היצרות צלקת בגרון: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

היצרות צלקת של הגרון היא אחד הסיבוכים השכיחים של מחלות זיהומיות ספציפיות ולא ספציפיות של הגרון (מורסות, פלגמון, גומה, שחפת, זאבת וכו'), כמו גם פציעותיה (פצעים, טראומה קהה, כוויות), המובילות לחסימה צלקת של הגרון ולהתפתחות תסמונת אי ספיקת נשימה כרונית של הגרון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם להיצרות צלקת של הגרון?

ניתן לחלק את הגורמים להיצרות צלקת של הגרון לשלוש קטגוריות:

1. פוסט-טראומטי, כתוצאה מתאונה, ולאחר ניתוח (יאטרוגני);
2. תהליכים דלקתיים כרוניים-נקרוטיים;
3. תהליכים דלקתיים חריפים.

היצרות צלקת של הגרון עלולה להתרחש כתוצאה מטראומה ופגיעה, במיוחד כאשר הסחוסים הגרון ושברי הגרון המרכיבים את השלד שלו ניזוקים ומועברים ממקומם. דלקת גרון משנית וכונדריטיס המתרחשות עם פצעים פתוחים של הגרון, או נזק לגרון על ידי נוזלים קאוסטיים, מסתיימות לעיתים קרובות בנמק, קריסת דפנות הגרון והיצרות צלקת שלו. כפי שמראה הפרקטיקה הקלינית, אפילו שימוש בזמן בטיפול מורכב, כולל האנטיביוטיקה המודרנית ביותר, לא תמיד מונע סיבוכים פוסט-טראומטיים המובילים להיצרות צלקת של הגרון.

סיבה נוספת, לא פחות שכיחה להיצרות צלקת של הגרון היא התערבויות כירורגיות בו. לפיכך, תירוטומיה (פיסורה של הגרון), המבוצעת לצורך כריתת קרד במקרה של שיתוק של העצב החוזר או סרטן באתר של קפל הקול, או כריתת גרון חלקית, יכולה להסתיים בהיצרות צלקת של הגרון, במיוחד אם למטופל יש נטייה להיווצרות צלקות קלואידיות.

התערבויות כירורגיות המבוצעות כטיפול חירום במקרה של חנק (טרכאוטומיה, קוניקוטומיה וכו') עלולות להוביל להיצרות חמורה של הגרון וקנה הנשימה, מה שמונע ניתוק. לדברי סי. ג'קסון, 75% מהיצרות של הגרון וקנה הנשימה מתרחשת בדרך זו כתוצאה מהתערבויות כירורגיות דחופות בגרון ובקנה הנשימה. היצרות צלקת של הגרון יכולה להיגרם גם כתוצאה מנזק המתרחש במהלך אינטובציה לקנה הנשימה, אם צינור האינטובציה נמצא בגרון ובקנה הנשימה במשך יותר מ-24-48 שעות. מחלות זיהומיות חריפות הגורמות נזק לגרון (דיפתריה, חצבת, קדחת השנית, הרפנגינה וכו') תורמות להיצרות כזו, שבהן פצעי לחץ עמוקים בגרון עם נזק לפריכונדריום מתרחשים מוקדם במיוחד. סיבוכים אלה שכיחים במיוחד אצל ילדים, שהגרון שלהם צר מספיק כדי להכיל צינור אינטובציה למשך זמן רב.

לעתים קרובות, צינור טרכיאוטומיה, גם אם הטרכאוטומיה בוצעה באופן רפואי, יכול לגרום להיווצרות פצעי לחץ, כיבים, גרנולציות, במיוחד מה שנקרא "דורבן סופר-גולגולתי", המתרחש כתוצאה מלחץ מהצינור על הדופן הקדמית של קנה הנשימה, אשר, בהתקרב לדופן האחורית של קנה הנשימה, גורם להיצרות של לומן האחרון.

