טיפול בתפקוד לקוי של קליפת האדרנל

הטיפול בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת כולל חיסול מחסור ב- glucocorticoids ו hyperproduction של קורטיקוסטרואידים, אשר יש השפעה אנבוליים ו virilizing.

טיפול עם glucocorticoids עם תסמונת adrenogenital מולד הוא להחלפה. Rebounding משוב של קליפת המוח היפופיזה-אדרנל, ובכך הפרשה מוגברת עכבות של ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח, אשר בתורו מוביל עיכוב של שחרור של אנדרוגנים על ידי קליפת יותרת הכליה. כתוצאה מכך, היווצרות של מוצרים בינוניים של ביוסינתזה, 17 hydroxyprogesterone ופרוגסטרון, וכתוצאה מכך, ביוסינתזה הפרשת אנדרוגן מצטמצם. עם שימוש ממושך של glucocorticoids (prednisolone, וכו '), virilization של הגוף פוחתת. כתוצאת הסרת "בלם אנדרוגן" עם גופים ביישום "מטרות" לנערות ונשים, פמיניזציה מתרחשת תחת השפעת הורמוני השחלות שלהן לפתח שד משוחזר מחזור חודשי. מבוא נוסף של הורמוני מין הוא בדרך כלל לא נדרש. הבנים יש התפתחות מינית אמיתית, spermatogenesis מופיע, לפעמים את תצורות דמויי הגידול של האשכים להיעלם.

מומלץ להתחיל עם מנה גדולה של dexamethasone עבור דיכוי מהיר של פעילות אדרנוקורטיקוטרופי, ו hyperfunction אנדרוגן של חולי כלית מטופלי קליפת המוח המשמשים לבדיקות-אבחנה מבדלת: לתת 4 טבליות (2 מ"ג) של dexamethasone כל 6 שעות במשך 2 ימים ולאחר מכן יורדים ל 0, 5-1 מ"ג (1-2 טבליות). אז המטופלים מועברים בדרך כלל פרדניזולון. אם האבחנה של תסמונת מולדת adrenogenital אין ספק כי פרדניזולון מנוהל על 10 מ"ג / יום למשך 7-10 ימים ואז שוב לקבוע שתן 17-KS הפרשה או 17 oksiprogesterona רמה בדם. בהתאם לתוצאות שהתקבלו, את המינון של prednisolone הוא גדל או ירד. במקרים מסוימים, יש צורך בשילוב של תרופות סטרואידים שונות. לדוגמא, במקרה של תסמינים חולים ספיקת יותרת כליה צורך להשתמש בסטרואידים עבור הפעולה המתקרבת של ההורמון קורטיזול הטבעי. כאשר זו מוזנת dezoksikortikosteronatsetat (DOX), ומזון טעם הוסיף מלח, בדרך כלל 6-10 גרם ליום. טיפול זהה הוא prescribed עם צורה מלח של המחלה.

הטבלה מציגה את מחצית החיים, כלומר את מחצית החיים של כמה אנלוגים סטרואידים סינתטיים ביחס לפעילות שלהם glucocorticoid ו mineralocorticoid. הנתונים של פעילות זו מסומנים ביחס לקורטיקוסול, אשר מחוון נלקח כאחד.

פעילות של תרופות glucocorticoid שונים

התרופה	מחצית החיים הביולוגית, דקות	מחייב לחלבון,%	פעילות
			גלוקוקורטיקואיד	קורטיקואיד מינרלי
קורטיזול קורטיזון פרדניסולון פרדניזון דקסמת'סון אלדוסטרון	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

ניתוח השוואתי של תרופות שונות המשמשות אותנו לטיפול בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת, הראה כי התרופות המתאימות ביותר הן dexamethasone ו prednisolone. בנוסף, פרדניזולון יש כמה מאפיין נתרן retarding, וזה חיובי בטיפול בחולים עם חוסר מינרלורטיקואיד יחסית. במקרים מסוימים, יש צורך בשילוב של תרופות. לפיכך, אם פרדניזולון במינון של 15 מ"ג לא להפחית השתן 17-KS לערכים נורמליים, יש צורך להקצות את התרופה חזקה יותר מדכא את הפרשת ACTH, למשל, dexamethasone 0,25-0,5-1 מ"ג / יום, לעיתים קרובות בשילוב עם 5 -10 מ"ג של פרדניזולון. מינון תלוי במצב של המטופל, לחץ הדם שלו, הפרשת 17-CC ו 17-ACS הפרשה והדם ברמת 17 oksiprogesterona.

