה במיוחד בקרב אלכוהוליסטים, ולעתים קרובות קטלנית. היא עלולה לגרום לסיבוכים חמורים ולמוות. דלקת צפק חיידקית ספונטנית נגרמת לרוב על ידי החיידקים גרם-שליליים אשריכיה קולי וקלבסיאלה פנאומיונה,וסטרפטוקוקוס פנאומיונה גרם-חיובי; בדרך כלל, רק אורגניזם אחד מגודל מנוזל מיימת.

תסמינים של מיימת

כמות קטנה של נוזל מיימת אינה גורמת לתסמינים. כמות מתונה מובילה לעלייה בנפח הבטן ובמשקל הגוף. כמות גדולה מובילה למתח בטן מפושט לא ספציפי ללא כאב. אם מיימת לוחצת על הסרעפת, עלול להופיע קוצר נשימה. תסמינים של דלקת הצפק חיידקית ספונטנית עשויים להיות מלווים בתחושת אי נוחות בבטן וחום.

סימנים אובייקטיביים למיימת כוללים מעבר עמימות לתנודות בטניות. נפחי נוזלים קטנים מ-1500 מ"ל עשויים שלא להיות מזוהים בבדיקה גופנית. מיימת גדולה גורמת למתח בדופן הבטן ולבליטה של הטבור. במחלת כבד או מעורבות הצפק, מיימת בדרך כלל אינה קשורה או אינה פרופורציונלית לבצקת פריפרית; במחלות סיסטמיות (למשל, אי ספיקת לב), בצקת פריפרית בולטת יותר.

תסמינים של דלקת הצפק חיידקית ספונטנית עשויים לכלול חום, חולשה, אנצפלופתיה, החמרה באי ספיקת כבד והידרדרות קלינית בלתי מוסברת. סימנים פריטונאליים של מיימת (למשל, רגישות בבטן וסימן שצ'טקין-בלומברג) עשויים להופיע אך עשויים להיות מוסתרים על ידי נוכחות נוזל מיימת.

אבחון מיימת

ניתן לבצע את האבחנה על סמך בדיקה גופנית אם יש כמות משמעותית של נוזלים, אך בדיקות אינסטרומנטליות אינפורמטיביות יותר. אולטרסאונד ו-CT יכולים לזהות נפח נוזל קטן משמעותית (100-200 מ"ל) בהשוואה לבדיקה גופנית. חשד לדלקת הצפק חיידקית ספונטנית עולה כאשר לחולה עם מיימת יש כאבי בטן, חום או הידרדרות בלתי מוסברת במצב.

לפרוסנטזה אבחנתית באמצעות צבע מסומנת כאשר מיימת חדשה, הסיבה אינה ידועה, או שיש חשד לדלקת צפק חיידקית ספונטנית. כ-50-100 מ"ל של נוזל נשאבים לצורך הערכה גסה, תכולת חלבון, ספירת תאים והתמיינות, ציטולוגיה, תרבית, ואם יש אינדיקציה קלינית, צביעת Ziehl-Neelsen ו/או בדיקת עמילאז. בניגוד למיימת כתוצאה מדלקת או זיהום, נוזל מיימת מיתר לחץ דם פורטלי נראה שקוף ובצבע קש, בעל ריכוז חלבון נמוך (בדרך כלל <3 גרם/ד"ל אך לעיתים >4 גרם/ד"ל), ספירת PMN נמוכה (<250 תאים/μL), וגרדיאנט ריכוז גבוה יותר בין סרום למיימת, המוגדר כהפרש בין ריכוז האלבומין בסרום לריכוז האלבומין במיימת (מידע נוסף). גרדיאנט גדול מ-1.1 גרם/ד"ל מצביע על כך שיתר לחץ דם פורטלי הוא הגורם הסביר ביותר למיימת. נוזל מיימת עכור וספירת PMN גבוהה מ-500 תאים/μL מצביעים על זיהום, בעוד שנוזל דימומי הוא בדרך כלל סימן לגידול או לשחפת. מיימת חלבית (כילוסית) היא נדירה ובדרך כלל קשורה ללימפומה.

