טיפול באי ספיקת יותרת הכליה כרונית

טיפול באי ספיקת יותרת הכליה כרונית מכוון, מצד אחד, לחסל את התהליך שגרם נזק לבלוטת יותרת הכליה, ומצד שני, להחליף את היעדר ההורמונים.

אם יש חשד לתהליך שחפתי בבלוטות יותרת הכליה, יש צורך לרשום תרופות נגד שחפת בקורסים תחת פיקוחו של רופא פטיזיאטרי. חולים עם נזק אוטואימוני לבלוטות יותרת הכליה מטופלים בלבומיסול ובתימוזין, שמטרתם לנרמל את המחסור במדכאי T. נכון לעכשיו, הוא לא זכה לשימוש נרחב.

התזונה המומלצת להיפוקורטיקיזם צריכה להכיל כמות מוגברת של קלוריות, חלבונים, ויטמינים ומלח שולחן עד 3-10 גרם ליום.

טיפול חלופי בהורמונים סינתטיים בעלי השפעות גלוקוקורטיקואידיות, מינרלוקורטיקואידיות ואנבוליות חיוני לחולים עם אי ספיקת יותרת הכליה כרונית ואינו ניתן לביטולו בשום פנים ואופן. פיצוי על אי ספיקת יותרת הכליה תלוי לא רק בכמות התרופה הניתנת, אלא גם במצבים שונים הקשורים למצב התפקודי של הגוף. אנלוגים סינתטיים של הורמונים מתנהגים בגוף בצורה שונה מאלה טבעיים. לדוגמה, ידוע כי החלבון הספציפי טרנסקורטין נקשר כ-92% מהקורטיזול ורק 70% מהאנלוגים הסינתטיים שלו. ההערכה היא שספיגת ההורמונים במערכת העיכול כמעט מלאה, אך עם הפרעות שונות של הקיבה והמעיים, תנאים אלה עלולים להיפגע. אנלוגים סינתטיים בעלי פעילות גלוקוקורטיקואידית משמשים לנטילה דרך הפה: הידרוקורטיזון, קורטיזון אצטט, פרדניזולון, פרדניזון, מתילפרדניזולון. הידרוקורטיזון הוא הגלוקוקורטיקואיד היחיד בעל תכונות של הורמון טבעי. הוא רשום כיום ברוסיה תחת השם קורטף, ומשמש בטבליות של 5, 10 ו-20 מ"ג.

הטיפול בקורטיזון החל בשנות ה-30 של המאה ה-20, ולמרות הופעתם של אנלוגים חדשים רבים, לא איבד מחשיבותו עד היום. קורטיזון בכבד מומר בעיקר לקורטיזול והופך לפעיל פיזיולוגית. הריכוז הגבוה ביותר של התרופה בדם נקבע 1-2 שעות לאחר מתן התרופה, וכמעט בלתי ניתן לגילוי לאחר 8-10 שעות. 9a-פלואורוקורטיזול יעיל יותר מקורטיזון - כבר 30 דקות לאחר מתן התרופה, רמתו בדם עולה משמעותית, ומגיעה למקסימום לאחר 6-8 שעות. פרדניזולון נשאר בדם במשך 12-36 שעות, והידרוקורטיזון הניתן תוך שרירית - 4-6 שעות. כדי לפצות על אי ספיקה כרונית של בלוטת יותרת הכליה, יש צורך להשתמש בשילוב של פרדניזולון וקורטיזון. מינון התרופות תלוי בחומרת המחלה ובמידת הפיצוי.

במקרים קלים של אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה כרונית, מומלץ לטפל בקורטיזון במינון של 12.5-25 מ"ג/יום במנה אחת או שתיים. אם המינון נלקח פעם אחת, אז בבוקר לאחר ארוחת הבוקר. ניתן לשלב את הטיפול עם מתן חומצה אסקורבית במינון של 1-1.5 גרם/יום במהלך הארוחות.

עבור חומרה בינונית של המחלה, בדרך כלל נקבע פרדניזולון - 5-7.5 מ"ג לאחר ארוחת הבוקר, ואחר הצהריים - 25 מ"ג של קורטיזון אצטט.

