תפקוד עצבי-שרירי של הגרון: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

הגרון הוא המרכז התפקודי של דרכי הנשימה העליונות, אשר מגיב בעדינות להפרעות קלות בעצבוב שלו, לתפקודים אנדוקריניים לקוי, לסוגים שונים של גורמים פסיכוגניים ולסכנות מקצועיות וביתיות.

במאמר זה נתמקד באותם מצבים פתולוגיים של הגרון שבהם הפרעות עצב-שריריות מסוימות באות לידי ביטוי בצורה הברורה ביותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תפקודים חושיים לקוי של הגרון

הפרעות תפקודיות אלו כוללות היפרסטזיה, נימול והיפוסטזיה של הקרום הרירי, אשר יכולות להתרחש ממגוון סיבות - תהליכים דלקתיים וניאופלסטיים מקומיים, הפרעות בתפקוד האנדוקריני, סיבוכים משניים של מספר מחלות זיהומיות נפוצות, נוירוזות והיסטריה.

היפרסטזיה ופרשתזיה של הגרון ברוב המכריע של המקרים מתרחשות במחלות דלקתיות של הקרום הרירי ומנגנון הלימפה שלה, כמו גם בגידולים ממאירים ושפירים ובמשברים של הטאבס דורסלי. ככלל, שינויים כאלה ברגישות הקרום הרירי של הגרון מלווים בתסמינים דומים מהגרון והלוע וקנה הנשימה. סימן להיפרסטזיה של הגרון הוא רגישות מוגברת של התצורות האנטומיות שצוינו למגוון גורמים שבדרך כלל אינם גורמים לתחושות לא נעימות. סימנים אלה כוללים כאב, גירוד וכאב גרון הנגרמים מגורמים המגיעים הן מבחוץ (עם אוויר בשאיפה, משקאות, מזון) והן מבפנים, כאשר גורמים אלה חודרים דרך הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות ומערכת העיכול. גורמים חיצוניים עשויים לכלול אוויר יבש או לח, חם או קר, תכולה נמוכה של חלקיקי עשן או אדים של חומרים נדיפים שונים, מספר תרכובות ארומטיות וכו'. גירוי מחומרים אלה מעורר שיעול יבש וכואב. גורמים אנדוגניים, יחד עם חומרים המומסים בלימפה ובדם, כוללים גם ריר המופרש על ידי בלוטות הריריות של דרכי הנשימה העליונות ומכיל חומרים דמויי אנטיגן שחדרו אליו מהדם והלימפה, דבר המאפיין במיוחד התקפי אסתמה של הסימפונות.

נימול בגרון

נימול בגרון מאופיין בהופעת תחושות לא טיפוסיות בגרון, שונות מכאב או גירוד, הנובעות לא רק ולא כל כך מהשפעת חומרים כלשהם, אלא לרוב "באמת", באופן ספונטני בצורת גוש בגרון, תחושת היצרות או, להיפך, "צינור חופשי", כלומר "תחושה שאין בה תחושה" של מעבר אוויר דרך דרכי הנשימה העליונות. לרוב, נימול כזה מתרחש באישיות היסטרית או במחלות נפש מסוימות. אי נוחות, תחושת נוקשות וקשיים אובייקטיביים בפונציה, כמו גם נימול הנזכר לעיל, נצפים בעמילואידוזיס משני של הגרון, המופיע כסיבוך של שחפת ריאתית, ברונכיאקטזיס ותהליכים מוגלתיים וספציפיים כרוניים אחרים בגוף.

היפוסטזיה והרדמה של הגרון הן נדירות וקשורות להפרעה או הולכה לא מספקת של עצב הגרון העליון, למשל, כאשר הוא נלחץ על ידי גידול או כאשר הוא נפגע. לרוב, הפרעות חושיות אלו מתרחשות כאשר גרעין העצב או מסלולי ההולכה העל-גרעיניים שלו ואזורי קליפת המוח התחושתית התואמים ניזוקים.

שיתוק ופרזיס בגרון

שיתוק ופרזיס של הגרון הן מחלות עצב-שריריות של איבר זה. הן יכולות להתרחש כתוצאה מפגיעות אורגניות של עצבים מוטוריים המעצבבים את השרירים הפנימיים של הגרון, או להיות פונקציונליות באופיין בהפרעות נוירופסיכיאטריות שונות.