אבחון קליני של דלקת הצפק חיידקית ספונטנית יכול להיות קשה; אימותו דורש בדיקה יסודית ובדיקת לפרוסנטזה אבחנתית חובה, כולל תרבית בקטריולוגית של הנוזל. תרבית דם בקטריולוגית גם כן מסומנת. חיסון נוזל מיימת לתרבית דם לפני הדגירה מגביר את הרגישות בכמעט 70%. מכיוון שדלקת הצפק חיידקית ספונטנית נגרמת בדרך כלל על ידי מיקרואורגניזם יחיד, גילוי של פלורה מעורבת בתרבית בקטריולוגית עשוי להצביע על ניקוב של איבר חלול או זיהום של החומר הנבדק.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול במיימת

מנוחת מיטה ודיאטה דלת נתרן (20-40 mEq/יום) הן הטיפולים העיקריים והפחות בטוחים למיימת ביתר לחץ דם פורטלי. יש להשתמש במשתנים אם הגבלת נתרן קפדנית אינה מביאה לשיתוך נוזלים מספק תוך מספר ימים. ספירונולקטון (50-200 מ"ג דרך הפה, בממוצע, פעמיים ביום) בדרך כלל יעיל. אם ספירונולקטון אינו יעיל, ניתן להוסיף משתן לולאה (למשל, פורוסמיד 20-160 מ"ג דרך הפה, בדרך כלל פעם ביום או בממוצע 20-80 מ"ג פעמיים ביום). מכיוון שספירונולקטון יכול לגרום לאגירת אשלגן ופורוסמיד יכול לגרום להפרשת אשלגן עודפת, השילוב של תרופות אלו מספק לעיתים קרובות דיוך אופטימלי עם סיכון נמוך להיפרקלמיה או היפוקלמיה. הגבלת נוזלים מועילה, אך רק אם רמת הנתרן בסרום נמוכה מ-130 mEq/L. שינויים במשקל הגוף ובנתרן בשתן משקפים את יעילות הטיפול. ירידה של כ-0.5 ק"ג/יום היא אופטימלית, מכיוון שהצטברות מיימת לא יכולה להיות עזה יותר. דיאורזה מוגברת מפחיתה את נפח הנוזל התוך-וסקולרי, במיוחד בהיעדר בצקת פריפריאלית; דבר זה עלול לגרום לתפקוד כלייתי לקוי או לחוסר איזון אלקטרוליטים (למשל, היפוקלמיה), אשר עלולים להאיץ את התפתחות האנצפלופתיה הפורטו-סיסטמית. הגבלת נתרן לא מספקת בתזונה היא בדרך כלל הגורם למיימת מתמשכת.

חלופה היא לפרוסנטזה טיפולית. הוצאת 4 ליטר של נוזל מיימת ליום היא בטוחה, בתנאי שניתן אלבומין דל מלח (כ-40 גרם לכל פרוצדורה) דרך הווריד כדי למנוע יציאת נוזלים ממיטת כלי הדם. לפרוסנטזה טיפולית מקצרת את משך האשפוז עם סיכון קטן יחסית לחוסר איזון אלקטרוליטי או תפקוד כלייתי לקוי; עם זאת, מטופלים זקוקים למשתנים מתמשכים, ומיימת עלולה לחזור הרבה יותר מהר מאשר ללא לפרוסנטזה.

הטכניקה של עירוי נוזל מיימת אוטולוגי (למשל, שאנט פריטוני-ורידי LeVeen) כרוכה לעיתים קרובות בסיבוכים ובדרך כלל אינה בשימוש עוד. שאנט פורטלי-סיסטמי תוך-כבדי טרנס-ז'וגולרי (TIPS) יכול להפחית את לחץ הפורטל ולפתור ביעילות מיימת עמידה לטיפולים אחרים, אך טומן בחובו סיכונים משמעותיים ויכולה להוביל לסיבוכים, כולל אנצפלופתיה פורטו-סיסטמית והידרדרות בתפקוד הכבד-תאי.

אם יש חשד לדלקת הצפק חיידקית ספונטנית ורמות הנוזל האסיטיטי גבוהות מ-500 PMN/μL, יש לתת אנטיביוטיקה כגון צפוטקסים 2 גרם דרך הווריד כל 4 עד 8 שעות (צביעת גראם ותרבית) למשך 5 ימים לפחות עד שרמות הנוזל האסיטיטי נמוכות מ-250 PMN/μL. אנטיביוטיקה מגדילה את סיכויי ההישרדות. מכיוון שדלקת הצפק חיידקית ספונטנית חוזרת תוך שנה ב-70% מהחולים, מומלץ להשתמש בטיפול מונע אנטיבקטריאלי; כינולונים (למשל, נורפלוקסצין 400 מ"ג/יום דרך הפה) הם הנפוצים ביותר. אנטיביוטיקה פרופילקטית בחולים עם מיימת ודימום דליות מפחיתה את הסיכון לדלקת הצפק חיידקית ספונטנית.