תפקוד לקוי של קליפת האדרנל מולדת - סקירת מידע

תפקוד לקוי של קליפת האדרנל מולדת ידוע לרופאים גם כתסמונת אדרנוגניטלית מולדת. בשנים האחרונות, המחלה תוארה לעתים קרובות יותר תחת השם "היפרפלזיה מולדת של קליפת האדרנל", תוך הדגשת פעולתם של אנדרוגנים של בלוטת האדרנל על איברי המין החיצוניים. כיום ידוע כי היפרפלזיה מולדת של קליפת האדרנל אינה תמיד גורמת למקרוגניטוזומיה אצל גברים ולווירליזציה של איברי המין החיצוניים אצל נשים. מסיבות אלה, זנחנו את השימוש במונחים "היפרפלזיה מולדת של קליפת האדרנל" ו"תסמונת אנדרוגניטלית מולדת".

ישנם גם מקרים תכופים של אבחון מאוחר וטיפול שגוי בחולים עם פתולוגיה זו. נושא האבחון בזמן והטיפול הנכון חשוב מאוד, שכן במצב זה ההתפתחות הפיזית והמינית של חולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת כמעט ואינה שונה מזו של חולים בריאים.

תסמונת אדרנוגניטלית מולדת נקבעת גנטית ומתבטאת בחסר במערכות אנזימים המבטיחות את הסינתזה של גלוקוקורטיקואידים; היא גורמת להפרשה מוגברת של ACTH על ידי אדנוהיפופיזה, אשר מגרה את קליפת האדרנל, אשר מפרישה בעיקר אנדרוגנים במחלה זו.

בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת, אחד האנזימים מושפע כתוצאה מפעולתו של גן רצסיבי. בשל האופי התורשתי של המחלה, השיבוש בתהליך הביוסינתזה של קורטיקוסטרואידים מתחיל בתקופה הטרום לידתית, והתמונה הקלינית נוצרת בהתאם לפגם הגנטי של מערכת האנזימים.

עם פגם באנזים 20,22-דסמולאז, הסינתזה של הורמוני סטרואידים מכולסטרול לסטרואידים פעילים מופרעת (אלדוסטרון, קורטיזול ואנדרוגנים אינם נוצרים). זה מוביל לתסמונת בזבוז מלחים, מחסור בגלוקוקורטיקואידים והתפתחות מינית גברית לא מספקת אצל עוברים זכרים. בעוד שלנשים יש איברי מין פנימיים וחיצוניים תקינים, בנים נולדים עם איברי מין חיצוניים נשיים ונצפית פסאודו-הרמפרודיטיזם. מתפתחת מה שנקרא היפרפלזיה ליפואידית מולדת של קליפת האדרנל. החולים מתים בילדות המוקדמת.

גורמים ופתוגנזה של תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת

הצורות העיקריות הבאות של המחלה נתקלות בפועל.

1. צורה גברית או לא מסובכת, המאופיינת בתסמינים התלויים בפעולת אנדרוגנים של בלוטת יותרת הכליה, ללא ביטויים בולטים של מחסור בגלוקוקורטיקואידים ובמינרלקורטיקואידים. צורה זו מתרחשת בדרך כלל עם מחסור בינוני באנזים 21-הידרוקסילאז.
2. הצורה המבזבזת מלחים (תסמונת דברה-פיביגר) קשורה לחסר עמוק יותר של האנזים 21-הידרוקסילאז, כאשר היווצרותם של לא רק גלוקוקורטיקואידים אלא גם מינרלוקורטיקואידים מופרעת. מחברים מסוימים מבחינים גם בין גרסאות של הצורה המבזבזת מלחים: ללא אנדרוגניזציה וללא ויריליזציה בולטת, אשר בדרך כלל קשורות לחסר באנזימים 3b-ol-dehydrogenase ו-18-הידרוקסילאז.
3. הצורה היפרטנסיבית מתרחשת עקב מחסור באנזים 11b-hydroxylase. בנוסף לווירליזציה, מופיעים תסמינים הקשורים לכניסת 11-דאוקסיקורטיזול (תרכובת "S" של רייכשטיין) לדם.

תסמינים של תפקוד לקוי של קליפת האדרנל מולדת

אבחון ואבחנה מבדלת של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת

כאשר ילד נולד עם מבנה אינטרסקס של איברי המין החיצוניים והיעדר אשכים מוחשיים, מחקר של כרומטין מיני צריך להיות שיטת אבחון חובה של מחקר, המאפשרת למנוע טעויות בקביעת מין של תסמונת אדרנוגניטל מולדת אצל בנות.

קביעת רמת ה-17-קטוסטרואידים (17-KS) בשתן או 17-הידרוקסיפרוגסטרון בדם היא שיטת האבחון החשובה ביותר: בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת, הפרשת ה-17-KS בשתן ורמת ה-17-הידרוקסיפרוגסטרון בדם עשויות לעלות על הנורמה פי 5-10, ולפעמים אף יותר. לתכולת ה-17-OKS הכוללת בשתן בצורות גבריות ובזבזניות מלחים של המחלה אין ערך אבחוני. עם זאת, בצורה היפרטנסיווית של המחלה, רמת ה-17-OKS הכוללת עולה בעיקר בשל חלקו של 11-דאוקסיקורטיזול (תרכובת "S" של רייכשטיין).

אבחון תפקוד לקוי של קליפת האדרנל מולדת

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

בחירת מגדר בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת

לעיתים, בלידה, ילד עם מין גנטי ובעל מין גונדלי מקבל בטעות את המין הגברי עקב גבריות בולטת של איברי המין החיצוניים. במקרה של ויריליזציה בולטת של גיל ההתבגרות, מוצע למתבגרים עם מין נקבי אמיתי לשנות את מינם לזכר. טיפול בגלוקוקורטיקואידים מוביל במהירות לפמיניזציה, התפתחות בלוטות חלב, הופעת וסת, ועד לשיקום תפקוד הרבייה. במקרה של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת אצל אנשים עם מין גנטי ובעל מין גונדלי נשי, הבחירה המתאימה היחידה היא מין אזרחי נשי.

שינוי מין במקרה של קביעה שגויה הוא נושא מורכב מאוד. יש לפתור אותו בגיל מוקדם ככל האפשר של המטופל לאחר בדיקה מקיפה בבית חולים ייעודי, התייעצות עם סקסולוג, פסיכיאטר, אורולוג וגינקולוג. בנוסף לגורמים אנדוקריניים-סומטיים, על הרופא לקחת בחשבון את גיל המטופל, את עוצמת הגישות הפסיכו-סוציאליות והפסיכו-מיניות שלו, ואת סוג מערכת העצבים שלו. הכנה פסיכולוגית מתמשכת ומכוונת היא הכרחית בעת שינוי מין.

טיפול בתפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל