כליות ואלכוהול (נפרופתיה אלכוהולית)

נפרופתיה אלכוהולית קשורה להשפעה של אלכוהול כרוני על מערכת החיסון, הן בשל ההשפעה הישירה על רעילות הממברנה עם ההשפעה על ייצור ציטוקינים והן בשל שיבוש הוויסות החיסוני במערכת העצבים המרכזית ובכבד. תפקיד חשוב ממלא רגישות לאנטיגן היאלין של אלכוהול, אנטיגנים חיידקיים והאצת שכפול HCV. כמעט מחצית מהחולים עם אלכוהוליזם ויסצרלי סובלים מ-HCV-RNA, כמו גם עלייה בריכוז האנדוטוקסין של E. coli, אשר מפעיל את מערכת המשלים דרך המסלול האלטרנטיבי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל נפרופתיה אלכוהולית

בין הגורמים הנפריטוגניים הלא דלקתיים, נבדלים יתר לחץ דם "אלכוהולי" והפרעות מטבוליזם של פורינים (ראה נפרופתיה גאונית ). הסיכון לפתח יתר לחץ דם עולה עם כמות האלכוהול הנצרכת ומגיע ל-90% בצריכה של יותר מ-35 גרם/יום. מבחינה מורפולוגית, גלומרולונפריטיס אלכוהולית מסווגת כקבוצה של נפרוטיס IgA משנית, היא מאופיינת בתמונה של נפרוטיס מזנגיופרוליפרטיבית (לרוב מוקדית, פחות מפושטת).

[ 5 ], [ 6 ]

תסמינים נפרופתיה אלכוהולית

תסמינים של נפרופתיה אלכוהולית כוללים את ביטוי תסמיני הנפריטיס הסמויה: מיקרוהמטוריה מתמשכת ללא כאבים, בשילוב עם חלבון בשתן מינימלי או בינוני (פחות מ-2 גרם ליום).

תסמונת נפריטית חריפה, המלווה לעיתים קרובות בעלייה במיקרוהמטוריה, פרוטאינוריה, אוליגוריה וירידה חולפת ב-CF, נצפית ביותר משליש מהחולים ביום הראשון לאחר שתיית אלכוהול עודפת.

צורות יתר לחץ דם ונפרוטיות של גלומרולונפריטיס אלכוהולית מאובחנות בתדירות נמוכה בהרבה. הצורה הנפרוטית אופיינית לגרסאות פיברופלסמטיות מתקדמות במהירות ומפושטות של גלומרולונפריטיס אלכוהולית. בצורה יתר לחץ דם של גלומרולונפריטיס אלכוהולית, לעיתים קרובות מתגלות הפרעות מטבוליזם של פורינים (היפרוריקמיה, היפרוריקוזוריה) והשמנת יתר. תרופות להורדת לחץ דם שולטות בצורה מספקת על לחץ הדם. להלן אופייניות לכל צורות הגלומרולונפריטיס האלכוהולית:

• משקעי IgA מזנגיאליים;
• חומרת הפיברוזיס האינטרסטיציאלי בכליות;
• נוכחות של תסמינים חוץ-כלייתיים של אלכוהוליזם.

ביותר ממחצית המקרים, מתגלות מחלות כגון מחלת כבד אלכוהולית (דלקת כבד כרונית, שחמת הכבד הפורטלית), דלקת לבלב כרונית, קרדיומיופתיה אלכוהולית ופולינוירופתיה פריפרית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טפסים

נבדלות הצורות הקליניות הבאות של גלומרולונפריטיס:

• חָבוּי;
• יתר לחץ דם;
• נפרוטי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון נפרופתיה אלכוהולית

בדיקה ובדיקה גופנית

הסטיגמות של אלכוהוליזם נחשפות:

• אנמיה מקרוציטית;
• חוזים של דופויטרן;
• חזרת ענקית;
• אדמומיות של כפות הידיים;
• דַדָנוּת.

[ 13 ], [ 14 ]

אבחון מעבדתי של נפרופתיה אלכוהולית

• בדיקת שתן כללית: מיקרוהמטוריה, חלבון בשתן.
• ירידה במהירות ה-CF.
• בדיקת דם אימונולוגית: עלייה מתמשכת ברמות IgA.
• היפרוריקמיה, היפרוריקוזוריה.

אבחון אינסטרומנטלי של נפרופתיה אלכוהולית

נעשה שימוש בשיטות אבחון אולטרסאונד, רנטגן ורדיונוקלידים, ביופסיה של כבד.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון של נפרופתיה אלכוהולית קשה לעיתים קרובות עקב חוסר הספציפיות של ההמטוריה ומגוון התסמינים של מחלת אלכוהול. ראשית, כדי לשלול מחלות אורולוגיות המלוות בהמטוריה (נפרוליתיאזיס, גידולים במערכת השתן, שחפת בכליות, פפיליטיס נמקית בפיאלונפריטיס מוגלתית), נעשה שימוש במכלול של שיטות אבחון רדיונוקלידיות, אולטרסאונד ורנטגן.

השלב הבא באבחון המבדיל של נפרופתיה אלכוהולית הוא בידול בין גלומרולונפריטיס אלכוהולית לבין נפרופתיה חריפה, מכל נפרופתיה ראשונית ומשנית מסוג IgA, ומכל נפרופתיה גאוטית ופסוריאטית. בגלומרולונפריטיס אלכוהולית, בניגוד לכלנפריטיס חריפה ומחלת ברגר, מקרוהמטוריה מזוהה בתדירות נמוכה יותר, אירוע ההמטוריה אינו קשור לזיהום חריף קודם של דרכי הנשימה העליונות (דלקת שקדים, דלקת גרון), אלא לעודף אלכוהול. לעיתים קרובות קיימים תסמינים של מחלת כבד אלכוהולית, שריר הלב והלבלב.

