היפראלדוסטרוניזם ראשוני - סקירת מידע

אלדוסטרוניזם ראשוני (תסמונת קון) הוא אלדוסטרוניזם הנגרם על ידי ייצור אוטונומי של אלדוסטרון על ידי קליפת האדרנל (עקב היפרפלזיה, אדנומה או קרצינומה). תסמינים וסימנים כוללים חולשה אפיזודית, עלייה בלחץ הדם והיפוקלמיה. האבחון כולל קביעת רמות אלדוסטרון בפלזמה ופעילות רנין בפלזמה. הטיפול תלוי בסיבה. הגידול מוסר במידת האפשר; בהיפרפלזיה, ספירונולקטון או תרופות קשורות עשויות לנרמל את לחץ הדם ולגרום להיעלמות של ביטויים קליניים אחרים.

אלדוסטרון הוא המינרלוקורטיקואיד החזק ביותר המיוצר על ידי בלוטת יותרת הכליה. הוא מווסת אגירת נתרן ואובדן אשלגן. בכליות, אלדוסטרון גורם להעברת נתרן מהלומן של הצינוריות הדיסטליות לתאים הצינוריים בתמורה לאשלגן ומימן. אותה השפעה נצפית גם ברוק, בבלוטות הזיעה, בתאי רירית המעי, ובחילוף בין נוזל תוך תאי לנוזל חוץ תאי.

הפרשת אלדוסטרון מווסתת על ידי מערכת רנין-אנגיוטנסין, ובמידה פחותה, על ידי ACTH. רנין, אנזים פרוטאוליטי, מצטבר בתאים היוקסטגלומרולריים של הכליות. ירידה בנפח ובמהירות זרימת הדם בעורקיקים הכלייתיים המביאים גורמת להפרשת רנין. רנין ממיר אנגיוטנסין בכבד לאנגיוטנסין I, אשר הופך על ידי אנזים הממיר אנגיוטנסין לאנגיוטנסין II. אנגיוטנסין II גורם להפרשת אלדוסטרון, ובמידה פחותה, להפרשת קורטיזול ודאוקסיקורטיקוסטרון, שגם להם פעילות לחץ דם. אגירת נתרן ומים הנגרמת על ידי הפרשת אלדוסטרון מוגברת מגדילה את נפח הדם במחזור הדם ומקטינה את הפרשת הרנין.

תסמונת ההיפראלדוסטרוניזם הראשוני תוארה על ידי ג'יי קון (1955) בקשר לאדנומה של קליפת האדרנל המייצרת אלדוסטרון (אלדוסטרומה), שהסרתה הובילה להחלמה מלאה של המטופל. כיום, המושג הקיבוצי של היפראלדוסטרוניזם ראשוני מאחד מספר מחלות הדומות בסימנים קליניים וביוכימיים, אך שונות בפתוגנזה, המבוססות על ייצור מוגזם ועצמאי (או תלוי חלקית) של אלדוסטרון על ידי קליפת האדרנל במערכת הרנין-אנגיוטנסין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לאלדוסטרוניזם ראשוני?

אלדוסטרוניזם ראשוני יכול להיגרם מאדנומה, בדרך כלל חד-צדדית, של תאי השכבה הגלומרולרית של קליפת האדרנל, או, בתדירות נמוכה יותר, מקרצינומה או היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה. בהיפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה, הנפוצה יותר אצל גברים מבוגרים, שתי בלוטות יותרת הכליה היפראקטיביות ואין אדנומה. התמונה הקלינית עשויה להופיע גם בהיפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה עקב מחסור ב-11-הידרוקסילאז ובהיפראלדוסטרוניזם תורשתי דומיננטי המדכא דקסמתזון.

