תסמינים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני

המאפיינים הקליניים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני כוללים חוסר איזון אלקטרוליטי חמור, תפקוד לקוי של הכליות ויתר לחץ דם עורקי. יחד עם חולשה כללית ושרירית, שהיא לעתים קרובות הסיבה הראשונה לפנייה לטיפול רפואי, חולים סובלים מכאבי ראש, צמא והגברת השתנה, בעיקר לילית. שינויים ברמות האשלגן והמגנזיום מגבירים את הרגישות העצבית-שרירית וגורמים להתקפים תקופתיים בעוצמה משתנה. הפרשתיות בקבוצות שרירים שונות, עוויתות של שרירי הפנים, ותסמינים חיוביים של צ'ווסטק וטרוסו אופייניים.

מטבוליזם הסידן בדרך כלל אינו מושפע. מתרחשות התקפים תקופתיים של חולשת שרירים חמורה, עד לקיבוע מוחלט של הגפיים התחתונות (פסאודו-שיתוק) הנמשכים בין מספר שעות למספר ימים. אחד התסמינים העקיפים בעלי ערך אבחוני הוא עלייה משמעותית בפוטנציאל החשמלי במעי הגס. רוב התסמינים של היפראלדוסטרוניזם (למעט יתר לחץ דם) אינם ספציפיים ונקבעים על ידי היפוקלמיה ואלקלוזיס.

הטבלה מסכמת את התסמינים העיקריים של היפראלדוסטרוניזם (E. Glaz, מבוסס על עבודותיו של קון, 1971). ראוי לציון מהלך המחלה האסימפטומטי אצל 6% מהחולים והיפוקלמיה אצל 100%. יחד עם זאת, ידועות כיום צורות נורמוקלמיות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני. דווחו גם על גרסאות נורמוטנסיביות קזואיסטיות של המחלה, אשר שומרות על כל שאר המאפיינים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני טיפוסי. התסמין החשוב ביותר, ובשלבים המוקדמים לעתים קרובות היחיד, הוא יתר לחץ דם עורקי. הוא דומיננטי בתמונה הקלינית במשך שנים רבות, ויכול להסוות את סימני ההיפראלדוסטרוניזם. קיומו של יתר לחץ דם רנין נמוך (10-20% מכלל החולים עם יתר לחץ דם) מסבך במיוחד את הזיהוי של היפראלדוסטרוניזם ראשוני. יתר לחץ דם יכול להיות יציב או משולב עם התקפי יתר. רמתו עולה עם משך המחלה וחומרתה, אך מהלך ממאיר נצפה לעיתים רחוקות. יתר לחץ דם אינו מגיב לעומס אורתוסטטי, ובמהלך בדיקת ולסלבה רמתו בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני אינה עולה, בניגוד ליתר לחץ דם מסיבות אחרות. מתן ספירונולקטון (ורושפירון, אלדקטון) במינון יומי של 400 מ"ג למשך 10-15 ימים מפחית יתר לחץ דם במקביל לנורמליזציה של רמת האשלגן. האחרון מתרחש רק בחולים עם היפראלדוסטרוניזם ראשוני. היעדר השפעה זו מטיל ספק באבחון היפראלדוסטרוניזם ראשוני, למעט חולים הסובלים מטרשת עורקים מובהקת. למחצית מהחולים יש רטינופתיה, אך מהלך המחלה שפיר, ככלל, ללא סימני התפשטות, ניוון ודימום. יתר לחץ דם של החדר השמאלי וסימני עומס יתר שלו ב-ECG נצפים ברוב המקרים. עם זאת, אי ספיקת לב וכלי דם אינה אופיינית להיפראלדוסטרוניזם ראשוני. שינויים חמורים בכלי הדם מתרחשים רק כאשר האבחנה לא נקבעה במשך זמן רב. למרות שהיפוקלמיה ואלקלוזיס היפוקלמי עומדים בבסיס תסמינים רבים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני, רמת האשלגן בדם עשויה להשתנות, ולכן יש צורך לחזור על הניתוח. תכולתו עולה ואף מתנרמלת עם תזונה דלת מלח ארוכת טווח ושימוש בספירונולקטונים. היפרנתרמיה הרבה פחות אופיינית מהיפוקלמיה, אם כי חילוף החומרים של נתרן ותכולתו בתאים מוגברים.

תסמינים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני (תסמונת קון)

תסמינים	תדירות, %	תסמינים	תדירות, %
לַחַץ יֶתֶר	100	היפרנתרמיה	65
היפוקלמיה	100	ירידה בסבילות לגלוקוז	60
אלקלוזיס היפוכלורמית	100
רמות אלדוסטרון מוגברות	100	כאבי ראש	51
רמות רנין נמוכות	100	רטינופתיה	50
פרוטאינוריה	85	צָמָא	46
היפוסטנוריה עמידה לוזופרסין	80	נימול (פרסטזיה)	24
		שיתוק תקופתי	21
הפרעת חמצון שתן	80	טטניה	21
שינויים באק"ג	80	חולשה כללית	19
רמות גבוהות של אשלגן בשתן	75	כאבי שרירים	10
חולשת שרירים	73	צורות אסימפטומטיות	6
פוליאוריה לילית	72	בַּצֶקֶת	3

היעדר היפרנתרמיה בולטת ויציבה קשור לירידה ברגישות של צינוריות הכליה להשפעה של אלדוסטרון על שמירת נתרן עם הפרשה מוגברת והפרשה של אשלגן.