בהינתן הקושי בבחירת המינון האופטימלי של התרופה, מומלץ להתחיל בטיפול בבית החולים תחת שליטה של הפרשת 17-CS בשתן ורמת 17-hydroxyprogesterone בדם. בעתיד, הוא נמשך על בסיס אשפוז תחת פיקוח מתמיד.

הטיפול בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת צריך להתבצע באופן רציף לכל החיים. המינון הממוצע של פרדניזולון הוא בדרך כלל 5-15 מ"ג ליום. אם המטופל מפתחת מחלה בין-זמנית, המינון של התרופה גדל בהתאם לסוג המחלה, בדרך כלל 5-10 מ"ג. תופעות לוואי של גלוקוקורטיקואידים הם נדירים, נצפו רק במקרה של חריגה מינונים פיזיולוגיים והדבר עשוי לבוא לידי סימפטומים של קומפלקס של מחלת קושינג (עלייה במשקל הגוף, הופעת סימני מתיחה בהיר על הגוף, matronizm, יתר לחץ דם). עודף מנות של glucocorticoids לפעמים להוביל אוסטאופורוזיס, ירידה חסינות, היווצרות של כיבים קיבה ו duodenal. כדי להיפטר תופעות אלה, אתה צריך להפחית בהדרגה את המינון על ידי שליטה על הפרשת 17-CS עם שתן או את רמת 17-hydroxyprogesterone בדם. כדי לבטל או להפסיק את הטיפול בכל מקרה זה בלתי אפשרי.

לפעמים חולה עם תסמונת adrenogenital מולדת טפלו הקצאה שגויה אותם מינונים גדולים של גלוקוקורטיקואידים, החלת טיפול לסירוגין עם גלוקוקורטיקואידים ביטול מחלות intercurrent (במקום מינוני הגדלה). סירוב ההכנה אפילו לזמן קצר גורם להרעה של המחלה, המתבטאת בגידול בהפרשת 17-CS עם שתן. בנוסף, הפסקה ארוך טווח בטיפול בחולים שלא טופלו עלולה לפתח adenomatosis או סרטן של קליפת יותרת הכליה, בסדר-פיברוזיס והניוון של השחלות אצל בנות ונשים, היווצרות גידול אשכים אצל זכרים. במקרים מסוימים, בהיעדר טיפול בחולים כתוצאה מהפרשת יתר של ACTH, קליפת האדרנל מתרוקנת בהדרגה עם הביטוי של אי ספיקת כליות כרונית.

בטיפול של יתר לחץ דם של המחלה, יחד עם glucocorticoids, antihypertensives משמשים. השימוש בתרופות נגד יתר לחץ דם אינו יעיל. עם זאת, טיפול לסירוגין עם glucocorticoids הוא מסוכן במיוחד, שכן הוא תורם סיבוכים של מערכת הלב וכלי הדם ואת הכליות, אשר בתורו להוביל מתמשך לחץ יתר.

בניגוד virilnoe (ללא סיבוכים) בצורה של המחלה, בטיפול בחולים עם תסמונת adrenogenital מולדת, טופס יל"ד חייב להתמקד לא רק על נתונים של הפרשת 17-KS בשתן, אשר לעתים יכול להיות גבוהות מאוד גם בכל יתר לחץ דם גבוה. בנוסף לנתונים קליניים, נכונות הטיפול הולם נקבעת על-ידי תוצאות מחקר שברירי של הפרשת 17-ACS בשתן, במיוחד deoxycisisol. בניגוד לצורות אחרות, התוצאה של טיפול בחולים עם יתר לחץ דם של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת תלויה בהתפתחות הטיפול בזמן ובחומרת יתר לחץ הדם לתחילתו.

חולים עם טופס soltering של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת ללא טיפול למות בגיל הילדות המוקדמת. מינון של תרופות glucocorticoid נבחרו באותו אופן כמו בצורת viril (מסובכת) של המחלה. הטיפול צריך להתחיל עם parenteral (עקב הקאות תכופות ושלשולים) {המבוא של תרופות glucocorticoid. יחד עם glucocorticoids, חומרים mineralocorticoid נקבעים: מלח שולחן נוסף מזון (3-5 גרם לילדים, 6-10 גרם למבוגרים).

