טיפול באי ספיקת יותרת הכליה חריפה

באי ספיקת יותרת הכליה חריפה, יש צורך להשתמש בדחיפות בטיפול חלופי בתרופות סינתטיות בעלות פעילות גלוקוקורטיקואידית ומינרלוקורטיקואידית, וכן לנקוט צעדים להוצאת המטופל ממצב הלם. טיפול בזמן משאיר הזדמנויות רבות יותר להוצאת המטופל מהמשבר. המסכנים ביותר הם היום הראשון של היפוקורטיקיזם חריף. בפרקטיקה הרפואית, אין הבדל בין משבר בחולים המתרחש במהלך החמרה של מחלת אדיסון לאחר הסרת בלוטת יותרת הכליה, לבין מצב תרדמת המתרחש כתוצאה מהרס חריף של קליפת האדרנל במחלות אחרות.

מבין תרופות הגלוקוקורטיקואידים במצבים של אי ספיקת יותרת הכליה חריפה, יש לתת עדיפות להידרוקורטיזון. הוא מנוהל תוך ורידי באמצעות סילון וטפטוף, למטרה זו משתמשים בהידרוקורטיזון המיסוקסינט או אדרזון (קורטיזון). למתן תוך שרירי, משתמשים בהידרוקורטיזון אצטט בצורת תרחיף. במשבר יותרת הכליה חריף, בדרך כלל משולבות כל שלוש השיטות של מתן הידרוקורטיזון. הן מתחילות עם הידרוקורטיזון סוקצינט - 100-150 מ"ג תוך ורידי באמצעות סילון. אותה כמות של התרופה מומסת ב-500 מ"ל של כמויות שוות של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית ותמיסת גלוקוז 5% ומוזרקת בטפטוף במשך 3-4 שעות בקצב של 40-100 טיפות לדקה. במקביל למתן תוך ורידי של הידרוקורטיזון מסיס במים, מנוהל תרחיף של התרופה במינון של 50-75 מ"ג כל 4-6 שעות. המינון תלוי בחומרת המצב ובתוצאות של עלייה בלחץ הדם, הפרעות אלקטרוליטים נרמול. במהלך היום הראשון, המינון הכולל של הידרוקורטיזון הוא בין 400-600 מ"ג ל-800-1000 מ"ג, לעיתים יותר. מתן תוך-ורידי של הידרוקורטיזון נמשך עד שהמטופל יוצא מקריסה ולחץ הדם עולה מעל 100 מ"מ כספית, ולאחר מכן מתן תוך שרירי נמשך 4-6 פעמים ביום במינון של 50-75 מ"ג עם ירידה הדרגתית של המינון ל-25-50 מ"ג והגדלת מרווחי המתן ל-2-4 פעמים ביום למשך 5-7 ימים. לאחר מכן, המטופלים מועברים לטיפול פומי בפרדניזולון (10-20 מ"ג ליום) בשילוב עם קורטיזון (25-50 מ"ג).

יש לשלב את מתן הגלוקוקורטיקואידים עם מתן מינרלוקורטיקואידים - DOXA (דאוקסיקורטיקוסטרון אצטט). התרופה ניתנת תוך שרירית במינון של 5 מ"ג (1 מ"ל) 2-3 פעמים ביום הראשון ו-1-2 פעמים ביום השני. לאחר מכן, מינון ה-DOXA מופחת ל-5 מ"ג מדי יום או לאחר 1-2 ימים. יש לזכור שתמיסת השמן של DOXA נספגת לאט, וההשפעה עשויה להופיע רק לאחר מספר שעות מתחילת ההזרקה.

יחד עם מתן הורמונים, ננקטים צעדים טיפוליים למאבק בהתייבשות ובהלם. כמות תמיסת נתרן כלורי איזוטונית ותמיסת גלוקוז 5% ביום הראשון היא 2.5-3.5 ליטר. במקרה של הקאות חוזרות ונשנות, מומלץ לתת תוך ורידי של 10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 10% בתחילת הטיפול ומתן חוזר במקרה של לחץ דם נמוך חמור ואנורקסיה. בנוסף לתמיסת נתרן כלורי איזוטונית וגלוקוז, במידת הצורך, נקבע פוליגלוקון במינון של 400 מ"ל, פלזמת דם.

