דלקת התוספתן הפלגמונית חריפה: מוגלתית, כיבית, נמקית

דלקת התוספתן הפלגמונית היא צורה חריפה של דלקת של התוספתן, המאופיינת בשקיעת פיברין על פני השטח שלה, ריכוז גבוה של מוגלה ובצקת מוגדרת בבירור.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

1. נשים נוטות יותר לסבול מהמחלה בגילאי 15-40, גברים - 12-20;
2. גברים סובלים מהמחלה בתדירות נמוכה בהרבה, אך לנשים יש פרוגנוזה טובה בהרבה וסיכון נמוך יותר לפתח סיבוכים.
3. דלקת התוספתן הליחתית מאובחנת בתדירות הנמוכה ביותר אצל תינוקות מתחת לגיל שנה ובקרב קשישים.
4. לאחר גיל חמישים, הסיכון לפתח דלקת התוספתן יורד ל-2 אחוזים;
5. הסרת התוספתן מהווה 80% מכלל הפעולות הפשוטות שבוצעו.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל דלקת התוספתן הליחתית

האטיולוגיה של המחלה לא נקבעה באופן סופי.

ישנן מספר סיבות להופעת דלקת התוספתן הפלגמונית:

1. פקקת בכלי הדם של התוספתן, וכתוצאה מכך איסכמיה של רקמותיו. עקב כך, תפקוד הרקמה הלימפה כמגן מצטמצם, מתרחשת דלקת ופעילות הפלורה האופורטוניסטית בתוך המעי עולה.
2. כמו כן, הגורם לדלקת התוספתן הפלגמונית עשוי להיות התרחשות של סיבוכים של הצורה הקטארלית של המחלה.
3. סתימה מכנית של התוספתן.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורמי סיכון

הסיכון הגדול ביותר להתפתחות דלקת התוספתן הפלגמונית הוא גיל עשרים עד שלושים שנה. למרות שהמחלה יכולה להופיע בכל גיל.

לרוב, גורמי הסיכון הם:

• אנדוקריני - נוכחות בתוספתן של הצקום (הקרום הרירי שלו) של תאים רבים המייצרים את הורמון הסרוטונין.
• קזואיסטי - נוכחות של גופים זרים (לדוגמה, גרעיני ענבים, קליפות זרעים, קשקשי דגים) במעי האדם.
• מזון - כאשר אדם אוכל בעיקר מוצרי בשר או מזון עשיר בחלבונים מן החי.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פתוגנזה

נתיב ההדבקה האנטרוגני הופך לרוב לגורם למחלה. יחד עם זאת, הנתיבים ההמטוגניים והליפוגניים כמעט ואינם ממלאים תפקיד מכריע בפתוגנזה של המחלה.

מיקרואורגניזמים שונים הנמצאים בתוספתן (פרוטוזואה, וירוסים וחיידקים) הם הגורמים לדלקת. בעיקרון, זוהי הצורה האנאירובית של הפלורה (קוקי אנאירובי), לעתים רחוקות יותר - אירובי (אנטרוקוקי, אי קולי).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

תסמינים דלקת התוספתן הליחתית

הביטוי של דלקת התוספתן הפלגמונית בולט למדי:

• הסימן הראשון יהיה כאב חד, ככל הנראה ללא מיקום ברור, שמתגבר עם התנועה. לאחר מכן הכאב יגבר ויתפוס מיקום מדויק יותר.

תסמינים נוספים יכללו:

1. שיכרון כללי של הגוף ועייפות,
2. ציפוי אפרפר או לבן על הלשון,
3. חוסר תיאבון,
4. בחילות, הקאות אפשריות,
5. נפיחות, שלשולים או, לחלופין, עצירות,
6. כאב ראש וחום קל.

בעת בדיקת מטופל, איש מקצוע בתחום הבריאות יזהה את הסימנים הבאים:

• במקום הכאב, יורגש מתח ברקמת שרירי הבטן;
• תסמינים חיוביים של "החלקה" וגירוי של הצפק.