גורמים ופתוגנזה של היפראלדוסטרוניזם ראשוני

תסמינים של אלדוסטרוניזם ראשוני

היפרנתרמיה, היפרוולמיה ואקלוזיס היפוקלמי עלולים להתרחש, ולגרום לחולשה אפיזודית, נימול, שיתוק חולף וטטניה. יתר לחץ דם דיאסטולי ונפרופתיה היפוקלמית עם פוליאוריה ופולידיפסיה שכיחים. במקרים רבים, יתר לחץ דם קל עד בינוני הוא הביטוי היחיד. בצקת אינה שכיחה.

תסמינים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני

מקרה קליני של היפראלדוסטרוניזם ראשוני

המטופלת מ', אישה בת 43, אושפזה במחלקה האנדוקרינולוגית בבית החולים הרפובליקני הקליני של קאזאן ב-31 בינואר 2012 עם תלונות על כאבי ראש, סחרחורת עם עלייה בלחץ הדם, עד למקסימום של 200/100 מ"מ כספית (עם לחץ דם נוח של 150/90 מ"מ כספית), חולשת שרירים כללית, התכווצויות ברגליים, חולשה כללית ועייפות מהירה.

היסטוריה של המחלה. המחלה התפתחה בהדרגה. במשך חמש שנים, המטופלת חוותה עלייה בלחץ הדם, אשר עקבה אחריה מטפל במקום מגוריה, וקיבלה טיפול להורדת לחץ דם (אנלפריל). לפני כ-3 שנים, היא החלה לחוות כאבים תקופתיים ברגליים, התכווצויות וחולשת שרירים, המופיעים ללא גורמים מעוררים גלויים, וחולפים מעצמם תוך 2-3 שבועות. מאז 2009, היא טופלה 6 פעמים במחלקות נוירולוגיות של מוסדות בריאות שונים עם האבחנה: פולינוירופתיה כרונית דה-מיאלינטית, חולשת שרירים כללית מתפתחת תת-אקוטית. אחת התופעות הייתה חולשה של שרירי הצוואר וצניחת הראש.

עם עירוי של פרדניזולון ותערובת מקטבת, חל שיפור תוך מספר ימים. לפי בדיקות דם, אשלגן הוא 2.15 מילימול/ליטר.

בין ה-26.12.11 ל-25.01.12 היא הייתה תחת טיפול אשפוז בבית החולים הקליני הרפובליקני, שם אושפזה עם תלונות על חולשת שרירים כללית והתכווצויות רגליים תקופתיות. נערכה בדיקה, אשר גילתה את הנתונים הבאים: בדיקת דם מ-27.12.11: ALT - 29 יחידות/ליטר, AST - 14 יחידות/ליטר, קריאטינין - 53 מיקרומול/ליטר, אשלגן 2.8 מילימול/ליטר, אוריאה - 4.3 מילימול/ליטר, סך הכל. חלבון 60 גרם/ליטר, סך בילירובין - 14.7 מיקרומול/ליטר, CPK - 44.5, LDH - 194, זרחן 1.27 מילימול/ליטר, סידן - 2.28 מילימול/ליטר.

בדיקת שתן מתאריך 27/12/11; משקל סגולי - 1002, חלבון - עקבות, לויקוציטים - 9-10 בשדה הראייה, תאי אפיתל - 20-22 בשדה הראייה.

הורמונים בדם: T3 חופשי - 4.8, T4 חופשי - 13.8, TSH - 1.1 מיקרו-E/ליטר, קורטיזול - 362.2 (תקין 230-750 ננומול/ליטר).

אולטרסאונד: כליות שמאל: 97x46 מ"מ, פרנכימה 15 מ"מ, אקוגניות מוגברת, שטח פנים רצפת האגן הכלייתי - 20 מ"מ. אקוגניות מוגברת. החלל אינו מורחב. ימין 98x40 מ"מ. פרנכימה 16 מ"מ, אקוגניות מוגברת, שטח פנים רצפת האגן הכלייתי 17 מ"מ. אקוגניות מוגברת. החלל אינו מורחב. נראית שפה היפר-אקואית סביב הפירמידות משני הצדדים. בהתבסס על בדיקה גופנית ונתוני בדיקות מעבדה, הומלצה על בדיקה נוספת כדי לשלול פתולוגיה אנדוקרינית של מקור באדרנל.