שיתוק גרון ופרזיס מחולקים למיוגני, נוירוגני ופסיכוגני. שיתוק גרון מיוגני או מיופתי, התלוי רק בשינויים פתולוגיים בשרירים, נצפה לעיתים רחוקות מאוד ויכול להיגרם על ידי כמה הלמינתיאזות (טריכינלוזיס), מחלות זיהומיות (שחפת, טיפוס הבטן), כמו גם דלקת כרונית בנאלית, מיופתיה מולדת, עייפות כתוצאה ממאמץ קולי וכו'.

שיתוק מיופתי של הגרון

שיתוק מיופתי הוא בדרך כלל דו-צדדי, ומשפיע רק על השרירים המחברים את קפלי הקול. פגיעה זו עשויה להיות משולבת עם חולשה של שרירים אחרים, כגון שרירי הנשימה (סרעפת, שרירים בין-צלעי). מבין הנגעים המיופתיים של שרירי הגרון, שיתוק של שרירי ה-mm. vocales הוא הנפוץ ביותר. עם שיתוק זה, נוצר פער סגלגל בין קפלי הקול במהלך פונציה. צורה זו של פער מתרחשת מכיוון ששרירי ההובלה המאחדים את התהליכים הקוליים של הסחוסים האריטנואידים במהלך פונציה שומרים על תפקודם, וכתוצאה מכך הקצוות האחוריים של קפלי הקול מתאחדים, בעוד ששרירי הקול אינם משתתפים בתהליך זה עקב רפיונותם.

שיתוק מיופתי של שרירי הקול מתבטא בצרידות וחולשה של הקול עם אובדן גוון הקול הייחודי שלו. כאשר מנסים לאלץ את הקול, מתרחשת תופעת "נשיפת" הגרון, הכוללת הוצאות מוגזמות של אספקת האוויר בריאות לצורך פונציה. בזמן דיבור, חולים נאלצים להפסיק את דיבורם לעתים קרובות מהרגיל לצורך נשימה חדשה.

בשיתוק דו-צדדי מבודד של שרירי הקריקואריטנואיד הצידיים, הגלוטיס לובש צורה של מעוין לא סדיר. בדרך כלל, שרירים אלה סוגרים את קמטי הקול לאורך קו האמצע לכל אורכם ובכך חוסמים את חלל הגרון. בשיתוק שלהם, הגלוטיס נשאר פעור בעת ניסיון להשמיע קול, ולכן הסימפטום של "נשיפת" הגרון הופך בולט במיוחד, הקול מאבד את צלילותו, והמטופלים נאלצים לעבור ללחישה עקב צריכת אוויר ריאתית משמעותית.

במקרה של שיתוק של השריר היחיד שאינו מזווג - שריר האריטנואיד הרוחבי - במהלך פונציה בחלק האחורי של הגלוטיס, נשמר לומן בצורת משולש שווה שוקיים קטן בגובה הזיזים הקוליים של הסחוסים האריטנואידיים, בעוד ששאר החלקים של קפלי הקול סגורים לחלוטין. צורה זו של שיתוק היא הטובה ביותר הן לתפקודי הקול והן לתפקודי הנשימה של הגרון.

כאשר שרירי הקול ושריר האריטנואיד הרוחבי משותקים, פונציה מייצרת תמונה הדומה במעורפל לשעון חול והיא שילוב של וריאציות.

כאשר סיבים בודדים של שרירי הקריקואריטנואיד האחוריים, המספקים מתח לקפלי הקול במהלך פונציה, משותקים, מתרחשת אי-סגירתם וציפה של הקצוות החופשיים, הקול הופך לרעוע, מאבד את צבעו הגווני ואת היכולת להטות צלילים גבוהים. תופעה זו נקבעת בקלות על ידי סטרובוסקופיה.

בשיתוק חד-צדדי של שריר הקריקואריטנואיד האחורי, שהוא השריר הזוגי היחיד שמרחיב את הגלוטיס, בשאיפה קפל הקול המתאים תופס מיקום בינוני עקב משיכת שרירי האדוקטור; בשיתוק דו-צדדי של שריר זה, חסימה של הגלוטיס מתרחשת כתוצאה מתפיסת שני קמטי הקול במיקום בינוני.

כאשר כל האדוקטורים של הגרון משותקים, קמטי הקול, תחת השפעת המתיחה של שרירי הקריקואריטנואיד האחוריים, נוקטים במצב של חטיפה קיצונית, ופונציה כמעט בלתי אפשרית, וסטיות נשימה של קמטי הקול נעדרות.

שיתוק נוירוגני של השרירים הפנימיים של הגרון

שיתוק נוירוגני של השרירים הפנימיים של הגרון מחולק להיקפי, הנגרם מפגיעה בעצבים המוטוריים המתאימים, ולמרכזי, הנובע מפגיעה בגרעינים הבולבריים של עצבים אלה, מסלולי מוליכים גבוהים יותר ומרכזים.

שיתוק נוירוגני היקפי של השרירים הפנימיים של הגרון נגרם כתוצאה מפגיעה בעצב הואגוס, ובפרט לענפיו - העצבים החוזרים. האחרונים, כידוע, מעצבבים את כל השרירים הפנימיים של הגרון למעט שרירי הקריקואריטנואיד הקדמיים, אשר מותחים את הגלוטיס ומושכים את קפלי הקול. האורך המשמעותי של העצבים החוזרים, המגע הישיר שלהם עם מבנים אנטומיים רבים שיכולים להיות מושפעים ממצבים פתולוגיים שונים והתערבויות כירורגיות, מסלולם ההפוך מחלל החזה לגרון - כל זה משפיע לרעה על ההגנה שלהם, מה שמגביר את הסיכון לפגיעה בהם. הגורמים לפגיעות אלו עשויים להיות: עבור עצב החוזר השמאלי - מפרצת של קשת אבי העורקים, שעצב זה מתכופף סביבה, הידבקויות פלאורליות בקודקוד הריאה הימנית (עבור עצב ימין), תהליכים אקסודטיביים וצילציאליים בקרום הלב ובפלאורה, גידולים והיפרפלזיה של בלוטות הלימפה של המדיאסטינום, גידולים בוושט, זפק, סרטן בלוטת התריס, גידולים ודלקת לימפה של בלוטות הלימפה הצוואריות (עבור שני העצבים).

דלקת עצב של העצב החוזר יכולה להתפתח כתוצאה משיכרון במספר מחלות זיהומיות (דיפתריה, טיפוס) והרעלה מאלכוהול, ניקוטין, ארסן, עופרת וכו'. לעיתים העצב החוזר ניזוק במהלך ניתוח כריתת רחם.

כאשר העצב החוזר משותק, שרירי הקריקואריטנואיד האחוריים, אשר חוטפים את קפלי הקול ומרחיבים את הגלוטיס (סיכון לחסימה נשימתית חריפה של הגרון וחנק), מפסיקים תחילה לתפקד, ולאחר זמן מה שרירים פנימיים אחרים של הגרון משותקים, ורק לאחר מכן קפלי הקול (במקרה של נזק עצבי חד צדדי - קפל אחד) נוקטים בתנוחת גופה - ביניים בין אדוקציה מלאה לחטיפה קיצונית.

רצף זה של כיבוי השרירים הפנימיים של הגרון, שנצפה עם נזק לאחד או לשניהם של העצבים החוזרים, ומוכר כחוק רוזנבך-סמון, הוא בעל חשיבות קלינית רבה, שכן עם נזק בו זמנית לשני העצבים החוזרים, ההדבקה של קפלי הקול המתרחשת תחילה מובילה לפגיעה חדה בנשימה, שלעתים קרובות דורשת טרכאוטומיה דחופה. עם שיתוק חד-צדדי של עצב החוזר, קפל הקול תופס בתחילה עמדה אמצעית, ונשאר ללא תנועה. במהלך הפונציה, קפל בריא צמוד אליו, והקול נשמע יחסית מספק. הנשימה נשארת חופשית במנוחה ועם מאמץ פיזי מועט. עם התפשטות התהליך הפתולוגי לשרירי ההדבקה, קפל הקול מתרחק מקו האמצע, מופיעה עליו קעורה, ואז הוא מקבל עמדה של גופה. צרידות של הקול מתרחשת. רק מאוחר יותר, לאחר מספר חודשים, כאשר מופיעה היפר-אדוקציה מפצה של הקפל הבריא והוא מתחיל להיצמד בחוזקה לקפל הקבוע במהלך הפונציה, הקול מקבל צליל רגיל, אך תפקוד קולי כמעט בלתי אפשרי.

