הרפס גניטלי אצל נשים

הרפס גניטלי נגרם על ידי שני זנים של נגיף הרפס סימפלקס: HSV-1 ו-HSV-2; HSV-2 הוא הנפוץ ביותר.

נגיף הרפס סימפלקס גורם לפתולוגיה של הריון ולידה, לעיתים קרובות מוביל להפלות "ספונטניות" ולמות העובר או גורם לזיהום כללי אצל יילודים. קיים קשר בין הרפס גניטלי לסרטן צוואר הרחם.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הרפס הוא אחד הזיהומים הוויראליים הנפוצים ביותר בבני אדם. למעלה מ-90% מהאנשים על פני כדור הארץ נגועים בנגיף הרפס סימפלקס (HSV) ועד 20% מהם סובלים מביטויים קליניים כלשהם של הזיהום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל הרפס גניטלי אצל נשים

הגורם למחלה הוא נגיף הרפס סימפלקס מסוג 1 ו-2 (HSV-1 ו-HSV-2), הגורם לזיהום המאופיין בנשיאה לכל החיים של הנגיף ובהתרבות תקופתית שלו, מה שמוביל להתפתחות של הישנות קלינית, או מתקדם ללא תסמינים. שיעור ההישנות של HSV-2 גבוה מאוד (ב-98% מהחולים).

דרכי העברת הרפס גניטלי:

• מַגָע:
  • מגע ישיר (ביתי, מיני);
  • מגע עקיף (פריטים ביתיים, כלים, צעצועים, מכשירים רפואיים);
• מוֹטָס;
• דרך השליה (מהאם לעובר ובמהלך המעבר דרך תעלת הלידה);
• פרנטרלי (השתלת איברים ורקמות, הזרעה מלאכותית עם זרע תורם נגוע).

כ-50% מהרפס גניטלי ראשוני נגרם על ידי HSV-1 ומועבר במגע אורוגניטלי. הדבקה עצמית ב-HSV-1 קיים (אורולביאלי) היא נדירה מאוד. העברה אסימפטומטית של הנגיף אפשרית (במיוחד HSV-2).

שכיחות הנגיף משתנה בין קבוצות אוכלוסייה שונות. בין 8% ל-83% מהמטופלות במרפאות הריון יש נוגדנים לנגיף ההרפס (סרו-חיוביים). בקרב נשים בזנות, שכיחות גילוי הנוגדנים היא בין 75% ל-96%, ובקרב תורמות דם - בין 5 ל-18%. על פי מחקרים סרולוגיים שנערכו במדינות שונות, שכיחות HSV-2 בקרב נשים הרות נעה בין 6% ל-55%, ושכיחות HSV-1 היא 50-70%. 75% מהאנשים הסרו-חיוביים מעולם לא חוו תסמינים כלשהם.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גורמי סיכון

• זְנוּת.
• מערכות יחסים מיניות רבות ומזדמנות.
• הומוסקסואליות.
• שימוש נדיר בשיטות מחסום למניעת הריון ובקוטלי זרע.
• נוכחות של מחלות מין אחרות.
• נגעים ארוזיביים וכיבים של איברי המין.
• מצבי חוסר חיסוני.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים הרפס גניטלי אצל נשים

תקופת הדגירה נעה בין יום אחד ל-26 ימים, עם ממוצע של כ-7 ימים.

הרפס גניטלי מאופיין בהופעה תקופתית של נגעים על העור והריריות בדרגות חומרה שונות ושחרור פעיל של HSV, המתבטא בצורות קליניות שונות:

• לְהַפְגִין,
• לֹא טִיפּוּסִי,
• כּוֹשֵׁל,
• תת-קליני.

הצורה המניפסטית של הרפס גניטלי חוזר מאופיינת בהתפתחות אופיינית של אלמנטים הרפטיים בנגע. תסמינים קבועים של הרפס גניטלי הם שלפוחיות, שחיקות, כיבים, הפרשות ואופי חוזר של המחלה. חולים עם הרפס גניטלי מתלוננים לעיתים קרובות על חולשה, כאבי ראש, לפעמים חום נמוך, הפרעות שינה ועצבנות. בדרך כלל, עם תחילת המחלה, נצפית תחושת צריבה, גירוד וכאב באזור איברי המין. האזור הפגוע מתנפח מעט, הופך לאדום, ולאחר מכן מופיעה קבוצה של שלפוחיות קטנות בגודל 2-3 מ"מ על הבסיס ההיפרמי.

בין הווריאציות של הצורה הלא טיפוסית של הרפס גניטלי חוזר אצל נשים, ישנן צורות בצקתיות ומגרדות. הנגע עשוי להתבטא בסדקים חוזרים עמוקים ברקמות השפתיים הקטנות והגדולות, אשר מתפתחות באופן אפיתליאלי מעצמן תוך 4-5 ימים.

הצורה הנכשלת של הרפס גניטלי מתרחשת בדרך כלל אצל חולים שקיבלו בעבר טיפול אנטי-ויראלי וטיפול בחיסונים. הנגע במהלך הנכשל עוקף כמה שלבים האופייניים לצורה המניפסטית ויכול להתבטא כנקודה מגרדת או פפולה שחולפת תוך 1-3 ימים.

הצורה התת-קלינית של הרפס גניטלי מתגלה בדרך כלל במהלך בדיקת מגע מיני של חולים הסובלים ממחלות מין או זוגות נשואים עם הפרעות פוריות. צורה זו מאופיינת במיקרו-תסמינים (הופעה קצרת טווח של סדקים שטחיים על הקרום הרירי של איברי המין החיצוניים, מלווה בגירוד קל).

תסמיני הרפס גניטלי תלויים ישירות במיקום הנגע, בעוצמת התהליך הדלקתי, במשך המחלה, ביכולת הגוף לגבש תגובות חיסוניות מגנות ובארסיות זן הנגיף.

הרפס יילודים

• איום נדיר אך חמור על בריאות הילד.
• זיהום טרום לידתי הוא נדיר.
• יילודים נדבקים לרוב בנגיף ההרפס במהלך המעבר דרך תעלת הלידה של האם.
• אצל יילודים שנולדו לאימהות עם זיהום ראשוני שהתרחש מיד לפני הלידה, הסיכון לפתח את המחלה מוגבר (מעל 50%), ללא קשר לשאלה האם הזיהום של האם היה אסימפטומטי או סימפטומטי.
• התמונה הקלינית יכולה להתפתח מיד לאחר לידת הילד, אך היא יכולה להתפתח גם 4-6 שבועות לאחר הלידה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תסמינים של זיהום הרפס אצל יילודים

• זיהום הרפס כללי עם נזק לכבד, למערכת העצבים המרכזית ולאיברים אחרים עם/בלי נגעים בעור (תקופת דגירה כשבוע).
• נגע מבודד במערכת העצבים המרכזית ללא ביטויים עוריים או בטניים (תקופת דגירה 2-4 שבועות).
• נגעים בעור, בלחמית וברירית הפה ללא מעורבות של מערכת העצבים המרכזית או איברים פנימיים (תקופת דגירה 1-3 שבועות). יילודים עם נגעים בעור בלבד עלולים לפתח סיבוכים נוירולוגיים, לכן ילדים כאלה צריכים לקבל אציקלוביר פרנטרלי.
• זיהום בהרפס מסוג HSV לאחר לידה הוא נדיר, אך אפשרי במהלך מגע ראשוני עם האם או אדם אחר הנדבק בהרפס.

שלבים

בהתאם למיקום וחומרת הנגעים בחולים עם הרפס גניטלי, נבדלים באופן קונבנציונלי שלושה שלבים:

1. שלב א' - נזק לאיברי המין החיצוניים;
2. שלב II - קולפיטיס הרפטית, דלקת צוואר הרחם ודלקת השופכה;
3. שלב III - דלקת רירית הרחם הרפטית, דלקת סלפינג או דלקת שלפוחית השתן.