במקרים מסוימים, נוצרים גרנולות באזור זה, החוסמות לחלוטין את לומן קנה הנשימה מעל צינור הטרכאוטומיה. הופעת גרנולות אלה היא לעתים קרובות הגורם לטיפול לא מספק בטרכאוסטומיה ובקנולה, אשר אינם מוחלפים בזמן ואינם מנוקים באופן שיטתי. השימוש בקנולה מורחבת יכול לעורר אנקילוזיס של מפרקי הקריקואריטנואיד, ובילדים - התפתחות עיכוב של הגרון.

היצרות צלקת של הגרון עלולה להתרחש כתוצאה מהתערבויות כירורגיות מתוכננות בגרון או משימוש בצריבה כימית או דיאתרמית. היצרות זו שכיחה במיוחד לאחר כריתת פפילומות בגרון אצל ילדים צעירים. צוין כי לשימוש בניתוח לייזר אנדולרינגיאלי יש השפעה חיובית יותר על תהליך הפצע לאחר הניתוח. השימוש במינונים מסיביים של הקרנה של הגרון בגידולים ממאירים, הגורמים לאפיתליטיס קרינתית, מסתבך לעיתים קרובות על ידי היווצרות היצרות צלקת של הגרון. תהליכים כיבו-פרוליפרטיביים כרוניים בגרון הם כיום נדירים ואינם גורמים לעתים קרובות להיצרות צלקת של הגרון. עם זאת, אם תהליכים אלה מתרחשים, הם משאירים אחריהם נגעים עמוקים עם צלקות מסיביות של הגרון והופעת היצרות נרחבת. הגורם המשמעותי ביותר להופעת היצרות צלקת של הגרון הוא התהליך הגומי בתקופה השלישונית של עגבת. כיבים של החניכיים לאחר הריפוי משאירים אחריה צלקות עמוקות הנוצרות בפרוזדור הגרון או בחלל התת-גלוטי. שינויים דומים נגרמים הן על ידי צורות פרודוקטיביות והן על ידי צורות כיבית-פרוליפרטיביות של שחפת גרונית. עם זאת, זאבת של הגרון משאירה אחריה צלקות בעיקר באזור האפיגלוטיס, בעוד שהיצרות של חלל הגרון מתרחשת לעיתים רחוקות מאוד. הגורם להיצרות צלקת של הגרון הוא סקלרומה.

סיבה שכיחה להיצרות צלקת של הגרון היא תהליכים דלקתיים בנאליים המלווים בנזק לשכבה התת-רירית ולפריכונדריום.

במקרים נדירים, היצרות צלקת של הגרון מתרחשת כסיבוך של ביטויים גרוניים של מחלות זיהומיות מסוימות (דיפתריה, טיפוס וטיפוס, שפעת, קדחת ארגמנית וכו'), אשר נצפו בתדירות גבוהה הרבה יותר בתקופה שלפני מתן האנטיביוטיקה.

אנטומיה פתולוגית של היצרות צלקת של הגרון

בדרך כלל, היצרות צלקת של הגרון מתרחשת בחלקים הצרים ביותר של איבר זה, במיוחד בגובה קפלי הקול ובמרחב התת-גלוטי, ולרוב אצל ילדים. לרוב, היצרות צלקת של הגרון מתרחשת כתוצאה מתהליכים פרוליפרטיביים, וכתוצאה מכך התפתחות של רקמת חיבור שהופכת לרקמה סיבית, אשר נוטה בתהליך התפתחותה להתכווצות סיבים ולהתכווצות מבנים אנטומיים מסביב. אם התהליך המשתנה משפיע גם על הסחוסים של הגרון, אז הם מתעוותים וקורסים לתוך לומן הגרון עם היווצרות צלקות חזקות ומסיביות במיוחד. בצורות קלות יותר של היצרות צלקת של הגרון בגובה קפלי הקול, הם משותקים, ובמקרים של נזק למפרקי הגרון, מתרחשת אנקילוזיס שלהם, בעוד שתפקוד הנשימה עשוי להישאר במצב משביע רצון, אך היווצרות הקול נפגעת בחדות.