יעילות לא מספקת של הטיפול במשבר אדיסון עשויה להיות קשורה למינון נמוך של תרופות הורמונליות או תמיסות מלח או לירידה מהירה במינון התרופות. השימוש בפרדניזולון במקום הידרוקורטיזון, אשר משפיע מעט על אגירת נוזלים, מוביל לפיצוי איטי יותר של תהליכים מטבוליים במהלך משבר אדיסון.

סיבוכים של טיפול הורמונלי קשורים למנת יתר של תרופות. הנפוצים שבהם הם תסמונת בצקת, בצקת בגפיים, בפנים, בעששת, נימול, שיתוק. תסמינים אלה קשורים להיפוקלמיה, ודי להפחית את מינון ה-DOXA או להפסיק זמנית את התרופה, להפסיק את מתן מלח השולחן, כך שתסמינים אלה פוחתים. במקרים אלה, אשלגן כלורי נקבע בתמיסה או באבקה עד 4 גרם ליום, בהיפוקלמיה חריפה, מצוין מתן תוך ורידי של תמיסת אשלגן כלורי 0.5% ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%. במקרה של בצקת מוחית, מנוהל מניטול, מסומנים משתנים. מנת יתר של גלוקוקורטיקואידים מלווה בהתפתחות סיבוכים נפשיים - מהפרעות מצב רוח ושינה ועד חרדה קשה, שלעיתים מופיעה עם הזיות. הפחתת מינון הקורטיקוסטרואידים לתחזוקה בדרך כלל עוצרת את הביטויים הנפשיים הללו.

טיפול סימפטומטי מבוצע. אם המשבר נגרם על ידי מחלות זיהומיות, נעשה שימוש בטיפול אנטיבקטריאלי עם אנטיביוטיקה רחבת טווח ותרופות סולפנילאמיד. כדי לפצות על אי ספיקה לב-ריאה, משתמשים בעירויים תוך ורידיים של קורגלוקון וסטרופנטין במינונים נאותים תחת פיקוח אלקטרוקרדיוגרם.

פרוגנוזה. התמותה מדימומים בבלוטת יותרת הכליה גבוהה - עד 50%. הפרוגנוזה תלויה באבחון מוקדם ונכון. טיפול בזמן בקריסה וסקולרית, אלח דם וסיבות אחרות למשבר חריף הופך את הפרוגנוזה לפחות חסרת סיכוי, אולם לאחר ההחלמה, סימנים של תפקוד לקוי של בלוטת יותרת הכליה נותרים, והמטופלים זקוקים לטיפול חלופי לכל החיים עם אנלוגים סינתטיים של הורמונים - קליפת האדרנל.

מניעת אי ספיקת יותרת הכליה חריפה

זיהוי וטיפול בזמן באי ספיקת יותרת הכליה הראשונית או תת-חריפה חשובים למניעת התקדמות המשבר. ניתן למנוע התפתחות של סימנים מוקדמים למשבר או היפוקורטיקיזם חריף בחולים עם היפוקורטיקיזם כרוני במהלך ניתוחים גדולים וקטנים, תהליכים זיהומיים, הריון ולידה. למטרות מניעה, ניתן לתת גלוקוקורטיקואידים ותכשירי DOXA באופן פרנטרלי במינונים קטנים יותר מאשר במשבר אדיסון. יום לפני הניתוח, הידרוקורטיזון מנוהל תוך שרירית במינון של 25-50 מ"ג 2-4 פעמים ביום, DOXA - 5 מ"ג ליום. ביום הניתוח, מינון התרופה עולה פי 2-3. במהלך הניתוח, הידרוקורטיזון מנוהל - 100-150 מ"ג תוך ורידי בטפטוף ו-50 מ"ג תוך שרירית כל 4-6 שעות במשך 1-2 ימים. מתן הידרוקורטיזון באופן פרנטרלי נמשך לאחר הניתוח במשך 2-3 ימים. לאחר מכן, עוברים בהדרגה לטיפול חלופי עם טבליות של פרדניזולון, קורטיזון ו-DOXA. בהתחלה המינון עולה על הרגיל, משך הטיפול תלוי במצבו הכללי של המטופל. כאשר חומרת הלחץ הניתוחי מוסרת, הוא מועבר למינוני התרופות בהם השתמשו לפני הניתוח.