תסמינים של שיתוק דו-צדדי חריף של העצבים החוזרים אופייניים: המטופל יושב ללא תנועה על המיטה, נשען על קצהה, פניו מראות הבעת פחד קיצוני, הנשימה נדירה וסטרידורית, גומת הבריח ואזור האפיגסטרי שוקעים בשאיפה ובולטים בנשיפה, השפתיים ציאנוטיות והדופק מהיר. המאמץ הפיזי הקל ביותר מוביל להידרדרות חדה במצבו של המטופל. רק מאוחר יותר, כאשר קמטי הקול נכנסים למצב גופתי, וזה קורה לא לפני 2-3 ימים ונוצר פער של לא יותר מ-3 מ"מ ביניהם, תפקוד הנשימה משתפר במידה מסוימת, אך מאמץ פיזי עדיין גורם לתופעות של היפוקסיה כללית.

שיתוק גרון מרכזי

שיתוק גרון מרכזי נגרם מפגיעות הולכה גרעיניות בולבריות וסופר-גרעיניות ויכול להופיע עם מגוון מחלות ופגיעות במוח.

שיתוק בולברי של הגרון מתרחש באטרופיה שרירית מתקדמת, טרשת נפוצה של כלי הדם המוחיים, סירינגומיאליה, טאבס דורסלי, שיתוק בולברי מתקדם, דימומים, גידולים וחנימיות של המדולה המוארכת ומחלות אחרות הקשורות לפגיעה בתצורות הגרעיניות של גזע המוח, כמו גם במרכזים הקורטיקליים של המערכת הפירמידלית ובמסלולים קורטיקובולבריים מאורגנים סומטוטופית. במקרה האחרון, שיתוק קורטיקלי אורגני של עצב הואגוס הוא דו-צדדי עקב חצייה לא שלמה של מסלולי עצבים אלה לפני שהם נכנסים לגרעיני העצבים המוטוריים המתאימים. שיתוק קורטיקלי זה נגרם על ידי דימומים, התרככות אוטם, גידולים הנובעים במסלולים הקורטיקובולבריים ובאזורים המוטוריים המתאימים של קליפת המוח, המספקים תנועות רצוניות של השרירים הפנימיים של הגרון.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

שיתוק גרון סינדרומי

שיתוק גרון סינדרומי מתרחש בדרך כלל עם תסמונות מיופתיות שונות, עם היפופלזיה מולדת של סינפסות נוירומוסקולריות, תסמונת מקארדל, שיתוק ספסטי, עם צורות מסוימות של מיוטוניה וכו'.

תסמונות מיאסטניות דומות לצורה הקלאסית של מיאסטניה. הן נגרמות על ידי מצב פתולוגי של הסינפסה הנוירו-שרירית, כלומר הפרעה בהעברת עירור מסיבי העצב למבנים הכולינרגיים של השריר. יש להבחין במצב זה ממצבים דמויי מיאסטניה שאינם קשורים להפרעה בהעברת עירור סינפטית של עצב ונגרמים על ידי נגעים אורגניים במוח, בבלוטות האנדוקריניות והפרעה בחילוף החומרים של פחמימות ומינרלים. למרות העובדה שבמקרים האחרונים נצפית לעיתים השפעה חיובית ממתן תרופות אנטי-כולין אסטראז (פרוסרין, גלנטמין, פיזוסטיגמין וכו'), עובדה זו אינה מעידה על מיאסטניה אמיתית, שבה מתן תרופות אלו נותן השפעה חיובית משמעותית, אם כי זמנית.