טפסים

ישנם מספר סוגים של דלקת התוספתן הפלגמונית:

1. דלקת התוספתן הליחתית חריפה - מתרחשת תוך פרק זמן קצר מאוד (מספר שעות). מאופיינת בהתחלה חריפה של דלקת, עם שינויים בעלי אופי מוגלתי ולא הרסני.
2. דלקת התוספתן הפלגמונית-כיבית - על רקע התפתחות נזק לקרום הרירי של התוספתן על ידי תהליכים כיביים, מתרחשת דלקת מוגלתית.
3. השלב המוגלתי של דלקת התוספתן הפלגמונית הוא "עלייה" בטמפרטורת הגוף, התפתחות נוספת של תהליכי שכרות, עוצמת כאב מוגברת - כל זה מצביע על הופעת מוקדים מוגלתיים מקומיים על דפנות התוספתן. הסיבה תהיה התפתחות מתמשכת של מיקרואורגניזמים.
4. דלקת התוספתן הליחתית אצל ילד מתבטאת בדלקת מוגלתית של כל התוספתן. בדיקה מקרוסקופית מראה שהוא מעובה, מכוסה לחלוטין בפיברין, אדום עז. במיקרוסקופ, ניכרת חדירת כל שכבות התוספתן, ישנם סימני מוגלה ודחייה קלה בקרום הרירי.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

סיבוכים ותוצאות

דלקת התוספתן הליחתית יכולה להיות בעלת השלכות שליליות מאוד אם לא פונים לעזרה רפואית בזמן. אלו הן:

• חסימת מעיים;
• הופעת גוש תוספתני או מורסה;
• דלקת של דופן הווריד של ורידי הכסל או האגן;
• פַּקֶקֶת;
• דלקת הצפק, כתוצאה מקרע בתוספתן;
• דלקת מוגלתית של הוורידים של הכבד;
• אלח דם;
• אי ספיקת איברים מרובת איברים;
• תוצאה קטלנית.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אבחון דלקת התוספתן הליחתית

בדיקת איברי הבטן וצילום רנטגן לא יוכלו לזהות דלקת בתוספתן של המעי הגס.

בדיקת רנטגן תעזור רק להבהיר את ההבחנה בין דלקת התוספתן לבין כיב מחורר של הקיבה או התריסריון.

במקרה זה, ניתן להשתמש באבחון אולטרסאונד של מערכת העיכול כדי להבחין בין דלקת התוספתן הפלגמונית לבין דלקת בכיס המרה או בשלפוחית השתן.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

אבחון דיפרנציאלי

סוג זה של מחקר מתבצע לאבחון נכון של קבוצה שלמה של מחלות.

דלקת כיס מרה. היפוכונדריה מתוחה בצד ימין, כאב "המקרין" לשכמות או לכתף, היסטוריה של סימנים מוקדמים של מחלת אבני מרה אצל המטופל, כמו גם תוצאות בדיקת אולטרסאונד, יצביעו על דלקת חריפה של כיס המרה ויעזרו להבדיל אותה נכון מדלקת התוספתן. לעתים קרובות, כיס המרה, הגדל בגודלו, יורד נמוך מאוד (לפעמים אפילו מתחת לאזור הטבור), והכאב מורגש בכל החצי הימני של הבטן. או שהתוספתן, שהופך מודלק וממוקם מתחת לכבד, יכול לעורר את התפתחות דלקת כיס מרה חריפה. לכן, קשה מאוד לבצע אבחנה ללא מחקרים נוספים.

פלאורופנאומוניה או דלקת באונה התחתונה הימנית של הריאה. כדי להבחין בין פתולוגיה זו לבין דלקת התוספתן, יש להקשיב לריאות. במקרה זה, תשמעו נשימה חלשה וצפצופים. ובפלאורופנאומוניה, תשמעו גם כיצד הצינור מתחכך בצוואר הרחם בעת הנשימה. אם יש הצטברות נוזלים מכלי הדם בחלל הימני, תשמעו עמימות בטון ההקשה, ירידה ברעש הנשימה. כמו כן, במחלה זו, ייתכנו שיעול, חום וכאב המקרין לחצי הימני של הבטן.

מזדניטיס. עקב מיקום הכאב בצד הימני של הצד הכסל, ניתן לבלבל את המומחה הרפואי. אך נוכחות באנמנזה של מחלת דרכי הנשימה העליונות האחרונה, ושילוב עם בלוטות לימפה מוגדלות, ובשישה אחוזים גם עם ירסיניוסיס, לא תותיר ספק לגבי האבחנה.

