דליריום - סקירת מידע

דליריום היא הפרעה חריפה, חולפת, בדרך כלל הפיכה, ומשתנה בקשב, בתפיסה וברמת התודעה. דליריום יכול להיגרם כמעט מכל מחלה, שכרות או השפעות פרמקולוגיות. האבחון נעשה קלינית, באמצעות בדיקות קליניות, מעבדתיות והדמיה כדי לקבוע את הגורם לדליריום. הטיפול כולל תיקון הגורם לדליריום וטיפול תומך.

דליריום יכול להתפתח בכל גיל, אך הוא נפוץ יותר בקרב אנשים מבוגרים. לפחות 10% מהחולים המבוגרים המאושפזים בבתי חולים סובלים מדליריום; 15% עד 50% חוו דליריום במהלך אשפוזים קודמים. דליריום מתרחש בדרך כלל גם בקרב חולים המטופלים בבית על ידי צוות רפואי. כאשר דליריום מתפתח אצל אנשים צעירים, זה בדרך כלל תוצאה של שימוש בתרופות או ביטוי של מצב מערכתי מסכן חיים כלשהו.

ה-DSM-IV מגדיר דליריום כ"הפרעה בתודעה ושינויים בתהליכים קוגניטיביים המתפתחים בפרק זמן קצר" (האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית, DSM-IV). דליריום מאופיין בהסחת דעת קלה של המטופלים, ריכוז לקוי, פגיעה בזיכרון, דיסאוריינטציה וליקוי דיבור. הפרעות קוגניטיביות אלו יכולות להיות קשות להערכה עקב חוסר היכולת של המטופלים לרכז את תשומת הלב ותנודות מהירות בתסמינים. תסמינים נלווים כוללים הפרעות רגשיות, תסיסה או פיגור פסיכומוטורי, והפרעות תפיסה כגון אשליות והזיות. הפרעות רגשיות במהלך דליריום הן מגוונות ביותר ויכולות לבוא לידי ביטוי בחרדה, פחד, אדישות, כעס, אופוריה, דיספוריה, עצבנות, שלעתים קרובות מחליפות זו את זו תוך זמן קצר. הפרעות תפיסה מיוצגות לרוב על ידי הזיות ואשליות חזותיות, ולעתים רחוקות יותר הן בעלות אופי שמיעתי, מישושי או חוש ריח. אשליות והזיות לרוב מטרידות את המטופלים ומתוארות בדרך כלל כתמונות מקוטעות, מעורפלות, חלומיות או סיוטיות. בלבול עשוי להיות מלווה בביטויים התנהגותיים כגון משיכת קווי הזרקה תוך ורידיים וצנתרים.

דליריום מסווג בהתאם לרמת הערות והפעילות הפסיכומוטורית. הסוג ההיפראקטיבי מאופיין בפעילות פסיכומוטורית בולטת, חרדה, ערנות, רגישות מהירה, דיבור רועש ועקש. הסוג ההיפואקטיבי מאופיין באיטיות פסיכומוטורית, רוגע, ניתוק, היחלשות תגובתיות והפקת דיבור. אצל חולה "אלים" שמושך את תשומת ליבם של אחרים, דליריום קל יותר לאבחון מאשר אצל חולה "שקט" שאינו מפריע לחולים אחרים או לצוות רפואי. מכיוון שדליריום נושא סיכון מוגבר לסיבוכים חמורים ולמוות, קשה להפריז בחשיבות הזיהוי בזמן והטיפול הולם בדליריום "שקט". מצד שני, אצל חולים אלימים, הטיפול עשוי להיות מוגבל לדיכוי העירור באמצעות חומרים תרופתיים או קיבוע מכני של המטופל, בעוד שלא מתבצעת בדיקה מתאימה שיכולה לקבוע את סיבת הדליריום.