במהלך חודשי הטיפול הראשונים מנוהל dezoksikortikosteronatsetata פתרון שמן 0.5% (DOX) 1-2 מ"ל לשריר יומי תלוי במטופל במהלך 10-15 ימים עם ירידה הדרגתית במינון יומי (אך לא פחות מ 1 מ"ל) או הגדלת המרווחים בין זריקות (לאחר 1-2 ימים עד 1 מ"ל).

נכון לעכשיו, במקום הפתרון Doxa שמן, הכנת פרוקטוז קורטין (florinef) משמש, אשר בעיקר יש אפקט mineralocorticoid. טבליה אחת מכילה 0.0001 או 0.001 גרם של התרופה. להתחיל את הטיפול עם גלולה בבוקר עם עלייה הדרגתית במינון בהתאם לנתונים קליניים וביוכימיים. המינון היומי המקסימלי המשוער של התרופה הוא 0.2 מ"ג. תופעת לוואי של cortinef היא שימור נוזלים (בצקת). עם דרישה יומית של התרופה יותר מ 0.05 מ"ג, יש צורך להפחית את המינון של תרופות glucocorticoid (prednisolone) על מנת למנוע מנת יתר. המינון נבחר לכל חולה בנפרד. היעלמות של תופעות dyspeptic, עלייה במשקל הגוף, חיסול התייבשות, נורמליזציה של האיזון אלקטרוליטים הם אינדיקטורים של ההשפעות החיוביות של סמים.

טיפול כירורגי בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת משמש לחיסול ביטויים ויראליים בולטים של איברי המין החיצוניים אצל אנשים עם מין גנטי וגונדיאלי. זה מוכתב לא רק על ידי הצורך קוסמטי. המבנה ההטרוסקסואלי של איברי המין החיצוניים מוביל לעיתים להתפתחות פתולוגית של האישיות ויכול להוביל להתאבדות. בנוסף, המבנה הלא נכון של איברי המין החיצוניים מונע חיים מיניים נורמליים.

טיפול בתרופות בסטרואידים בעידן שלאחר התבגרותם גורם פמיניזציה מהירה של הגוף בחולים עם מין אשכים גנטי ונקבה, פיתוח של בלוטות חלב, רחם, נרתיק, הופעת הווסת. לכן, הפעולה של שחזור פלסטיק של איברי המין החיצוניים רצוי להתבצע מוקדם ככל האפשר מתחילת הטיפול (לא לפני שנה). בהשפעת הטיפול בגלוקוקורטיקואיד, הכניסה לנרתיק מתרחבת במידה ניכרת, מתח הדגדגן פוחת, מה שמקל על הניתוח מבחינה טכנית. במילוי ניתוח שחזור של אברי המין החיצוניים של נערות ונשים עם תסמונת כליה מולדת חייבים לדבוק בעיקרון של קרבה קרובה ככל האפשר אל בתצורה רגילה, בפות, מתן אפקט קוסמטי מתאים ואפשרות פעילות מינית, ואת יישום נוסף של פוריות. אפילו עם virilization החדה של איברי המין החיצוניים (דגדגן עם שופכת penial penisoobrazny) לפיצוי טיפול בסטרואידים לעולם לא צריך להעלות את השאלה של ההיווצרות של נרתיק מלאכותי, שהיא המפתחת במהלך הטיפול עד לגודל רגיל.

טיפול בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת בהריון

עם טיפול הולם, שהחל אפילו בבגרות, אפשר להשיג התפתחות מינית נורמלית, תחילת הריון ולידה. במהלך ההריון יש לקחת בחשבון כי אלה הם חולים עם חוסר glucocorticoid של קליפת האדרנל. לכן, עבור כל מצב הלחץ, הם צריכים עוד גלוקוקורטיקואיד הממשל. ברובם, חשיפה ממושכת לאנדרוגנים מובילה להתפתחות של האנדומטריום והמיומטריום. עלייה קלה ברמת האנדרוגנים עם מינון לא מספיק של פרדניזולון מתנגש עם מהלך הריון רגיל, ולעתים קרובות מוביל להפסקה ספונטנית.

