פדגריקציה נפרופתיה

הרעיון של נפרופתיה צנית כולל צורות שונות של נזק לכליות הנגרמת על ידי מטבוליזם purine לקוי ושינויים מטבוליים וסקולריים אחרים האופייניים שגדון.

[1], [2], [3], [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

Podgra סובלים 1-2% מהאוכלוסייה, בעיקר גברים, עם נזק לכליות לפתח 30-50% מהחולים עם שגדון. עם עלייה מתמשכת אסימפטומטית של חומצת השתן רמה של דם יותר מ 8 מ"ג / ד"ל, הסיכון לפתח אי ספיקת כליות כרונית הוא גדל 3-10 פעמים. כל חולה רביעי עם שגדון מפתחת אי ספיקת כליות כרונית כרונית.

[5], [6], [7], [8]

פתוגנזה

המנגנונים הפתוגניים העיקריים של נפרופתיה צנית קשורים לעלייה בסינתזה של חומצת השתן בגוף, כמו גם עם התפתחות חוסר איזון בין הפרשת הצינור לבין reabsorption של urates. Hyperproduction של חומצת השתן נגרמת על ידי חוסר של phosphoribosyltransferase hypoxanthine-guanine. זה האחרון נשלט על ידי גנים מקומי X כרומוזום, מה שמסביר מדוע שגדון הוא בעיקר זכר. מחסור שלם של phoxoribosyltransferase היפוקסנטין- guanine מוביל תסמונת Lesch-Naikhan המאופיינת שגדון מוקדם במיוחד חמור. Hyperuricemia קשורה גם עם הרס תאיים מוגברת של ATP - פגם אופייני של glycogenesis (אני, השלישי, סוג V), חוסר סובלנות מולד כדי פרוקטוז, אלכוהוליזם כרונית.

במקביל, רוב החולים עם צנית העיקרית שאובחנו עם תפקוד כליות צינורי: ירידה הפרשה, הגדילה שלבים שונים של ספיגה מחדש. תפקיד חשוב בפתוגנזה מתבטא בגירעון השתן של החומצה הצינולוגית, אשר תורם להתגבשות של השתן בשתן, מה שמוביל להיווצרות שתן עם תגובה חומצית מתמדת (pH <5).

כליות ניזק האפקט hyperuricosuria מובילות nephrolithiasis urate עם pyelonephritis המשנית, רקמות נגע urate כליות ביניים שכוללים את הפיתוח של כליות tubulointerstitial כרוניות (CTIN) וכדי אי ספיקת כליות חריפה כליות עקב קריסטלים vnutrikanaltsevoy חסימה של חומצת שתן (נפרופתיה חריפה mochekisloy). Hyperuricemia בשל הפעלת RAAS ו- cyclooxygenase-2 הכליות מגביר את הייצור של רנין, thromboxane ושגשוגם גורם של תאי שריר חלק בכלי דם. כתוצאה מכך, מביא arteriolopatiya מתפתחות פקעיות יתר לחץ דם כלייתי אחריו. סוג בטן מאפיין Gout שמן, היפרליפידמיה, עמידות לאינסולין, הביעה היפרפוספטמיה לקדם פיתוח של עורקי כליות טרשת עורקים יתר לחץ דם עם renovascular, ציסטות כליות הבילטרליים מדולרי היווצרות, nephrolithiasis סידן urate הצטרפות.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

תסמינים נפרופתיה צנית

תסמינים של נפרופתיה החולה הצינית מורכבים בהתפתחות דלקת חריפה על רקע הסימנים הבהירים של תסמונת מטבולית. מבחינה קלינית לאבחנה "נפרופתיה חולה צינית" הסביר ביותר בנוכחות סימני סוג העיכול השמנה בטנית בשילוב עם יתר לחץ דם נפח-zazavisimoy, היפרליפידמיה atherogenic, היפראינסולינמיה, מיקרואלבומינוריה.

נפרוליאזיס בדרכי השתן מאופיין, ככלל, בנגעים דו-צדדיים, בהישנות תכופות של היווצרות אבנים, לעיתים בנפרוליאזיס אלמוגים. אבני אורניום הן רנטגן שלילי, דמיינו טוב יותר על אולטרסאונד. מחוץ להתקפה, שינויים בבדיקות שתן נעדרים לעתים קרובות. עם קוליק הכליה הם מזהים hematuria, urate crystalluria. עם ממושך כלית nephrolithiasis כל הזמן מוביל לתקוף pyelonephritis משני, אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה; עם קורס ארוך - כדי הידרונפרוזיס טרנספורמציה של הכליה, protephrosis.