חולים עם אי ספיקת יותרת הכליה כרונית חמורה, הנצפית הן במחלת אדיסון והן לאחר הסרת בלוטת יותרת הכליה עקב מחלת איטסנקו-קושינג ומחלות אחרות, לעיתים נאלצים לרשום גלוקוקורטיקואידים בשלוש מנות ולשלב אותם בהכרח עם תכשירי DOXA. לדוגמה, מומלץ פרדניזולון במינון של 5-7.5 מ"ג בשילוב עם טבליה אחת של DOXA מתחת ללשון לאחר ארוחת הבוקר, קורטיזון - במינונים של 25 מ"ג לאחר ארוחת הצהריים ו-12.5 מ"ג לאחר ארוחת הערב. במקרה של לחץ דם נמוך ותיאבון ירוד, ניתן להוסיף טבליה אחת של DOXA לתרופות במהלך היום. ההנחה היא שהמינונים הנתונים, למרות שהם נחשבים סכמטיים, אמורים לפצות על אי ספיקת יותרת הכליה, אם אין סיבות הדורשות את העלאתם. השפעות אינדיקטיביות אובייקטיביות של גלוקוקורטיקואידים כוללות עלייה במשקל הגוף, הפסקת בחילות והפרעות במערכת העיכול, ירידה בפיגמנטציה של העור והריריות, ושיפור או שחזור של סבילות למים.

בדיקת רדיואימונולוגיה של פעילות ACTH, קורטיזול, אלדוסטרון ורנין בפלזמה נחשבת כבעלת תועלת מועטה להערכה שיטתית של יעילות טיפול חלופי למחלת אדיסון.

באי ספיקת יותרת הכליה כרונית בינונית עד חמורה, רוב החולים במחלת אדיסון וכל החולים לאחר כריתת אדרנלין צריכים לקבל תרופות בעלות אפקט מינרלוקורטיקואידי בנוסף לתרופות גלוקוקורטיקואידיות. הדרישה היומית לדאוקסיקורטיקוסטרון אצטט היא 5-10 מ"ג. תכשירי DOXA זמינים בצורות שונות לנטילה דרך הפה ולמתן תוך שרירית. טבליות DOXA של 5 מ"ג משמשות תת-לשוניות. תמיסת שמן 0.5% של DOXA משמשת 1 מ"ל תוך שרירית. תרופת השחרור הממושך טרימתיל אצטט של דאוקסיקורטיקוסטרון ניתנת תוך שרירית במינון של 1 מ"ל פעם ב-10-12 ימים. המינרלוקורטיקואיד הסינתטי הפעיל ביותר הוא פלודרוקורטיזון אצטט. בפולין הוא מיוצר תחת השם קורטינף, ובבריטניה - פלורינפ. התרופה במינון של 0.05-0.1 מ"ג משמשת כתרופת תחזוקה. במהלך תקופת הפירוק של המחלה, המינון שלה עולה פי 2-3. אינדיקטורים אובייקטיביים לפעולת המינרלוקורטיקואידים כוללים עלייה בלחץ הדם, נורמליזציה של יחס נתרן/אשלגן, עלייה ברמת הנתרן בפלזמה וירידה בתכולת האשלגן.

ישנם מספר תנאים חשובים לטיפול חלופי באי ספיקת יותרת הכליה כרונית. יש לקבוע את המינון וזמן מתן התרופות תוך התחשבות בייצור ובקצב היומי של הפרשת קורטיקוסטרואידים אצל אדם בריא: 2/3 מהמינון היומי יינתן בין השעות 7-9 בבוקר ו-% - אחר הצהריים; תרופות נרשמות תמיד לאחר הארוחות. שימוש בקורטיקוסטרואידים במשך שנים יכול להוביל להפרעות במערכת העיכול; במצבי לחץ, זיהומים, ניתוחים ופציעות, מינון הגלוקו- והמינרלקורטיקואידים עולה פי 2-3 בהשוואה למינון התחזוקה.

במקרה של הפרעות במערכת העיכול בחולים עם אי ספיקת יותרת הכליה כרונית, תרופות דרך הפה מוחלפות במתן פרנטרלי של הידרוקורטיזון במינון של 50-100 מ"ג 4-6 פעמים ביום ו-DOXA במינון של 5-15 מ"ג עד לפיצוי המצב.

יש צורך להתעכב על הייחודיות של הטיפול בחולים לאחר כריתת בלוטת יותרת הכליה עקב מחלת איטסנקו-קושינג. לאחר כריתת בלוטת יותרת הכליה אחת, לא נקבע טיפול הורמונלי, מכיוון שבלוטת יותרת הכליה הנותרת מפצה על הצורך של הגוף בהורמונים. לאחר כריתת בלוטת יותרת הכליה השנייה (שלב II), מיד ביום הראשון, החולים מקבלים 75-100 מ"ג של הידרוקורטיזון מסיס במים דרך הווריד בטפטוף. במקביל, נקבעות זריקות תוך שריריות של הידרוקורטיזון לפי התוכנית הבאה: 1-2 ימים - 50-75 מ"ג כל 3 שעות, ביום השלישי - 50 מ"ג כל 4-5 שעות, ביום החמישי הרביעי - 50 מ"ג כל 5 שעות, ביום החמישי החמישי - 50 מ"ג כל 5 שעות, ביום החמישי החמישי - 50 מ"ג כל 8 שעות, ביום החמישי החמישי - 50 מ"ג כל 8 שעות, ביום החמישי החמישי החמישי - 50 מ"ג פעמיים ביום. ככלל, מהיום ה-8-9 החולים מועברים בהדרגה לקורטיקוסטרואידים דרך הפה, ומינון קבוע של תרופות נקבע במהלך המעקב. פרדניזולון נרשם במינון של 5-15 מ"ג ליום או 5 מ"ג של התרופה בבוקר עם טבליה אחת של DOXA, או טבליה אחת של קורטינף ו-25 מ"ג של קורטיזון אחר הצהריים. אם יתר לחץ הדם נמשך אצל חולים לאחר הסרת בלוטת יותרת הכליה, מינון הטיפול החלופי נקבע זהה לזה שללא יתר לחץ דם, ומשתמשים גם בתרופות DOXA. טיפול הורמונלי חלופי משולב עם תרופות להורדת יתר לחץ דם, עדיפות ניתנת לתרופות ראוולפיה. יש לציין כי משבר אדיסון בחולים עם אי ספיקת יותרת הכליה ויתר לחץ דם יכול להתרחש על רקע לחץ דם גבוה. בתנאים אלה, חולים זקוקים לטיפול שמטרתו לחסל את משבר אדיסון.

לאחר התערבויות כירורגיות קלות, חולים עם אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה כרונית (פתיחת מורסה, ביופסיה, עקירת שן) מקבלים 50 מ"ג הידרוקורטיזון תוך שרירי 3 פעמים ביום הראשון, 50 מ"ג פעמיים ביום השני-שלישי, ומהיום השלישי-רביעי המטופל מועבר למינון הרגיל של תרופות קורטיקוסטרואידים בטבליות.

כאשר חולים עם אי ספיקת יותרת הכליה כרונית עוברים התערבויות כירורגיות מתוכננות, הידרוקורטיזון מנוהל תוך שרירית במינון של 50 מ"ג כל 8 שעות ביום שלפני הניתוח. ביום הניתוח, מנוהלים 75 מ"ג הידרוקורטיזון תוך שרירית, ובמהלך הניתוח, מנוהלים 75-100 מ"ג הידרוקורטיזון מסיס במים בתמיסת מלח או תמיסת גלוקוז 5% דרך הווריד בטפטוף. ביום הראשון-שני לאחר הניתוח, הידרוקורטיזון מנוהל תוך שרירית במינון של 50-75 מ"ג כל 6 שעות. ביום השלישי-רביעי - 50 מ"ג כל 8 שעות, וביום החמישי-שישי - 50 מ"ג פעמיים ביום, ופרדניזולון מנוהל דרך הפה במינון של 5-10 מ"ג ביום. ביום השביעי, מנוהלים 50 מ"ג הידרוקורטיזון תוך שרירית ו-5 מ"ג פרדניזולון 2-3 פעמים ביום. החל מהיום השמיני, המטופלים מועברים לטיפול פומי חלופי רגיל עם קורטיקוסטרואידים לפי מינון קבוע, אישי לכל מטופל. בנוסף, במהלך 3-4 הימים הראשונים, המטופלים מקבלים 5-10 מ"ג של DOXA כזריקה תוך שרירית אחת. בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך במעקב קפדני אחר מצבו של המטופל. לשם כך, יש למדוד את לחץ הדם כל שעה. במקרה של סימנים של אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה, יש להתחיל בדחיפות במתן תוך ורידי נוסף של הידרוקורטיזון מסיס במים בקצב של 75 מ"ג לכל 1-1.5 שעות. כמות ההורמונים הניתנת צריכה להיות גדולה, ומשך השימוש בהם עשוי להשתנות בהתאם למצבו של המטופל, חומרת ההתערבות הכירורגית וסיבוכים.

