אבחון היפראלדוסטרוניזם ראשוני

אבחון של היפראלדוסטרוניזם ראשוני, אבחנה מבדלת של צורותיו השונות וממצבי יתר לחץ דם אחרים, בעיקר יתר לחץ דם נמוך ברנין, אינו פשוט ודורש סדרה של מחקרים עוקבים ובדיקות תפקודיות.

בתופעות קליניות חמורות וטיפוסיות, האבחנה הראשונית מבוססת על רמות נמוכות של אשלגן ו-ARP בפלזמה ורמות גבוהות של אלדוסטרון.

עם תכולת נתרן תקינה בתזונה (120 mEq/24 שעות), הפרשת האשלגן היא כ-30 mmol/l. עומס אשלגן (עד 200 mEq/24 שעות) מגביר באופן חד את הפרשת האשלגן ומחמיר את בריאותו של המטופל (חולשת שרירים חמורה, קצב לב לא תקין). ביצוע הבדיקה דורש זהירות רבה.

במקרה של אלדוסטרונומות, בדיקות גירוי: עומס אורתוסטטי (הליכה של 4 שעות), דיאטה של 3 ימים עם תכולת נתרן נמוכה (פחות מ-20 mEq/24 שעות) או צריכת סלורטיקה פעילה אינן מגרות את רמת האלדוסטרון (ARP), ורמת האלדוסטרון אף עשויה לרדת. רמת האלדוסטרון הבסיסית נקבעת על קיבה ריקה לאחר מנוחת לילה בשכיבה על הגב, עם דיאטה המכילה 120 mEq/24 שעות נתרן. הכנסת ספירונולקטון במינון של 600 מ"ג/יום למשך 3 ימים אינה משנה את רמת הפרשת האלדוסטרון ואינה מגרה את ARP (בדיקת ספירונולקטון). לבדיקת הקפטופריל ערך אבחוני משמעותי. בחולים עם אלדוסטרונומות, הן במנוחה והן לאחר הליכה של 4 שעות, נשמר קצב היממה של אלדוסטרון, במקביל לקצב הקורטיזול, דבר המצביע על תלות ב-ACTH. היעדר קצב זה מצביע על נוכחות של גידול ממאיר, ולא אדנומה המייצרת אלדוסטרון.

בהיפראלדוסטרוניזם אידיופתי, עוצמת ההפרעות המטבוליות נמוכה יותר מאשר באלדוסטרום, רמת האלדוסטרון נמוכה יותר ותכולת ה-18-הידרוקסיקורטיקוסטרון נמוכה משמעותית (פי כמה). גם ARP מדוכא, אך הוא עולה, וכך גם תכולת האלדוסטרון, תחת עומס אורתוסטטי והזרקות של אנגיוטנסין II. עם זאת, אפקט הגירוי קטן משמעותית מאשר אצל אנשים בריאים. הכנסת ספירונולקטון מגרה הן את ARP והן את רמת הפרשת האלדוסטרון.

עם זאת, בדיקת תמיסת מלח (2 ליטר של תמיסה איזוטונית הניתנת במשך שעתיים) אינה מדכאת את רמת הפרשת האלדוסטרון לא באלדוסטרומות ולא בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני אידיופתי.

בדיקת DOXA (10 מ"ג, תוך שרירית כל 12 שעות במשך 3 ימים) אינה משפיעה על תכולת האלדוסטרון בפלזמה בחולים עם אלדוסטרונומה וברוב החולים עם היפראלדוסטרוניזם ראשוני אידיופתי. דיכוי בבדיקת DOXA נצפה בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני לא מוגדר וביתר לחץ דם. טבלה 26 מסכמת את מבחני האבחון המבדלים העיקריים להיפראלדוסטרוניזם ראשוני.

בקרצינומה, רמת האלדוסטרון בפלזמה ובשתן עשויה להיות גבוהה מאוד. אין תגובה לכל בדיקות הגירוי והדיכוי, כולל ACTH.