אולטרסאונד של בלוטות יותרת הכליה: בהשלכה של בלוטת יותרת הכליה השמאלית, נראית תצורה עגולה איזואכואית של 23x19 מ"מ. בהשלכה של בלוטת יותרת הכליה הימנית, תצורות פתולוגיות אינן ניתנות לזיהוי באופן אמין.

שתן לקטכולאמינים: דיאורזה - 2.2 ליטר, אדרנלין - 43.1 ננומול/ליטר (תקין 30-80 ננומול/ליטר), נוראדרנלין - 127.6 ננומול/ליטר (תקין 20-240 ננומול/ליטר). תוצאות אלו שללו את נוכחותה של פאוכרומוציטומה כסיבה אפשרית ליתר לחץ דם בלתי מבוקר. רנין מ-13.01.12 - 1.2 מיקרו-יינו-למ"ל (N vert- 4.4-46.1;, אופק 2.8-39.9), אלדוסטרון 1102 פיקוגרם/למ"ל (תקין: שכיבה 8-172, ישיבה 30-355).

סריקת CT מיום 18.01.12: סימני CT לתצורה בבלוטת יותרת הכליה השמאלית (תצורת איזודנס בעלת צורה אליפסה בגודל 25*22*18 מ"מ, הומוגנית, עם צפיפות של 47 HU נקבעו בפדונקל המדיאלי של בלוטת יותרת הכליה השמאלית).

בהתבסס על האנמנזה, התמונה הקלינית, נתוני מעבדה ומחקר אינסטרומנטלי, נקבעה האבחנה הקלינית: היפראלדוסטרוניזם ראשוני (אלדוסטרונומה של בלוטת יותרת הכליה השמאלית), שזוהתה לראשונה כתסמונת היפוקלמית, תסמינים נוירולוגיים, טכיקרדיה סינוסית. עוויתות מחזוריות היפוקלמיות עם חולשת שרירים כללית. יתר לחץ דם דרגה 3, שלב 1. אי ספיקת לב 0. טכיקרדיה סינוסית. דלקת בדרכי השתן בשלב החלמה.

תסמונת היפראלדוסטרוניזם מתרחשת עם ביטויים קליניים הנגרמים משלושה קומפלקסים של תסמינים עיקריים: יתר לחץ דם עורקי, שיכול להיות בעל מהלך משברי (עד 50%) וגם מתמשך; פגיעה בהולכה עצבית-שרירית ובעירור, הקשורה להיפוקלמיה (ב-35-75% מהמקרים); פגיעה בתפקוד הכלייתי (50-70% מהמקרים).

לחולה הומלץ טיפול כירורגי להסרת הגידול המייצר הורמונים בבלוטת יותרת הכליה - כריתת אדרנלקטומיה לפרוסקופית של בלוטת יותרת הכליה השמאלית. הניתוח בוצע - כריתת אדרנלקטומיה לפרוסקופית של בלוטת יותרת הכליה השמאלית - במחלקת כירורגיית בטן בבית החולים הקליני הרפובליקני. התקופה שלאחר הניתוח עברה ללא אירועים מיוחדים. ביום הרביעי לאחר הניתוח (11.02.12), רמת האשלגן בדם הייתה 4.5 מילימול/ליטר. לחץ דם 130/80 מ"מ כספית.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אלדוסטרוניזם משני

אלדוסטרוניזם משני הוא ייצור מוגבר של אלדוסטרון על ידי בלוטת יותרת המוח בתגובה לגירויים מחוץ לאדרנל, כולל היצרות עורק הכליה והיפווולמיה. התסמינים דומים לאלה של אלדוסטרוניזם ראשוני. הטיפול כרוך בתיקון הגורם הבסיסי.