דלקת של דיוורטיקולום מקל ( דיוורטיקוליטיס ). בדומה לדלקת התוספתן הליחתית, היא דורשת אשפוז דחוף והתערבות כירורגית. המחלה מאובחנת לעיתים רחוקות לפני ניתוח ולפרוסקופיה, הנעשית כדי לקבוע אבחנה. כדי לקבוע אבחנה, יש צורך לבצע סקירה תוך ניתוחית של 100 ס"מ מאזור האיליום של המעי.

דלקת לבלב חריפה. דומה לדלקת התוספתן על ידי תסמין שצ'טקין-בלומברג. לעתים קרובות יש הקאות חוזרות ונשנות. הבטן נפוחה מעט בחלקים העליונים. החולה מרגיש ברע, אך הטמפרטורה כמעט ואינה עולה. הבדיקות מראות רמה גבוהה של אנזימי עיכול בשתן.

חסימת מעיים חריפה. אבחון זה יכול להיות די קשה, במיוחד עם גידול במעי הגס. נוכחות של כאבי התכווצויות, רעש פריסטלטי מוגבר, עצירות וגזים יעזרו בכך. "כוסות" קלויבר נראות בבירור בצילום רנטגן.

מחלת קרוהן. מאופיינת בכאב חמור בבטן התחתונה. לעיתים רחוקות, שלשולים וליקוציטוזיס עשויים להופיע. בצד ימין, תצורה כואבת מוחשית בבירור. בעיקרון, האבחון נעשה במהלך ניתוח כריתת התוספתן, עקב הנחה מוטעית של המחלה כדלקת חריפה של התוספתן. על מנת שהאבחון יבוצע בצורה נכונה, לפרוסקופיה תעזור לצוותים הרפואיים. כמו כן, לפני ניתוח בחלל הבטן, יש לשים לב לשינויים בתוספתן. אם הוא שונה ממה שהיה לפני הניתוח, יש לשים לב לחלק האיליאלי של המעי.

גסטרואנטרוקוליטיס חריפה. מאופיינת בכאב בעל אופי ספסטי ומפושט. המטופל מתלונן על בחילות, הקאות, שלשולים ודחף כוזב לעשות צרכים. לעיתים קרובות נצפים נפיחות ורשרוש בבטן. תסמינים של התוספתן לא יהיו אופייניים כאן.

כאבי בטן בכליות בצד ימין. מתן שתן תכוף הוא אופייני. בעת לקיחת דגימות שתן מתגלה מקרו- או מיקרו-המטוריה. ייתכן גם נפיחות בבטן. התסמין העיקרי יהיה תסמין פסטרנצקי, מכיוון שהוא אינו חובה במקרה של דלקת התוספתן (למעט במקרים של מיקום רטרוצקלי של התוספתן). אם יש ספקות לגבי האבחנה, יש לבצע בדיקת רנטגן של דרכי השתן. סביר להניח שיזוהו נוכחות של "אבנים" בשופכן הימני וסימני פיאלו-הפרשה. ו"הקשה" באזור המותני יעזור לבצע אבחנה מדויקת לחלוטין. ניתן גם לבצע חסימת נובוקאין בחבל הזרע הימני או ברחם. במקרה של כאבי בטן בכליות, הכאב ישכך במהירות, ובמקרה של דלקת התוספתן הוא יישאר.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

יַחַס דלקת התוספתן הליחתית

אם מתקבלת אבחנה של דלקת התוספתן הליחתית, יש לבצע טיפול כירורגי באופן מיידי.

ההתערבות מתבצעת בהרדמה כללית. אם אין התוויות נגד, היא מבוצעת באמצעות הרדמה אנדוטרכאלית. סוג זה של הרדמה אינו מגביל את תנועת המנתח ומאפשר, במידת הצורך, לבצע כריתה רחבה של חלל הבטן. אם למטופל יש אי סבילות אישית, ניתן להשתמש בהרדמה מקומית.

לרוב, נעשה שימוש בניתוח כריתת התוספתן או בלפרוסקופיה מסורתית.