לא ניתן לקבוע בוודאות את הסיבה לדליריום על פי רמת הפעילות. רמת הפעילות של המטופל במהלך אפיזודה אחת עשויה להשתנות או לא להיכלל באף אחת מהקטגוריות הנ"ל. עם זאת, היפראקטיביות נצפית לרוב בתסמונת שכרות מתרופות אנטיכולינרגיות, תסמונת גמילה מאלכוהול, תירוטוקסיקוזיס, בעוד שהיפואקטיביות אופיינית יותר לאנצפלופתיה כבדית. סוגים אלה נבדלים על בסיס פנומנולוגיה ואינם תואמים שינויים ספציפיים ב-EEG, בזרימת הדם המוחית או ברמת התודעה. דליריום מחולק עוד לחריף וכרוני, קורטיקלי ותת-קורטיקלי, קורטיקלי קדמי ואחורי, קורטיקלי ימין ושמאל, פסיכוטי ולא פסיכוטי. DSM-IV מסווג דליריום לפי אטיולוגיה.

חשיבות בעיית הדליריום

דליריום הוא בעיה בריאותית דחופה משום שתסמונת שכיחה מאוד זו עלולה לגרום לסיבוכים חמורים ולמוות. חולים הסובלים מדליריום נשארים בבית החולים זמן רב יותר ולעתים קרובות מועברים למוסדות לבריאות הנפש. הפרעות התנהגות עלולות להפריע לטיפול. במצב זה, חולים לעיתים קרובות מסרבים להתייעץ עם פסיכיאטר.

דליריום ופסיכיאטריה משפטית

זהו מצב של הכרה לקויה, עם בלבול, חוסר התמצאות, אולי עם דליריום, הזיות חיות או מחשבות שווא. יכולות להיות לכך סיבות אורגניות רבות. עם זאת, ההגנה הרפואית מבוססת על מצב הרוח, לא על מה שגרם לו. נדיר ביותר שאדם יבצע פשע כשהוא במצב של דליריום אורגני. החלטת בית המשפט לאשפז עבריין כזה בשירותים מתאימים תהיה תלויה בצרכים הקליניים של האדם. בחירת ההגנה תהיה תלויה גם במצבו של הפרט. ייתכן שיהיה ראוי להודות באשמה בשל חוסר כוונה, או לבקש צו לאשפוז (או צורה אחרת של טיפול) בטענה של מחלת נפש, או (במקרים חמורים מאוד) להודות באי שפיות על פי כללי מקנוטן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של דליריום

בקרב חולים מאושפזים, שכיחות הדליריום היא 4-10% מהחולים בשנה, והשכיחות היא בין 11 ל-16%.

על פי מחקר אחד, דליריום לאחר ניתוח מתרחש לרוב בחולים עם שבר בירך (28-44%), בתדירות נמוכה יותר בחולים שעברו ניתוח החלפת מפרק ירך (26%) וניתוח רה-וסקולריזציה של שריר הלב (6.8%). שכיחות הדליריום תלויה במידה רבה במאפייני המטופל ובית החולים. לדוגמה, דליריום נצפה לעתים קרובות יותר בבתי חולים בהם מבוצעות התערבויות כירורגיות מורכבות או במרכזים ייעודיים אליהם מופנים חולים קשים במיוחד. באזורים עם שכיחות גבוהה יותר של זיהום HIV, דליריום הנגרם מסיבוכים של זיהום HIV או הטיפול בו שכיח יותר. שכיחות השימוש בסמים, סיבה שכיחה נוספת לדליריום, משתנה מאוד בקהילות שונות, דבר אשר, יחד עם תכונות החומרים עצמם וגיל החולים, משפיע באופן משמעותי על שכיחות הדליריום. דליריום נצפה ב-38.5% מהחולים מעל גיל 65 שאושפזו בבית חולים פסיכיאטרי. במקביל, דליריום זוהה ב-1.1% מהאנשים מעל גיל 55 הרשומים בשירות בריאות הנפש של מזרח בולטימור.

דליריום שכיח יותר בקרב חולים המאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי מבתי אבות (64.9%) מאשר בקרב חולים שחיו באוכלוסייה הכללית לפני האשפוז (24.2%). אין זה מפתיע, שכן חולים המאושפזים בבתי אבות הם בדרך כלל מבוגרים יותר וסובלים ממחלות קשות יותר. שינויים הקשורים לגיל בפרמקוקינטיקה ובפרמקודינמיקה של תרופות עשויים להסביר חלקית את השכיחות הגבוהה של דליריום בקרב קשישים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מה גורם לדליריום?