אצל נשים, נגעים הרפטיים ממוקמים בדרך כלל על השפתיים הקטנות והגדולות, באזור הפות, הדגדגן, הנרתיק וצוואר הרחם. שלפוחיות הרפטיות יוצרות צורות מסולסלות רב-ציקליות אופייניות. לאחר מכן, כיבים שטחיים המכוסים בציפוי אפרפר נוצרים בהתאם למספר השלפוחיות הקודמות או שחיקה רציפה עם תחתית חלקה וקצוות לא שבורים המוקפים בשוליים אדומים בוהקים. הכיבים אינם עמוקים ואינם מדממים. כיבים הרפטיים הם לעיתים כואבים מאוד. כיבים ושחיקה נרפאים מבלי להשאיר צלקות. התפרצויות הרפטיות על השפתיים הקטנות והפות אצל נשים, במקרים מסוימים, גורמות לנפיחות משמעותית של השפתיים. עם נגעים הרפטיים, צוואר הרחם בצקתי, לעתים קרובות נשחק. הישנות מתרחשות באופן ספונטני, או לאחר קיום יחסי מין, או לאחר וסת. לעתים קרובות, הופעת הרפס גניטלי נגרמת על ידי זיהומים אחרים. זיהום הרפטי חוזר יכול להשפיע לא רק על אזור איברי המין החיצוניים, אלא גם על רירית הנרתיק, צוואר הרחם ולחדור בעלייה לתוך רירית הרחם והחצוצרות, השופכה ושלפוחית השתן, ולגרום נזק ספציפי בהם.

סיבוכים ותוצאות

• הרפס חוץ-גניטלי עם נגעים באף ובלוע, הרפס אופטלמי.
• זיהום כללי של נגיף הרפס.
• אצל נשים בהריון, זיהום בנגיף הרפס גניטלי עלול להגביר את הסיכון לדלקת קרום המוח בילודים אצל העובר בעת מעבר תעלת הלידה של האם הנגוע בנגעי הרפס.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

אבחון הרפס גניטלי אצל נשים

שיטות אבחון מעבדתיות להרפס גניטלי

• אימונופלואורסצנציה ישירה (DIF) היא גילוי של אנטיגנים ויראליים על ידי טיפול בחומר בנוגדנים פלואורסצנטיים ספציפיים.
• שיטות ביולוגיות מולקולריות (PCR בזמן אמת) - גילוי נגיף DNA.
• בידוד וירוס בתרבית תאים.
• אבחון סרולוגי (ELISA) אינו בעל חשיבות מכרעת (כ-90% מאוכלוסיית רוסיה חיובית לזיהום ראשוני אצל נשים הרות, יש צורך לקבוע IgG ו-IgM ולקבוע את מדד האבידיות של IgG. נוכחות נוגדנים בעלי אבידיות נמוכה (מדד אבידיות מתחת ל-30%) מצביעה על זיהום חריף, ראשון.

חומר לבדיקה - תוכן שלפוחיות ו/או הפרשות מהמשטח הארוסיבי-כיבי של ביטויים על העור והריריות, בצורות אסימפטומטיות - גירוד של האפיתל של השופכה ו/או תעלת צוואר הרחם. לבדיקה סרולוגית, נלקח דם מווריד.

יש לאסוף את החומר במהלך תקופת בידוד הנגיף: במהלך ההדבקה הראשונית הוא נמשך כ-12 ימים, במהלך התקפים חוזרים - כ-5 ימים.

אם מתפתחים סיבוכים, נדרשת התייעצות עם מומחים רלוונטיים.

