חַצֶבֶת

חצבת היא זיהום ויראלי מדבק ביותר, הנפוץ ביותר בילדים. היא מאופיינת בחום, שיעול, נזלת, דלקת הלחמית, אננתם (כתמי קופליק) על הקרום הרירי של הלחיים או השפתיים, ופריחה מקולופפולרית המתפשטת מלמעלה למטה. האבחון הוא קליני. הטיפול הוא סימפטומטי. קיים חיסון יעיל נגד חצבת.

חצבת נפוצה ברחבי העולם, עם 30-40 מיליון מקרים מדווחים מדי שנה, וכ-800,000 ילדים מתים ממנה. בארצות הברית, מספר המקרים נמוך בהרבה הודות לחיסונים; כ-100-300 מקרים מדווחים מדי שנה.

קודי ICD-10

• B05. חצבת.
  • B05.0. חצבת מסובכת על ידי דלקת המוח.
  • B05.1. חצבת מסובכת על ידי דלקת קרום המוח.
  • B05.2. חצבת מסובכת על ידי דלקת ריאות.
  • B05.3. חצבת מסובכת על ידי דלקת אוזניים.
  • B05.4. חצבת עם סיבוכים במעיים.
  • B05.8. חצבת עם סיבוכים אחרים (קרטיטיס).
  • B05.9. חצבת ללא סיבוכים.

[ 1 ], [ 2 ]

אפידמיולוגיה של חצבת

אדם חולה הוא מקור לפתוגן ובו זמנית מאגר עבורו. מדד ההדבקה הוא 95-96%.

חולים מדביקים במשך 1-2 ימים לפני הופעת התסמינים הראשונים של חצבת ועד סוף היום הרביעי מרגע הופעת הפריחה. אם מתפתחים סיבוכים כמו דלקת ריאות, תקופת הפרשת הנגיף מתארכת. חצבת מועברת באמצעות טיפות הנישאות באוויר. הדבקה אפשרית גם במגע קצר טווח. מהמקור, הנגיף יכול להתפשט לחדרים אחרים באמצעות זרמי אוויר דרך צינורות אוורור. אנשים שלא חלו בחצבת ולא חוסנו נגדה נשארים רגישים מאוד לפתוגן לאורך כל חייהם ויכולים לחלות בכל גיל. לפני הכנסת חיסון נגד חצבת, 95% מהילדים חלו בחצבת לפני גיל 16. בשנים האחרונות, חצבת השפיעה בעיקר על ילדים מתחת לגיל 6. שיעור התמותה הגבוה ביותר נצפה אצל ילדים בשנתיים הראשונות לחיים ובמבוגרים. מספר רב של מקרים נצפה בקרב תלמידי בית ספר, מתבגרים, מגויסים, סטודנטים וכו'. זאת בשל ירידה משמעותית בחסינות 10-15 שנים לאחר החיסון. התפרצויות חצבת אפשריות גם בקרב אנשים מחוסנים (67-70% מכלל ההתפרצויות).

חצבת נפוצה; בתנאים טבעיים רק בני אדם חולים, בניסויים פרימטים יכולים להידבק. לפני הכנסת החיסון, התפרצויות חצבת נרשמו כל שנתיים. לאחר הכנסת החיסון ההמוני והחיסון החוזר, תקופות הרווחה האפידמיולוגית הפכו ארוכות יותר (8-9 שנים). חצבת מאופיינת בעונתיות תחלואה בחורף-אביב, מקרי החצבת הנמוכים ביותר הם בסתיו.

חצבת עדיין מדורגת במקום הראשון בתחלואה הזיהומית הכוללת באוכלוסייה במספר מדינות. על פי ארגון הבריאות העולמי, עד 30 מיליון מקרים של חצבת נרשמים מדי שנה בעולם, מתוכם יותר מ-500,000 קטלניים.

לאחר זיהום טבעי בחצבת, נותרת חסינות חזקה.

מחלות חוזרות הן נדירות. החסינות לאחר חיסונים קצרה יותר (10 שנים לאחר החיסון, רק 36% מהמחוסנים שומרים על רמות נוגדנים מגנים).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מה גורם לחצבת?

חצבת נגרמת על ידי נגיף פאראמיקסו-וירוס. זוהי זיהום מדבק ביותר המתפשט באוויר באמצעות הפרשות מהאף, הגרון והפה במהלך תחילת הפריחה והשלב המוקדם. התקופה המדבקת ביותר נמשכת מספר ימים לפני הופעת הפריחה ומספר ימים לאחריה. חצבת אינה מדבקת כאשר הפריחה מתקלפת.

יילודים שאמהותיהם חלו בחצבת מקבלים נוגדנים מגנים דרך השליה, המספקים חסינות במהלך שנת החיים הראשונה. הזיהום מקנה חסינות לכל החיים. בארצות הברית, רוב מקרי החצבת מיובאים על ידי מהגרים.

פתוגנזה

נקודת הכניסה לזיהום היא הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות. הנגיף מתרבה בתאי אפיתל, במיוחד באפיתל של דרכי הנשימה. מיקרוסקופ אלקטרונים של חומר שנלקח מכתמי פילטוב-בלסקי-קופליק ופריחות עור מגלה צבירי נגיפים. מהימים האחרונים של הדגירה ועד 1-2 ימים לאחר הופעת הפריחה, ניתן לבודד את הנגיף מהדם. הפתוגן מתפשט באופן המטוגני בכל הגוף, מקובע באיברי המערכת הרטיקולואנדותלית, שם הוא מתרבה ומצטבר. בסוף תקופת הדגירה, נצפה גל שני, אינטנסיבי יותר, של וירמיה. לפתוגן יש אפיתליוטרופיזם בולט והוא משפיע על העור, הלחמית, ריריות דרכי הנשימה, חלל הפה (כתמי פילטוב-בלסקי-קופליק) והמעיים. ניתן למצוא את נגיף החצבת גם בקרום הרירי של קנה הנשימה, הסמפונות, ולפעמים בשתן.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים של חצבת

תקופת הדגירה של המחלה היא 10-14 ימים, ולאחריה מתחילה התקופה הפרודומלית, המאופיינת בחום, תסמיני נזלת, שיעול יבש ודלקת הלחמית הטרסלית. פתוגנומוניים הם כתמי קופליק, המופיעים ביום השני-רביעי למחלה, בדרך כלל על רירית הלחי שמול השיניים הטוחנות העליונות הראשונה והשנייה. הם נראים כמו גרגירים לבנים מוקפים בעטרה אדומה. הם יכולים להתפשט ולהפוך לאדום נרחב על כל פני השטח של רירית הלחי. לפעמים הם מתפשטים לגרון.

תסמינים אינדיבידואליים של חצבת נצפים מהמחצית השנייה של תקופת הדגירה (ירידה במשקל של המטופל, נפיחות בעפעף התחתון, היפרמיה של הלחמית, חום נמוך בערבים, שיעול, נזלת קלה).

הפריחה מופיעה 3-5 ימים לאחר הופעת התסמינים הראשוניים ו-1-2 ימים לאחר הופעת כתמי קופליק. הפריחה דמוית המקולו מופיעה תחילה על הפנים ולאחר מכן עוברת במורד צידי הצוואר, והופכת למקולופפולרית. לאחר 24-48 שעות, הפריחה מתפשטת לגוף ולגפיים, כולל כפות הידיים וכפות הרגליים, ודועכת בהדרגה על הפנים. במקרים חמורים, תיתכן פריחה פטכיאלית ואקימוזיס.

