מליואידוזיס

מליואידוזיס (או מחלת ויטמור) היא מחלה זיהומית חריפה מאטיולוגיה חיידקית; היא מתבטאת לעיתים קרובות כדלקת ריאות או אלח דם נרכשים בקהילה; יש לה שיעור תמותה גבוה. החיידקים נפוצים בקרקע ובמים באזורים הטרופיים. הם חודרים לגוף האדם באמצעות מגע ישיר עם מקור מזוהם, במיוחד במהלך עונת הגשמים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מאפייני התפוצה או האפידמיולוגיה של מליואידוזיס נחקרים היטב: הזיהום אנדמי בדרום מזרח אסיה. לדוגמה, בתאילנד, ישנם 36 מקרים של מליואידוזיס לכל 100,000. באוסטרליה, חיידק זה נדבק באזורי אקלים טרופיים - בצפון היבשת. במדינות אסיה רבות, חיידק ה-B. pseudomallei נפוץ כל כך שהוא אפילו זוהה בתרביות מעבדה. כ-75% מהמקרים הרשומים של מליואידוזיס מתגלים במהלך עונות הגשמים הטרופיות.

כיום, מליואידוזיס מאובחנת יותר ויותר במדינות אמריקה הלטינית, ומקרים בודדים (בקרב תיירים ומהגרים) נצפים בארה"ב, אפריקה והמזרח התיכון.

דרכי ההדבקה של B. pseudomallei כוללות מגע ישיר עם מים ואדמה, והדבקה דרך נגעים בעור (שפשופים, חתכים וכו'), שתיית מים מזוהמים ושאיפת אבק. גשמי מונסון עונתיים מגבירים משמעותית את יצירת האירוסוליזציה של החיידקים, מה שגורם גם לחדירתם דרך דרכי הנשימה העליונות. דווח על מספר מקרים של העברה מאדם לאדם.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל מליואידוזיס

הגורמים למליואידוזיס הם זיהום אנושי בחיידק Burkholderia pseudomallei, השייך למערכה Proteobacteria, מחלקה Betaproteobacteria.

הגורם למליואידוזיס הוא חיידק אירובי גרם-שלילי פתוגני בצורת מוט. חיידק זה הוא תוך תאי והוא נייד למדי בשל נוכחותו של פילמנט (שוטון דמוי חוט).

Burkholderia pseudomallei הוא ספרוטרוף, כלומר הוא חי באדמה ובמים ספוגים במים, שם הוא מקבל את חומרי ההזנה שלו מחומר אורגני רקוב. החיידק יכול להדביק בעלי חיים רבים (כולל בעלי חיים חקלאיים וביתיים) וציפורים, והצואה שלהם מזהמת בנוסף את האדמה והמים. לא מזמן, פרוטאובקטריה זו התגלתה בדולפינים ואריות ים באקווריום פארק האוקיינוס של הונג קונג.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורמי סיכון

המחלה מתפתחת בדרך כלל בעשורים הרביעי והחמישי לחיים, במיוחד בקרב אלו הסובלים ממחלות נלוות כרוניות כמו סוכרת, אלכוהוליזם, דיכוי חיסוני ואי ספיקת כליות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של מחלה זיהומית זו קשורה לתבוסה של מקרופאגים ברקמות על ידי חיידקי B. pseudomallei ולדיכוי של חלבוני C חיסוניים המיוצרים על ידי פגוציטים, ובפרט, בטאגלובולין C3b. וכך החיידקים מצליחים לנטרל את הקומפלקס התוקף את הממברנה (ליזינג), ויתרה מכך, להרוס את ממברנות הפגוליזוזומים האנדוציטים, הנוצרים לנטרול אנטיגנים.

בנוסף, B. pseudomallei מסוגל לבצע פולימריזציה של החלבון המבני אקטין ולהתפשט מתא לתא ליצירת תאים ענקיים מרובי גרעינים. פתוגן המליואידוזיס חודר לאיברים שונים בדרכים המטוגניות ולימפוגניות ומוביל להתפתחות דלקת ונמק.

מיקרוביולוגים מציינים כי החיידק Burkholderia pseudomallei הוא "פתוגן מקרי" משום שהוא אינו זקוק לאורגניזמים אחרים כדי להתרבות ולשכפל RNA, ועבור החיידק, הדבקה של בני אדם היא "מבוי סתום אבולוציוני".

רופאים זיהו את גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות מליואידוזיס: סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית, צריכת אלכוהול גבוהה, פתולוגיות כבד (שחמת), תלסמיה, מחלות ריאה כרוניות, HIV ומצבים חיסוניים אחרים.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים מליואידוזיס

תקופת הדגירה של מליואידוזיס משתנה בהתאם למספר החיידקים שנכנסו לגוף ולדרך ההדבקה ויכולה לנוע בין מספר שעות ל-14-28 ימים. הסימנים הראשונים של המחלה מופיעים הרבה יותר מהר בנוכחות גורמי סיכון (המפורטים לעיל).