כרונית tubulo interstitial nephritis מאופיין על ידי תסמונת שתן מתמשך, בשילוב עם יתר לחץ דם. במקביל, proteinuria, לא יעלה על 2 גרם / l, מלווה microhematuria ביותר ממחצית החולים. הצטברות בדרך כלל לא מראים, עם זאת, ישנם מקרים של macrohematuria עם oliguria חולף ואזוטמיה, נגרמת על ידי התייבשות, מחלות בדרכי הנשימה. בשליש מהמטופלים התגלו ציסטות דו-צדדיות דו-צדדיות (0.5-3 ס"מ בקוטר). בדרך כלל, תוספת מוקדמת של hypostenuria ו nocturia, כמו גם יתר לחץ דם עם glomerulosclerosis. לחץ דם עורקי הוא בדרך כלל בעל אופי מבוקר. התפתחות של לחץ דם קשה לשליטה מציין את התקדמות glomerulosclerosis ו nephroangiosclerosis או היווצרות של היצרות טרשת עורקים של עורק הכליה.

חריפה שתן חומצת נפרופתיה מבטאת לפתע oliguria, כאב גב עמום עם dysuria ו המטוריה ברוטו, לעתים קרובות בשילוב עם מתקפה של דלקת מפרקים חולים ציניים, משבר יתר לחץ דם, התקף כאבי בטן כליות. Oliguria מלווה בשחרור של שתן של צבע חום אדום (crystalluria urate). יחד עם זאת, יכולת הריכוז של הכליות נשמר יחסית, הפרשת נתרן בשתן אינו גדל. מאוחר יותר אוליגוריה הופך במהירות anuria. כאשר היווצרות חסימה החמרה vnutrikanaltsevoy של אבנים urate רבים בדרכי השתן ושלפוחית השתן azotemia גדל במיוחד במהירות, מה שהופך את האפשרות הזו בצורה דחופה לבוא פתאום נפרופתיה חולה צינית.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

טפסים

נפרופתיה צנית מחולקת לצורות הקליניות הבאות:

• לנרוליתיאזיס urate;
• דלקת כרונית tubulointerstitial כרונית;
• נפרופתיה בדרכי השתן.

[21], [22], [23], [24], [25],

אבחון נפרופתיה צנית

לעתים קרובות, חולים עם צנית סובלים מהשמנה של סוג הבטן.

אבחון מעבדה של נפרופתיה צנית

אבחון מעבדתי נפרופתיה חולה צינית מבוסס על אבחון של הפרעות בחילוף החומרים של חומצת שתן: hyperuricemia באיתור (> 7 מ"ג / ד"ל) hyperuricosuria (> 1100 מ"ג / יום), גבישי חומצת שתן תאיים בתוך הנוזל הסינוביאלי.

[26], [27], [28]

אבחון אינסטרומנטלי של נפרופתיה צנית

קריסטלים חומצה אורית מזוהים התוכן של tofusov על ידי שיטת מיקרוסקופית הקיטוב.

אבחון דיפרנציאלי של נפרופתיה צנית

יש להבחין בין צנית לבין hyperuricemia משנית. המחלות הבאות ידועות, לעיתים קרובות מלווה מטבוליזם לקוי purine:

• שיכרון עופרת כרונית (נפרופתיה עופרת);
• התעללות כרונית באלכוהול;
• משכך כאבים נפרופתיה;
• פסוריאזיס נפוצה;
• סרקואידוזיס;
• בריליום;
• gipotireoz;
• מחלות מיאלופוליפרטיביות;
• מחלות פוליציסטיות;
• ציסטינוזיס.

סמים הנגרמת משנית hyperuricemia גם צריך להיות מובחן מן הצנית העיקרית. לתרופות, אשר שומרים על חומצת השתן על ידי הכליות, כוללים:

• thiazide ו לולאה משתנים;
• סליצילטים;
• NSAIDs;
• חומצה ניקוטינית;
• ethambutol;
• ציקלוספורין;
• cytostatics;
• אנטיביוטיקה.

חשיבות מיוחדת קשורה לאבחון של אי ספיקת כליות כרונית (מסכה "מסוחררת" של אורמיה), אשר מפר את חיסול הכליות של חומצת השתן.