לפרוסקופיה

משמש אם:

• אין תהליך דלקתי בצקום;
• אין הידבקויות על המעיים;
• אין סיבוכים בצורה של דלקת הצפק, חדירת דלקת או פלגמון רטרופריטונאלי.

התוויות נגד ליישומו יהיו: הריון בשליש השלישי, השמנת יתר, דימום מוגבר, וגם אם התוספתן ממוקם בצורה לא טיפוסית.

ניתוח כריתת התוספתן מבוצע בהרדמה כללית.

שלבי המבצע:

1. יש צורך לבצע שלושה נקבים על דופן הבטן (באורך של 5 עד 10 ס"מ), כך שאחד מהם יהיה על הטבור.
2. הכנס מצלמת וידאו ומכשירים מיוחדים להסרת התוספתן.
3. בצעו התערבות.

ניתוח מסוג זה מאפשר לקצר את אשפוז המטופל, להפחית את עוצמת הכאב בתקופה שלאחר הניתוח, להחלים מהר יותר את המעי, ולצלקת מראה קוסמטי.

שגרת כריתת התוספתן

שלבי ההתערבות:

• שדה הניתוח מטופל ומכוסה בפדים סטריליים של גזה.
• המנתח מבצע חתך עור אלכסוני (באורך 10-12 ס"מ) באזור הכסל הימני.
• לאחר חיתוך השומן התת עורי, הרופא, באמצעות סכין מנתחים ומספריים כירורגיות מיוחדות, חותך את גיד שריר הבטן האלכסוני. לאחר מכן, השריר נחתך בפינה העליונה של משטח הפצע ופתח את הצפק באמצעות ווים קהים.
• הפצע מיובש בעזרת מפית. כדי לזהות פלורה חיידקית, נדרשת ניתוח.
• לאחר מכן, הרופא מוצא את הצקום ומוציא אותו לחלל הפצע. הידבקויות, אם ישנן, נחתכות. על מנת לבחון היטב את התעלה הצידית ואת גומת הכסל, יש להזיז את לולאות המעי הדק אם הן מפריעות. זה קל לעשות, שכן התוספתן יהיה ככל הנראה ממוקם על כיפת הצקום. המנתח, בהתחשב בכך שעליו לתקן את החלק הדיסטלי של התוספתן, מעביר קשירה מתחתיה ומוריד את החלק העליון לחלל הבטן.
• ליגטורה מוחדרת למזנטריום של התוספתן כך שעורק התוספתן הוורמיפורמי נקשר. כדי למנוע החלקת חוט, אם המזנטריום רופף, הליגטורה נתפרת.
• לאחר מכן, קיפול הצפק נחתך בהכרח. התוספתן מהודק בבסיסו וקושר.
• בעזרת מחט אטראומטית, הרופא, לאחר שנסוג בעבר 1.5 ס"מ, מבצע תפר מעגלי.
• במרחק של 0.5 ס"מ מהתפר, מניחים שוב את המהדק ונחתכים את התוספתן.
• עוזר הרופא המנתח מטפל בגדם העצם בתמיסת יוד, ולאחר שאחז בו בעזרת פינצטה מיוחדת, מחדיר אותו לתפר עגול. המנתח מהדק אותו.
• לפני החזרת הכיפה, יש לבצע שוב תפר Z ולהחזיר את קודקוד הצקום לחלל הצפק.
• על המנתח לעצור את הדימום על ידי ייבוש החלל בעזרת מפית מהפרישה שנוצרה.
• הפצע נשטף בתמיסת מלח כדי למנוע סיבוכים עקב שאריות רקמה, דם או נזלת.
• הרופא תופר את השרירים בעזרת 2-3 תפרים. לאחר מכן, באמצעות חוטים סינתטיים, הוא תופר את האפונאורוזיס החיצונית של השריר האלכסוני.

ניתוח מסוג זה מאופיין בתקופת שיקום ארוכה לאחר הניתוח.

כריתת התוספתן הרטרוגרדית

הוא מבוצע במקרים בהם לא ניתן לבודד את התוספתן לתוך חלל הפצע. ההבדל שלו מניתוח כריתת תוספתן רגיל הוא שבמקרה זה המסנטריום אינו נחתך מיד, ותוך שמירה על אספקת הדם שלו, מטופל הגדם, ולאחר מכן מוסר התוספתן.