למחלה רשימה מגוונת להפליא של ביטויים קליניים, כולל תסמינים של מליואידוזיס כגון: חום, צמרמורות, שיעול, קשיי נשימה, כאב ראש, נמנום, כאבים בחזה ובבטן ,ירידה במשקל, עוויתות, הגדלת הטחול והכבד, דלקת שלפוחית השתן, בלוטת הערמונית, מפרקים, רקמות רכות, בלוטות לימפה אזוריות ועוד.

טפסים

אינפקטולוגים מבחינים בין הסוגים הבאים של מליודוזה (או ליתר דיוק צורות קליניות של ביטויה): מקומי, ריאתי, ספטי. ישנן גם צורות חריפות, תת-חריפות, כרוניות, חוזרות וסמויות (נסתרות) של מחלה זו.

ביטויים של מליודיזה מקומית: כיבים, דלקות גושים או מורסות עור עם כיב של הרקמה התת עורית, בלוטות הלימפה, ולפעמים בלוטות הרוק. הסימנים הראשונים הם חום וכאבי שרירים באזור הפגוע. במקרה זה, זיהום תת-אקוטי (בדרך כלל מוקדי) יכול להשפיע כמעט על כל מערכת איברים ולהוות מקור לבקטרמיה לאחר מכן.

תסמיני המליואידוזיס, הצורה הריאתית הנפוצה ביותר, הם כולם סימנים של ברונכופנומוניה מוגלתית, כולל מורסות ריאתיות ותפיכות פלאורליות מוגלתיות. ביטויים אופייניים כוללים חום גבוה עם חום, כאב ראש וכאבים בחזה, שיעול (לא פרודוקטיבי או עם כיח), אובדן תיאבון וכאבי שרירים.

בצורה הספטית - זיהום סיסטמי בדם - מתפתחת תמונה קלינית מסכנת חיים של ספסיס וספטיקוקמיה, שלעתים קרובות גורמת לדלקת ריאות ומורסות בכבד ובטחול במקביל. הזיהום יכול להתפשט לעצמות, למפרקים, לעור ולרקמות הרכות. בצורה זו של המחלה, הזיהום מוביל במהירות רבה לשלבהסופי, אשר תוך 7-10 ימים מהופעת התסמינים מסתיים בהלם ספטי ומוות.

למרות שצורות חריפות אופייניות ביותר למחלה זו, ישנם מקרים רבים של זיהום סמוי, שהוא אסימפטומטי וחוזר לפעילותו תוך שנה. ועם מליואידוזיס סמוי, התסמינים עשויים להופיע מספר שנים לאחר ההדבקה, בדרך כלל בשילוב עם שינוי במצב החיסוני. חוקרים סבורים שחיידקי B. pseudomallei יכולים להישאר לא פעילים במקרופאגים במשך זמן רב.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות והסיבוכים של מליואידוזיס משתנים בהתאם לחומרת הנגע, כמו גם לטיפול בזמן. במקרה של מליואידוזיס חמור חריף, שיעור התמותה הוא בין 30 ל-47%; במקרים של טיפול מאוחר באלח דם, שיעור התמותה עולה על 90% (בהלם ספטי - כ-95%). על פי Nature Reviews Microbiology, עם טיפול רפואי הולם, שיעור התמותה נמוך בהרבה, לדוגמה, שיעור התמותה של חולים עם B. pseudomallei באוסטרליה הוא 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אבחון מליואידוזיס

בפרקטיקה ביתית, אבחון של צורות ספטיות של מליואידוזיס נחשב "נטול בעיות" אם מתברר שהמטופל היה באזורים אנדמיים.

על פי אפידמיולוגים זרים, אבחון של מליודיזה קשה עקב תסמינים לא ספציפיים ודורש בדיקות מעבדה לנוכחות Burkholderia pseudomallei בגוף. לשם כך נלקחות דגימות דם, כיח, שתן או מוגלה מהחולים.

במקרה זה, בדיקת הדם לצורות חריפות של מליואידוזיס עשויה להיות שלילית, אך אין בכך כדי לשלול את קיומה של המחלה. סיבה נפוצה לקשיים באבחון נכון היא היעדר כמעט מוחלט של ריאגנטים אבחנתיים מאושרים לבדיקות אבחון אימונולוגיות או מולקולריות לנוכחות B. pseudomallei.