מגוון מצבים ותרופות (במיוחד תרופות אנטיכולינרגיות, תרופות פסיכוטרופיות ואופיואידים) עלולים לגרום לדליריום. ב-10-20% מהחולים, לא ניתן לקבוע את סיבת הדליריום.

מנגנוני התפתחות הדליריום לא הובהרו במלואם, אך עשויים להיות מלווים בהפרעות הפיכות בחילוף החומרים של חיזור מוחי, שינויים שונים בחילוף נוירוטרנסמיטרים ובייצור ציטוקינים. לחץ וכל נסיבות המובילות להפעלת מערכת העצבים הסימפתטית, ירידה בהשפעות הפרה-סימפתטיות והפרה של תפקוד כולינרגי תורמים להתפתחות הדליריום. אצל קשישים, הרגישים במיוחד לירידה בהעברה כולינרגית, הסיכון לפתח דליריום עולה. כמובן, אי אפשר שלא לקחת בחשבון את ההפרה של הפעילות התפקודית של ההמיספרות המוחיות והתלמוס ואת הירידה בהשפעת גזע המוח המפעיל את היווצרות הרשתית.

אבחנה מבדלת של דליריום ודמנציה

סִימָן	הֲזָיָה	טֵרוּף
הִתפַּתְחוּת	פתאומי, עם היכולת לקבוע את זמן הופעת התסמינים	הדרגתי והדרגתי, עם זמן לא ודאי של הופעת התסמינים
מֶשֶׁך	ימים או שבועות, אבל זה יכול להיות יותר.	בדרך כלל קבוע
לִגרוֹם	בדרך כלל, תמיד ניתן לזהות קשר סיבתי (כולל זיהום, התייבשות, שימוש או הפסקת תרופות).	בדרך כלל ישנה מחלת מוח כרונית (מחלת אלצהיימר, דמנציה עם גופי לוי, דמנציה וסקולרית)
זְרִימָה	בדרך כלל הפיך	מתקדם לאט לאט
חומרת התסמינים בלילה	כמעט תמיד בולט יותר	לעתים קרובות בולט יותר
פונקציית קשב	פגיעה משמעותית	לא משתנה עד שהדמנציה מחמירה
חומרת ההפרעות ברמת התודעה	משתנה בין איטי לנורמלי	לא משתנה עד שהדמנציה מחמירה
התמצאות בזמן ובמקום	זה יכול להיות שונה	הופר
נְאוּם	איטי, לעתים קרובות מנותק ולא מתאים למצב	לפעמים יש קושי בבחירת מילים
זֵכֶר	מהסס	הופר, במיוחד לאור האירועים האחרונים
צורך בטיפול רפואי	מִיָדִי	נדרש, אבל פחות דחוף

ההבדלים בדרך כלל משמעותיים ועוזרים לקבוע את האבחנה, אך ישנם יוצאים מן הכלל. לדוגמה, פגיעה מוחית טראומטית מתרחשת בפתאומיות אך יכולה להוביל לדמנציה חמורה ובלתי הפיכה; תת פעילות של בלוטת התריס יכולה להוביל לדמנציה המתקדמת באיטיות ושהיא הפיכה לחלוטין עם טיפול.