בעת ביצוע אבחון דיפרנציאלי עם מצבים שונים של יתר לחץ דם, ראשית כל, יש לשלול יתר לחץ דם עם ARP לא מגורה (ב-10-20% מהחולים עם יתר לחץ דם, רמות האשלגן והאלדוסטרון נשארות בטווח הנורמלי).

היפראלדוסטרוניזם ראשוני מובחן ממחלות או מצבים שונים הגורמים להיפראלדוסטרוניזם משני.

1. פתולוגיה כלייתית ראשונית, שבה ה-ARP יכול להיות נמוך, תקין או גבוה.
2. גרסה ממאירה של יתר לחץ דם.
3. פאוכרומוציטומה.
4. תסמונת בארטר (היפררניניזם ראשוני).
5. מצבי יתר לחץ דם הקשורים לשימוש באמצעי מניעה המגרים את מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון.

במקרים בהם היפראלדוסטרוניזם ראשוני מסתבך על ידי פתולוגיה כלייתית חריפה וכרונית (זיהום, נפרוסקלרוזיס), האבחנה המבדלת מסתבכת עקב ירידה בסילוק הכלייתי, אלדוסטרון ו(בעיקר) אשלגן.

כמו כן יש לזכור כי השימוש הנרחב בתרופות משתנות בטיפול ביתר לחץ דם גורם להיפוקלמיה, אך ה-ARP עולה.

חולים עם היפראלדוסטרוניזם מוכח קלינית וביוכימית עוברים אבחון מקומי, המאפשר לאתר את התהליך הפתולוגי. קיימות מספר שיטות למטרה זו.

1. טומוגרפיה ממוחשבת היא הבדיקה המודרנית ביותר ברזולוציה גבוהה, המאפשרת לזהות אפילו גידולים קטנים בקוטר של 0.5-1 ס"מ ב-90% מהחולים.
2. סריקת בלוטות יותרת הכליה עם ¹³¹ 1-19-יודוכולסטרול או עם ¹³¹ 1-6b-יודומתיל-19-נורכולסטרול. מחקר זה מבוצע בצורה הטובה ביותר על רקע עיכוב תפקוד הגלוקוקורטיקואידים עם דקסמתזון (0.5 מ"ג כל 6 שעות במשך 4 ימים לפני המחקר). בנוכחות גידול, קיימת אסימטריה (לטרליזציה) של הצטברות איזוטופים בבלוטת יותרת הכליה.
3. ארטריו- או ונוגרפיה לאחר מתן מקדים של ¹³¹ 1-19-יודוכולסטרול.
4. צנתור של ורידי האדרנל עם דגימת דם סלקטיבית דו-צדדית וקביעת רמות אלדוסטרון. הרגישות ותכולת המידע של שיטה זו עולים לאחר גירוי מקדים עם ACTH סינתטי, אשר מגביר בחדות את רמת האלדוסטרון בצד הגידול.
5. אולטרסאונד של האדרנל
6. פנאומוטרופריטונאום-סופררנורנטגנוגרפיה, בשילוב עם אורוגרפיה תוך ורידית או בלעדיה; שיטה מיושנת מבחינה רשמית, אך לא איבדה את ערכה המעשי (אבחנתי) גם כיום, למשל בקרצינומות, כאשר, בשל גודלו הגדול של הגידול, מחקרי רדיואיזוטופים אינם מספקים את הדמייתה.

האינפורמטיבית ביותר היא טומוגרפיה ממוחשבת. בדיקות אנגיוגרפיה פולשניות מסובכות יותר הן עבור המטופל והן עבור הרופא, וגם פחות אמינות. עם זאת, אף אחת מהשיטות המודרניות אינה מספקת ויזואליזציה של 100%. בהקשר זה, מומלץ להשתמש ב-2-3 מהן בו זמנית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]