בשיא המחלה, הטמפרטורה מגיעה ל-40 מעלות צלזיוס עם הופעת בצקת סביב עיניים, דלקת הלחמית, פוטופוביה, שיעול יבש, פריחה בשפע, השתחררות וגירוד קל. תסמינים וסימנים כלליים תואמים לפריחה ולתקופת ההדבקה. עד היום השלישי-חמישי, הטמפרטורה יורדת, מצבו הבריאותי של המטופל משתפר, הפריחה מתחילה לדעוך במהירות, ומשאירה פיגמנטציה חומה-נחושת עם קילוף לאחר מכן.

חולים עם מערכת חיסונית מדוכאת עלולים לפתח דלקת ריאות קשה וייתכן שלא יהיו להם פריחה.

חצבת אטיפית עשויה להופיע בחולים שחוסנו בעבר בחיסון חצבת מומת, שלא היה בשימוש מאז 1968. חיסונים ישנים יותר עשויים לשנות את מהלך המחלה. חצבת אטיפית עשויה להתחיל פתאום, עם חום גבוה, השתחררות, כאב ראש, שיעול וכאבי בטן. הפריחה עשויה להופיע תוך יום עד יומיים, לרוב מתחילה בגפיים, ויכולה להיות מקולופפולרית, שלפוחיתית, אורטיקריאלית או דימומית. נפיחות בידיים וברגליים עלולה להתפתח. דלקת ריאות ולימפאדנופתיה שכיחות ועשויות להיות מתמשכות; שינויים רדיוגרפיים עשויים להימשך שבועות עד חודשים. סימנים של היפוקסמיה עשויים להתפתח.

זיהום-על חיידקי מאופיין בדלקת ריאות, דלקת אוזניים תיכונה ונגעים אחרים. חצבת מדכאת רגישות יתר מאוחרת, אשר מחמירה את מהלך השחפת הפעילה, ומנטרלת זמנית תגובות עור לטוברקולין ולהיסטופלסמין. ניתן לחשוד בסיבוכים חיידקיים על ידי נוכחות תסמינים מוקדיים או הישנות של חום, לויקוציטוזיס, השתחררות.

לאחר שהזיהום חולף, עלולה להופיע פורפורה טרומבוציטופנית חריפה, מה שמוביל להתפתחות דימום, שלעיתים יכול להיות חמור.

דלקת המוח מתפתחת ב-1/1000-2000 מקרים, בדרך כלל 2-7 ימים לאחר הופעת הפריחה, ולעתים קרובות מתחילה בחום גבוה, כאב ראש, התקפים ותרדמת. בנוזל השדרה, ספירת הלימפוציטים היא 50-500/mcl, רמת חלבון מוגברת במידה בינונית, אך יכולה להיות גם תקינה. דלקת המוח עשויה לחלוף תוך שבוע, אך עלולה להימשך זמן רב יותר, ולהוביל למוות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון חצבת

במצבים של שכיחות נמוכה, אבחון חצבת הוא מקיף וכולל הערכת המצב האפידמיולוגי בסביבת המטופל, תצפית קלינית לאורך זמן ובדיקות סרולוגיות.