אלדוסטרוניזם משני נגרם מירידה בזרימת הדם בכליות, אשר מגרה את מנגנון הרנין-אנגיוטנסין וכתוצאה מכך הפרשת יתר של אלדוסטרון. הגורמים לירידה בזרימת הדם הכלייתית כוללים מחלות חסימתיות של עורק הכליה (למשל, אסטרומה, היצרות), התכווצות כלי דם בכליות (במקרים של יתר לחץ דם ממאיר) ומחלות הקשורות לבצקת (למשל, אי ספיקת לב, שחמת עם מיימת, תסמונת נפרוטית). ההפרשה עשויה להיות תקינה באי ספיקת לב, אך זרימת הדם בכבד ומטבוליזם האלדוסטרון יורדים, ולכן רמות ההורמונים במחזור הדם גבוהות.

אבחון של אלדוסטרוניזם ראשוני

האבחנה חשודה בחולים עם יתר לחץ דם והיפוקלמיה. בדיקות מעבדה כוללות רמות אלדוסטרון בפלזמה ופעילות רנין בפלזמה (PRA). יש לבצע את הבדיקות לאחר שהמטופל הפסיק ליטול תרופות המשפיעות על מערכת הרנין-אנגיוטנסין (למשל, משתנים תיאזידים, מעכבי ACE, אנטגוניסטים לאנגיוטנסין, חוסמי תרופות) במשך 4 עד 6 שבועות. PRA נמדד בדרך כלל בבוקר כאשר המטופל שוכב על הגב. בדרך כלל, לחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני יש רמות אלדוסטרון בפלזמה הגבוהות מ-15 ננוגרם/ד"ל (> 0.42 ננומול/ל) ורמות PRA נמוכות, עם יחס אלדוסטרון בפלזמה (בננוגרם/ד"ל) ל-PRA (בננוגרם/מ"ל-שעה)) גדול מ-20.

רמות נמוכות של PRA ואלדוסטרון מצביעות על עודף מינרלוקורטיקואידים שאינם אלדוסטרון (למשל, עקב צריכת ליקוריץ, תסמונת קושינג, תסמונת לידל). רמות גבוהות של PRA ואלדוסטרון מצביעות על היפראלדוסטרוניזם משני. אצל ילדים, תסמונת ברטר נבדלת מהיפראלדוסטרוניזם ראשוני על ידי היעדר יתר לחץ דם ורמות רנין גבוהות.

חולים עם ממצאי הדמיה המצביעים על היפראלדוסטרוניזם ראשוני צריכים לעבור CT או MRI כדי לקבוע האם הסיבה היא גידול או היפרפלזיה. רמות אלדוסטרון הנמדדות בבוקר כאשר המטופל מתעורר וכעבור 2-4 שעות בעמידה יכולות גם הן לסייע באבחנה: רמות נמוכות באדנומה וגבוהות בהיפרפלזיה. במקרים מפוקפקים, מבוצע צנתור דו-צדדי בווריד האדרנל למדידת רמות קורטיזול ואלדוסטרון. עודף חד-צדדי מרמז על גידול, עודף דו-צדדי מרמז על היפרפלזיה.

אבחון היפראלדוסטרוניזם ראשוני

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול באלדוסטרוניזם ראשוני

ניתן להסיר גידולים באופן לפרוסקופי. לאחר הסרת אדנומה, לחץ הדם יורד בכל החולים; רמיסיה מלאה מתרחשת ב-50-70%. בהיפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה, 70% נשארים עם יתר לחץ דם לאחר ניתוח כריתת אדרנל דו-צדדית; לכן, טיפול כירורגי אינו מומלץ. ניתן לשלוט בהיפראלדוסטרוניזם בחולים אלו באמצעות ספירונולקטון, החל מ-300 מ"ג דרך הפה פעם ביום והפחתה למינון תחזוקה, בדרך כלל כ-100 מ"ג פעם ביום, במשך חודש; או באמצעות אמילוריד (5-10 מ"ג) או משתנים אחרים החוסכים K. כמחצית מהחולים הללו זקוקים לטיפול נוסף להורדת יתר לחץ דם.

טיפול בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני