אבחון תפקוד לקוי של קליפת האדרנל מולדת

כאשר ילד נולד עם מבנה אינטרסקס של איברי המין החיצוניים והיעדר אשכים מוחשיים, מחקר של כרומטין מיני צריך להיות שיטת אבחון חובה של מחקר, המאפשרת למנוע טעויות בקביעת מין של תסמונת אדרנוגניטל מולדת אצל בנות.

קביעת רמת ה-17-קטוסטרואידים (17-KS) בשתן או 17-הידרוקסיפרוגסטרון בדם היא שיטת האבחון החשובה ביותר: בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת, הפרשת ה-17-KS בשתן ורמת ה-17-הידרוקסיפרוגסטרון בדם עשויות לעלות על הנורמה פי 5-10, ולפעמים אף יותר. לתכולת ה-17-OKS הכוללת בשתן בצורות גבריות ובזבזניות מלחים של המחלה אין ערך אבחוני. עם זאת, בצורה היפרטנסיווית של המחלה, רמת ה-17-OKS הכוללת עולה בעיקר בשל חלקו של 11-דאוקסיקורטיזול (תרכובת "S" של רייכשטיין).

האינדיקטורים האינפורמטיביים ביותר להפרעות הורמונליות בתסמונת אדרנוגניטלית מולדת הם רמות ה-17-הידרוקסי-פרוגסטרון והטסטוסטרון בדם. לעתים קרובות אינדיקטורים אלה גבוהים פי עשרות מהנורמה הגילית.

שיטה יעילה לאבחון מבדל היא בדיקת דקסמתזון. מבוגרים מקבלים 2 מ"ג דקסמתזון דרך הפה כל 6 שעות לאחר הארוחות במשך 48 שעות (סה"כ 32 טבליות של 0.5 מ"ג). לפני הבדיקה וביום האחרון שלה, נאספת דגימת שתן יומית כדי לקבוע את תכולת ה-17-KS או את רמת ה-17-הידרוקסיפרוגסטרון בדם. בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת, הפרשת ה-17-KS בשתן ורמת ה-17-הידרוקסיפרוגסטרון בדם יורדות בחדות על רקע בדיקת הדקסמתזון. הבדיקה נחשבת חיובית אם הפרשת ה-17-KS יורדת ביותר מ-50%. בגידולים (אנדרוסטרומות, ארנובלסטומות), רמת מדד זה בדרך כלל אינה יורדת או יורדת באופן לא משמעותי. ניתן לבצע את הבדיקה גם עם תרופות גלוקוקורטיקואידיות אחרות: קורטיזון, פרדניזולון. עם זאת, בדיקת הדקסמתזון היא האובייקטיבית ביותר, שכן מינונים קטנים של תרופה זו אינם מגבירים את הפרשת המטבוליטים (17-KS ו- 17-OCS) בשתן.

צילום רנטגן של הידיים ופרקי הידיים בחולים עם תסמונת אדרנוגניטלית מולדת מגלה התקדמות משמעותית בגיל העצם ביחס לגיל בפועל. צילום רנטגן של בית החזה מגלה הסתיידות מוקדמת של הסחוסים הצלעיים ונטייה לדחיסת מבנה העצם כמעט בכל החולים, ובמקרים מסוימים, משקעי סידן בגידי השרירים ובפרזות. רטרופנאומפריטונאום ואורוגרפיה עירוי מסייעים בקביעת מידת ההיפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה או הגידול. בחולים שלא טופלו זמן רב, אדנומטוזיס של בלוטת יותרת הכליה אפשרי, שלעיתים קשה להבחין בינו לבין גידול (במקרה זה, בדיקת דקסמתזון יכולה לעזור). פנאומופלביוגרפיה בחולים עם מין נשי גנטי מגלה את הרחם, קובעת את גודל וצורת הנספחים, דבר שחשוב במיוחד באבחון מין ובאבחנה מבדלת עם גידול שחלתי מגבר.

יש להבדיל בין תסמונת אדרנוגניטלית מולדת אצל נשים לבין גידולים המייצרים אנדרוגנים (אנדרוסטרומה, ארנובלסטומה) והרמפרודיטיזם אמיתי, כאשר אין התפתחות מינית ופיזית מוקדמת. בגידולים המייצרים אנדרוגנים, בדיקת דקסמתזון אינה מובילה לירידה משמעותית בהפרשת 17-KS בשתן. בהרמפרודיטיזם, מדד זה בדרך כלל נמצא בטווח הנורמלי, לעיתים יורד. סופררנורנוגרפיה ופנאומופלביורנוגרפיה מסייעות בזיהוי הגידול ומאפשרות לנו לשפוט את מצב בלוטות יותרת הכליה ואיברי המין הפנימיים.

אצל גברים, יש להבדיל בין תסמונת אדרנוגניטלית מולדת לבין גידולים באשכים, בהם לא נצפית התפתחות מינית ופיזית מוקדמת. בהקשר זה, בדיקת דקסמתזון היא בדיקה אבחונית חשובה.

יש להבדיל בין תסמונת אדרנוגניטלית מולדת לבין מחלה נדירה ביותר - ויריליזציה מולדת אידיופטית של איברי המין החיצוניים (ICVEG). על פי IV Golubeva, מחלה זו היא צורה קלינית מבודדת של הרמפרודיטיזם. האטיולוגיה והפתוגנזה שלה לא הובהרו במלואן. ההנחה היא שהיא מבוססת על צורה ספציפית של תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל העוברית עם נורמליזציה של תפקודה לאחר מכן. התסמינים דומים לתסמונת אדרנוגניטלית מולדת, אך עם IVEG, הווסת מתרחשת בזמן או מעט מוקדם יותר, הווסת סדירה, בלוטות החלב מפותחות, הפרשת 17-KS בשתן נמצאת במסגרת הנורמה הגילית, גיל העצם אינו לפני גיל הדרכון. חולות עם IVEG אינן זקוקות לטיפול תרופתי, הן זקוקות רק לתיקון כירורגי נשי של איברי המין החיצוניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]