הליך שעל הרופא לבצע כאשר אבחנה של זיהום בהרפס גניטלי נגיפי

1. יידוע המטופל על האבחנה.
2. מתן מידע על התנהגות המטופל. הרפס גניטלי הוא זיהום חוזר וחשוך מרפא. לכן, ייעוץ נחשב לחלק חיוני בטיפול במטופל. כל המטופלים עם הרפס גניטלי ובני זוגם המיניים צריכים להיות מודעים למחלתם הכרונית.
3. ייעוץ לחולים עם הרפס גניטלי.
   • יש צורך להסביר את אופי המחלה, תוך התמקדות באופי החוזר של המחלה, מהלך אסימפטומטי תכוף וההעברה מינית. העברה מינית אפשרית עם מהלך אסימפטומטי, בהיעדר כל נזק. במקרה זה, יש צורך לדון עם המטופל באמצעים למניעת הדבקה.
   • יש ליידע את המטופל שבמהלך תקופת הפריחות יש להימנע מפעילות מינית וליידע את בן/בת הזוג המיני על נוכחות הרפס גניטלי. במהלך יחסי מין עם בן/בת זוג מינית חדשה יש להשתמש בקונדום.
   • קונדומים אינם יעילים מספיק כדי למנוע העברת זיהום בנגיף הרפס, שכן ייתכנו מיקומים אחרים של הנזק או התקדמות אסימפטומטית, וקיים סיכון גבוה להעברת הזיהום דרך האורו-גניטליה. יש לדון עם המטופל בשיטות אחרות למין בטוח.

כאשר ממליצים על שימוש ארוך טווח בקונדום לזוגות מונוגמיים, חשוב לשקול את היתרונות והחסרונות.

• דנו בסיכון לזיהום בילודים עם המטופלים שלכם, כולל גברים. יש להמליץ לנשים עם הרפס גניטלי לדווח על כך בעת רישום ההריון, מה שיבטיח ניטור (במיוחד לזיהום בהרפס) לאורך כל ההריון.
• יש להמליץ לחולים עם אירוע ראשוני של הרפס גניטלי לעבור טיפול אנטי-ויראלי קצר טווח כדי להפחית את משך הפריחה, וכן טיפול אנטי-ויראלי מדכא ארוך טווח כדי להפחית את מספר ההתקפים.
• ייעוץ מעקב לחולים עם הרפס גניטלי הוא צעד חשוב בטיפול בחולים.

4. אוסף אנמנזה מינית.
5. גילוי ובדיקה של מגעים מיניים מתבצעים בהתאם לביטויים הקליניים של המחלה ולתקופת ההדבקה הצפויה - מ-15 ימים עד 6 חודשים. חולה עם הרפס גניטלי צריך ליידע את בן זוגו המיני על האבחון כדי שיידע את הסיכון במקרה של הדבקה ויוכל לעזור לבן הזוג אם המחלה מתפתחת.

חינוך מטופלים

חינוך המטופלים צריך להתמקד באמצעים למניעת הדבקה של בני זוג מיניים.

[ 28 ], [ 29 ]

יַחַס הרפס גניטלי אצל נשים

טיפול בהרפס גניטלי כרוך במתן תרופות אנטי-ויראליות (אציקלוביר (זובירקס), פמציקלוביר (פמביר), ולציקלוביר (ולטרקס). הן:

• הם מאיצים את תהליך הריפוי של כיבים.
• מפחית את חומרת, עוצמת ומשך התסמינים.
• להפחית את תדירות הישנות המחלה.
• מזער את הסיכון להדבקה של נגיף הרפס סימפלקס.

הטיפול נמשך בין 7 ל-10 ימים.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה להרפס גניטלי זהים לכל מחלות המועברות במגע מיני. כדי למנוע התפתחות זיהום הרפס בילודים - עם זיהום קליני ראשוני אצל האם לפני הלידה (נוכחות של פריחה שלפוחיתית בדרכי המין), מצוין ניתוח קיסרי.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

תַחֲזִית

אם הרפס גניטלי אינו מטופל כראוי, עלולים להתפתח סיבוכים.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]