גורמים לדליריום

קָטֵגוֹרִיָה	דוגמאות
תרופות	אלכוהול, תרופות אנטיכולינרגיות, אנטי-היסטמינים (כולל דיפנהידרמין), תרופות להורדת לחץ דם, תרופות נוגדות פרקינסון (לבודופה), תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות נוגדות עוויתות, בנזודיאזפינים, צימטידין, גלוקוקורטיקואידים, דיגוקסין, תרופות היפנוגניות, מרפי שרירים, אופיואידים, תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תרופות טוניק כלליות
הפרעות אנדוקריניות	היפרפאראתירואידיזם, היפרפעילות של בלוטת התריס, תת פעילות של בלוטת התריס
זיהומים	הצטננות, דלקת המוח, דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, אלח דם, זיהומים סיסטמיים, דלקות בדרכי השתן (UTI)
הפרעות מטבוליות	חוסר איזון חומצי-בסיסי, שינויים במאזן מים-אלקטרוליטים, אנצפלופתיה כבדית או אורמית, היפרתרמיה, היפוגליקמיה, היפוקסיה, אנצפלופתיה של ורניקה
מחלות נוירולוגיות	תסמונת פוסט-קונקשן, מצב לאחר התקף אפילפטי, איסכמיה חולפת
מחלות אורגניות של מערכת העצבים	מורסה במוח, דימום מוחי, אוטם מוחי, גידולי מוח ראשוניים או גרורתיים, דימום תת-עכבישי, המטומה תת-דורלית, חסימה בכלי דם
הפרעות בכלי הדם/במחזור הדם (הפרעות במחזור הדם)	אנמיה, הפרעות קצב לב, אי ספיקת לב, וולמיה, הלם
מחסור בוויטמינים	תיאמין, ויטמין B12
תסמונות גמילה	אלכוהול, ברביטורטים, בנזודיאזפינים, אופיואידים
סיבות אחרות	שינויים סביבתיים, עצירות ממושכת, שהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ, מצבים לאחר ניתוח, חסך חושי, חסך שינה, עצירת שתן

גורמים מקדימים כוללים מחלות במערכת העצבים המרכזית (למשל, דמנציה, שבץ מוחי, מחלת פרקינסון), גיל מבוגר, ירידה בתפיסת הסביבה ומחלות רקע מרובות. גורמים מזרזים כוללים שימוש ב-≥3 תרופות חדשות, זיהום, התייבשות, חוסר תנועה, תת תזונה ושימוש בקטטר שתן. שימוש לאחרונה בהרדמה גם מגביר את הסיכון, במיוחד אם ההרדמה הייתה ממושכת ונעשה שימוש בתרופות אנטיכולינרגיות במהלך הניתוח. גירוי חושי מופחת בלילה עשוי להיות גורם גורם לדליריום בחולים בסיכון. חולים קשישים ביחידות טיפול נמרץ נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לדליריום (פסיכוזה ביחידה לטיפול נמרץ).

דליריום - גורמים ופתוגנזה

אבחון של דליריום

האבחון הוא קליני. כל החולים עם כל פגיעה קוגניטיבית זקוקים להערכה רשמית של המצב הנפשי. יש להעריך תחילה את רמת הקשב. מבחנים פשוטים כוללים חזרה על שמות של 3 חפצים, טווח ספרות (יכולת לחזור על 7 ספרות קדימה ו-5 ספרות אחורה), וקביעת שם של ימי השבוע קדימה ואחורה. יש להבחין בין חוסר קשב (המטופל אינו תופס פקודות או מידע אחר) לבין פגיעה בזיכרון לטווח קצר (כלומר, כאשר המטופל תופס מידע אך שוכח אותו במהירות). בדיקות קוגניטיביות נוספות אינן מועילות בחולים שאינם זוכרים מידע.

לאחר הערכה ראשונית, נעשה שימוש בקריטריונים אבחנתיים סטנדרטיים, כגון המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM) או שיטת הערכת בלבול (CAM). קריטריוני האבחון הם הפרעת חשיבה מתפתחת באופן חריף עם תנודות בשעות היום והלילה, הפרעות קשב (פגיעה בריכוז וביציבות הקשב), ובנוסף מאפיינים נוספים: על פי ה-DSM - הכרה לקויה; על פי ה-CAM - שינויים ברמת ההכרה (כלומר, תסיסה, נמנום, קהות, תרדמת), או חשיבה לא מאורגנת (כלומר, קפיצה ממחשבה אחת לאחרת, שיחות לא רלוונטיות, זרימה לא הגיונית של מחשבות).

ראיונות עם בני משפחה, מטפלים וחברים יכולים לקבוע האם שינויים במצב הנפשי הם לאחרונה או התרחשו בעבר. רישום אנמנזה מסייע להבדיל בין הפרעות פסיכיאטריות לבין דליריום. הפרעות פסיכיאטריות, בניגוד לדליריום, כמעט אף פעם לא גורמות לחוסר קשב או לתנודות בתודעה, והופעתן בדרך כלל תת-אקוטית. האנמנזה צריכה לכלול גם מידע על שימוש באלכוהול ובסמים אסורים, שימוש ללא מרשם, תרופות מרשם, תשומת לב מיוחדת לתרופות המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית, אינטראקציות בין תרופתיות, הפסקת תרופות ושינויים במינון, כולל מנת יתר.

בבדיקה גופנית יש להיות ערניים לסימנים של פגיעה או זיהום במערכת העצבים המרכזית (כולל חום, מנינגיזמוס, סימני קרניג וברודזינסקי). רעד ומיוקלונוס מצביעים על אורמיה, אי ספיקת כבד או הרעלת תרופות. אופתלמופלגיה ואטקסיה מצביעים על תסמונת ורניקה-קורסקוף. תסמינים נוירולוגיים מוקדיים (כולל שיתוק עצבי גולגולת, ליקויים מוטוריים או חושיים) או בצקת פפילדמה מצביעים על נזק אורגני (מבני) במערכת העצבים המרכזית.

הבדיקה צריכה לכלול מדידת גלוקוז בדם, הערכת תפקודי בלוטת התריס, בדיקת טוקסיקולוגיה, הערכת אלקטרוליטים בפלזמה, בדיקת שתן, תרבית מיקרוביאלית (במיוחד שתן), ובדיקות לב וכלי דם וריאה (אק"ג, אוקסימטריית דופק, צילום רנטגן של חזה).

יש לבצע CT או MRI אם בדיקה קלינית מצביעה על פגיעה במערכת העצבים המרכזית או אם ההערכה הראשונית אינה מגלה סיבה לדליריום, במיוחד בחולים מעל גיל 65, מכיוון שיש להם סיכוי גבוה יותר לסבול מפגיעה ראשונית במערכת העצבים המרכזית. ניקור מותני עשוי להיות אינדיקציה כדי לשלול דלקת קרום המוח, דלקת המוח או דלקת מפרקים שגרונית. אם יש חשד לסטטוס אפילפטיקוס לא פרכוסי, דבר נדיר (בהתבסס על היסטוריה, עוויתות מוטוריות עדינות, אוטומטיזמים, או נמנום ובלבול מתמשכים אך פחות עזים), יש לבצע EEG.

דליריום - אבחון

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול בדליריום

הטיפול מורכב מסילוק הגורם ומסילוק גורמים מעוררים (כלומר הפסקת תרופות, סילוק סיבוכים זיהומיים), מתן תמיכה לחולים על ידי בני משפחה ותיקון חרדה כדי להבטיח את בטיחות המטופל. יש לספק נוזלים ותזונה מספקים, ובמקרה של מחסור תזונתי, יש לתקן את המחסור בוויטמינים (כולל תיאמין וויטמין B12 ₎.

הסביבה צריכה להיות יציבה, רגועה, מסבירת פנים, ולכלול רמזים חזותיים (לוח שנה, שעון, תמונות משפחתיות). הדרכה סדירה של המטופל והרגעה מצד צוות שירותי הבריאות או בני משפחה עשויים גם הם להיות מועילים. יש למזער ליקויים חושיים אצל המטופלים (כולל החלפה סדירה של סוללות מכשירי שמיעה, והרגעה למטופלים הזקוקים למשקפיים ולמכשירי שמיעה בשימוש בהם).

גישת הטיפול צריכה להיות רב-תחומית (תוך שיתוף רופא, מרפא בעיסוק, אחיות ועובד סוציאלי) ולכלול אסטרטגיות להגברת הניידות וטווח התנועה, טיפול בכאב ואי נוחות, מניעת נזקי עור, הקלה על בעיות בריחת שתן ומזעור הסיכון לשאיפה.