ייתכן חשד לחצבת אופיינית אצל חולה עם תסמינים של נזלת, דלקת הלחמית, פוטופוביה ושיעול אם היה במגע עם אדם חולה, אך האבחון בדרך כלל נחשד לאחר הופעת הפריחה. האבחון הוא בדרך כלל קליני, המבוסס על גילוי כתמי קופליק או פריחה. ספירת דם מלאה אינה חובה, אך אם נעשית, ניתן לזהות לוקופניה עם לימפוציטוזה יחסית. אבחון מעבדתי של חצבת נחוץ לשליטה בהתפרצות ומבוצע לעיתים רחוקות. הוא מוגבל לגילוי נוגדנים נגד חצבת מסוג IgM בסרום או בתאי אפיתל בשטיפות אף ולוע ושופכה (בשתן), צבועים בשיטת אימונופלואורסצנציה, על ידי ניתוח PCR של שטיפות לוע או דגימות שתן, או בשיטת תרבית. עלייה ברמת IgG בסרום מזווג היא שיטת אבחון מדויקת אך מאוחרת. אבחנה מבדלת של חצבת כוללת אדמת, קדחת השנית, פריחות מתרופות (למשל, מסולפונמידים ופנוברביטל), מחלת סרום, רוזולה ניאונטורום, מונונוקלאוזיס זיהומית, אריתמה אינפקטיוזום וזיהום ECHO-coxsackievirus. חצבת אטיפית יכולה להיות מדומה על ידי מספר רב יותר של מחלות עקב שונות התסמינים. סימנים המבדילים אדמת מחצבת אופיינית כוללים היעדר פרודרום בולט, היעדר חום או חום נמוך, הגדלה (בדרך כלל קלה) של בלוטות הלימפה הפרוטידיות והעורף, ומהלך קצר. פריחה מתרופות דומה לעיתים קרובות לפריחה מתרופות, אך אין פרודרום, היעדר שלבי הפריחה מלמעלה למטה, היעדר שיעול ואין היסטוריה אפידמיולוגית תואמת. רוזולה ניאונטורום נדירה אצל ילדים מעל גיל 3; במקרה זה יש טמפרטורה גבוהה בתחילת המחלה, היעדר כתמי קופליק וחולשה, הפריחה מופיעה בו זמנית.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול בחצבת

התמותה בארצות הברית היא כ-2/1000, אך גבוהה יותר במדינות מתפתחות, עקב תזונה לקויה ומחסור בוויטמין A. תוספת ויטמין A מומלצת באוכלוסיות בסיכון גבוה.

יש לדווח מיד על מקרים חשודים של חצבת לרשויות הבריאות המקומיות או המדינתיות מבלי להמתין לאישור בדיקות מעבדה.

הטיפול בחצבת הוא סימפטומטי, גם במקרים של דלקת המוח. מתן ויטמינים מפחית תחלואה ותמותה אצל ילדים עם תזונה לקויה, אך אינו הכרחי אצל אחרים. לילדים מעל גיל שנה עם ליקוי ראייה עקב מחסור בוויטמין A, נרשמים 200,000 יחב"ל דרך הפה מדי יום למשך יומיים וחוזרים על עצמם לאחר 4 שבועות. ילדים החיים באזורים עם מחסור בוויטמין A מקבלים אותו פעם אחת במינון יחיד של 200,000 יחב"ל. ילדים בגילאי 4-6 חודשים מקבלים מינון יחיד של 100,000 יחב"ל.

[ 26 ], [ 27 ]

כיצד למנוע חצבת?

ניתן למנוע חצבת באמצעות חיסון נגד חצבת. לחיסוני חצבת מודרניים יש יעילות מונעת של 95-98%.

ברוב המדינות המפותחות, ילדים מקבלים חיסון חי מוחלש. המנה הראשונה מומלצת בגיל 12 עד 15 חודשים, אך ניתן לתת אותה כבר בגיל 6 חודשים במהלך התפרצות חצבת. מומלצות שתי מנות. ילדים שחוסנו מתחת לגיל שנה זקוקים לשני חיסון דחף נוספים בשנה השנייה לחייהם. חיסון מספק חסינות ארוכת טווח והפחית את שכיחות החצבת בארצות הברית ב-99%. החיסון גורם למחלה קלה או לא נראית לעין. חום גבוה מ-38 מעלות צלזיוס למשך 5 עד 12 ימים לאחר החיסון מופיע בפחות מ-5% מהמחוסנים, ולאחר מכן פריחה. תגובות של מערכת העצבים המרכזית הן נדירות ביותר; החיסון אינו גורם לאוטיזם.

חיסונים נוכחיים בלוח החיסונים הארצי:

• חיסון יבש לתרבית חצבת חיה (רוסיה).
• חיסון נגד חצבת, חזרת ואדמת
• חיסון Ruvax נגד חצבת חי (צרפת).
• חיסון חי MMR-II נגד חצבת, חזרת ואדמת (הולנד).
• חיסון חי פריוריקס נגד חצבת, חזרת ואדמת (בלגיה).

חיסון לחצבת חי במיקרו-קפסולה נמצא כעת בניסויים פרה-קליניים, וחיסון לחצבת מבוסס DNA נמצא במחקר.

התוויות נגד לחיסון נגד חצבת כוללות גידולים סיסטמיים (לוקמיה, לימפומה), ליקויים חיסוניים, טיפול בתרופות מדכאות חיסון כגון גלוקוקורטיקואידים, חומרים אלקילטיביים, אנטי-מטבוליטים וטיפול בקרינה. זיהום HIV מהווה התווית נגד רק אם קיים דיכוי חיסוני חמור (שלב 3 ב-CDC עם CD4 פחות מ-15%). אחרת, הסיכון לזיהום בזן הבר עולה על הסיכון לזיהום מהחיסון החי. יש לדחות את החיסון אצל נשים בהריון, נשים עם חום, נשים עם שחפת פעילה שלא טופלה, או אם נעשה שימוש בנוגדנים (דם מלא, פלזמה או אימונוגלובולינים אחרים). משך העיכוב תלוי בסוג ובמינון האימונוגלובולין, אך עשוי להיות עד 11 חודשים.

ילדים ומבוגרים הרגישים לחצבת מחוסנים בחיסון חי נגד חצבת במקרה של מגע עם חולה בהיעדר התוויות נגד, אך לא יאוחר מ-72 שעות לאחר המגע הצפוי. אם התקופה ממועד ההדבקה הצפויה ארוכה יותר, כמו גם עבור אנשים מוחלשים או כאלה עם התוויות נגד מתן חיסון נגד חצבת חי, מומלץ להשתמש באימונוגלובולין אנושי רגיל. אימונוגלובולין הניתן תוך שרירית בששת הימים הראשונים לאחר ההדבקה מגן מפני חצבת או מקל על מהלך ההדבקה.

שיטת המניעה הלא ספציפית היא בידוד מוקדם של המטופל על מנת למנוע התפשטות נוספת של המחלה. החולים נתונים לבידוד למשך 7 ימים, אם מתפתחים סיבוכים - 17 ימים מתחילת המחלה.

ילדים שלא חוסנו או חלו, אך היו במגע עם אנשים חולים בחצבת, אינם מורשים להיכנס למוסדות ילדים במשך 17 יום מרגע המגע, ואלו שקיבלו אימונוגלובולין פרופילקטי - למשך 21 יום. ילדים אינם כפופים לבידוד במשך 7 הימים הראשונים מתחילת המגע.

טיפול מונע חירום לחצבת אפשרי אם הוא ניתן תוך 3 ימים מחשיפה לחולה חצבת. אם החיסון מתעכב, אימונוגלובולין בסרום יינתן במינון של 0.25 מ"ל/ק"ג תוך שרירית (מינון מקסימלי 15 מ"ל) באופן מיידי, וחיסון נוסף 5-6 חודשים לאחר מכן, אלא אם כן קיימות התוויות נגד. במקרה של חשיפה לחולה עם ליקוי חיסוני, שעבורו החיסון אינו מומלץ, אימונוגלובולין בסרום יינתן במינון של 0.5 מ"ל/ק"ג תוך שרירית (מקסימום 15 מ"ל). אין לתת אימונוגלובולינים בו זמנית עם החיסון.

[ 28 ], [ 29 ]

מהי הפרוגנוזה לחצבת?

לחצבת יש פרוגנוזה חיובית במקרה של מהלך מחלה פשוט. עם התפתחות דלקת ריאות של תאים ענקיים, דלקת המוח, טיפול לא מספק בטרם עת, תוצאה קטלנית אפשרית. במקרה של התפתחות של דלקת מוח סקלרוזית תת-אקוטית, לחצבת בכל המקרים יש תוצאה שלילית.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]