אפילו באזורים שבהם מליואידוזיס היא אנדמית, מתעוררים קשיים באבחון מעבדתי, והפתוגן עלול להיות מזוהה בטעות כ-Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia או Pseudomonas aeruginosa, כך מדווח כתב העת Journal of Medical Microbiology.

אבחון אינסטרומנטלי אינו יכול לזהות את החיידקים, אך הוא משמש להערכת מצב האיברים הנגועים: מבוצעים צילום רנטגן של החזה, אולטרסאונד או CT של האיברים הבטניים.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של הצורה הריאתית של מליואידוזיס חשובה מאוד, שכן היא יכולה להיראות כמו ברונכיט קלה או דלקת ריאות חמורה.

יַחַס מליואידוזיס

נכון לעכשיו, הטיפול היעיל היחיד למליואידוזיס הוא טיפול אנטיביוטי ארוך טווח. הטיפול הראשוני מורכב ממתן אנטיביוטיקה תוך ורידי למשך 14 ימים.

הגורם הסיבתי למליואידוזיס מפגין עמידות לאנטיביוטיקה רבה, בפרט למקרולידים ולתרופות מקבוצת האמינוגליקוזידים, הטטרציקלין והפלואורוקינולונים.

בשלב הראשוני של המחלה, התרופות המועדפות הן האנטיביוטיקה הצפלוספורין צפטזידים (זאצף, אורזיד, קפאדים, סודוסף ושמות מסחריים אחרים) והאנטיביוטיקה בטא-לקטמית מרופנם (מרונם, אימיפנם).

ללא אנטיביוטיקה, הצורה הספטית של מליואידוזיס היא קטלנית ב-9 מתוך 10 מקרים. השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות מפחית את מספר מקרי המוות במקרים לא מסובכים פי 9, ובמקרים של בקטרמיה או אלח דם חמור - רק ב-10%.

ככלל, הגוף מגיב לטיפול אנטיבקטריאלי מתאים די לאט: בממוצע, חום יכול להימשך עד 6-8 ימים.

כפי שמציינים אפידמיולוגים, 10-20% מהחולים באזורים אנדמיים חווים הישנות (עקב זיהום חוזר או הצורה הרב-מוקדית בתחילה של המחלה), ולכן הטיפול במליואידוזיס חייב לכלול בהכרח טיפול במיגור, שמטרתו להשמיד לחלוטין את B. pseudomallei בגוף.

למטרה זו, טרימתופרים וסולפמתוקסאזול (או השילוב שלהם - קו-טרימוקסאזול) נלקחים דרך הפה במשך 8 השבועות הבאים. פחות יעילים הם דוקסיציקלין (ויברמיצין, דוקסצין) והאנטיביוטיקה המשולבת בטא-לקטם אמוקסיקלב (אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית).

מְנִיעָה

נכון לעכשיו, מניעה ספציפית של מליואידוזיס אינה אפשרית, מכיוון שעדיין אין חיסון נגד B. pseudomallei.

מאחר שהעברת הזיהום מאדם לאדם נחשבת למצב חירום (ומוטל בספק על ידי מומחים), הדרך העיקרית היא להימנע ממגע עם אדמה ומים עומדים באזורים אנדמיים. לדוגמה, במדינות דרום מזרח אסיה, אנשים העובדים בשדות אורז מוזהרים מפני הזיהום המסוכן ומומלץ לעבוד במגפי גומי וכפפות (כדי שהחיידקים לא ייכנסו לגוף דרך נגעים קלים בעור).

אם יש נגעים על העור, יש לכסות אותם בתחבושת אטומה למים ולהימנע ממגע עם לכלוך או מים באזורים בהם המחלה קיימת.

חיוני לשטוף ידיים רק במים נקיים ולהרתיח את כל המים המשמשים לשתייה ולבישול. מומלץ גם לשטוף ירקות ופירות במים רותחים. נקבע כי החיידקים הפתוגניים הגורמים למליואידוזיס מתים כאשר מים מתחממים מעל 74 מעלות צלזיוס למשך 10 דקות.

כדי למנוע את הדבקת B. pseudomallei, ניתן יהיה להשתמש בחומרי חיטוי, אך כפי שמתברר, החיידק אינו מגיב לתכשירים פנוליים וסובל היטב ריכוזים חיידקיים רגילים של כלור...

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

תַחֲזִית

מליואידוזיס היא מחלה זיהומית שלעתים קרובות מובילה לתוצאות קטלניות, ולכן רופאים מגדירים את הפרוגנוזה שלה כלא טובה. אבל אנטיביוטיקה יכולה להציל ממוות.

הגיליון האחרון של כתב העת Nature Microbiology מדווח כי 165,000 מקרים של המחלה נרשמים ברחבי העולם מדי שנה.

[ 39 ]