מאפייני ביצוע ניתוח לדלקת התוספתן הפלגמונית:

1. עקב דלקת של הקרום הרירי של התוספתן, קיימת אפשרות של תפליט בחלל האוויר הימני. לכן, על הרופא לייבש את הבור, את התעלה הצידית הימנית ואת חלל האגן, ולהקפיד לקחת תרבית לבדיקה. אם היא עכורה, יש לתת אנטיביוטיקה במקביל.
2. כאשר למנתח יש ספקות לגבי הסרה מלאה של התוספתן המודלק - ליחה, יידרש התקנת ניקוז חובה למשך שלושה עד ארבעה ימים.
3. במקרה של סיבוכים בצורת ניקוב, ניתוח תוספתן מבוצע עם גישה מוחלטת, ובכך מקל על חיטוי והסרת רקמות פתולוגיות.

תקופה שלאחר הניתוח

כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח, על המטופל להקפיד על משטר טיפול עדין. לפיכך, ניתן לקום מהמיטה לאחר הניתוח לא לפני שש עד שמונה שעות, אך רק אם ההכרה והנשימה משוחזרו במלואן.

חולים הנמצאים בסיכון לפתח בקע לאחר ניתוח עשויים להזדקק לחבישת תחבושת מיוחדת לאחר הניתוח.

יש צורך לחבוש את הפצע מדי יום, תוך הערכת שלב ריפוי הפצע ושימוש בחומרי חיטוי. בהתאם לעוצמת הכאב, משתמשים במשככי כאבים.

במקרים בהם היה צורך להשתמש בניקוז כדי למנוע סיבוכים מוגלתיים, נדרש מתן תרופות אנטיבקטריאליות ממשפחת הצפלוספורינים או המקרולידים בתקופה שלאחר הניתוח.

התפרים מוסרים שבעה עד שמונה ימים לאחר הניתוח אם ריפוי הפצע אינו מסובך.

לאחר ניתוח לדלקת התוספתן הליחתית, פעילות גופנית מאומצת אינה מומלצת במשך כשלושה חודשים. הרופא עשוי לרשום רק טיפול גופני או תרגילי נשימה.

דיאטה לאחר ניתוח לדלקת התוספתן הפלגמונית

במשך שבועיים עד ארבעה שבועות לאחר הניתוח והשחרור מבית החולים, כדי למנוע עצירות, יש להקפיד על דיאטה. ניתן לאכול רק מאכלים המומלצים על ידי הרופא.

ביומיים הראשונים יש לאכול רק דייסה נוזלית ורסק ירקות. יש להוסיף לתזונה גם ג'לי או קפיר דל שומן. לאחר מכן, בהדרגה, להכניס לחם שחור עם כמות קטנה של חמאה. המעבר למזון רגיל ומוכר למטופל יכול להיעשות רק אם אתם מרגישים מצוין ויש לכם יציאות תקינות. אבל אל תשכחו שהאוכל לא צריך להיות חריף, כבוש, מעושן, שמן, מטוגן או קשה. כמו כן, יש להוציא מהתזונה קפה ותה חזק, סודה ומאפים מבצק עשיר. כל האוכל מוכן באפייה או בבישול.

אתה צריך לאכול מנות קטנות, בערך חמש עד שש פעמים ביום.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

מְנִיעָה

אין אמצעי מניעה מיוחדים למניעת דלקת התוספתן הפלגמונית. הדבר החשוב ביותר הוא ליצור קשר עם עובדים רפואיים בזמן לקבלת סיוע מוסמך.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

תַחֲזִית

אם הטיפול מתחיל במהירות, הפרוגנוזה חיובית. התמותה אינה עולה על 0.03%, והסיכון לסיבוכים, לרוב דלקת הצפק אצל אנשים מוחלשים, אינו עולה על 9%. לעתים קרובות למדי, מתרחשת דלקת של הצפק, אך היא מוגבלת במהירות לאומנטום או לדפנות האיברים הפנימיים הסמוכים.

לעיתים רחוקות, עשוי להיווצר חדירה, ולאחר מכן, לאחר זמן מה, ייווצרו הידבקויות.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]