לאחר שככת התהליך הדלקתי (כיב, גרנולציה, גרנולומות ספציפיות), מתרחשים תהליכים תיקון במקום הדלקת, הנגרמים על ידי הופעת פיברובלסטים והיווצרות רקמת צלקת צפופה. חומרת תהליך הצלקת תלויה ישירות בעומק הנגע בגרון. היצרות צלקת בולטת במיוחד של הגרון מתרחשת לאחר כונדרופריקונדריטיס. במקרים מסוימים, תהליכים דלקתיים כרוניים בגרון יכולים לגרום להתפתחות היצרות צלקת ללא כיב מוקדם. דוגמה אופיינית לכך היא סקלרומה של הגרון, שחדריה ממוקמים בעיקר בחלל התת-גלוטי. במקרים נדירים, היצרות מוחלטת של הגרון עלולה להתרחש עם היווצרות "פקק" קשוח הממלא לחלוטין את לומן הגרון ואת החלק הראשוני של קנה הנשימה.

תסמינים של היצרות צלקת של הגרון

תצורות צלקות קלות באפיגלוטיס או בפרוזדור של הגרון יכולות לגרום לתסמינים של היצרות צלקת של הגרון כגון צרידות תקופתית, חנק, לעיתים תחושת גירוי ונימול, הגורמים לשיעול התקפי. אם ישנה הגבלה בניידות של קמטי הקול עם אדוקציה מסוימת, אזי אי ספיקה של תפקוד הנשימה של הגרון יכולה להתבטא במהלך מאמץ פיזי (קוצר נשימה). עם היצרות צלקת משמעותית של הגרון, מתרחש מצב של אי ספיקה מתמדת של תפקוד הנשימה של הגרון, שחומרתו נקבעת על ידי מידת ההיצרות וקצב התפתחותה. ככל שהיצרות הגרון מתפתחת לאט יותר, כך המטופל מסתגל טוב יותר לחוסר החמצן שנוצר, ולהיפך. אם מטופל שעבר טרכאוטומיה מפתח סימנים של אי ספיקה נשימתית, אז ברוב המכריע של המקרים זה נובע מהיצרות של לומן צינור ההחדרה על ידי ייבוש הפרשות. יש לזכור כי בנוכחות היצרות צלקת מפוצה של הגרון, הופעת דלקת גרון בנאלית חריפה עלולה להוביל להיצרות חריפה של הגרון עם השלכות בלתי צפויות.

בדיקה אנדוסקופית של הגרון מגלה בדרך כלל היבטים שונים של היצרות צלקת של הגרון; לעתים קרובות, לרינגוסקופיית מראה אינה מצליחה לחשוף את החלל שדרכו מתרחשת הנשימה. יחד עם הפגיעה בתפקוד הנשימתי של הגרון, נצפית לעיתים קרובות פגיעה בתפקוד הפונטורי בדרגות שונות - החל מצרידות קולית תקופתית ועד לחוסר יכולת מוחלט לבטא צליל בכל סולם. במקרים אלה, אפשרי רק דיבור בלחישה.

אבחון היצרות צלקת של הגרון

אבחון היצרות צלקת של הגרון, כשלעצמו, אינו גורם לקשיים (אנמנזה, לרינגוסקופיה - עקיפה וישירה), קשיים עשויים להתעורר רק בקביעת הגורמים להם בהיעדר נתונים אנמנסטיים ברורים. אם מתגלים אותם שינויים כמו בגרון באף ובלוע, אז יש להניח שהתופעות הצלקת שזוהו נובעות מתהליך עגבת, זאבת או סקלרומה. במקרה זה, נעשה שימוש בשיטות אבחון סרולוגיות וביופסיה.

בנוכחות היצרות צלקת של הגרון מכל אטיולוגיה שהיא, בכל המקרים מבוצעות בדיקת רנטגן של איברי החזה, צילום רנטגן של הגרון, וטרכאוסקופיה ישירה של הגרון. תחת אינדיקציות מסוימות, נבדקת גם הוושט כדי לשלול מחלות שעלולות להשפיע לרעה על הגרון. אם המטופל כבר עבר טרכאוטומיה, אז בדיקה אנדוסקופית של הגרון אינה גורמת לסיבוכים. אם לרינגוסקופיה מבוצעת על רקע אי ספיקת נשימה, אז אותו חדר חייב לספק את האפשרות לבצע טרכאוטומיה חירום, שכן בהיצרות גרון לא מפוצה, מניפולציות אנדוסקופיות עלולות לגרום לחסימה גרונית המתפתחת במהירות הבזק (עווית, בצקת, דחיסה של צינור האנדוסקופ) וחנק חריף. בחולים עם טרכאוטומיה, ניתן לבצע לרינגוסקופיה רטרוגרדית דרך טרכאוסטומיה באמצעות מראה אף-לוע או פיברולרינגוסקופ. ניתן להשתמש בשיטה זו כדי לקבוע את אופי הרקמה ההיצרנית, את היקפה, את נוכחותו של "דורבן" צף וכו'. היצרות צלקתית של החלל התת-גלוטי היא הקשה ביותר לזיהוי. במקרה זה, נעשה שימוש בבדיקה טומוגרפית וב-CT.

אבחנה מבדלת של היצרות צלקת של הגרון מבוססת על נתוני אנמנזה, לרינגוסקופיה, שיטות מחקר נוספות, כולל מעבדה אם יש חשד לנוכחות מחלות ספציפיות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בהיצרות צלקת של הגרון

טיפול בהיצרות צלקת של הגרון הוא אחת המשימות הקשות ביותר ברפואת אף אוזן גרון, הנובעת מהנטייה הגבוהה של רקמות הגרון ליצור היצרות צלקת אפילו בניתוחים משחזרים עדינים ביותר. במידה מסוימת, ניתן למנוע או להפחית את היווצרות היצרות הצלקת של הגרון על ידי קורטיקוסטרואידים, הקלה בזמן של תהליכים דלקתיים-נמקיים מקומיים בעלי אופי וולגרי וספציפי כאחד, וטיפול יעיל במחלות זיהומיות כלליות המתבטאות בנזק לגרון. אם, כחלק מטיפול חירום, בוצעה קונקוטומיה או טרכאוטומיה עליונה בחולה, אז בעתיד הקרוב יש צורך לבצע טרכאוטומיה תחתונה, תוך הבטחת ריפוי פשוט של הפצע "בין-קריקוטירואידי" (קונקוטומיה) או טרכאוסטומיה עליונה. בכל המקרים של מתן טיפול להיצרות צלקת של הגרון, יש צורך להשיג נשימה טבעית מוקדם ככל האפשר, שכן זה לא רק מונע היווצרות צלקות, אלא גם מבטיח התפתחות תקינה של הגרון ותפקוד הדיבור אצל ילדים.

טרכאוטומיה מונעת מקובלת עבור חולים עם היצרות צלקת כרונית של הגרון ותפקוד נשימתי לקוי, שכן במוקדם או במאוחר התערבות כירורגית זו לא תעקוף את המטופל, אלא תבוצע בחיפזון עבור אינדיקציות חיוניות. מצד שני, מכיוון שהיצרות כאלה דורשות לעתים קרובות התערבות כירורגית מתוכננת כדי לשקם את לומן הגרון, נוכחות של טרכאוסטומיה היא תנאי חובה להתערבות זו.

הידבקויות או קרומים ציטטריציאליים הממוקמים בין קפלי הקול עוברים דיאתרמוקואגולציה או הסרה באמצעות לייזר כירורגי. ברוב המקרים, לאחר ניתוח זה, יש צורך להפריד מיד את קפלי הקול באמצעות מרחיב מיוחד, למשל, באמצעות מרחיב איליאצ'נקו, המורכב מצינור טרכיאוטומיה ובלון מתנפח המחובר אליו, המוחדר לגרון בין קפלי הקול למשך מספר ימים.

טאבים לגרון הם מוצקים וחלולים. חלקם משמשים בשילוב עם צינורות טרכאוטומיה. הסוג הפשוט ביותר של טאבים לגרון פשוטים, המשמשים ללא קנולה לטרכאוטומיה, הוא טמפון גזה-צמר גפן בצורת גליל בקוטר ובאורך המתאימים; הטמפון מוכנס לחלק הצר של הגרון מעל הטרכאוסטומיה. טאבים חלולים מגומי Schroetter או טאבים ממתכת בקטרים שונים משמשים להרחבת הגרון ללא פצע גרון או טרכאוטומיה מקדימה. בשל אורכם וצורתם, טאבים אלה קלים להחדרה ויכולים להישאר בלומן הגרון בין 2 ל-60 דקות, כאשר המטופלים עצמם מחזיקים אותם בכניסה לפה בעזרת אצבעותיהם. במהלך ניתוח לרינגוסטומיה, מומלץ להשתמש בטאבים מגומי AF Ivanov להרחבה או יצירת לומן הגרון, המספקים נשימה הן דרך האף והפה והן דרך צינור.

צינורות מוצקים המחוברים לצינור טרכאוטומיה (טוסט, ברוגמן וכו') משמשים רק כמרחיבים, בעוד שצינורות חלולים ("צינורות העשן" של נ.א. פאוטוב), בדומה לארובת תנור, או קנולות גומי מרוכבות של י.יו. לסקוב וכו', מספקים בנוסף נשימה דרך הפה והאף. בהיצרות צלקת המשתרעת עד לחלקים העליונים של קנה הנשימה, משתמשים בצינורות טרכאוטומיה מורחבים. בעת חסימת הגרון, ההרדמה שלו חובה רק במהלך המפגשים הראשונים של הליך זה; לאחר מכן, ככל שהמטופל מתרגל לחסימה, ניתן לא להשתמש בהרדמה.

במקרים של היצרות צלקת נרחבת של הגרון, מבוצעת ניתוח לרינגוטומיה ולאחר מכן הסרה של רקמת הצלקת, והמשטחים המדממים מכוסים בלשים אפידרמליים חופשיים המקובעים בגרון בעזרת קיבועי גומי מתאימים (מודלים). ב.ש. קרילוב (1965) הציע לבצע ניתוח פלסטי של הגרון באמצעות לשם רירי לא חופשי המגויס מאזור הגרון והלוע, המקובע באמצעות בלון גומי מתנפח, שהלחץ בו מווסת באמצעות מנומטר (מניעת נמק הלשם מלחץ עודף).

טיפול בהיצרות צלקת של הגרון הוא קשה ביותר, כפוי טובה וממושך, הדורש סבלנות רבה הן מהרופא והן מהמטופל. לעתים קרובות נדרשים חודשים רבים, ולעתים קרובות שנים, כדי להשיג תוצאה משביעת רצון לפחות. והתוצאה שאליה יש לשאוף היא לספק למטופל נשימה גרונית וסגירת טרכאוסטומיה. לשם כך, יש צורך לא רק בטכניקת ניתוח מיקרוסקופית אנדולרינגיאלית פיליגרן, אלא גם באמצעים אנדוסקופיים מודרניים ובמכשירים כירורגיים אנדוסקופיים. יש להשלים את הטיפול הכירורגי בטיפול לאחר הניתוח, אמצעים למניעת סיבוכים מוגלתיים, ולאחר ריפוי משטחי הפצע ואפיתליזציה של המשטחים הפנימיים של הגרון - ובאמצעי שיקום פוניטריים מתאימים.

מהי הפרוגנוזה להיצרות צלקת של הגרון?

להיצרות צלקת של הגרון יש פרוגנוזה שונה. היא תלויה במידת ההיצרות, בקצב התפתחותה, בגיל המטופל וכמובן, בסיבת הופעתה. אם היצרות צלקת של הגרון נגרמת על ידי תהליך זיהומי ספציפי או טראומה מסיבית לגרון, אז הפרוגנוזה לשיקום תפקוד הנשימה של הגרון נקבעת על ידי המחלה הבסיסית ויעילות הטיפול בה. באשר לשיקום תפקוד הנשימה של הגרון, הפרוגנוזה החמורה ביותר היא היצרות צינורית מלאה והיצרות צלקת של הגרון הנגרמת על ידי דלקת גרון נרחבת. לעתים קרובות, עם היצרויות כאלה, חולים נידונים לטרכאוסטומיה לכל החיים. הפרוגנוזה אצל ילדים מסובכת עקב קשיי הטיפול, ואם האחרון ארוך מספיק, עקב עיכובים בהתפתחות הגרון ותפקוד הדיבור.