תסמונת המיאסטנית למברט-איטון מתרחשת עם קרצינומה ברונכוגנית, נזק לבלוטת התריס ומאופיינת בהפרעה משמעותית בשחרור אצטילכולין משלפוחיות באזור הפרה-סינפטי, אם כי כמות המתווך הזה בשלפוחיות רבות אף מוגזמת. התסמונת שכיחה יותר אצל גברים לאחר גיל 40 ועשויה להקדים את התפתחות המחלה הבסיסית . סימנים לתסמונת זו הם חולשת שרירים ואטרופיה של שרירים, ירידה או אובדן רפלקסים עמוקים, עייפות פתולוגית, בעיקר ברגליים, לעתים רחוקות יותר בזרועות. קבוצות שרירים המעוצבבות על ידי עצבים גולגולתיים סובלות בתדירות נמוכה יותר, אך כאשר הן מעורבות בתהליך הפתולוגי, ניתן לראות שיתוק מסוים, כולל שרירים חוץ-עיניים ותוך-גרוניים. במקרה האחרון, הדיבור הופך שקט ומעורבב עקב חולשת מנגנון המפרק. חוץ מזה, יש לציין כי מקרים רבים "לא מוסברים" של היפראקוזיס נובעים דווקא בגלל נזק מיאסטני לשרירי חלל התוף.

אפלזיה מולדת של הסינפסה הנוירומוסקולרית, המתבטאת בתסמונת מיאסטנית, מתגלה בבירור על ידי בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים: סינפסות במקרים כאלה דומות לסינפסות של שרירים עובריים. מבחינה קלינית, נצפית היפוטוניה שרירית בולטת, לעתים קרובות ירידה או אובדן של רפלקסים גידיים. המחלה נצפית לרוב אצל נשים. השימוש בפרוזרין או בגלנטמין נותן השפעה חיובית. קולם של חולים כאלה נחלש בדרך כלל, דיבור חזק או צרחות אינם אפשריים או אפשריים רק לזמן קצר.

תסמונת מקארדל מופיעה בגליקוגנוזיס תורשתית (מחלת גירק) - מחלה הנקבעת על ידי הפרעה ספציפית בחילוף החומרים של פחמימות, המובילה להפרה של תהליכים הפיכים של גליקוגנוליזה וגליקוגנזה עם הפרה בו זמנית של חילוף החומרים של חלבונים וליפידים. המחלה היא מולדת, נדירה ביותר. ביטויים קליניים מתחילים בילדות ומתבטאים בכך שלאחר מאמץ גופני קל יש כאב בשרירים, עייפות מהירה וחולשה, מיוגלובינוריה, ניוון שרירים מאוחר, אי ספיקת לב, ולעתים קרובות - חולשה של שרירים חלקים. התסמונת נגרמת על ידי מחסור בפוספורילאז ברקמת השריר, וכתוצאה מכך מתעכב פירוק הגליקוגן, המצטבר בעודף בשרירים.

מיוטוניה

סוג זה של מחלת מערכת המוטוריקה מאופיין בהפרעה של תפקוד ההתכווצות של השרירים, המתבטאת במצב מיוחד שבו השריר המכווץ חוזר למצב של הרפיה בקושי. תופעה זו נצפית לרוב בשרירים משורשרים, אך יכולה להופיע בשרירים חלקים. דוגמה לתופעה כזו היא סימפטום של אישון טוני, שהוא חלק מתסמונת אדי, הנגרמת על ידי ניוון סלקטיבי של הגרעינים של השורשים האחוריים של חוט השדרה והגנגליון הרירי. המחלה מתבטאת בגיל 20-30 שנים בתגובה איטית של האישון לאור ולחושך, ירידה או היעדר מוחלט של רפלקסים של גידים, והיפקוטרופיזם מתון. הסימפטום של אישון טוני מאופיין בכך שהתרחבותו או היצרותו לאחר שינוי בתאורה נמשכים זמן רב באופן יוצא דופן.