מחקרם של כמה חוקרים מצא כי בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת בהריון, מחסור באסטריול נצפה. זה גם יוצר סיכון של הפלה. עם רמה גבוהה של אנדרוגנים בגוף של אישה בהריון בשל כמות מספקת של פרדניזולון, virilization intrauterine של איברי המין החיצוניים של העובר הנשי הוא אפשרי. בהקשר לתכונות אלה, הטיפול בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת צריך להתבצע תחת שליטה קפדנית של הפרשת 17-CS בשתן או רמות של 17-hydroxyprogesterone בדם, אשר אמורות להישאר בגבולות הנורמליים. בחודש האחרון של ההריון או עם הפלה מאיימת החולה צריך להיות ממוקם בבית החולים ליולדות, ואם יש צורך, כדי להגדיל את המינון של prednisolone או להציג אסטרוגנים נוספים ו gestagens. במקרה של הפלה מאיימת, בשל אי ספיקה איסכמית צוואר הרחם, לפעמים אתה צריך לשים תפרים על צוואר הרחם. השחתה מוקדמת של השלד מהווה אגן צר, אשר בדרך כלל דורש משלוח על ידי ניתוח קיסרי.

בחירת המין בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת

לפעמים, בלידה, ילד שיש לו מין גנטי ו gonadal, בשל הגבריזציה לידי ביטוי של אברי המין החיצוניים, בטעות להתקין את המין הגברי. עם virilization מינית מובהקת, מתבגרים עם מין נקבה הנשי מוצעים לשנות את המין שלהם לגבר. טיפול עם glucocorticoids מוביל במהירות פמיניזציה, פיתוח של בלוטות החלב, את המראה של המחזור החודשי, עד שחזור של תפקוד הילודה. עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת אצל אנשים עם מין נקבי גנטי וגונדי, מומלץ לבחור מין נקבה.

שינוי מין במקרה של הגדרתו השגויה היא שאלה קשה מאוד. זה צריך להיות נפתרה בגיל המוקדם ביותר של המטופל לאחר בדיקה מקיפה בבית החולים המקצועית, סקסופאתולוג, פסיכיאטר, אורולוג וגניקולוג. בנוסף לגורמים האנדוקריניים-סומטיים, על הרופא לקחת בחשבון את גיל המטופל, את עוצמת המערכות הפסיכו-סוציאליות והפסיכוסקסואליות שלו, את סוג מערכת העצבים שלו. הכנה פסיכולוגית מתמדת ותכליתית נחוצה בעת שינוי יחסי מין. הכנה ראשונית הסתגלות לאחר מכן לפעמים לקחת 2-3 שנים. נבדקים נהלו מוקצית בטעות להם זכר, נידונה סטריליות, ולעתים קרובות חוסר אפשרות מוחלטת של חיים בשל מום "פין", השימוש הקבוע של אנדרוגנים ברקע של טיפול בסטרואידים. במקרים מסוימים, יש צורך לפנות את איברי המין הפנימיים (הרחם עם נספחים), אשר לעתים קרובות מוביל להתפתחות של תסמונת פוסט-שבץ חמורה. שימור המין הגברי לחולים עם מין גנטי וגונדיאלי יכול להיחשב כטעות רפואית או תוצאה של הכנה פסיכולוגית לא רצינית של המטופל.

התחזית לחיים ולעבודה עם הטיפול בזמן היא חיובית. עם טיפול לא סדיר, במיוחד יתר לחץ דם ומלח לאבד צורות של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת, חולים עלולים לחוות סיבוכים (למשל, יתר לחץ דם מתמשך) המוביל נכות.

בדיקה קלינית של חולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת

כדי לשמור על האפקט המרפא המתקבל עם כל התופעות של תסמונת אדרנוגניטלית מולדת, נדרש שימוש ארוך-טווח בגלוקוקורטיקואידים, הדורש מעקב שוטף אחר חולים עם אנדוקרינולוג. לפחות 2 פעמים בשנה הוא בוחן אותם ומארגן בדיקות על ידי גינקולוג ואורולוג. המחקר של הפרשת 17-CS עם שתן או את רמת 17-hydroxyprogesterone בדם צריך גם להתבצע לפחות 2 פעמים בשנה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]