תסיסה של המטופל עלולה להיות מסוכנת למטופל, למטפלים ולצוות. פישוט משטר התרופות והימנעות מתרופות תוך ורידיות, צנתרים של פולי ומגבלות פעילות (במיוחד במהלך אשפוז ממושך) עשויים למנוע תסיסה של המטופל ולהפחית את הסיכון לפציעה. עם זאת, בנסיבות מסוימות, הגבלות פעילות עשויות למנוע פגיעה במטופל ובסובבים אותו. יש להשתמש בהגבלות פעילות רק תחת פיקוחו של צוות מיומן, שיש להחליף אותן לפחות כל שעתיים כדי למנוע פציעה ולחסל אותה במהירות האפשרית. שימוש בצוות בית החולים (אחיות) כצופים קבועים עשוי לסייע במניעת הצורך בהגבלות פעילות.

תרופות, בדרך כלל הלופרידול במינון נמוך (0.5 עד 1.0 מ"ג דרך הפה או תוך שרירית), מפחיתות חרדה ותסמינים פסיכוטיים אך אינן מתקנות את הסיבה הבסיסית ועשויות להאריך או להחמיר את הדליריום. ניתן להשתמש במקום זאת בתרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות מדור שני (כולל ריספרידון 0.5 עד 3.0 מ"ג דרך הפה כל 12 שעות, אולנזיפין 2.5 עד 15 מ"ג דרך הפה פעם ביום); יש להן פחות תופעות לוואי חוץ-פירמידליות אך הן מגבירות את הסיכון לשבץ כאשר הן משמשות לטווח ארוך בקרב מבוגרים.

תרופות אלו אינן ניתנות בדרך כלל דרך הווריד או תוך שריר. בנזודיאזפינים (כולל לוראזפאם במינון של 0.5-1.0 מ"ג) משפיעים מהר יותר (5 דקות לאחר מתן פרנטרלי) מאשר תרופות אנטי-פסיכוטיות, אך בדרך כלל מובילים להחמרת דיסאוריינטציה וסדציה בחולים עם דליריום.

באופן כללי, גם תרופות אנטי-פסיכוטיות וגם בנזודיאזפינים יעילים באותה מידה בטיפול בחרדה אצל חולים עם דליריום, אך לתרופות אנטי-פסיכוטיות יש פחות תופעות לוואי. בנזודיאזפינים עדיפים אצל חולים עם דליריום לטיפול בגמילה מתרופות הרגעה ובחולים שאינם סובלים היטב תרופות אנטי-פסיכוטיות (כולל אלו עם מחלת פרקינסון, דמנציה עם גופי לוי). יש להפחית את המינונים של תרופות אלו בהקדם האפשרי.

דליריום - טיפול

פרוגנוזה של דליריום

תחלואה ותמותה גבוהות יותר בקרב חולים המאושפזים עם דליריום ובקרב אלו המפתחים דליריום במהלך האשפוז.

חלק מהגורמים לדליריום (למשל, היפוגליקמיה, שכרות, זיהום, גורמים יאטרוגניים, שכרות תרופתית, חוסר איזון אלקטרוליטים) חולפים די מהר במהלך הטיפול. עם זאת, ההחלמה עשויה להתעכב (בימים ואף שבועות או חודשים), במיוחד אצל קשישים, כתוצאה מאשפוז ממושך, עקב סיבוכים גוברים, עלויות טיפול מוגברות וחוסר הסתגלות מתמשך. חלק מהחולים אינם משחזרים לחלוטין את מצבם לאחר התפתחות דליריום. במהלך השנתיים הבאות, הסיכון לפגיעה קוגניטיבית ותפקודית עולה, מה שהופך אותם לשינויים אורגניים, והסיכון למוות עולה.

מהלך ותוצאה של דליריום

אם מתפתחת דליריום בבית החולים, אז בכמחצית מהמקרים זה קורה ביום השלישי לאשפוז, ובזמן השחרור מבית החולים התסמינים עשויים להימשך. בממוצע, כל מטופל שישי סובל מתסמיני דליריום במשך 6 חודשים לאחר השחרור מבית החולים. במהלך התצפית בת השנתיים שלאחר מכן, מטופלים כאלה היו בסיכון גבוה יותר למוות ואיבדו את עצמאותם בחיי היומיום מהר יותר.