מיוטוניה של שרירים רצוניים בצורתה הטהורה נצפית במחלה מיוחדת הנקראת מיוטוניה מולדת, או מחלת תומסן. המחלה היא סוג של מיופתיה תורשתית עם סוג אוטוזומלי של תורשה. במחלה זו, לא נמצאים שינויים מורפולוגיים במערכת העצבים המרכזית ובמערכת העצבים ההיקפית. בפתוגנזה של סוג זה של מיוטוניה, חשובים הדברים הבאים: חדירות לקויה של קרומי התא, שינויים בחילוף יונים ומתווכים בקשר סידן-טרופין-אקטומיוזין, כמו גם רגישות מוגברת של רקמות לאצטילכולין ואשלגן. המחלה מתחילה בדרך כלל בגיל בית הספר, לפעמים סימניה הראשונים מופיעים מיד לאחר הלידה, ובגיל 4-5 חודשים מופיעים סימנים של היפרטרופיה של שרירים. המהלך איטי, מתקדם בשנים הראשונות עם התייצבות לאחר מכן; לעתים קרובות היא מאובחנת לראשונה במהלך ועדה רפואית צבאית עם הכניסה לשירות צבאי.

התסמין העיקרי של תופעת המיוטוניה הוא הפרעה בתנועות, המתבטאת בכך שלאחר התכווצות חזקה של השרירים, הרפייתם לאחר מכן קשה, אך עם חזרה חוזרת ונשנית על תנועה זו היא הופכת לחופשית יותר ויותר ולבסוף נורמלית. לאחר תקופת מנוחה קצרה, תופעת המיוטוניה חוזרת על עצמה באותה חומרה. תופעות מיוטוניות יכולות להתפשט לשרירי הפנים, שבהם במקרה זה כל הבעה נשמרת למשך זמן לא מספיק ארוך, לשרירי הלעיסה והבליעה ולשרירים הפנימיים של הגרון; במקרים האחרונים, מתעוררים קשיים בלעיסה, בליעה ופונציה. תנועות הלעיסה הופכות לאיטיות, הבליעה קשה, ובכי חד פתאומי מוביל לסגירה ממושכת של הגלוטיס, שנפתחת באיטיות רק לאחר מספר שניות. סימני המחלה מתעצמים עם קירור הגוף או חלקיו הבודדים, עם מאמץ פיזי ולחץ נפשי.

באופן אובייקטיבי, נקבעת היפרטרופיה של השרירים; לחולים יש מבנה גוף אתלטי (סימפטום הרקולס), אך חוזק השרירים יחסית לנפחם מופחת.

שיתוק תפקודי של הגרון

שיתוק תפקודי של הגרון מופיע בהפרעות נוירופסיכיאטריות, היסטריה, נוירסטניה, נוירוזה טראומטית. התסמין העיקרי של שיתוק תפקודי של הגרון הוא אפוניה "דמיונית", שבה הקול נשאר צלול כאשר צחוק, שיעול, בכי ודיבור שיחה מתאפשר רק בלחישה. שיתוק תפקודי של הגרון נצפה לרוב אצל נשים ומופיע כביטוי של התקף היסטרי או לחץ רגשי חמור. לעתים קרובות, אפוניה המתרחשת עם דלקת גרון חריפה אצל נוירוטי ממשיכה כאפוניה תפקודית במשך זמן רב ולאחר היעלמות כל ביטויי הדלקת, דבר שיש לקחת בחשבון על ידי רופאים מנוסים. במקרים אלה, יש להפנות את המטופל לפסיכותרפיסט. אפוניה תפקודית, שהופיעה פתאום, יכולה להיעלם באותה פתאומיות. זה קורה בדרך כלל לאחר שינה עמוקה וממושכת, חוויה סוערת של אירוע משמח כלשהו, בהלה פתאומית. הרגישות של הקרום הרירי של הלוע והגרון באפוניה תפקודית בדרך כלל מופחתת, כפי שקורה אצל רוב האנשים עם מנטליות היסטרית.

טיפול בתפקודים עצביים-שריריים של הגרון

הטיפול בתפקודים עצביים-שריריים של הגרון נקבע על פי אופיים; כל אחד מהם דורש אבחון מדוקדק, לעיתים ברמת שיטות מחקר גנטיות, שיטות ביוכימיות מורכבות, מחקרי תהליכים מטבוליים וכו'. רק לאחר זיהוי מדויק של המחלה, המבוסס על קביעת האטיולוגיה והפתוגנזה שלה, המטופל מופנה למומחה המתאים או למספר מומחים. באשר לתפקודים עצביים-שריריים של הגרון, הטיפול בהם הוא סימפטומטי.