[29], [30], [31], [32]

יַחַס נפרופתיה צנית

הטיפול בנפרופתיה צנית (צורה חריפה) מתבצע בהתאם לעקרונות הטיפול באי ספיקת כליות חריפה הנגרמת על ידי חסימה תוך-אקונומית חריפה (ראה אי ספיקת כליות חריפה ). בהיעדר אנורוריה וסימנים לחסימת השתן החודשי (אי ספיקת כליות חריפה לאחר הלידה) נעשה טיפול שמרני. שימוש רציף טיפול עירוי אינטנסיבי (400-600 מ"ל / שעה), כולל:

• תמיסת נתרן איזוטונית כלורי;
• 4% נתרן פתרון ביקרבונט;
• 5% פתרון דקסטרוז;
• 10% פתרון מניטול (3-5 מ"ל / ק"ג / שעה);
• furosemide (עד 1.5 גרם / יום, במנות מחולקות).

יש צורך לשמור על דיכאון ברמה של 100-200 מ"ל / שעה, pH השתן הוא יותר מ 6.5, אשר מבטיח את הפירוק של urates והפרשת חומצת השתן. במקביל, allopurinol מנוהל במינון של 8 מ"ג / ק"ג ק"ג. בהעדר ההשפעה של טיפול זה במשך 60 שעות החולה מועבר להמודיאליזה חריפה.

טיפול נפרופתיה צנית (צורה כרונית) הוא מורכב וכולל את המשימות הבאות:

• תיקון הפרעות מטבוליזם של פורין;
• תיקון של חומצה מטבולית ו pH שתן;
• נורמליזציה של לחץ דם;
• תיקון של היפרליפידמיה ו hyperphosphatemia;
• טיפול של סיבוכים (מלכתחילה - pyelonephritis כרונית).

הדיאטה היא נמוכה סגול, דל קלוריות; זה צריך להיות משולב עם משקה אלקליין בשפע. עמידה לטווח ארוך עם דיאטה כזו מורידה חומצה בדם שתן בבית 10% (urikozurii - 200-400 מ"ג / יום) עוזר לנרמל משקל הגוף, רמות השומנים בדם, ופוספטים, וכן חמצת מטבולית. עם נפרופתיה צנית בשלב של אי ספיקת כליות כרונית צריך להשתמש בתזונה חלבון נמוך.

Allopurinol מפחית ייצור urate ורמת חומצת השתן של הדם, מעכב את האנזים xanthine oxidase. עוזר להמיס urates. בנוסף לשליטה מטבוליזם פורין, אוקסידאז xanthine תוצאות היווצרות של רדיקלים חופשיים, כי נזק האנדותל כלי הדם. אפקט אלופורינול Gipourikemicheskoe בקורלציה עם אפקט מגן כליה שלו קשורה לירידה של חלבון בשתן, רנין הייצור של רדיקלים חופשיים, כמו גם ההאטה פקעיות הכליה nefroangioskleroz.

אינדיקטורים ל allopurinol:

• hyperuricemia אסימפטומטי בשילוב עם hyperuricosuria יותר מ 1100 מ"ג / יום;
• דלקתיות כרונית tubulointerstitial nephritis;
• לנרוליתיאזיס urate;
• מניעת נפרופתיה של חומצת שתן חריפה בחולי סרטן וטיפול בה.

המינון היומי של allopurinol (מ 200 ל 600 מ"ג / יום) תלוי בחומרת יתר של hyperuricemia. בגלל דלקת מפרקים חולה צינית חריפה פוטנציאל מומלץ להתחיל את הטיפול עם אלופורינול בבית החולים במשך 7-10 ימים בשילוב הכנה עם NSAIDs או קולכיצין (1.5 מ"ג / יום). במהלך השבוע הראשון של הטיפול עם nephrolithiasis חומצת שתן אלופורינול רצוי לשלב אותה עם סוכנים המגבירים את מסיסות של urate בשתן (magurlita, ציטרט מימן-נתרן אשלגן, אשלגן ביקרבונט, אצכוזולמיד). ב neopritis tubulointerstitial כרונית, המינון של allopurinol מצטמצם עם ירידה CF, ובאי ספיקת כליות כרונית חמורה היא התווית. Allopurinol משפר את ההשפעה של חומרים נוגדי קרישה עקיפים.