במקרה של ניתוח חירום, 75-100 מ"ל של הידרוקורטיזון מנוהלים תוך שרירית מיד לפני הניתוח, ולאחר מכן לפי התוכנית הנתונה.

תסמינים של מנת יתר של תרופות גלוקוקורטיקואידים ומינרלוקורטיקואידים עשויים להופיע במהלך הטיפול באי ספיקת יותרת הכליה כרונית. הדבר מתבטא בעלייה מהירה במשקל, כאבי ראש, חולשת שרירים, עלייה בלחץ דם, אצירת נוזלים, נפיחות בפנים, ירידה ברמות אשלגן בפלזמה ועלייה ברמות נתרן. יש להפחית את מינון התרופות הניתנות לפחות בחצי. תסמיני מנת יתר חולפים באיטיות במשך 4-8 שבועות. יש להפחית את מינון התחזוקה לאחר ביטול ההיפרקורטיקום הנגרם על ידי התרופה.

תופעה זו מתרחשת לעיתים קרובות כאשר ניתנים גלוקוקורטיקואידים במינונים מוגברים. הוספת DOXA לטיפול מאפשרת הפחתה במינון הורמוני הגלוקוקורטיקואידים ופיצוי על אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה.

לסיכום, יש לקחת בחשבון את מאפייני הטיפול החלופי בחולים עם אי ספיקת יותרת הכליה כרונית במהלך ההריון, בשילוב עם סוכרת, מחלות של בלוטת התריס ובלוטת יותרת התריס. מינון הטיפול החלופי במהלך ההריון נשאר זהה, נדרשת עלייה קלה לאחר החודש השלישי. כל החולים מאושפזים לפני הלידה. במהלך הלידה, הורמונים ניתנים באותם תנאים כמו במהלך ניתוחים מתוכננים. בשילוב של אי ספיקת יותרת הכליה כרונית וסוכרת, מומלץ תחילה לפצות על אי ספיקת יותרת הכליה, ולאחר מכן להגדיל את מינון האינסולין. בחולים עם שילוב של אי ספיקת יותרת הכליה כרונית והיפותירואידיזם או תירוטוקסיקוזיס, מושג תחילה פיצוי מלא של אי ספיקת יותרת הכליה, ולאחר מכן מוסיפים טיפול תירוקסין או טיפול אנטי-תירואידי. אותם תנאים מתקיימים בנוכחות היפופאראתירואידיזם. יש לעקוב אחר חולים עם אי ספיקת יותרת הכליה כרונית ולספק להם קורטיקוסטרואידים ללא תשלום.

תַחֲזִית

השימוש בהורמונים סינתטיים לטיפול חלופי באי ספיקת יותרת הכליה כרונית פתח אפשרויות רחבות לטיפול במחלה זו ולהארכת חייהם של חולים.

הפרוגנוזה של המחלה תלויה בנוכחות שחפת פעילה באיברים אחרים (מיליארי, כליה, ריאתי) וברגישות המטופל לטיפול אנטיבקטריאלי.

במקרה של נזק אוטואימוני לבלוטות יותרת הכליה, עתידו של המטופל תלוי בנזק המשולב לבלוטות אנדוקריניות אחרות, למשל, בהתפתחות סוכרת.

מצבו וחייו של המטופל נקבעים על ידי בחירה נכונה של מינוני תרופות, שילובם, מתן זהיר ושליטה עצמית.

מחלות נלוות המסבכות את מהלך אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה כרונית מהוות סכנה גדולה. טקטיקות נכונות במחלות בין-זמניות ובהתערבויות כירורגיות, כמו גם בניהול לידה, יכולות למנוע את התפתחות המשבר ואת השלכותיו.

[ 1 ]

כושר עבודה

העברת המטופל לעבודה קלה, ללא מאמץ פיזי כבד, משמרות לילה ויום עבודה סטנדרטי מסייעת בשמירה על יכולת העבודה.

מניעת אי ספיקת בלוטת יותרת הכליה כרונית מסתכמת בנקיטת צעדים להפחתת שכיחות שחפת ומחלות אוטואימוניות. בעיות אלו קשורות לבעיות חברתיות וסביבתיות.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]