ביופסיה של כבד ממלאת תפקיד חשוב בקביעת האטיולוגיה האלכוהולית של גלומרולונפריטיס ובבחירת טיפול הולם.

יש להבדיל בין דלקת כליות אלכוהולית מתקדמת במהירות לבין המצבים הבאים:

• דלקת כליות מפושטת באנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית;
• תסמונת הכבד;
• הלם אנדוטוקסי (ראה אי ספיקת כליות חריפה);
• דלקת כליות אפוסטמטוטית;
• דלקת כליות IgA משנית אצל נשאים של HIV (דלקת כליות IgA, אשר מתפתחת לעיתים קרובות אצל אנשים נגועים ב-HIV מהגזע הלבן, מאופיינת בהתפשטות חוץ-נימית מפושטת ובמהלך מתקדם במהירות).

יַחַס נפרופתיה אלכוהולית

ראשית, יש צורך להימנע לחלוטין ממשקאות אלכוהוליים, מה שמוביל להתפתחות מהירה של הפוגה של דלקת כליות ב-50-60% מהמקרים.

בגלומרולונפריטיס אלכוהולית עם הפרעות מטבוליזם של פורינים שאינן מתוקנות על ידי הימנעות מעישון ודיאטה דלת פורינים, מומלץ לטפל באלופורינול.

בצורות נפרוטיות ומתקדמות במהירות של גלומרולונפריטיס, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטיקה ותרופות אנטי-ויראליות (לשכפול HCV), אך יעילות הטיפול הפתוגנטי עבור CGN אלכוהולי לא הוכחה.

בעת מתן טיפול להורדת לחץ דם, יש להימנע מתרופות הפטוטוקסיות (מתילדופה, משתנים תיאזידים, חוסמי גנגליונים). מתן שיטתי של משתנים בלולאה מחמיר היפרוריצמיה, מחסור באשלגן ובסידן, ובמקרה של שחמת כבד פורטלית במקביל, מעורר התפתחות של תסמונת הכבד. מבין התרופות להורדת לחץ דם, מעכבי ACE, חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, חוסמי תעלות סידן וחוסמי בטא הם העדיפים ביותר.

טיפול באי ספיקת כליות כרונית

השימוש בהמודיאליזה לסירוגין באופן קבוע קשה עקב חוסר יציבות המודינמית (שחמת הכבד עם תסמונת יתר לחץ דם פורטלי, היפוולמיה, קרדיומיופתיה אלכוהולית עם תפקוד סיסטולי לקוי), תסמונת דימומית חמורה, הפרעות מטבוליות (אלקלוזיס נשימתי, אנצפלופתיה כבדית). CAPD יעיל ובטוח יותר.

בהשתלת כליה לחולים עם גלומרולונפריטיס אלכוהולית, קיים סיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים ואונקולוגיים, כמו גם לאי ספיקת כבד חריפה. בגלומרולונפריטיס הקשורה לשחמת כבד אלכוהולית, מומלץ לבצע השתלה משולבת - כליה וכבד.

תַחֲזִית

מהלך ופרוגנוזה של נפרופתיה אלכוהולית נוחים יחסית.

כמעט מחצית מהחולים סובלים מגלומרולונפריטיס כרונית חוזרת ונשנית עם החמרות לאחר עודף אלכוהול נוסף ורגרסיה מהירה (בתוך 3-4 שבועות) במהלך הימנעות מאלכוהול. במקביל לירידה בחומרת החלבון בשתן, מיקרוהמטוריה, יתר לחץ דם ונורמליזציה של CF, נצפית דינמיקה חיובית של תסמונת כולסטזיס (הפחתה בגודל הכבד), הפרעות מטבוליזם של פורינים, קרדיומיופתיה (שיקום קצב הסינוסים).

מהלך המחלה המתמשך מאופיין בפעילות מתמדת של גלומרולונפריטיס כרונית, שאינה קשורה בבירור לעודף אלכוהול.

מהלך מתקדם במהירות של נפרופתיה אלכוהולית עם תוצאה של אי ספיקת כליות בלתי הפיכה בשנה הראשונה-שנייה של דלקת כליות נמצא ב-3-6% מהמקרים - עם מחלה אלכוהולית מתקדמת. הבסיס המורפולוגי של וריאנט זה הוא דלקת כליות חוץ-נימית מפושטת או מזנגיו-נימית. קיים קשר בין מהלך מתקדם במהירות של גלומרולונפריטיס כרונית אלכוהולית לבין זיהום ויראלי מתמשך (HCV), החמרה חמורה של דלקת לבלב אלכוהולית.

באופן כללי, 15-20% מהחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית מפתחים אי ספיקת כליות כרונית סופנית עד השנה ה-10.

הקריטריונים לפרוגנוזה שלילית עבור גלומרולונפריטיס כרונית אלכוהולית כוללים:

• פרוטאינוריה מתמשכת יותר מ-1 גרם/יום;
• היווצרות תסמונת נפרוטית;
• יתר לחץ דם מתמשך;
• צריכת אלכוהול לטווח ארוך (מעל 10 שנים);
• שכפול HCV.

[ 15 ]