תרופות Urikozuric נכונה hyperuricemia על ידי הגדלת הפרשת חומצת השתן בשתן. הם משמשים hyperuricemia אסימפטומטי, דלקתיות כרונית tubulointerstitial נפריטיס. תרופות אלו הן התווית ב hyperuricosuria, nephrolithiasis urate, אי ספיקת כליות כרונית. לעתים קרובות יותר להחיל פרובנסיד (מנה ראשונית 0.5 גרם ליום), sulfinpyrazone (0.1 גרם / יום), benzobromarone (0.1 גר '/ יום). שילוב של allopurinol עם benzobromarone או sulphinpyrazone אפשרי. אפקט Urticazuric הוא גם בבעלות losartan.

תערובת ציטראט (אשלגן-נתרן-ציטראט מימן, magurlit, blemaren) תיקון חמצת מטבולית, גדל pH השתן כדי 6.5-7 ובשל calculi urate המומסים קטן זה. מוצגים עם nephrolithiasis urate. אשלגן נתרן מימן ציטראט או magurlite הוא נלקח לפני הארוחות 3-4 פעמים ביום (מינון יומי של 6-18 גרם). בטיפול, שליטה קבועה pH השתן הוא הכרחי, כמו אלקליניזציה חדה שלה יכולה להוביל התגבשות של פוספטים. תערובות ציטראט הם התווית אי ספיקת כליות כרונית, pyelonephritis פעיל, יש להשתמש בזהירות עם יתר לחץ דם (מכילים הרבה נתרן). תערובות ציטראט אינם יעילים בחישוב גדול, כאשר lithotripsy מרחוק או pyelolithotomy הוא ציין.

תרופות נגד יתר לחץ דם

במשימה של טיפול antihypertensive עבור נפרופתיה צנית היא מתן אפקט nephroprotective ו cardioprotective. בטיפול לא צריך להשתמש בסמים המעכבים חומצת שתן (thiazide ו לולאה משתנים), מחמירות hyperlipidemia (nonselective beta חוסמי). התרופות המועדפות הן מעכבי ACE, חוסמי קולטן אנגיוטנסין II וחוסמי תעלות סידן.

[33], [34], [35], [36]

תרופות להורדת שומנים בדם

סטטינים (lovastatin, fluvastatin, pra-fascatin) משמשים בחולים עם צנית עם רמות LDL> 130 מ"ג / ד"ל. כאשר בסטטינים בשילוב עם מעכבי ACE מוגבר לתופעות hypolipidemic ו hypotensive כמו גם הפחתת הסיכון לתמותה מכל באוטם שריר הלב עקב ירידה ברמות בדם של C-reactive protein האטה של היפרטרופיה של חדר שמאל. אפקט nephroprotective של סטטינים גם מגביר בשילוב עם מעכבי ACE, הפחתת proteinuria וייצוב CF.

תַחֲזִית

נפרוליאזיס בדרכי השתן ודלקת מפרקים כרונית נוגדת דלקת כרונית בדרך כלל מתרחשת באחד השלבים של הזרימה המתמשכת של שגדון טופי כרונית עם התקפות של דלקת מפרקים שגרונית ומאופיינים על ידי קורס ממושך. בשנת 30-40% ממקרים של נפרופתיה הוא הסימן הראשון של כליות "מסכה" או גאוט מפתח בנוכחות טיפוסי עבור תסמונת במפרק גאוט (הרס מפרקים גדולים, דלקת פרקים, כאבי מפרקים). נפרוליאזיס השתן מאופיין לעתים קרובות על ידי מחזור חוזר עם פרקים חוזרים ונשנים של אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה. חומצה חריפה של נפרופתיה חומצתית מאופיינת על ידי זרימה מחזורית הפיך, אופייני לכשל כליות חריפה הנגרמת על ידי חסימה intracanulent חריפה. עבור דלקת כרונית tubulointerstitial כרונית, קורס סמוי או subcllinical אופייני. גורמי הסיכון להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית בגאוט כוללים:

• יתר לחץ דם עורקי מתמשך;
• proteinuria יותר מ 1 גרם / l;
• דבקות של דלקת כרונית pyelonephritis;
• זקנה של החולה עם צנית.

נפרופתיה צנית הופכת לעתים קרובות לכשל כלייתי כרוני. משך המעבר הוא 12 שנים בממוצע.

[37], [38],