עם זאת, עמידות זו אינה משתרעת על מנגנון חילוף הקטיונים של הרוק, בלוטות הזיעה ורירית המעי. אשלגן מופרש בעיקר על ידי הכליות ובמידה פחותה דרך זיעה, רוק ומערכת העיכול. אובדן זה (70% מהעתודות התוך תאיות) מפחית את רמת האשלגן לא רק בפלזמה, אלא גם בתאי דם אדומים, בתאי שריר חלק ומשורטטים. הפרשתו עם שתן עולה על 40 mEq/24 שעות מעלה חשד להיפראלדוסטרוניזם ראשוני. יש לציין כי חולים אינם מסוגלים לשמור על אשלגן בגוף, צריכתו אינה יעילה, ותזונה עשירה בנתרן מאיצה את הפרשת האשלגן ומחמירה את התסמינים הקליניים. להיפך, תזונה דלה בנתרן מגבילה את הפרשת האשלגן, ורמתו בדם עולה באופן משמעותי. נזק היפוקלמי לאפיתל הצינורי הכלייתי על רקע אלקלוזיס היפוקלמי כללית משבש מספר תפקודי כליות, בעיקר את מנגנוני החמצון וריכוז השתן. "הכליה הקלופנית" אינה רגישה לוזופרסין אנדוגני (ואקסוגני), שרמתו עולה באופן פיצוי ובקשר לאוסמולריות הגבוהה של הפלזמה. חולים מפתחים פרוטאינוריה קלה ומחזורית, פוליאוריה, נוקטוריה, היפואיזוסטנוריה עם צפיפות יחסית של מנות שתן בודדות של 1008-1012.

נצפית עמידות למתן וזופרסין. תגובת השתן לרוב בסיסית. בשלבים הראשונים של המחלה, פגיעה בכליות עשויה להיות קלה. פולידיפסיה אופיינית, בעלת גזע מורכב: פיצוי - בתגובה לפוליאוריה, מרכזי - כתוצאה מהשפעת רמות אשלגן נמוכות על מרכז הצמא, ורפלקס - בתגובה לאגירת נתרן בתאים. בצקת אינה אופיינית להיפראלדוסטרוניזם ראשוני, מכיוון שפוליאוריה והצטברות נתרן בתוך התאים, ולא באינטרסטיציום, אינם תורמים לאגירת נוזלים בחללים הבין-תאיים. יחד עם זאת, עלייה בנפח התוך-וסקולרי וחוסר השינוי שלו במתן תמיסת מלח איזוטונית ואפילו אלבומין ספציפיים להיפראלדוסטרוניזם ראשוני. היפרוולמיה יציבה בשילוב עם אוסמולריות גבוהה בפלזמה מדכאת ARP. מחקרים היסטוכימיים מגלים את היעלמותם של גרנולות רנין בתאי ההפרשה של הוואס האפרנס, ירידה בפעילות רנין בהומוגנטים כלייתיים ובביופסיה כלייתית של חולים. ARP נמוך ולא מגורה הוא תסמין מרכזי של היפראלדוסטרוניזם ראשוני באלדוסטרומות. רמות ההפרשה וההפרשה של אלדוסטרון משתנות באופן משמעותי בחולים עם היפראלדוסטרוניזם ראשוני, אך ברוב המקרים הן גבוהות, ותכולת הגלוקוקורטיקואידים והאנדרוגנים תקינה. רמת האלדוסטרון וקודמו המיידי, 18-הידרוקסיקורטיקוסטרון, גבוהה יותר באלדוסטרומות ונמוכה יותר בווריאציות היפרפלסטיות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני.

היפוקלמיה ארוכת טווח עלולה לגרום לירידה הדרגתית בהפרשת אלדוסטרון. בניגוד לאנשים בריאים, רמתה יורדת באופן פרדוקסלי עם עומס אורתוסטטי (הליכה של 4 שעות) וטיפול בספירונולקטון. האחרונים חוסמים סינתזה של אלדוסטרון בגידול. במחקרים לאחר ניתוח בחולים שקיבלו ורושפירון במשך זמן רב, הרקמה המייצרת אלדוסטרון שהוסרה אינה מגיבה לתוספת של אנגיוטנסין II ו-ACTH. ידועים מקרים של אלדוסטרון המייצר 18-הידרוקסיקורטיקוסטרון ולא אלדוסטרון. האפשרות לפתח היפראלדוסטרוניזם ראשוני עקב ייצור מוגבר של מינרלוקורטיקואידים אחרים אינה נשללת: קורטיקוסטרון, DOC, 18-הידרוקסיקורטיקוסטרון או סטרואידים שטרם ידועים. חומרת ההיפראלדוסטרוניזם הראשוני נקבעת על ידי עוצמת ההפרעות המטבוליות, משכן והתפתחות סיבוכים וסקולריים. באופן כללי, המחלה מאופיינת במהלך שפיר יחסית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]