מורסה בכבד

מהי מורסה בכבד? זוהי התפתחות של תהליך דלקתי ברקמות הכבד עד כדי נמק שלהן ויצירת חלל עם תוכן מוגלתי. כלומר, מורסה היא תוצאה של דלקת, שיכולה להיגרם ממספר סיבות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתונים סטטיסטיים קליניים, מורסה של האונה הימנית של הכבד מאובחנת פי חמישה יותר מאשר מורסה של האונה השמאלית, ופי שניים מקרים מאובחנים כאשר מתגלה מוגלה דו-צדדית.

האפידמיולוגיה של מורסות בכבד נותנת את כל הסיבות לטעון כי מורסות מוגלתיות בכבד הן הסוג הנפוץ ביותר של מורסה בטנית: הן מהוות כמעט 48% ממקרי המורסות המוגלתיות באיברי הבטן. על פי נתונים מסוימים, שיעור התחלואה השנתי מוערך ב-2.3-3.6 מקרים לכל 100 אלף תושבים; הפתולוגיה מופיעה אצל גברים פי 2.5 יותר מאשר אצל נשים.

השכיחות הגבוהה ביותר של מורסה אמבית בכבד בעולם נמצאה במדינות מזרח אסיה ואסיה-פסיפיק. על פי ארגון הבריאות העולמי, 12% מאוכלוסיית העולם נגועה כרונית באמבה דיזנטרית וייתכן שיש לה מורסה כרונית סמויה בכבד.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל מורסה בכבד

מומחים מכנים אבני מרה ודלקת כיס המרה או דלקת כולנגיטיס כתוצאה מכך כסיבה הנפוצה ביותר למורסה בכבד. מורסה בכבד יכולה להיות גם תוצאה של קרע בתוספתן מודלק, ניקוב כיב קיבה או מעי גס סיגמואידי בדיוורטיקולוזיס; קוליטיס כיבית; דלקת פיוגנית של וריד הפורטלי; מחלת קרוהן; הרעלת דם כללית; כולנגיוקרצינומה; סרטן המעי הגס או גידול ממאיר של הלבלב; מוגלות של ציסטות בכבד או פגיעות באיברים.

מורסה פיוגנית או מוגלתית בכבד (קוד K75.0 לפי ICD-10) תמיד קשורה לאטיולוגיה זיהומית. והפתוגנזה קשורה לכניסת חיידקים לכבד (בעיקר E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), הנודדים מאתר הדלקת הראשוני עם זרימת הדם בצורת תסחיף ספטי.

בכבד, רבייה חיידקית נמשכת, מה שמוביל למוות של תאי פרנכימה ולנמק של חלקים בודדים שלה עם היווצרות של חדירת תאים; לאחר מכן, החדירה נמסה ונוצר חלל מלא מוגלה, מוקף בקפסולה סיבית. לעתים קרובות, נוצרות מחיצות בקפסולות. כך מתפתחות מורסות חיידקיות בכבד.

כאשר אותם חיידקים חודרים לכבד מכיס המרה (האתר העיקרי לדלקת זיהומית) דרך צינורות המרה החוץ-כבדיים, רופאים קובעים מורסות כבד מרה או כולאנגיוגניות. בין הגורמים לכך, בנוסף לחסימה של צינורות המרה עקב נוכחות אבנים בהם, ישנן היצרות של לומן (היצרות והיצרויות) של צינורות ממקור יאטרוגני: לאחר התערבויות כירורגיות מרה-כבדיות, כמו גם שימוש בתרופות (לדוגמה, סטרואידים או ציטוסטטיקה).

בנוסף, הגורמים למורסה בכבד עשויים להיות קשורים לפלישת טפילים (אסקרידים, אכינוקוקים או אמבות דיזנטריות). בפרט, כאשר הכבד מושפע מאמבה דיזנטרית (Entamaeba histolytica), מתפתחת מורסה אמבית בכבד (קוד ICD-10 - A06.4) או אמביאזיס דיזנטרית חוץ-מעיתית של הכבד. זיהום מתרחש בדרך הצואה-אוראלית באזורים אנדמיים (טרופיים וסובטרופיים). אמבות פולשות לרירית המעי ויכולות להיכנס למערכת ורידי הפורטל ואז לחדור לרקמת הכבד, שם הן הופכות לטרופויזומים וסותמות את נימי הכבד. כתוצאה מנמק של הפטוציטים חסרי תזונה, נוצרת מורסה כרונית בכבד.

נקבע כי מורסה אמבית בכבד יכולה להתרחש ללא היסטוריה קודמת של קוליטיס אמבית ודיזנטריה, כלומר, הזיהום יכול להתבטא חודשים ואף שנים לאחר פלישת האמבים.

הרבה פחות מאובחנת מורסה בכבד של אטיולוגיה פטרייתית (קנדידה, אספרגילוס), המתפתחת לאחר כימותרפיה עבור גידולים ממאירים באיברי הבטן או לוקמיה - בחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת מאוד.

מוקד הדלקת המוגלתית של פרנכימה של הכבד הוא לעתים קרובות בודד (יחיד), אך בכמה פתולוגיות - במקרה של היווצרות אבנים בכבד, עם מקור כולאנגיוגני של מוקד הזיהום, עם אמביאזיס חוץ-מעיים - עלולות להופיע מורסות מרובות בכבד.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות מורסות בכבד כוללים סוכרת, שחמת הכבד, מחלת לבלב קשה, השתלת כבד, סרטן, חוסר חיסוני וגיל מעל 70 שנה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

תסמינים מורסה בכבד

התסמינים הקליניים של מורסה בכבד אינם ספציפיים ודומים לתהליכים דלקתיים וזיהומים אחרים בכבד ובמרה. ככלל, הסימנים הראשונים למורסה מוגלתית בכבד כוללים חום (חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס עם צמרמורות והזעה רבה בלילה), עייפות וחולשה כללית, אי נוחות וכאב תקופתי ברבע הימני העליון של הבטן (הכאב מתחזק עם לחץ), גוון עור אפרפר. נצפות גם בחילות והקאות, אובדן מוחלט של תיאבון ומשקל גוף, עלייה משמעותית בגודל הכבד (לעתים קרובות עם בליטה להיפוכונדריה הימני).

תסמינים פחות שכיחים כוללים שיעול, קוצר נשימה או שיהוקים, המופיעים עקב גירוי של הסרעפת על ידי הכבד הפגוע; כאב המקרין לכתף ולגב ימין; גוון צהוב של העור והלובן הקדמי (כאשר מתפתחות מורסות כולאנגיוגניות בכבד).

מורסה אמבית בכבד יכולה להיות בעלת תסמינים דומים כמעט, אך קורה שהתלונה היחידה היא עלייה בטמפרטורה (עד 38 מעלות צלזיוס) או כאב בצד ימין של הבטן.

[ 21 ]

סיבוכים ותוצאות

אם לא יינקטו אמצעים רפואיים מתאימים בזמן, ההשלכות של מורסה כבדית מוגלתית יובילו בהכרח למוות כתוצאה מסיבוכים נוספים.

הסיבוכים של פתולוגיה זו רבים ומסוכנים מאוד. ראשית, מדובר בקרע של חלל המורסה עם פליטת מסות נמקיות לחלל הצדר או הצפק. התוצאה היא אמפימה פלאורלית או דלקת הצפק עם סיכון לאלח דם. פריצת המוגלה והצטברותה בשקע הממוקם מתחת לכיפת הסרעפת מובילה למה שנקרא מורסה תת-סרעפתית. וחדירת תוכן סרוזי-מוגלתי של המורסה המחוררת של האונה השמאלית של הכבד לתוך שק קרום הלב עלולה לגרום לדלקת של הממברנה החיצונית של הלב (דלקת קרום הלב), כמו גם דלקת קרום הלב אקסודטיבית וטמפונדה קרום הלב.

בנוסף, סיבוכים של מורסה בכבד כוללים לחץ מוגבר במערכת ורידי הפורטל בכבד (אשר עלולה לגרום לדימום); הצטברות נוזלים בחלל הבטן (מיימת); תסחיף ספטי של עורקי הריאה; ומורסה של רקמת המוח.

מורסה אמבית בכבד יכולה גם לפרוץ דרך הסרעפת לחלל הצדר והריאות, מה שמוביל לעתים קרובות להופעת פיסטולות.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון מורסה בכבד

אבחון מורסה בכבד מתחיל באנמנזה ובמישוש איברי הבטן. נדרשות בדיקות מעבדה, עבורן מבוצעות הבדיקות הבאות: בדיקות דם כלליות וביוכימיות (כולל בילירובין ופוספטאז אלקליין), תרבית דם, בדיקת שתן.

אם יש חשד לאמביאזיס חוץ-מעיים (אם מתברר שהמטופל היה באזורים אנדמיים), יש צורך לבדוק צואה לאיתור ציסטות או טרופוזואיטים של אמבה דיזנטרית, כמו גם את התנהגות הבדיקות הסרולוגיות. וכדי לקבוע את סוג החיידקים, מבוצעת שאיבה דרך עור של ניקוב מוגלתי.

כיום, אבחון אינסטרומנטלי מרחיב את יכולות הרפואה, ובנוסף לצילומי רנטגן קונבנציונליים של הבטן, משתמשים גם בכולנגיוגרפיה (צילום רנטגן של צינורות המרה עם חומר ניגוד) ובספלנופורטוגרפיה (צילום רנטגן של כלי הדם בכבד), אולטרסאונד ו-CT.

הסימנים העיקריים של מורסה באולטרסאונד בכבד הם נוכחות של מבנים היפואקוטיים בנפחים משתנים עם מקדם הנחתה נמוך של אות האולטרסאונד ברקמות האיברים.

חומר ניגוד במהלך הבדיקה מאפשר לקבוע בצורה מדויקת יותר את אופי התצורות, לקבוע את גודלן ואת נוכחותן של מחיצות פנימיות. זה חשוב, שכן עבור מורסות קטנות (עד 3 ס"מ) עם מחיצות בתוך חלל המוגלתי, ניקוז אינו מומלץ.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של מורסה בכבד קשה מאוד. ראשית, קשה להבחין בבירור בין מורסה אמבית למורסה פיוגנית בכבד. ויש להבחין בין מורסה מוגלתית לבין ציסטות בכבד, דלקת פלאוריטיס עם קפסולות מוגלתיות, מורסה תת-סרעפתית, דלקת כיס מרה, קרצינומה של תאי כבד או גרורות בכבד.

יַחַס מורסה בכבד

רופאים מזהירים כי במקרה של מורסה בכבד, אין להרשות לעצמם הומאופתיה, תרופות עממיות או ניסיונות להשתמש בטיפול צמחי.

כיום, הטיפול הסטנדרטי במורסות בכבד הוא שיטות זעיר פולשניות בשילוב עם טיפול אנטי-מיקרוביאלי ממוקד.

כדי להסיר תוכן מוגלתי מהחלל, מתבצע ניקוז ניקוב מבוקר אולטרסאונד או CT של המורסה בכבד. קטטרים לניקוז מוכנסים דרך העור בכל החולים מיד לאחר השאיבה הראשונית במהלך האבחון או תוך 24 שעות מהחמרה. משך החדרת הקטטרים שדרכם יוצאת המוגלה יכול לנוע בין שלושה ימים לשבוע, תלוי בתוצאות הדמיה חוזרת ונשנית של המורסה ובמצב הקליני של החולים. פתוגנים של דלקת נלקחים מתכולת המורסה הנשאבת. במהלך החדרת הקטטר, קיים סיכון להתפשטות מוגלה מהמורסה עם בקטרמיה וספסיס לאחר מכן.

במקביל, נרשמות התרופות הבאות: אנטיביוטיקה אמוקסיקלב (אמוקסיל, אוגמנטין), קלינדמיצין (קלימיטסין, קליאוצין, דאלאצין C), צפטריאקסון וכו'. התרופות ניתנות דרך הווריד: אמוקסיקלב - 1000 מ"ג כל 8 שעות; קלינדמיצין - 250-300 מ"ג עד 4 פעמים ביום; צפטריאקסון - 50 מ"ג לקילוגרם משקל גוף. תופעות הלוואי של אנטיביוטיקה זו עשויות לכלול בחילות ושלשולים, אורטיקריה, פעילות מוגברת של טרנסאמינאזות בכבד ורמות פוספטאז אלקליין (במיוחד אצל חולים קשישים).

תרופות אנטי-פרוטוזואליות המשמשות לטיפול במורסה אמבית בכבד כוללות מטרונידזול, טינידזול ודילוקסניד. מטרונידזול פועל ישירות על הטרופוזואיטים של E. histolytica. אפילו מינון פומי יחיד של תרופה זו (2.5 גרם) וניקוז בו זמני של המורסה בכבד נותנים השפעה חיובית. מטרונידזול משמש לרוב באופן פרנטרלי - בצורה של עירויים ממושכים של 0.5-1 גרם 4 פעמים ביום. תופעות הלוואי כוללות תסמינים במערכת העיכול, כאבי ראש, ציפוי בלשון, יובש בפה וטעם מתכתי בפה; לעיתים נצפות סחרחורת, אטקסיה ונימול, הפרעות במתן שתן ותגובות אלרגיות.

הטיפול במורסה בכבד מאטיולוגיה פטרייתית מתבצע באמצעות האנטיביוטיקה האנטי-פטרייתית אמפוטריצין B (הניתנת דרך הווריד בטפטוף, המינון מחושב על סמך משקל הגוף).

טיפול כירורגי במורסה בכבד נחוץ כאשר טיפול שמרני אינו יעיל. וככלל, ניתוח נדרש כאשר המורסה מסובכת. ההתערבות יכולה להתבצע באופן פתוח או לפרוסקופי ועשויה לכלול ניקוז פתוח של חלל המורסה או כריתה (כריתה) של מוקד הדלקת והרקמות הפגועות.

דיאטה למורסה בכבד מסייעת להקל על מהלך המחלה; בפרט, דיאטה מספר 5 לפי פבזנר מתאימה מאוד.

מְנִיעָה

בהתחשב באטיולוגיה ובפתוגנזה של מורסות בכבד, מניעתן מורכבת מטיפול בזמן במחלות הכבד והמעיים, וכן עמידה בכללי ההיגיינה.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

תַחֲזִית

על פי ארגון הבריאות העולמי, הפרוגנוזה לתוצאות מורסה בכבד השתפרה משמעותית ב-30 השנים האחרונות. אם באמצע המאה הקודמת שיעור התמותה של חולים שפיתחו מורסה מוגלתית בכבד היה 60-80%, כיום - בכפוף לזיהוי בזמן של המחלה ולטיפול רפואי הולם - שיעור התמותה נע בין 5 ל-30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]